Текст книги "Справочник по реабилитации после заболеваний"

ЧАСТЬ IV
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ТРАВМ, ПЕРЕЛОМОВ

Глава 1
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ

Травма – это внезапное одномоментное воздействие на организм механических, термических, электрических, лучевых и других повреждающих факторов, которые сопровождаются нарушением целостности тканей и внутренних органов.

По месту возникновения травмы разделяют на производственные, непроизводственные и военные.

Непроизводственным травматизмом может быть транспортный, уличный, детский, бытовой, спортивный, промышленный и сельскохозяйственный. По виду воздействующего агента травмы могут быть механическими, термическими, огнестрельными, лучевыми и комбинированными.

В настоящее время наиболее приемлемой является классификация, основанная на патофизиологических и патоморфологиче-ских данных. По данной классификации в начале диагноза указывается часть тела.

1. Голова и шея:

а) черепная коробка;

б) челюстно-лицевая область;

в) шея.

2. Туловище:

а) грудь;

б) живот.

3. Верхняя конечность:

а) плечо;

б) предплечье;

в) кисть.

4. Нижняя конечность:

а) бедро;

б) голень;

в) стопа.

Далее указывается повреждение тканей в зависимости от локализации повреждения и типа поврежденных тканей:

1) повреждение кожи и подкожной клетчатки, мышц с фасциями;

2) повреждение периферических нервов, кровеносных сосудов, полостных органов;

3) вывихи и травматические повреждения суставов с повреждением связок;

4) переломы костей;

5) осложнения.

По тяжести повреждения подразделяются на легкие, повреждения средней тяжести и тяжелые.

Повреждения мягких тканей подразделяются на ранения кожи, закрытые повреждения и открытые повреждения.

Ранения кожи представляют собой повреждения кожи без повреждения других тканей.

Закрытые повреждения устанавливаются при целостности кожных покровов, при наличии повреждений глубоколежащих тканей и органов.

Закрытые повреждения мягких тканей включают частичные, неполные и полные разрывы, и повреждения фасций, мышц, сухожилий.

По классификации раны подразделяются по размеру: не менее 2 см, от 2–9 см, более 9 см, кроме этого, они различаются по виду – колотая, ушибленная, размозженная.

Повреждения нервов, сосудов, полостных органов подразделяются на:

1) повреждения периферических нервов и периферических магистральных сосудов;

2) повреждения органов дыхания или желудочно-кишечного тракта;

3) повреждения паренхиматозных органов или центральной нервной системы.

Повреждения суставов делятся на:

1) повреждения суставов без вывиха;

2) подвывихи суставов;

3) вывихи суставов.

Типы повреждения суставов подразделяются: повреждения элементов сустава, частичные, неполные и полные повреждения связок, сочетания повреждения связок, синовиальной и фиброзной оболочек.

Глава 2
ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ

Переломы костей имеют свою специфику. Перелом кости – это нарушение целостности кости и окружающих ломких тканей, возникшее в результате механического фактора или патологического процесса в кости.

В случае перелома необходимо определить сегмент, в котором находится центр перелома.

Типичные переломы костей конечностей могут быть:

1) простыми;

2) многооскольчатыми (клиновидными) или сложными;

3) внесуставными и внутрисуставными.

Переломы костей по линии излома подразделяются на внутрисуставные, внесуставные, т. е. эпифизарные, метафизарные и дикфи-зарные. По линии излома переломы костей определяются: переломы без смещения поперечные, продольные, косые, косопоперечные, спиральные, оскольчатые, многооскольчатые, краевые, дырчатые, огнестрельные; переломы со смещением могут различаться по ширине, длине, под углом, ротационные.

Основными симптомами переломов являются боль, деформация конечности, укорочение конечности, нарушение функции конечности, крепитация отломков, нарушение костной проводимости, усиление боли при осевой нагрузке, гемартроз при внутрисуставных переломах, который характеризуется сглаженностью контуров, флюктуацией.

Особое место занимает клиническая классификация множественных и сочетанных травм. Все механические повреждения бывают сочетанные или комбинированные.

К изолированной травме относят повреждения одного органа в пределах единой полости одного анатомического сегмента конечности или функционального образования в пределах одной анатомической области.

В случае изолированной травмы могут возникнуть два вида повреждений: монофокальные и полифокальные.

Монофокальные повреждения – это одиночные повреждения на одном участке:

1) чрез– и надмыщелковый перелом плечевой кости;

2) вывих костей предплечья;

3) переломы бедренной кости на одном уровне;

4) перелом большеберцовой кости и др.

Полифокальные повреждения – повреждения в нескольких местах:

1) вывих костей предплечья и отрыв надмыщелка плечевой кости;

2) переломы диафиза бедренной кости на двух уровнях;

3) места эпизефиолиза дистального отдела большеберцовой кости и перелом малоберцовой кости;

4) переломы костей таза;

5) переломы нескольких позвонков;

6) переломы нескольких костей кисти.

Классификация множественной травмы опорно-двигательного аппарата

Классификация следующая.

I. Локализация.

1. Верхняя конечность:

1) надплечье;

2) плечевой сустав и околосуставная область;

3) диафиз плеча;

4) диафиз предплечья;

5) лучезапястный сустав.

2. Нижняя конечность:

1) тазобедренный сустав;

2) бедренная кость;

3) коленный сустав;

4) голеностопный сустав;

5) стопа.

3. Торс:

1) шейный отдел позвоночника;

2) грудной отдел позвоночника;

3) грудная клетка;

4) тазовое кольцо.

II. Число повреждений:

а) односторонние;

б) двусторонние;

в) симметричные;

г) моностатические;

д) мономелические;

е) димелические;

ж) тримелические;

з) тетрамилические.

III. Характер повреждений.

1. Закрытые повреждения.

2. Открытые повреждения:

а) непроникающие;

б) проникающие;

в) скальпированные;

г) размозженные с разрушением нервно-сосудистого пучка;

д) отрыв конечности;

е) отсечение конечности.

IV. Тяжесть повреждений:

I степень;

II степень;

III степень;

IV степень.

Тяжесть травмы определяется характером, локализацией повреждений, состоянием больного, степенью и тяжестью. При этом оцениваются не только клиническое проявление, но и осложнения в виде нарушений функции опорно-двигательного аппарата, которые могут и не восстановиться:

I степень – повреждения легкие, шока нет, функции конечности восстанавливаются полностью;

II степень – повреждения средней тяжести, шок I, II степени, для восстановления функции конечности требуется длительный период реабилитации;

III степень – тяжелые повреждения, шок II, III степени, имеются предпосылки частичной или полной утраты функции конечности;

IV степень – крайне тяжелые повреждения, угрожающие жизни больного, с явлениями шока III–IV степени, полная утрата одного или более повреждений сегментов опорно-двигательного аппарата.

Классификация сочетанной травмы (Е. П. Кузнечихина, 1999 г.)

Рис. 1. Классификация сочетанной травмы (Е. П. Кузнечихина, 1999 г.)

Для внесуставных переломов характерны: боль, нарушение функции конечности, положительный симптом осевой нагрузки, крепитация обломков, деформация сегмента конечности, патологическая подвижность, нарушение проницаемости в поврежденной кости.

Для суставных переломов характерны боль, нарушение функции конечности, положительный симптом «осевой нагрузки», крепитация отломков, сглаженность контуров суставов, гемартроз, флуктуация, нарушение внешних ориентиров суставов.

Особое место среди повреждений костей занимают огнестрельные переломы костей. По характеру ранения они подразделяются на сквозные, слепые, касательные. По виду переломов – на неполные: дырчатые, мелкооскольчатые, раздробленные. По локализации они делятся на огнестрельные переломы верхней, средней, нижней трети бедра, голени, стопы, кисти, плеча, предплечья.

Сопутствующие повреждения могут сопровождаться обширными повреждениями мягких тканей с повреждениями или без повреждений нервов, крупных сосудов, суставов.

Множественные и сочетанные травмы делятся на три группы:

I группа – множественные травмы опорно-двигательного аппарата;

II группа – тяжелые травмы опорно-двигательного аппарата в сочетании с нетяжелой, непреобладающей травмой внутренних органов;

III группа – травмы опорно-двигательного аппарата с преобладающими травмами внутренних органов.

Особенности переломов у детей

Переломы у детей носят изолированный характер. Переломы у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых, чаще всего они возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, нередко возникают при падении с деревьев, заборов, во время спортивных занятий при недостаточном контроле или неисправном спортивном инвентаре. Переломы верхних конечностей встречаются чаще, чем нижних (69 % и 31 %). У взрослых соотношение обратное. У детей чаще возникают переломы в области локтевого сустава над– и чрезмыщелковые, отрывные переломы медиального надмыщелка, сочетающиеся с вывихом костей предплечья, перелом блока и головки мыщелка плечевой кости, шейки лучевой кости и лучевого отростка. Часто встречаются перелом обеих костей предплечья, перелом блока и головки плечевой кости, шейки лучевой кости и локтевого отростка. Часто встречаются переломы обоих костей предплечья, а также изолированные переломы большеберцовой кости.

У новорожденных переломы могут возникнуть в связи с родовой травмой. Особенностью костной системы ребенка является то, что надкостница плотная и толстая, поэтому кости ребенка обладают большей гибкостью, чем у взрослого человека, поэтому у детей отмечается подкостничные переломы по типу «зеленой ветки», при которых надкостница остается неповрежденной. При таких переломах костные отломки смещаются в пределах неповрежденной надкостницы и не перфорируют кожу.

Особенности переломов в пожилом возрасте

Переломы часто возникают в пожилом возрасте. Этому способствует вымывание кальция из костей при остеопорозе и других нарушениях фосфорно-кальциевого обмена. В этом возрасте часто встречаются переломы шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте. Они могут возникать при небольшой травме в связи с хрупкостью и ломкостью костей, потерей эластичности костей, связанных с возрастом.

В области перелома образуется костная мозоль, которая может быть эндостальной, интермедиарной, периостальной, или парак-сальной. Вначале на месте гематомы образуется желеобразная мозоль, содержащая остатки крови, обрывки мягких тканей и костные обломки. Затем появляется грануляционная мозоль, в которой возникает скопление остепластов и остебластов, формирующих костную ткань, а также появляется хрящевая мозоль, а затем из костной мозоли образуется пластинчатая кость. Если костные отломки репонированы, происходит первичное заживление, минуя хрящевую стадию. При плохом сопоставлении отломков и наличии подвижности между ними, образование мозоли останавливается на хрящевой стадии, перелом не срастается.

Различают четыре стадии заживления костной ткани:

1) первичное склеивание с 3 по 10 день;

2) образование мягкой мозоли;

3) костное сращение с 10 по 15 день, отломков – от 30 до 40 дней;

4) функциональная перестройка костной мозоли в течение 1 года и более.

Общими симптомами при переломах является локальная болезненность, деформация в области перелома, крепитация отломков, нарушение звуковой проводимости, болезненность при осевой нагрузке, нарушение функции, а также данные рентгенографии.

Переломы костей верхних конечностей

Особенностью клинической картины является резкая боль, нарушение функции конечностей, вынужденное положение конечности. Иногда бывает выраженный отек. При переломах в области локтевого сустава и переломах плечевой кости может наблюдаться пульс в области лучевой и локтевой артерии.

При повреждении периферических нервов отмечаются двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в области верхней конечности. Характерным для повреждения лучевого нерва является:

1) невозможность разгибать кисть и основные фаланги пальцев;

2) супинация и отведение первого пальца;

3) нарушение чувствительности в области тыльной поверхности первого пальца и в первом и втором промежутках пястных костей.

При повреждении срединного нерва диагностируется:

1) невозможность пронации, сгибания кисти;

2) нарушение чувствительности в области ладонной поверхности пальцев и кисти.

При повреждении локтевого нерва кисть приобретает характерное положение:

1) пальцы в основных фалангах резко разогнуты, но могут быть и согнуты в «птичью кисть»;

2) кисть отклоняется кнаружи;

3) нарушение чувствительности пятого пальца повреждений. Только рентгенограмма дает в этих случаях возможность оценить характер смещения отломков.

Закрытые переломы костей нижних конечностей

Клиника. При переломах нижних конечностей, включая патологическую деформацию конечности, отмечают резкую болезненность, отсутствие активных и пассивных движений, болезненность при осевой нагрузке. Различаются переломы конечностей осложненные и неосложненные. К осложненным переломам конечностей относятся переломы, при которых повреждаются мягкие ткани, переломы, сопровождающиеся повреждениями крупных сосудов, нервных стволов.

Травма костей таза

Травмы костей таза относятся к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата. Основными причинами могут быть дорожно-транспортные происшествия с наездами, падения с высоты, обвалы, аварии транспортных средств. Переломы костей таза составляют от 6 до 7 % всех переломов костей опорно-двигательного аппарата.

Переломы происходят в наиболее тонких местах таза – лобковые и седалищные кости. При более тяжелых травмах разрываются лонное и крестцово-подвздошные сочленения.

Переломы костей таза подразделяются на следующие.

I. Изолированные переломы таза, не участвующие в образовании тазового кольца:

1) отрывы передней верхней и нижних остей подвздошной кости;

2) переломы крыла и гребня подвздошной кости;

3) перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей;

4) перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения;

5) перелом копчика.

II. Перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:

1) односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной костей;

2) переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной – с другой.

III. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывов сочленений.

1. Переднего отдела:

1) односторонний или двусторонний перелом обеих ветвей лобковой кости;

2) односторонний или двусторонний переломы лобковой и седалищной костей;

3) разрывы симфиза.

2. Заднего отдела:

1) продольный перелом подвздошной кости;

2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

3. Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:

1) односторонний и двусторонний перелом типа Мальгеня;

2) диагональный перелом;

3) множественные переломы.

Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией и характером переломов, а также сопутствующими повреждениями. Обычно положение больного при переломах таза вынужденное – на спине, с вытянутыми, едва разведенными и ротированными кнаружи нижними конечностями; при переломах переднего отдела тазового кольца – ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап»).

В случае разрыва лобкового сочленения ноги согнуты в тазобедренных суставах, соединены пассивно, разведение вызывает резкую боль. Типичным симптомом является боль постоянного характера в области перелома. Она усиливается при незначительных активных движениях ног, а также при попытках пассивных движений, интенсивность болевого синдрома определяется тяжестью повреждений таза. При переломах таза наблюдается ряд симптомов:

1) симптом Вернеля – усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей;

2) симптом Ларрея – усиление боли при растяжении таза за гребни подвздошных костей;

3) симптом Мыша – боль при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бедру;

4) симптом Драчука – симптом «баллотированного крестца» – появление болевых ощущений при острожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки.

В большинстве переломов таза нарушаются функции нижних конечностей. Для перелома переднего полукольца характерен симптом «прилипшей пятки»: больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, но сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая ее в тазобедренном суставе. При двусторонних переломах симптом «прилипшей пятки» появляется с обеих сторон.

Косвенно на место перелома могут указывать припухлость, кровоподтеки, ссадины на коже.

Открытые переломы костей таза наблюдаются редко. Открытые разрывы крестцово-подвздошного сочленения иногда сопровождаются отслойкой кожи, подкожно-жировой клетчатки поясничной и ягодичной областей. Необходимо исключить поражение внутренних органов малого таза.

Переломы позвоночника

Различают переломы:

1) тел позвонков (компрессионные, оскольчатые, раздробленные);

2) переломы тел дужек, суставных и поперечных отростков;

3) переломы поперечных и остистых отростков.

Имеют место как единичные, так и множественные переломы позвонков. Они могут находиться в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника.

Клинические признаки переломов шейных позвонков:

1) боль в области перелома;

2) функциональные нарушения;

3) потеря чувствительности;

4) потеря функции конечностей и тазовых органов;

5) «гусиная шея»;

6) припухлость, кровоподтек, отек;

7) сглаженность физиологических изгибов;

8) симптом «вожжей»;

9) деформация позвоночника в шейном отделе;

10) крепитация отломков.

Повреждения шейного отдела позвоночника чаще возникают при резком сгибании или перегибании шеи. Причиной могут быть падение с высоты, ныряние, травмы при дорожно-транспортных происшествиях.

Больной жалуется на локальную боль, отмечается вынужденное положение головы, напряженность шейных мышц, движения ограничены и болезненны. На рентгенограммах – компрессия тела позвонка или перелом дужки. При переломах, сочетающихся с подвывихом или вывихом позвонка, может возникнуть сдавле-ние спинного мозга с явлениями тетрапареза или тетралгии, что препятствует акту дефекации и мочеиспускания.

Переломы грудных и поясничных позвонков

Основные симптомы:

1) боль в области переломов;

2) нарушение функции позвоночника;

3) потеря чувствительности;

4) потеря функции конечностей и тазовых органов;

5) припухлость, отек, кровоподтек в области перелома;

6) «симптом вожжей» – напряжение паравертибральных мышц;

7) деформация в грудном или поясничном отделе позвоночника;

8) крепитация отломков.

Переломы в грудном и поясничном отделах позвоночника возникают при падениях с высоты, при прямых ударах, наездах транспорта, авариях, при падениях на ягодицы, навзничь и др.

Наиболее часто встречаются переломы в наиболее подвижных участках в области грудного и третьем поясничном позвонках.

Иногда переломы тел грудных и поясничных позвонков бывают компрессионными.

При компрессионных переломах, возникающих при давлениях по вертикали и резком сгибании, тела позвонков клиновидно сплющены. В этих случаях боль усиливается при поворотах и наклонах, она может быть интенсивной или незначительной. Некоторые пострадавшие продолжают работать, невзирая на имеющиеся симптомы.

Неврологические симптомы при сочетанных переломах позвоночника и спинного мозга. Переломы позвоночника с нарушением функции спинного мозга из-за травмы являются очень тяжелым повреждением. В остром периоде это проявляется в соответствии с местом повреждения.

Обычно выражается тетрапараплегией, снижением мышечного тонуса, арефлексией, нарушением функции тазовых органов и появлением выраженного нарушения вегетативных функций.

Возникает «спинальный шок» в случае повреждения ниже шейного отдела позвоночника, постепенно вялая параплегия переходит в спастическую. В зависимости от морфологических изменений в поврежденных частях спинного мозга, различаются следующие синдромы:

1) функциональный перерыв спинного мозга;

2) синдром поражения поперечника спинного мозга;

3) синдром центромодулярного поражения.

Кроме этого, определяются симптомы выпадения и раздражения.

Симптомами раздражения являются:

1) ломящие боли (ломота в костях);

2) парестезии тактильные и температурные;

3) онемение в любых частях тела;

4) ощущение «ползания мурашек»;

5) ощущение чувства холода или жжения.

Синдром выпадения проявляется в вялых параличах нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и пяточных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц.

Наиболее частыми осложнениями являются нарушение мочеиспускания, нейротрофические расстройства и пролежни.