Текст книги "Инфекционные болезни и сестринское дело"

Дизентерия (шигеллез) – инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами и протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника.

Этиология. Возбудитель дизентерии относится к роду шигелл (Shigella). Различают четыре вида шигелл: 1) шигелла дизентерии (Sh. Dysenteriae) с подвидами Григорьева – Шига, Штуцера – Шмитца и Ларджа – Сакса; 2) шигелла Флекснера (Sh. Flexneri) с подвидом Ньюкастл; 3) шигелла Бойда (Sh. Boydi); 4) шигелла Зонне (Sh. Sonnei). Все виды и подвиды различаются по антигенной структуре, а морфологически схожи, по форме представляют собой палочку, неподвижны, грам-отрицательны, хорошо растут на простых питательных средах.

Шигеллы содержат термостабильный О-антиген, при разрушении выделяют эндотоксин. Они способны продуцировать энтеротоксин (термолабильный и термостабильный) и цитотоксин. Бактерии Григорьева – Шига продуцируют сильнейший нейротоксин (экзотоксин).

Во внешней среде дизентерийные микробы сохраняются 30–45 дней и более, способны размножаться на пищевых продуктах, хорошо переносят высушивание и низкие температуры. Шигеллы быстро погибают под воздействием солнечного света и при нагревании (при температуре 60 °C – через 30 мин, при кипячении – почти мгновенно). Дезинфицирующие средства (хлорамин, лизол и др.) в обычных концентрациях убивают бактерии в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные острой и хронической дизентерией, а также бактерионосители. Наиболее интенсивно возбудитель выделяется с калом больного во внешнюю среду на острой стадии заболевания. Особенно опасны в эпидемиологическом отношении больные с легкими, стертыми формами заболевания и бактерионосители, выделяющие шигелл с калом. Механизмом передачи возбудителя является фекально-оральный, который реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым путем. Особенно часто дизентерией болеют дети дошкольного возраста. Наиболее высокая заболеваемость дизентерией отмечается в летне-осенний период. В Республике Беларусь преобладает дизентерия, вызванная шигеллами Зонне и Флекснера. Постинфекционный иммунитет непродолжителен (от нескольких месяцев до года) и видоспецифичен, в связи с чем встречаются случаи повторного заболевания, вызванные другими видами шигелл.

Патогенез и патанатомия. Поступление шигелл через рот в организм сопровождается гибелью бактерий в желудке и тонком кишечнике вследствие воздействия желудочного и других пищеварительных соков, секреторных иммуноглобулинов (IgA). Жизнедеятельность шигелл в тонкой кишке сопровождается продукцией энтеро– и цитотоксинов, а их разрушение – выделением эндотоксинов, при поступлении которых в кровь развиваются симптомы интоксикации. В тонком кишечнике энтеротоксин усиливает секрецию жидкости в просвет кишечника и вызывает развитие диарейного синдрома, а цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток кишечника (энтероцитов).

Основным местом воздействия инфекта является слизистая оболочка толстого кишечника, где шигеллы внедряются в эпителиальные клетки (колоноциты). Возбудитель и его токсин нарушают микроциркуляцию в кишечной стенке, усиливают воспаление, расстройство моторики, секреции и всасывания, что обусловливает симптоматику колита. Преимущественное поражение дистального отдела толстой кишки обусловлено скоплением в ней кишечного содержимого, токсинов и бактерий, создающих благоприятные условия для массивной инвазии возбудителя в колоноциты.

При дизентерии определяются четыре стадии поражения дистального отдела толстого кишечника: 1) острое катаральное воспаление; 2) фибринозно-некротическое воспаление; 3) образование язв; 4) заживление язв.

Клиника. Длительность инкубационного периода при дизентерии колеблется от 1 до 7 дней (в среднем 2–3 дня).

По течению выделяют острую дизентерию (длительность болезни до 1 месяца), затяжную (от 1 до 3 месяцев) и хроническую (свыше 3 месяцев), которая бывает непрерывной и рецидивирующей, а также бактерионосительство. Различают типичные и атипичные формы, а также варианты острой дизентерии – колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический. По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

1. Острая дизентерия. Колитический вариант острой дизентерии характеризуется двумя основными синдромами – интоксикационным и колитическим. Продолжительность инкубационного периода – от 2 до 5 дней. Заболевание начинается остро: температура тела повышается до 38–40 °C, сопровождается ознобами и держится от нескольких часов до 2–3 дней. Симптомы интоксикации выражены умеренно: общая слабость, разбитость, головная боль, апатия, подавленность настроения.

Ведущим в клинике является колитический синдром. Появляются режущие, схваткообразные боли в животе, локализирующиеся в подвздошных областях, больше слева. Появляются тенезмы (тянущие боли в области прямой кишки или заднего прохода во время акта дефекации) и ложные позывы, когда позыв на дефекацию не сопровождается выделением каловых масс. Стул сначала кашицеобразный или жидкий, затем с примесью слизи и прожилок крови. Иногда при дефекации вместо каловых масс появляется небольшой комочек слизи и крови – «ректальный плевок». Частота стула зависит от тяжести болезни: при легкой форме – до 10 раз в сутки, среднетяжелой – 10–20 раз, а при тяжелой форме превышает 20 раз, иногда не поддается подсчету. При пальпации живота определяется боль в левой подвздошной области, болезненная и спазмированная сигмовидная кишка. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца.

Мочеиспускание становится частым, в тяжелых случаях может развиться токсическая почка (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия).

Гастроэнтероколитический вариант дизентерии протекает по типу пищевой токсикоинфекции с коротким инкубационным периодом (от нескольких часов до 1 суток). Начало острое, выражены симптомы интоксикации: температура тела 38–39 °C, общая слабость, головная боль, адинамия. Появляются симптомы гастроэнтерита: боли в животе, тошнота, рвота, частый жидкий стул без патологических примесей. При пальпации живота отмечается боль в эпигастральной области и по ходу тонкого кишечника. В последующем присоединяются симптомы колита: стул становится менее обильным, появляется примесь слизи и прожилок крови.

Гастроэнтеритический вариант характеризуется очень коротким инкубационным периодом и клиническими проявлениями, как при пищевых токсикоинфекциях. Характеризуется наличием болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты, жидкого, водянистого стула без патологических примесей. Симптомы колита отсутствуют.

Среди атипичных форм наиболее часто встречается стертая форма, при которой симптомы интоксикации выражены слабо или отсутствуют, температура тела субфебрильная или нормальная. Боли в животе незначительные и кратковременные, стул кашицеобразный, без примесей крови и часто слизи.

2. Хроническая дизентерия. Она встречается, по данным разных авторов, в 0,5–2% случаев и протекает по типу рецидивирующего и непрерывного вариантов.

Рецидивирующая дизентерия характеризуется сменой светлых промежутков (ремиссий) и рецидивов. Преобладают симптомы поражения дистального отдела толстого кишечника. Клиническая картина рецидива схожа с легкой или среднетяжелой формой острой дизентерии.

В межрецидивный период состояние больных удовлетворительное: работоспособность сохранена, но почти постоянно беспокоят тупые боли в животе, метеоризм, поносы чередуются с запорами. Как правило, рецидивы протекают более длительно, чем при острой дизентерии, и хуже поддаются лечению.

Непрерывная форма характеризуется отсутствием светлых промежутков. Заболевание прогрессирует. Самочувствие больных постоянно плохое. Развиваются глубокие нарушения пищеварения, истощение, возникает гиповитаминоз, анемия, присоединяется дисбактериоз.

Диагностика. Из лабораторных методов бактериологический имеет наибольшее значение. Наилучшие результаты дает посев кала, взятого непосредственно у постели больного до начала лечения антибиотиками. Для посева используют комочки слизи, но не крови. При отсутствии стула испражнения забирают из прямой кишки. Посев материала производят на селективные среды Плоскирева, Левина, Эндо.

Серологические методы применяют при отрицательных результатах бактериологического исследования. Основной метод – РНГА с использованием эритроцитарных диагностикумов, диагностическим является титр 1:100 и выше.

В качестве экспресс-метода используется способ иммунофлюоресценции.

Копрологическое исследование применяется при диагностике стертых форм заболевания (наличие слизи, лейкоцитов, эритроцитов), при которых визуально в кале не выявляются патологические примеси.

Ректороманоскопический метод позволяет судить о характере морфологических изменений слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Различают следующие виды проктосигмоидитов: катаральный, катарально-геморрагический, катарально-эрозивный, катарально-язвенный и фибринозный. При хронической дизентерии в период ремиссии (вне обострения) слизистая кишки тусклая, шероховатая, истонченная, бледная с выраженным сосудистым рисунком. В период обострения хронической дизентерии изменения слизистой аналогичны таковым при острой дизентерии.

Сестринский процесс, особенности ухода. При тяжелой форме дизентерии необходимо соблюдать постельный режим в течение 1–2 дней.

Сестринский процесс в период острых проявлений болезни направлен на обследование пациента, выявление его потребностей и проблем.

У пациента возникают следующие проблемы: выраженная интоксикация (гипертермия, общая слабость); тошнота, рвота; сухость слизистых оболочек полости рта; боль в животе с тенезмами и ложными позывами; диарея; примесь слизи и крови в кале; раздражение кожи в области заднего прохода; страх за исход заболевания и развитие осложнений (особенно при наличии в кале примеси крови); боязнь заразиться другими инфекционными заболеваниями; беспокойство за здоровье родных; разобщенность с родными и сослуживцами.

После обследования больного, выяснения его потребностей и проблем медицинская сестра приступает к постановке сестринского диагноза. Одним из его вариантов является наличие примеси слизи и крови в кале, что создает дискомфорт, вызывает обеспокоенность дальнейшим развитием заболевания (боязнь онкозаболевания кишечника). Примесь слизи и крови в кале является следствием воспаления слизистой оболочки толстого кишечника (колита) и повышения проницаемости сосудистой стенки кишечника. Наличие этой проблемы подтверждают жалобы пациента на боль в животе, частый жидкий стул с примесью слизи и крови, с тенезмами и ложными позывами. Сестринский диагноз: «Примесь слизи и крови в кале, вызванная колитом и дополненная жалобами пациента на диарею с выраженным болевым синдромом в животе».

Медицинская сестра обращает внимание пациента на соблюдение санитарно-гигиенических правил, а также обучает их выполнению родственников больного при необходимости ухода за ним в случае проведения лечения на дому.

Для осуществления ухода за пациентом медицинская сестра выполняет независимые и зависимые вмешательства.

Независимые вмешательства:

• определение температуры тела, АД, частоты и характера пульса;

• осмотр кала и выявление патологических примесей (слизи и крови);

• организация питьевого режима и режима питания;

• обучение пациента правилам самоухода;

• динамическое наблюдение за состоянием больного;

• периодический осмотр области заднего прохода с целью выявления раздражения кожи и возможного выпадения слизистой оболочки прямой кишки;

• контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима пациентом, особенно после акта дефекации;

• организация текущей дезинфекции.

При нахождении больного на постельном режиме его необходимо обеспечить судном. Медицинская сестра должна следить за чистотой ягодиц и области заднего прохода пациента; после каждой дефекации необходимо обмыть их теплой водой с мылом, затем вытереть насухо, а при появлении мацерации кожи – смазать соответствующим кремом.

Результат независимых сестринских вмешательств зависит от установления контакта между медицинской сестрой и пациентом, наличия доверительных отношений между ними и взаимопомощи.

Зависимые вмешательства:

• обеспечение своевременной раздачи и приема лекарств;

• выполнение парентеральных инъекций;

• подготовка пациента к обследованию инструментальными методами (гастрофиброскопия, ректороманоскопия и др.);

• забор крови для серологических реакций;

• забор кала для бактериологического исследования.

Лечение. Госпитализация больных производится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. В острый период болезни назначается полноценная, механически, термически и химически щадящая диета (№ 4) и достаточное количество жидкости. Объем терапии определяется тяжестью заболевания.

При легкой форме больной должен соблюдать диету, для улучшения пищеварения назначаются ферментные препараты (панзинорм, фестал, мезим-форте), вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие средства (смекта, карболен, танин, кора дуба). При легкой форме нет необходимости в проведении этиотропной терапии.

При среднетяжелой форме добавляют дезинтоксикационную терапию в виде внутривенного капельного введения кристаллоидных (раствор Рингера, «Трисоль», «Ацесоль», «Лактасоль») и коллоидных (гемодез, реополиглюкин) растворов. В отдельных случаях назначают препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон по 0,1–0,15 г 4 раза в сутки в течение 5–7 дней).

При тяжелой форме помимо дезинтоксикационной терапии назначают этиотропные средства: фуразолидон по 0,15 г 4 раза в сутки, полимиксин М по 0,5 г 4–6 раз, интетрикс по 1–2 таблетки 3 раза в сутки, ципрофлоксацин по 0,25–0,5 г 2 раза в сутки. Назначают также ампицилин, тетрациклин, цефалоспорины, ко-тримаксозол. Продолжительность этиотропной терапии составляет 5–7 дней.

Лечение взрослых на дому проводится до снятия острых проявлений болезни и завершается не ранее пятого дня от начала лечения.

При лечении больных хронической дизентерией помимо обеспечения максимального щажения пищеварительного тракта, купирования острых проявлений, мер по нормализации функций кишечника проводится иммуностимулирующая терапия. Из специфических средств, повышающих резистентность организма, применяется вакцина Чернохвостова. Из неспецифических иммуностимулирующих препаратов используются липополисахариды бактериального происхождения – пирогенал, продигиозан.

Реконвалесценты острой дизентерии выписываются из стационара не ранее чем через три дня после нормализации стула и получения отрицательного результата при однократном бактериологическом исследовании кала, проводимом не ранее чем через два дня после окончания этиотропной терапии.

Лица декретированных групп, перенесшие бактериологически подтвержденную острую дизентерию, выписываются из стационара при тех же условиях, но при наличии отрицательного результата, полученного при двукратном бактериологическом исследовании кала.

Работники пищевых предприятий и приравненные к ним лица, перенесшие острую дизентерию, после выписки из стационара состоят на диспансерном учете в КИЗе в течение трех месяцев. В этот период они ежемесячно осматриваются врачом КИЗа и раз в месяц подвергаются бактериологическому обследованию.

Профилактика. Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями, их изоляцию и при необходимости лечение. В очаге дизентерии ведется семидневное медицинское наблюдение за контактными по этой инфекции лицами (осмотр, термометрия, контроль частоты и характера стула, пальпация живота).

Важное значение в профилактике дизентерии имеют санитарно-гигиенические мероприятия: контроль за предприятиями общественного питания, водоснабжением, канализацией, соблюдение правил личной гигиены. Лицам, поступающим на работу на указанные предприятия и в учреждения, в обязательном порядке проводится бактериологическое исследование кала.

В очаге дизентерии проводится текущая, а после госпитализации больного – заключительная дезинфекция.

В отношении третьего звена эпидемического процесса – восприимчивых контингентов – меры направлены на повышение их неспецифической резистентности.

Контрольные вопросы и задания

1. Перечислите виды возбудителей при дизентерии и охарактеризуйте их устойчивость во внешней среде.

2. Назовите источник инфекции и механизм заражения при дизентерии.

3. Какие существуют клинические формы дизентерии при остром и хроническом течении?

4. Перечислите правила забора кала для бактериологического исследования.

5. Каковы особенности сестринского процесса при дизентерии?

6. Приведите пример сестринского диагноза.

7. Назовите принципы лечения острой и хронической дизентерии.

8. Каковы правила выписки реконвалесцентов острой дизентерии из стационара?

9. Назовите противоэпидемические мероприятия в очаге острой дизентерии.

Сальмонолез – острое инфекционное зооантропонозное заболевание, вызываемое сальмонеллами и характеризующееся общей интоксикацией и поражением желудочно-кишечного тракта.

Этиология. Возбудители сальмонеллеза относятся к семейству энтеробактерий, роду Salmonella. Сальмонеллы – это палочки с закругленными концами. Они имеют жгутики, подвижны, грамотрицательны, содержат эндотоксин, О-соматический и Н-жгутиковый антигены. По О-антигену выделяют серологические группы А, В, С, D и Е (по классификации Кауфмана – Уайта), а по Н-антигену внутри каждой группы выделяют серологические варианты (серовары). Известно около 2500 сероваров сальмонелл, из которых примерно 100 являются наиболее патогенными для человека. В настоящее время сальмонеллез вызывают чаще всего следующие серовары: S. typhimurium, S. enteritidis, S. anatum, S. panama. Сальмонеллы устойчивы во внешней среде, хорошо переносят высушивание и низкие температуры. Так, в воде они могут оставаться жизнеспособными до четырех месяцев, в комнатной пыли – до 80 дней, в замороженном мясе, яйцах и сырах – более года. В мясомолочных продуктах сальмонеллы не только сохраняются, но и размножаются, не изменяя вкусовых свойств продуктов. Они устойчивы к солению, копчению, маринованию. При нагревании до 60 °C сальмонеллы погибают через 15 мин, при кипячении – мгновенно. Они чувствительны к воздействию дезинфектантов в обычных концентрациях.

Эпидемиология. Основной источник инфекции – животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, куры, гуси), реже – больной человек и бактерионоситель. У животных сальмонеллез протекает в форме клинически выраженной инфекции или бактерионосительства; возбудитель выделяется в окружающую среду с калом, мочой, молоком, слюной. Часто источником инфекции являются птицы, особенно водоплавающие, у которых сальмонеллы содержатся не только в мясе, но и в яйцах. Наиболее опасный источник инфекции – работники пищевой промышленности, особенно бактерионосители.

Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, который реализуется преимущественно алиментарным путем. Факторами заражения чаще всего являются мясные продукты (фарш, колбасы, котлеты, паштет, студни), реже – молочные продукты, яйца, овощи, фрукты. Заражение продуктов мясного происхождения происходит эндогенно (от больного животного) или экзогенно (в процессе разделки туши, хранения, транспортировки и продажи мясных продуктов).

Контактно-бытовой путь инфицирования реализуется в условиях стационара по типу внутрибольничных вспышек сальмонеллеза. Источником инфекции при внутрибольничном сальмонеллезе являются дети, реже – матери и медицинский персонал. Заражение происходит через обсемененные сальмонеллами руки медицинского персонала, соски, посуду, игрушки и другие предметы обихода. Очагам внутрибольничного сальмонеллеза свойственно постепенное развитие, длительное существование и вовлечение в эпидемический процесс детей преимущественно первого года жизни. В этих случаях часто обнаруживают сальмонеллы с множественной антибиотикорезистентностью, что обусловливает тяжелое течение и часто отсутствие эффекта от проводимой антибиотикотерапии.

Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в течение всего года, максимальный подъем – в летне-осенние месяцы. Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети первых двух лет жизни.

Патогенез. При попадании возбудителя через рот в желудке и тонком кишечнике происходит разрушение микробов с высвобождением эндотоксина, который всасывается и попадает в кровь, вызывая интоксикацию организма. Поступая в тонкий, а затем толстый кишечник, сальмонеллы интенсивно размножаются, проникают в энтероциты, вызывая воспалительный процесс во всех отделах желудочно-кишечного тракта и повышение выделения жидкости в просвет кишечника. При нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса, возникает бактериемия с развитием генерализованных форм сальмонеллеза.

Клиника. Инкубационный период равен в среднем 8–24 ч, укорачиваясь до 2–4 ч и удлиняясь до 2 суток. Различают следующие клинические формы и варианты сальмонеллеза:

1) локализованная (гастроинтестинальная) форма: гастритический вариант; гастроэнтеритический вариант; гастроэнтероколитический вариант;

2) генерализованная форма: тифоидный вариант; септический вариант; гриппоподобный вариант;

3) бактерионосительство: острое; хроническое; транзиторное.

Локализованные формы сальмонеллеза встречаются наиболее часто.

Гастритический вариант встречается редко и характеризуется умеренными симптомами интоксикации (температура тела не выше 38 °C), болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой при нормальном стуле.

Гастроэнтеритический вариант является наиболее частым. Заболевание начинается остро с выраженных симптомов интоксикации (общая слабость, головная боль), повышения температуры тела до 38–40 °C. Одновременно появляются схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота (чаще повторная, иногда неукротимая). Стул 3–5 раз в сутки, достигая 15–20 раз, кашицеобразный или жидкий, обильный, пенистый, водянистый, коричневого или темно-зеленого цвета (типа болотной тины или лягушачьей икры). Живот обычно умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии (справа), вокруг пупка или в илиоцекальной области (так называемый сальмонеллезный треугольник). Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается учащение пульса, снижение АД, приглушение тонов сердца.

Гастроэнтероколитический вариант начинается как гастроэнтерит, но затем появляются симптомы колита: примесь слизи и крови в кале, тенезмы и ложные позывы к дефекации. При пальпации определяется болезненность живота в левой подвздошной области (спазмированная и урчащая сигмовидная кишка).

По тяжести гастроинтестинальная форма может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Тяжесть заболевания определяется степенью интоксикации и выраженностью водно-электролитных потерь.

При легкой форме интоксикация умеренная, температура субфебрильная, рвоты может не быть или быть однократная, боли в животе незначительные или отсутствуют, стул кашицеобразный или жидкий 1–3 раза в сутки.

Среднетяжелая форма сопровождается выраженной интоксикацией (слабость, головная боль, головокружение, обморочные состояния, судороги в икроножных мышцах), повышением температуры тела до 39–40 °C, отмечаются боли в животе, мучительная многократная рвота. Стул – до 10 раз в сутки, обильный. Спустя 2–4 дня состояние больного улучшается, дисфункция кишечника исчезает.

При тяжелой форме симптомы интоксикации достигают максимума в первые часы заболевания. Температура тела повышается до 40–41 °C, сопровождается ознобом, боли в животе сильные, режущего характера, мучительная тошнота, обильная повторная, иногда неукротимая рвота, язык сухой, обложен серым налетом. Стул – 10–20 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, иногда по виду напоминает рисовый отвар. При вовлечении в процесс толстой кишки в кале появляется примесь слизи и прожилок крови. Развиваются симптомы обезвоживания. Кожные покровы бледные с синюшным оттенком, тургор кожи понижен, лицо осунувшееся, голос слабый, бывают судороги икроножных мышц. Пульс учащен, АД снижено, тоны сердца приглушены, возможны олигурия и анурия, развитие ИТШ и резкой дегидратации. При гастроинтестинальной форме длительность заболевания составляет от 3–5 до 5–7 дней.

Генерализованные формы сальмонеллеза встречаются относительно редко, преимущественно у детей до года и лиц пожилого возраста.

Тифоидный вариант начинается с гастроэнтерита или без дисфункции кишечника и клинически напоминает брюшной тиф (особенно паратифы). Заболевание начинается остро с озноба и повышения температуры тела до 40–41 °C, нарастают симптомы интоксикации (резкая общая слабость, головная боль, бессонница). Больные вялые, заторможенные, адинамичные, сознание помраченное. Температура тела высокая, постоянная, с продолжительностью 8–14 дней и более. У некоторых больных на коже живота появляется полиморфная сыпь. Язык сухой, обложен, живот умеренно вздут, увеличены печень и селезенка.

Септический вариант сальмонеллеза может развиваться вследствие генерализации процесса при гастроинтестинальной форме или самостоятельно. Начало острое. Температура с ознобом достигает 40–41 °C, интоксикация выражена. Температурная кривая гектического типа. На коже появляется геморрагическая сыпь, увеличены печень и селезенка. Появляются гнойные очаги в различных органах (легких, почках, мозговых оболочках, костях и крупных суставах). Тахикардия, гипотония, тоны сердца приглушены. Возможен неблагоприятный исход.

Гриппоподобный вариант сальмонеллеза начинается остро с повышением температуры тела, ознобами и проходит через 3–5 дней как неосложненный грипп. Отмечаются кашель, насморк, гиперемия слизистых оболочек зева, герпетические высыпания вокруг носа и рта, умеренная интоксикация.

Бактерионосительство как следствие перенесенного сальмонеллеза (реконвалесцентное) может быть острым (до трех месяцев) и хроническим (свыше трех месяцев). Встречаются случаи здорового (транзиторного) бактерионосительства.

В гемограмме, особенно при генерализованных формах, выражен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышена СОЭ.

Лабораторная диагностика. Для подтверждения диагноза используются бактериологические и серологические методы. Материалом для бактериологического исследования при локализованной форме служат рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, остатки пищи, а при генерализованных формах – дополнительно кровь и моча. Из серологических методов наиболее часто используется РНГА с эритроцитарным диагностикумом при начальном диагностическом титре 1:160.

Сестринский процесс, особенности ухода. Постельный режим при тяжелых формах сальмонеллеза следует соблюдать в течение 1–3 дней. Сестринский процесс в начале заболевания включает обследование пациента, выяснение его потребностей и проблем.

На первом этапе сестринского процесса (обследование пациента) медсестра после установления доверительных отношений с пациентом получает объективные и субъективные данные и фиксирует их в сестринской истории болезни или карте сестринского ухода.

Выясняются жалобы на общую слабость, лихорадку, анорексию, тошноту, рвоту, боли в животе, диарею.

В анамнезе заболевания выясняется острое начало болезни с появления интоксикационного и гастроинтестинального синдромов (гастрита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита).

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливают источник и фактор инфицирования.

Объективное обследование направлено на определение состояния сердечно-сосудистой системы (характеристика пульса, АД), органов пищеварения, степени обезвоживания организма.

Дается оценка полученным результатам лабораторного обследования (гемограмма, посев рвотных и каловых масс).

Проблемы пациента: высокая температура тела; общая слабость; снижение или отсутствие аппетита; тошнота, рвота; сухость слизистых оболочек полости рта; боль и урчание в животе; диарея; раздражение кожи в области ануса.

Пример сестринского диагноза – неукротимая рвота у пациента при тяжелой форме сальмонеллеза, доставляющая пациенту дискомфорт. Она обусловлена интоксикацией, воспалительным процессом слизистой оболочки желудка. Подтверждают наличие данной проблемы жалобы пациента на боль в подложечной области, частые позывы на тошноту и рвоту, пастозность лица вследствие напряжения при рвоте. Сестринский диагноз: «Неукротимая рвота, обусловленная интоксикацией организма и гастритом, подтверждаемая жалобами пациента на боль в эпигастральной области, тошноту, пастозность лица». Медицинская сестра должна обучить пациента, а также его родственников, обеспечивающих уход в домашних условиях, соблюдению санитарно-гигиенических правил. Для проведения необходимого ухода за пациентом медицинская сестра проводит независимые и зависимые вмешательства.

Независимые вмешательства:

• измерение температуры тела, АД, определение частоты и характера пульса;

• осмотр рвотных масс и стула;

• измерение каждые 2 ч объема рвотных масс, кала, мочи;

• организация питания и питьевого режима;

• постоянное наблюдение за состоянием больного;

• контроль за выполнением санитарно-гигиенического режима;

• организация текущей дезинфекции.

Тяжелых больных с выраженной диареей, находящихся на постельном режиме, надо обеспечить судном. Медицинская сестра должна следить за чистотой ягодиц и области заднего прохода больного, для чего после каждой дефекации необходимо обмыть их теплой водой с мылом, затем вытереть насухо.

Зависимые вмешательства:

• раздача и прием лекарств;

• проведение парентеральных процедур с лечебной и диагностической целью;

• забор рвотных масс, промывных вод, крови и испражнений для бактериологического исследования.

Лечение. Госпитализация проводится по клинико-эпидемиологическим показаниям. Лечение при локализованных формах начинается с промывания желудка раствором калия перманганата (1:5000) или 3 % раствором натрия гидрокарбоната. В острый период болезни пациентам назначается диета № 4. Этиотропная терапия при гастроинтестинальной форме не проводится, так как в патогенезе заболевания основную роль играют токсины.

Основной в лечении является патогенетическая терапия (дезинтоксикационная и регидратационная). При легкой форме проводится оральная регидратация с использованием глюкозо-солевых растворов («Регидрон», «Оралит», «Цитраглюкосолан»). При среднетяжелой и тяжелой гастроинтестинальной формах солевые растворы вводятся внутривенно капельно («Трисоль», «Квартасоль», «Лактасоль», «Хлосоль» и др.). Одновременно с водно-электролитными растворами при локализованной форме сальмонеллеза назначаются энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросорб, энтеродез и др.).