Текст книги "Инфекционные болезни и сестринское дело"

9. Внутрибольничные инфекции

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «внутрибольничная инфекция (ВБИ) представляет собой любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице». К ВБИ относят также случаи заболевания, возникшие не только в результате пребывания пациента в больнице, но и вследствие инфицирования при проведении лечебно-диагностических процедур медицинским персоналом в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также на дому. По месту инфицирования различают внесенные, приобретенные и вынесенные из стационара ВБИ. Внутрибольничные инфекции во всем мире являются актуальной проблемой современной медицины. Не менее 5 % больных, поступающих в лечебные учреждения, подвергаются внутрибольничному заражению. В стационарах различного профиля периодически возникают эпидемические вспышки ВБИ.

Этиология. Возбудители в зависимости от степени патогенности делятся на облигатно-патогенные и условно-патогенные. Роль облигатно-патогенных микроорганизмов в возникновении ВБИ невелика. Так, в неинфекционных стационарах регистрируется несколько нозологических форм, вызванных этой группой возбудителей: вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция, грипп и другие ОРВИ, герпетическая инфекция, острые кишечные вирусные инфекции. Наиболее часто возбудителями ВБИ являются условно-патогенные микробы: золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококк, энтерококк, клебсиелла, эшерихии, энтеробактер, протей и др.

Особенно велика в этиологии ВБИ роль госпитальных штаммов возбудителей, которые отличаются от негоспитальных высокой патогенностью, полирезистентностью к антибиотикам и химиопрепаратам, более высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам внешней среды (высушиванию, действию ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих средств). Появлению резистентных к антибиотикам штаммов возбудителей способствует их нерациональное применение.

Эпидемиология. Источниками госпитальной инфекции могут быть:

• медицинский персонал и носители госпитальных штаммов возбудителей, страдающие некоторыми инфекционными заболеваниями (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи), но продолжающие работать;

• больные со стертыми формами заболеваний;

• больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных штаммов стафилококка;

• грудные дети с соматической патологией, выделяющие патогенные штаммы кишечной палочки.

В условиях УЗ действуют естественные («классические») механизмы передачи инфекции: воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный и гемоконтактный (вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция).

Искусственный (артифициальный) путь передачи возбудителей в УЗ обусловлен нарушением режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, приборов, несоблюдением персоналом правил асептики, введением пациентам инфицированных препаратов крови.

В связи с широким использованием в обследовании и лечении больных инвазивных вмешательств участились случаи инфицирования пациентов в результате повреждения целости слизистых оболочек и кожных покровов при использовании зараженных инструментария и аппаратуры.

Распространению ВБИ способствует:

• создание крупных больничных многопрофильных центров с большой плотностью пациентов и медицинского персонала, постоянно и тесно общающихся между собой;

• формирование мощного искусственного фактора передачи инфекции, связанного с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими процедурами;

• постоянное присутствие источников инфекции (больные и медперсонал – носители возбудителей, а также больные со стертыми формами заболеваний);

• формирование госпитальных штаммов возбудителей с высокой патогенностью и полиантибиотикорезистентностью;

• врожденный и приобретенный иммунодефицит у больных.

Наиболее доступно и полно клинико-эпидемиологическая характеристика ВБИ представлена А. П. Красильниковым и А. И. Кондрусевым (табл. 9.1).

Таблица 9.1

Классификация внутрибольничных инфекций

Клиника. ВБИ, обусловленные облигатно-патогенными возбудителями (вирусные гепатиты, дизентерия, грипп, корь и др.) имеют соответствующую («классическую») клиническую картину и довольно легко распознаются практическими врачами. Больные госпитализируются после выявления ВБИ в инфекционные стационары.

Основную проблему современной практической медицины составляют ВБИ, вызванные условно-патогенными микроорганизмами.

Предрасполагающими факторами ВБИ являются:

• ослабление макроорганизма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, сложными оперативными вмешательствами;

• длительное пребывание больных в стационаре;

• чрезмерное применение антибиотиков, которые изменяют биоценоз кишечника, снижают иммунологическую резистентность организма, способствуют формированию антибиотикоустойчивых штаммов;

• широкое применение глюкокортикостероидов, снижающих резистентность организма;

• госпитализация большого количества людей пожилого возраста, особенно хронических больных, которые являются источником ВБИ;

• пребывание в стационаре детей до одного года.

В зависимости от распространенности патологического процесса различают локализованные и генерализованные формы ВБИ.

Локализованные формы – инфекции кожи и подкожной клетчатки, респираторные заболевания (бронхит, пневмония), инфекции глаз (конъюнктивит, кератит), ЛОР-инфекции (отит, ринит, синусит), инфекции пищеварительной системы (гастроэнтерит, энтерит, колит), уроинфекции (пиелонефрит, цистит, уретрит) и др.

Генерализованные формы, сопровождающиеся бактериемией и вирусемией, наиболее часто возникают у пожилых лиц, а также у детей грудного возраста и протекают атипично. Так, недоношенные новорожденные и дети грудного возраста болеют ОКИ, обусловленными энтеро-патогенными кишечными палочками, стафилококками, сальмонеллами, синегнойной палочкой. Особенно опасна ассоциация условно-патогенных микробов (стафилококк + протей + синегнойная палочка), что вызывает развитие очень тяжелых деструктивно-некротических энтероколитов с парезом кишечника и симптомами динамической непроходимости. Из группы инфекций дыхательных путей в стационарах наиболее часто встречаются грипп, ОРВИ, стафилококковые поражения легких.

Лица пожилого возраста особенно предрасположены к развитию пневмонии. Клиника пневмонии у них может широко варьировать от таких типичных симптомов, как лихорадка, озноб, кашель с мокротой, до более слабых и неясных, как, например, недомогание и спутанность сознания. Выделение мокроты, как и лихорадка, в разгаре заболевания может отсутствовать или быть минимальным. Физикальное обследование также иногда не дает никаких результатов.

Диагностика. ВБИ, вызванные облигатно-патогенными микроорганизмами, диагностируется с учетом клинической картины, эпиданамнеза (контакт с больными, групповой характер заболеваний) и лабораторных данных. При выявлении ВБИ, вызванных условно-патогенной флорой, следует учитывать длительность пребывания больных в стационаре и другие отягощающие факторы (возраст пациента, тяжесть основного заболевания, ухудшение состояния больного на фоне длительной неэффективной терапии). Для бактериологического подтверждения диагноза имеет значение массивность роста микроорганизма, повторный высев.

Лечение. Терапия ВБИ представляет большие трудности, так как заболевание развивается в ослабленном организме, отягощенном основной патологией. В каждом конкретном случае должен быть индивидуальный подход к лечению. Антибактериальные препараты и их комбинации выбирают с учетом чувствительности микробов к ним. Большое внимание необходимо уделять иммунному статусу пациента и при необходимости использовать иммуностимуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, метил-урацил, натрия нуклеинат и др.).

Профилактика. Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий при ВБИ возлагается на главного врача УЗ. Для координации работы в каждом стационаре создается постоянно действующая комиссия под руководством заместителя главного врача по медицинской части. Основные функции этой комиссии – контроль регистрации и учета госпитальных инфекций, проведение мероприятий по их профилактике. Комиссия работает в контакте с санэпидслужбой.

Мероприятия по предупреждению заноса ВБИ в стационар ведутся всеми подразделениями УЗ. При направлении пациента в стационар врач помимо диагноза и паспортных данных должен отразить следующие сведения:

• наличие контакта с инфекционными больными;

• сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях;

• сведения о пребывании пациента за пределами постоянного места жительства.

В приемном отделении необходимо соблюдать меры, предупреждающие занос инфекции в стационар, а именно:

• индивидуальный прием больного;

• тщательный сбор эпиданамнеза;

• полный осмотр больного для установления диагноза;

• при необходимости – использование параклинических методов обследования больного.

После установления диагноза инфекционного заболевания или при подозрении на него больного необходимо немедленно изолировать и заполнить «Экстренное извещение об инфекционном заболевании».

При госпитализации детей основное внимание следует обратить на профилактику заноса в стационар летучих воздушно-капельных инфекций (корь, ветряная оспа, паротитная инфекция и др.). Поэтому обязательно выясняются сведения о перенесенных вышеперечисленных инфекциях, которые редко возникают повторно, о сделанных ранее профилактических прививках, наличии контакта с инфекционными больными по месту жительства и в детских коллективах.

Даже при идеальной работе приемного отделения возможен занос инфекций в любой стационар пациентами с заболеваниями в инкубационном периоде, носителями инфекции, больными со стертыми формами болезни. В связи с этим лечебные отделения должны быть готовы к организации мероприятий по локализации очага и предотвращению распространения инфекционного заболевания в стационаре.

С целью профилактики заноса инфекций в стационар работающим в нем персоналом, особенно медицинскими сестрами, проводятся следующие мероприятия:

• осмотр и лабораторное обследование вновь поступающих на работу;

• периодический врачебный и лабораторный контроль постоянно работающих лиц;

• смена персоналом домашней одежды и обуви на рабочую перед началом работы в отделении;

• инструктаж по проведению санитарно-противоэпидемического режима и периодическая сдача норм санитарного минимума;

• строгое закрепление персонала за отделением;

• проведение профилактических прививок по показаниям (против вирусных гепатитов, дифтерии).

Для устранения артифициального пути передачи возбудителей ВБИ особое значение имеет тщательное обеззараживание в ЦСО медицинского инструментария, перевязочного материала и т. п. По возможности следует использовать инструментарий одноразового применения (шприцы, иглы, системы для переливания крови и растворов). При проведении парентеральных манипуляций медицинская сестра помимо спецодежды должна использовать резиновые перчатки, маску. При загрязнении кровью или другой биологической жидкостью рук медицинской сестрой проводится их обработка дезинфектантами и мытье водой с мылом.

Медицинские сестры, имеющие по роду своей деятельности контакт с кровью или ее компонентами, подлежат обследованию на HB_sAg и анти-ВГС и вакцинации против вирусного гепатита В вакциной Энджерикс В.

Распространению инфекционных заболеваний в стационаре препятствует также соблюдение санэпидрежима, тщательное выполнение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. Важную роль в профилактике ВБИ играют меры по сокращению числа медицинских инвазионных вмешательств и гемотрансфузий.

Комплексность подхода к вопросам профилактики ВБИ должна определяться тесным сотрудничеством клиницистов и эпидемиологов.

Контрольные вопросы и задания

1. Что включает понятие ВБИ?

2. Какими возбудителями вызываются ВБИ?

3. Кто является источником инфекции при ВБИ?

4. Каков механизм заражения при ВБИ?

5. Что способствует распространению ВБИ?

6. Перечислите предрасполагающие факторы ВБИ.

7. Назовите клинические проявления ВБИ.

8. Перечислите меры профилактики ВБИ на догоспитальном и госпитальном этапах.

9. Назовите меры профилактики ВБИ, осуществляемые медперсоналом.

10. Сестринский процесс при инфекционных болезнях

В настоящее время изменилось представление о роли медицинской сестры в практическом здравоохранении. В прошлом ее функции сводились к уходу за больными людьми, выполнению врачебных назначений. Медицинская сестра является помощником врача и постоянно находится рядом с больным человеком, поэтому именно она может оказать значительное влияние на ход выздоровления пациента. В связи с этим медицинская сестра должна владеть не только практическими навыками оказания помощи больному, но и иметь хорошую теоретическую подготовку, знать не только физиологические, но и социально-психологические проблемы человека в условиях конкретной окружающей среды, творчески относиться к уходу за пациентами.

В последние годы в медицинскую практику вошло понятие «сестринский процесс». Сестринский процесс – это научно обоснованный метод организации и практического осуществления медицинской сестрой обязанностей по обслуживанию пациентов.

Сестринский процесс состоит из следующих этапов:

1) сестринское обследование пациента;

2) определение проблем пациента;

3) планирование сестринской помощи;

4) реализация составленного плана;

5) оценка эффективности проделанной работы.

В центре внимания сестринского процесса находится больной человек с его социальными, психологическими и физиологическими проблемами.

Оформление всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской истории болезни (карте наблюдения и ухода за пациентом).

Сестринский процесс должен быть динамичным, и медицинской сестре необходимо своевременно реагировать на изменение потребностей пациента.

Согласно положениям, сформулированным В. Хендерсон (1966), существует 14 видов повседневной деятельности (потребностей) человека:

1) нормальное дыхание;

2) адекватные пища и питье;

3) нормальные физиологические отправления организма;

4) движение и активные позы;

5) сон и отдых;

6) выбор соответствующей одежды, одевание и раздевание;

7) поддержание температуры тела на нормальном уровне;

8) содержание тела в чистоте, забота о внешности;

9) способность избегать опасных факторов окружающей среды и не навредить другим;

10) общение с другими, выражение эмоций, нужд, страха и мнения;

11) сохранение соответствующих религиозных мнений;

12) работа, приносящая результаты;

13) игра или участие в других формах отдыха;

14) познание, открытие или удовлетворение любопытства, ведущие к нормальному развитию и здоровью, использование имеющихся средств для укрепления здоровья.

Изложенные положения об основных потребностях человека не являются однотипными в различных странах, они могут изменяться в зависимости от особенностей уклада жизни в конкретной стране.

Непременное условие сестринского процесса – совместное участие медицинской сестры и самого пациента в осуществлении ухода за ним, что должно быть направлено на быстрое восстановление независимости человека.

Исходя из вышеизложенных основных положений сестринского процесса, мы остановимся на его особенностях в клинике инфекционных болезней.

Первый этап сестринского процесса – обследование пациента. Оно начинается с выяснения паспортных данных и жалоб больного (не только констатация, но и детализация их). В анамнезе заболевания выясняется динамика болезни от появления первых симптомов до их исчезновения. Особое внимание уделяется эпидемиологическому анамнезу, направленному на выяснение источника инфекции и путей заражения пациента. Далее выявляются объективные данные: определение роста и массы тела, частоты пульса и дыхания, измерение температуры тела и АД, состояние кожных покровов и сознания, положение в постели, естественные отправления, суточный диурез и т. п. Проводится оценка психосоциальной обстановки, в которой находится пациент: его поведение, факторы риска, влияние окружающей среды на состояние здоровья. Анализируются результаты лабораторных исследований. Обследование пациента проводится в динамике болезни с обязательной фиксацией данных в медицинских документах – медицинской карте стационарного больного (история болезни), индивидуальной карте амбулаторного больного и особенно в сестринской истории (карте наблюдения и ухода).

Второй этап сестринского процесса – определение проблем пациента, которые подразделяются на настоящие (существующие) и потенциальные. Настоящие проблемы – это проблемы, существующие в данное время. Так, при лихорадочных заболеваниях с выраженным синдромом интоксикации (грипп, брюшной тиф, сыпной тиф) больного беспокоят общая слабость, озноб, головная боль, нарушение сна и сознания, мышечные и суставные боли. При острых кишечных инфекциях выражены снижение аппетита, тошнота, рвота, сухость во рту, дискомфорт в животе, диарея или запор и т. д. Среди множества проблем, обусловленных конкретным заболеванием, следует выделить приоритетные (первоочередные), которые без оказания помощи пациенту могут ухудшить его состояние. Так, без своевременного восполнения потерянной жидкости при холере у пациента развивается гиповолемический шок с падением сердечно-сосудистой деятельности; при менингококцемии в случае неадекватной этиопатогенетической терапии может развиться инфекционно-токсический шок.

Помимо вышеупомянутых проблем, связанных с физическим состоянием больных, возникают не менее важные проблемы психологического характера. Так, сам факт заболевания является большой психотравмой для пациента (боязнь заразить окружающих, страх перед болезнью и ее исходом, опасение потерять работу). Госпитализация в стационар волнует пациента не меньше: оторванность от родных, близких и коллег, смена домашней обстановки на больничную, боязнь заразиться в стационаре другими заболеваниями.

Серьезные психологические проблемы появляются у больных ВИЧ-инфекцией. Так, при получении положительного ответа серологического исследования крови на ВИЧ-инфицированность у пациента появляется проблема развития процесса в дальнейшем. После установления диагноза психологические проблемы пациента усиливаются (с одной стороны – негативное отношение коллег, друзей и даже родственников, с другой – кажущееся чрезмерное внимание к человеку). В процессе заболевания (значительная потеря массы тела, кожные высыпания, сопутствующие заболевания, снижение памяти и т. д.) изменяется внешний вид больного, что также является беспокоящей его проблемой. Но основная проблема – знание исхода заболевания, что накладывает отпечаток на образ жизни пациента. Только грамотная медицинская сестра, знающая механизм развития патологического процесса при ВИЧ-инфекции, вместе с врачом может смягчить все проблемы пациента, возникающие на разных этапах болезни.

Одновременно с существующими проблемами следует обратить внимание на потенциальные проблемы, которые могут появиться в динамике заболевания. Например, у больного ботулизмом в первые дни пребывания в стационаре происходит значительное снижение остроты зрения (не может читать обычный печатный текст). Вследствие незнания патогенеза болезни у пациента появляется беспокойство за необратимость данного состояния. Чаще всего потенциальные проблемы возникают при развитии осложнений инфекционных болезней. Так, при тяжелых формах брюшного тифа в процессе болезни могут появиться пролежни, пневмония, перфорация язв кишечника и кишечное кровотечение. Медицинской сестре важно определить факторы, способствующие развитию этих состояний. Так, длительное нахождение пациента в постели в положении лежа способствует развитию застойной пневмонии и пролежней, а чрезмерная активность (нарушение положенного постельного режима) провоцирует перфорацию стенки кишечника и кишечное кровотечение. Потенциальные проблемы пациента можно предвидеть, только зная патогенез и клиническое течение инфекции.

На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра должна установить настоящие и потенциальные отклонения от комфортного состояния больного, определить, что наиболее тяготит пациента, и в меру своей компетентности ликвидировать или уменьшить эти отклонения.

Оценка потребностей пациента проводится на основании целостного подхода к его личности с учетом физических, интеллектуальных, психологических, социальных и прочих факторов. Выявленное несоответствие потребностей пациента формируется как проблема (сестринский диагноз). Сестринский диагноз ни в коем случае не подменяет врачебный диагноз. Врачебный диагноз определяет нозологическую форму заболевания, а сестринский – особенности реакций пациента в связи с развитием данного заболевания.

Сестринский диагноз устанавливается только после обследования больного и выявления всех его проблем. В виде сестринского диагноза медицинская сестра дает описание реакций организма на фактические и потенциальные проблемы, возникающие у больного в ответ на развитие инфекционного заболевания, и устанавливает вероятные причины возникновения этих проблем.

Третий этап сестринского процесса – планирование сестринской помощи. Он включает:

• постановку целей (краткосрочных и долгосрочных);

• определение совместно с пациентом желаемых результатов ухода;

• определение типов сестринских вмешательств, необходимых пациенту (зависимых, взаимозависимых и независимых);

• планирование сестринских вмешательств;

• обсуждение с пациентом плана ухода;

• знакомство с планом ухода тех, кто осуществляет сестринский уход.

Постановка цели сестринского ухода дает эффект при индивидуальной работе с пациентом. Составление плана ухода определяется наличием стандартов сестринской практики. План должен иметь конкретные сроки реализации: короткие (не более 1 недели) и длительные (недели, месяцы).

Четвертый этап сестринского процесса – реализация составленного плана. Основным на этом этапе является выполнение типов сестринских вмешательств, необходимых пациенту (независимых, зависимых и взаимозависимых).

Независимое сестринское вмешательство – это действия медицинской сестры по собственной инициативе без прямых указаний со стороны врача. Так, медицинская сестра знакомит пациента с особенностями пребывания его в инфекционном стационаре, соблюдением необходимого санитарно-противоэпидемического режима, обучает пациента правилам личной гигиены, при поражении слизистых оболочек полости рта – методике их обработки. При кишечных инфекциях с обезвоживанием сестра обучает пациента приготовлению солевых растворов для оральной регидратации и правильному их использованию. При возникновении неотложных состояний (гипертермический синдром, инфекционно-токсический или анафилактический шок) медицинская сестра должна срочно определить основные проблемы пациента в экстремальной ситуации и оказать ему неотложную доврачебную помощь.

При выполнении независимых вмешательств между медицинской сестрой и пациентом должно быть взаимопонимание, взаимное доверие, что повышает уверенность пациента в выздоровлении.

Зависимое сестринское вмешательство заключается в выполнении назначений врача под его контролем. Это обеспечение приема лекарств, выполнение парентеральных инъекций с лечебной и диагностической целями (забор крови из вены для лабораторных исследований), подготовка пациента к диагностическим процедурам (люмбальной пункции, гастрофиброскопии, ректороманоскопии и др.), постоянный контроль за самочувствием пациента.

Взаимозависимое сестринское вмешательство заключается в совместной работе медицинской сестры с врачом и другими специалистами.

Выполнение плана сестринских вмешательств документируется в карте сестринского ухода.

Пятый этап сестринского процесса – оценка эффективности проделанной работы, которая включает сопоставление достигнутого результата с запланированным, оценку эффективности проведенных вмешательств, критический анализ всех этапов сестринского процесса.

Все этапы сестринского процесса документируются в карте сестринского наблюдения и ухода.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение сестринского процесса.

2. Каковы основные потребности человека?

3. Перечислите этапы сестринского процесса.

4. В чем заключаются особенности первого этапа сестринского процесса?

5. Каково содержание второго этапа?

6. Назовите принципы построения сестринского диагноза.

7. Перечислите мероприятия третьего этапа сестринского процесса.

8. Каков объем работы на четвертом этапе?

9. В чем заключается пятый этап сестринского процесса?