Текст книги "Справочник по реабилитации после заболеваний"

По мере того как больной начинает ходить, и навыки восстанавливаются, поддержка со стороны становится необязательной. В этот период инструктор продолжает заниматься с больным, его роль заключается его в сопровождении, инструктор идет рядом с пациентом, с парализованной стороны, наблюдая за паретичной рукой. Рука фиксируется на косынке в положении разгибания кисти и противодействуя сгибательной синергии руки при ходьбе. Необходимо следить за правильным положением стопы. Можно фиксировать носок, подтянув его резинкой, фиксированной к коленному суставу. В процессе реабилитации используют следующие технические приспособления: трехопорный костыль, манеж, следовую дорожку. При этом сначала используют трехопорный костыль, затем ходьбу в манеже, а после при хороших результатах – ходьбу по специальной следовой дорожке. Если в состоянии больного наблюдается положительная динамика, его переводят на полупостельный режим, лечебную гимнастику при этом можно проводить в зале лечебной физкультуры.

В процессе реабилитации следует целенаправленно вырабатывать навыки самообслуживания во время еды, туалета и одевания. Гимнастические упражнения в зале лечебной физкультуры должны оставаться непродолжительными и повторяться по возможности часто. Во время проведения упражнений необходимо учитывать, что основная нагрузка должна приходиться на непораженные конечности. Для реабилитации мелких движений руки с успехом используют лепку, различные мячи, кубики, движение со скользящими поверхностями.

Важным этапом реабилитации больного после инсульта является восстановление бытовых навыков. Данные навыки восстанавливают упражнениями, при которых пациент производит застегивание и расстегивание пуговиц, на специальных обучающих стендах с застежками-«молниями», замками с ключами и многими другими. Рекомендуется больным, перенесшим инсульт, выполнять различные движения рукой по несколько раз в день до 10–15 мин, не утомляя при этом паретичные мышцы конечностей. При выполнении упражнений с предметами необходимо чередовать упражнения на расслабление кисти с пассивными расслабляющими движениями. В дальнейшем целью лечебной гимнастики является выработка у пациентов навыков самообслуживания, если это является возможным, то и трудовых навыков бывшей профессии, так как переквалификация больных, перенесших инсульт, крайне затруднена.

В процессе реабилтации важное место отводится лечебной гимнастике, которую следует проводить как можно раньше. Рекомендуемые сроки начала ее проведения – со 2–3 дня развития ишемического инсульта и кровоизлияния в мозг, в случае если нет прогрессирования неврологических нарушений и соматических противопоказаний. При проведении лечебной гимнастики необходимо помнить, что пассивные движения нужно проводить в полном объеме подвижности в суставе не менее 15 мин 3 раза в день в паретичных конечностях. Важным является и то, что активные движения паретичных конечностей следует начинать тренировать сразу, как только больной становится способным их совершать. Ранняя активизация пациента показана при различных видах инсульта, как при геморрагическом инсульте, так и при ишеми-ческом инсульте, а также после клипирования аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии. Данный вид гимнастики показан не только для улучшения и нормализации двигательных функций конечностей, но и для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Если у больного нормальное сознание и выявлен стабильный неврологический дефект, то ему можно сидеть в постели уже на третий день заболевания, а больным с геморрагическим инсультом – уже на восьмой день заболевания.

Далее постепенно пациентам помогают садиться в кресло, пытаться самостоятельно стоять, а затем необходимо ходить без посторонней помощи, используя лишь специальные приспособления. При этом, как и при лечебной физкультуре, при более тяжелых формах инсульта, рекомендуется избегать свободного сви-сания паретичной руки. Все физические нагрузки необходимо проводить под строгим контролем медицинского персонала, который должен регулярно проводить контроль за артериальным давлением и функцией сердца.

При патологии со стороны сердца, например, при сопутствующей стенокардии или аритмии, реабилитационная программа должна быть согласована с врачом-кардиологом. В случае если у больного, перенесшего инсульт, выявлены речевые нарушения, ему рекомендуются активные занятия с логопедом. Также немаловажным являются бытовая и социальная реабилитации. Эти виды реабилитации необходимо начинать проводить как можно раньше при постоянной эмоциональной поддержке пациента.

Восстановление двигательных функций наблюдается преимущественно в первые полгода после инсульта, однако замечено, что значительное улучшение равновесия, речевых функций, а также бытовых и профессиональных навыков может продолжаться в течение двух лет и более. Во многих случаях не удается при проведении лечебной физкультуры, лечебной гимнастики избежать возникновения болевых ощущений. При этом перед проведением занятия лечебной гимнастики можно использовать местно обезболивающие мази или компрессы с анестетиком новокаином и ди-мексидом, массаж и рефлексотерапию.

В некоторых случаях при выраженных постинсультных спастических парезах применяют лекарственные средства для снижения тонуса мышц, к данной группе препаратов относится баклофен (лиорезал) – производное у-аминомаслянной кислоты. Механизм действия препарата заключается в тормозящем влиянии на у-систему, под контролем которой находится состояние мышечного тонуса. Баклофен начинают назначать с небольших доз 0,01– 0,015 в день, т. е. по 0,005 2–3 раза в день, постоянно повышая дозу каждые 2–3 дня. При этом средняя терапевтическая доза при постинсультных спастических парезах составляет 0,03-0,06 в день, в отдельных случаях до 0,075. Побочные явления возможны в виде общей слабости, ощущения тяжести в паретичной ноге.

Эффективным препаратом из группы миорелаксантов, одновременно снижающим выраженность болезненных мышечных спазмов, является сирдалуд (тизанидин), избирательно действующий на полисинаптические пути в спинном мозге и уменьшающий поток возбуждения на мотонейроны а-группы. Начальная доза составляет 0,001-0,002 в день (в один или два приема). Повышают дозу осторожно, постепенно. Оптимальная доза в сутки при лечении данным препаратом колеблется в больших пределах от 0,002 до

0,014. При терапии сирдалудом могут отмечаться побочные явления в виде слабости, сонливости, снижения артериального давления, иногда сопровождающиеся полуобморочным состоянием. В целях уменьшения побочных явлений при сохраняющемся терапевтическом эффекте у ряда больных можно рекомендовать комбинацию 2–3 миорелаксантов. Важно помнить, что, если имеется значительная диссоциация между выраженной спастичностью руки и легкой спастичностью ноги, или ее гипотонией, прием миорелаксантов строго противопоказан.

Кроме применения миорелаксантов, для снижения спастично-сти используют методы физического воздействия: лечение положением, избирательный массаж, пассивная гимнастика, специальные лечебно-гимнастические упражнения, точечный массаж, игло-рефлексотерапия, приемы на расслабление, теплолечение (парафиновые и озокеритовые аппликации) или криотерапия (лечение холодом), гидропроцедуры. При мышечной гипотонии используют активирующие методы массажа, электростимуляцию и прозери-нотерапию. При этом доза прозерина составляет от 0,5–1,0 до 2,0–2,5 мл 0,05 %-ного раствора подкожно, постепенно повышая дозу на 0,25 каждый день курса, длительность курса составляет 15–25 дней.

Нередко у больных после перенесенного инсульта развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паре-тичных конечностей; «синдром болевого плеча», связанный с суб-люксасацией плечевого сустава; мышечные атрофии; пролежни. Могут развиваться контрактуры, которые являются следствием развития артропатий. Из-за резкой болезненности в области суставов значительно уменьшается объем активных и пассивных движений. Но наиболее часто у пациентов в первые 4–5 недель возникает «синдром болевого плеча». В генезе данного патологического состояния могут играть роль два фактора: артропатия и, как следствие, трофические нарушения, и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающее под воздействием тяжести паретичной верхней конечности, а также вследствие паралича мышц. Боли в плече могут возникать уже в первые дни после инсульта, при этом наибольшая болезненность возникает при ротации руки и ее отведении. На рентгеновских снимках и клиническом исследовании в данных случаях обнаруживают выхождение головки из суставной щели даже спустя несколько месяцев и лет после перенесенного инсульта, что соответственно требует специального комплекса упражнений лечебной физкультуры.

Применение массажа при реабилитации после инсульта является одним из важных и эффективных методов восстановления движений и профилактики некоторых осложнений. Массаж назначают как можно раньше, рекомендуется приступать к нему уже со второго дня при хорошем состоянии больного, делают сегментарный массаж и точечный массаж: на руке – разгибательных, а на ноге массаж сгибательных групп мышц. Продолжительность массажа при первых процедурах составляет 5–7 мин, а в дальнейшем продлевается до 20–30 мин. Курс лечения состоит из 20–30 процедур, которые проводятся ежедневно. После окончания курса массажа делают перерыв на 1,5–2 месяца, после чего лечение массажем повторяется. При сочетании в комплексном лечении физио-тера-пии с массажем и лечебной физкультурой ее следует проводить за 1–1,5 ч до или через 3 ч после процедур.

Физиотерапия может назначаться уже в раннем периоде реабилитации, начиная с конца третьей недели, а иногда и раньше (после ишемического инсульта – на второй неделе). Применяется электростимуляция парализованных мышц и другие методы лечения. В эти сроки наиболее эффективна комбинация этого метода лечения с иглорефлексотерапией и психотерапией. Физические методы оказывают положительное рефлекторное воздействие, которое необходимо учитывать и обязательно использовать в процессе реабилитации данной категории больных.

Лекарственная реабилитация включает целый ряд метаболических препаратов и биогенных стимуляторов. К этой группе относятся следующие препараты: ноотропные средства, аминокислоты, аденозинтрифосфат, эссенциале, витамины группы В и др. К биогенным стимуляторам относят экстракт алоэ, настойку женьшеня и др. По показаниям назначаются антихолинэтеразные средства, к которым относятся прозерин, оксазил, улучшающие нервно-мышечную проводимость. Если выявляется спастичность мышц, применяют средства группы миорелаксантов, такие, как изопротан, баклофен, мидокалм. В случаях повышения пластического тонуса назначается циклодол и др. Установлено, что медикаментозная коррекция эффективна лишь в комбинации с лечебной физкультурой, например, ранняя профилактическая укладка парализованных конечностей, активная и пассивная гимнастика.

Первостепенными задачами лекарственной реабилитации больных после инсульта являются проведение гипотензивной терапии и коррекция нарушений свертываемости крови. Проведение гипотензивной терапии связано с повышенным риском развития повторного инсульта при резких подъемах артериального давления. В исследованиях было показано, что распространенность артериальной гипертензии, при которой систолическое артериальное давление держится на цифрах более 140 мм рт. ст., встречается у 39,2 % мужчин и у 41,1 % женщин. Согласно данным статистики, адекватную лекарственную терапию получают лишь 22 % мужчин и 30 % женщин. Ежегодно инсульт регистрируется у 350–400 тыс. человек, из которых 78 % страдает артериальной гипертензией. Риск повторных инсультов у этой группы пациентов составляет 8-20 %. У больных, перенесших инсульт, имеет место нарушение ауторе-гуляции мозгового кровообращения. Неадекватная антигипертен-зивная терапия, в свою очередь, является фактором риска развития повторного инсульта. Рандомизированные контролируемые исследования достоверно показали, что при постоянном и своевременном приеме в течение нескольких лет гипотензивных средств действительно снижается риск развития повторного инсульта в среднем на 35–40 %. В данных исследованиях было показано, что снижение диастолического давления на пять мм рт. ст. ассоциируется со снижением частоты развития повторного инсульта в среднем на 35 %, соответственно снижение диастолического давления на 10 мм рт. ст. приводит к уменьшению частоты развития повторного инсульта на 46–56 %. Риск развития повторного инсульта снижается как у больных с исходно умеренной артериальной гипер-тензией, так и у больных с мягкой артериальной гипертензией. В настоящее время терапия артериальной гипертонии проводится различными группами препаратов, часто применяют комбинацию различных групп. В реальной практике наиболее удобными препаратами для терапии артериальной гипертонии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, к которым относятся следующие препараты: периндоприл (престариум), эналаприл (эд-нит, энап, ренитек), лизиноприл (диротон) и многие другие. За период четырехлетнего изучения данной группы препаратов при регулярном приеме лекарственных средств отмечено достоверное уменьшение риска развития повторного инсульта в среднем на 28 %, а инфаркта миокарда – на 26 %. Таким образом, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента достоверно являются эффективными средствами в отношении первичной и вторичной профилактики инсультов. Кроме этого, антигипертензивными средствами являются диуретики, /З-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Необходимо регулярно принимать антигипертензивные препараты, так как доказано, что нерегулярное применение лекарственных средств данной группы приносит больше вреда, чем пользы. Последнее связано с тем, что происходит не улучшение, а извращение реакций мозгового кровотока, в этом случае результат хуже, чем у тех, кто не принимает препараты. Следовательно, важным фактором эффективного лечения постинсультных состояний и профилактики повторного инсульта является приверженность больного к лечению артериальной гипертонии.

Нарушения в свертывающей системе крови корригируют назначением антиагрегантных средств. К данной группе препаратов относятся истинные антиагреганты, такие, как аспирин, дипири-дамол, тиклопидин, клопидогрель.

Выяснено, что «золотым стандартом» первичной и вторичной профилактики инсульта является аспирин, который назначается в дозе 50 мг/сутки и позволяет снизить риск развития повторного инсульта на 18 %. Доказана также эффективность дипиридамола. Безопасным и эффективным является комплексное применение курантила в дозе 150 мг/сутки и аспирина в дозе 50 мг/сутки. Сочетание аспирина и дипиридамола уменьшает риск развития инсульта на 37 %. Курантил (дипиридамол) является активатором аденилатциклазы, повышает образование простациклина и циклического аденозинмонофосфата в клетках сосудистой стенки. Данный препарат обладает более мощным антиагрегантным эффектом в сравнении с ацетилсалициловой кислотой, улучшает деформированность эритроцитов. Препарат способствует вазоди-латации, увеличивает плотность капилляров, усиливает коллатеральное кровообращение, а также эффективно потенцирует действие гипотензивных средств. Назначается данное лекарственное средство в суточной дозе 75 мг, назначают его по 25 мг 3 раза в день, за один час до еды. В настоящее время является несомненной эффективность лекарственной реабилитации после инсульта путем применения антиагрегантов нового поколения, к которым относятся тиклопидин (тиклид) и клопидогрель (плавикс). Установлена их высокая эффективность для предупреждения развития сосудистых осложнений после перенесенного инсульта при назначении пациентам с исходно повышенными показателями агрегационной способности тромбоцитов под строгим постоянным контролем системы гомеостаза. В крови контролируют показатели агрегации тромбоцитов и количества тромбоцитов, а также время кровотечения. Клопидогрель, в свою очередь, эффективно снижает процент развития инсульта на 24 %, а тиклопидин – на 33 %. Все же тиклопидин имеет самый высокий процент побочных действий, а клопидогрель переносится значительно лучше, удобен в применении; препарат назначают один раз в сутки в дозе 75 мг.

Иногда расстройства, появившееся после инсульта, проходят быстро, и уже спустя несколько месяцев человек может приступить к выполняемой ранее работе. В других случаях восстановление нарушенных функций значительно затягивается. При этом процесс восстановления после инсульта может напоминать развитие младенца в первые месяцы и годы. Сначала пациент учится координировать свои движения, движения своих конечностей, а затем переворачиваться, садиться, вставать, ходить и усиливает свой контроль над выделительными функциями организма. Одновременно с этим формируются социальные навыки, у больного начинает развиваться речь, он учится читать, самостоятельно есть, одеваться, умываться, осваивает электроприборы, заново обживает пространство квартиры. Больной учится всем этим процессам практически как ребенок, так же как малыш, он нуждается в поддержке, любви и одобрении со стороны своих близких. Хороший уход после инсульта имеет значение, как и занятия лечебной физкультурой, если с пациентом постоянно ласково разговаривают, если он чувствует, что окружающие его люди уверены в его выздоровлении, это прибавляет сил и оптимизма ему самому. Этот факт значительно влияет на скорость реабилитации больного. Немаловажным моментом в процессе психологической реабилитации больных является восстановление речевых навыков. Как уже говорилось выше, эти навыки восстанавливают при непосредственном участии логопеда. Помимо логопедических занятий, больной, перенесший инсульт, должен слышать речь других людей, необходимо давать ему слушать радио, иметь возможность смотреть телевизор. Важным моментом в восстановлении речевой функции является возможность общения пациента с окружающими людьми. Необходимо стимулировать больного к самостоятельной речи, даже если у больного выявлена грубая степень ее нарушения. Большое значение имеют чтение вслух, рисование, письмо и другие занятия, которые могут стимулировать речевые функции пациента. Степень эффективности восстановления речевых функций во многом определяется мотивацией больного и его активным участием в реабилитационном процессе. Учитывая выше сказанное, большое значение имеют положительные замечания лечащего врача и окружающих больного о его успехах в занятиях.

Одним из важных моментов реабилитации больного, перенесшего инсульт, также является восстановление памяти и интеллекта. Такие нарушения наблюдаются у значительной части больных после инсульта. С целью улучшения памяти и интеллекта у таких больных используют средства, улучшающие метаболические процессы и кровообращение в головном мозге. К данным лекарственным средствам относят пирацетам, глиатилин, нимло-дипин, винпоцетин, никардипин, циннаризин. Лечение чаще проводится курсами в течение одного месяца 2–4 раза в течение года. Пирацетам назначается внутрь в дозе по 1,2–4,8 г/сутки. Глиа-тилин применяется по 0,8–2,4 г/сутки. Никардипин назначается внутрь по 2 мг в сутки. У одних пациентов речь и движение восстанавливаются в первые недели и месяцы после инсульта, у других пациентов остаются слегка затрудненными, а у третьих могут быть значительно ограниченными. Степень восстановления речи и движения во многом зависит от величины поражения в мозге зон, отвечающих за движения или речь. Чем больше поражение, тем медленнее и хуже восстанавливаются нарушенные функции.

Большой проблемой в реабилитации больных после перенесенного инсульта является депрессия, которая развивается более чем у половины больных. Депрессия значительно затрудняет реабилитацию пациента, осложняет уход за ним и его контакт с окружающими людьми. При депрессии могут появиться головные боли и другие неврологические нарушения, которые иногда ошибочно расцениваются, как прогрессирование сосудистой патологии головного мозга у больного, перенесшего инсульт. Целесообразно провести беседу с больным о том, что многие люди, перенесшие инсульт, смогли восстановить утраченные способности, бытовые навыки и даже вернуться к прежней работе. Очень важен для эффективности программы психологической реабилитации и тот факт, что больной должен желать в ней участвовать, а также должен обладать умственными способностями, достаточными для того, чтобы следовать, по крайней мере, командам простого содержания и быть в состоянии запомнить реабилитационные упражнения. Проведенные исследования указывают на то, что риск развития депрессии зависит также от локализации инсульта. После перенесенного инсульта примерно у 25 % больных выявляются эмоциональные нарушения, которые могут включать такие проявления, как отрицание, возбуждение, эмоционализм и различные стрессовые реакции. Некоторые пациенты с эмоциональными нарушениями нуждаются в лечении у психолога. Имеются также доказательства того, что адекватная психотерапия (например, при значительной апатии, депрессии или противодействии лечению) значительно ускоряет процесс реабилитации некоторых больных, перенесших инсульт.

Наиболее интенсивно процесс реабилитации после острого нарушения мозгового кровообращения идет в течение первого года, а после он все более замедляется, так как в основном происходит приспособление (адаптация) пациента к имеющимся дефектам. И если у больного, перенесшего острое нарушение мозгового кровообращения, еще плохо работает парализованная рука или нога, необходимо убедить его в продолжении тренировок и главное внимание уделять развитию навыков самообслуживания.

При отборе больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, учитываются «Рекомендации по медицинскому отбору пациентов после инсульта, направляемых на реабилитацию в специализированные отделения (санатории)».

1. Медицинский отбор пациентов, перенесших инсульт, направляемых на долечивание в специализированные санатории (отделения), осуществляет врачебная комиссия соответствующего лечебно-профилактического учреждения.

2. Решение врачебной комиссии о возможности долечивания пациента в санатории оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного и обязательно фиксируется в соответствующих журналах.

3. Реабилитации подлежат больные после острого нарушения мозгового кровообращения, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем умственных, психических и физических способностей, соответствующим положительным прогнозам реабилитации трудоспособности.

4. Сроки направления пациентов в санаторий зависят от клинической формы инсульта и определяются в каждом конкретном случае индивидуально. Целесообразно придерживаться следующих сроков направления пациентов в санатории при наиболее часто встречающихся формах острого нарушения мозгового кровообращения: транзиторной ишемической атаке и «малом» инсульте направляются не ранее 14 дней пребывания на стационарном лечении; инфаркте мозга направляются не ранее трех недель пребывания на стационарном лечении; при субарахноидальном, паренхиматозном кровоизлиянии направляются не ранее 28 дней нахождения на стационарном лечении.

5. На долечивание (реабилитацию) в санаторий направляются также больные, характеризующиеся на момент направления в реабилитационный центр удовлетворительным состоянием, стабилизацией показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствием нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющейся очаговой неврологической симптоматикой, такой, как двигательные, координаторные, чувствительные, речевые и другие нарушения, при возможности самостоятельной ходьбы, речевого контакта, с клиническими формами первичных или повторных острых нарушений мозгового кровообращения: острым нарушением мозгового кровообращения ишемического характера (инфаркт миокарда), в том числе так называемыми «малыми» инсультами; острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу (паренхиматозное или субарахноидальное кровоизлияние), подтвержденным компьютерной томографией или люмбальной пункцией; транзиторной (преходящей) ишеми-ческой атакой; острым нарушением мозгового кровообращения в стадии декомпенсации, кровообращения при стенозах окклюзии церебральных и прецеребральных артерий без инфаркта мозга, а также после реконструктивных операций на сосудах головного мозга, острым нарушением мозгового кровообращения после проведенных операций по поводу инсульта и аневризма артерий головного мозга; острым нарушением церебрального кровообращения вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при патологии шейного отдела позвоночника, в том числе после проведенных операций по этому поводу на позвоночнике; острым нарушением кровообращения спинного мозга (миелопатией) как следствие вертеброгенных компрессий спинальной или радикулярной артерии, в том числе после проведения операции по этому поводу на позвоночнике.

6. Допускается наличие перечисленных ниже осложнений или сопутствующих заболеваний к моменту направления в санаторий: мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению; редкие, до 1–2 раз в год, эпилептиформные приступы в анамнезе, а также при развитии острого нарушения мозгового кровообращения; удаленная или полностью выключенная из кровотока аневризма (после клипиро-вания) или мальформация сосудов головного мозга; недостаточность кровообращения не выше II А стадии; норморитмические или та-хиаритмические формы постоянной мерцательной аритмии; единичные или частые, но не политопные или групповые экстрасистолии; атриовентрикулярная блокада не выше первой степени; аневризма сердца с отсутствием признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше первой стадии; артериальная гипертония без признаков патологии азотовыделительной функции почек; сахарный диабет компенсированный или субкомпенсирован-ный; доброкачественная гиперплазия предстательной железы первой стадии; бессимптомная миома, не требующая оперативного лечения (соответствующая по размеру не более чем 8-недельной беременности).

7. Противопоказаниями для поступления пациентов на реабилитацию в санаторий являются:

1) наличие выраженных двигательных, психических или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению больных или речевому контакту, а также трофических тазовых нарушений;

2) заболевания нервной системы любой этиологии в остром периоде болезни;

3) эпилепсия с припадками частотой более двух раз в год;

4) хроническая ишемия мозга (дисцирккуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;

5) обссесивно-компульсивные нарушения и выраженные ипохондрические нарушения;

6) диагносцированная ангиографией аневризма или мальформа-ция церебральных сосудов;

7) выраженная артериальная гипертензия с кризовым течением и выраженными колебаниями артерильного давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением патологического процесса на фоне гипотензивной терапии показатели систолического давления выше 180 мм рт. ст.;

8) недостаточность кровообращения выше второй стадии;

9) хроническая коронарная недостаточность выше второй степени с трансмуральным инфарктом миокарда или повторным инфарктом миокарда в анамнезе;

10) патологии сердечного ритма и проводимости, такие, как пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени, а также полная блокада сердца, пароксизмаль-ная тахикардия;

11) аневризма сердца с явлением недостаточности кровообращения выше первой стадии;

12) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше первой стадии;

13) выявленные в анамнезе тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов;

14) сахарный диабет в стадии декомпенсации тяжелого течения;

15) общие противопоказания, которые исключают возможность направления пациентов в санаторий, к ним относятся психические заболевания, острые инфекционные и венерические заболевания и другие патологические состояния в стадиях обострения, декомпенсации или требующие хирургического вмешательства.