Текст книги "Имя ему СПИД: Четвертый всадник Апокалипсиса"

Как протекает СПИД

Мы все рождаемся одинаковым образом, но умираем весьма по-разному.

Д. Джойс

Наблюдения врачей за первыми пациентами с диагнозом приобретенного иммунодефицита показали, что у ранее совершенно здоровых молодых мужчин вдруг стали появляться болезни, которые прежде обнаруживали преимущественно у новорожденных недоношенных младенцев (врожденный иммунодефицит). Врачи установили, что у этих молодых людей снижение иммунитета – иммунный дефицит – не было врожденным, а было приобретено уже в зрелом возрасте. Поэтому болезнь в первые же годы после ее обнаружения стали называть СПИДом – синдромом приобретенного иммунного дефицита. Но на самом деле СПИД – это только поздняя стадия ВИЧ-инфекции, когда у зараженных ВИЧ возникают серьезные нарушения, грозящие смертью.

Нередко считают, что все равно как сказать: что у человека СПИД или что у него ВИЧ-инфекция. Для большинства людей ВИЧ и СПИД – фактически одно и то же. Однако здесь есть принципиальное отличие, и его обязательно нужно знать! Люди, зараженные ВИЧ, называются ВИЧ-инфицированными, или ВИЧ-положительными, или людьми, живущими с ВИЧ. СПИД – это болезнь, вызываемая ВИЧ, но которая может возникнуть спустя много лет после заражения. Человек, больной СПИДом – это человек на грани смерти, а просто ВИЧ-инфицированный – это человек, который может жить еще много-много лет. У умирающего уже нет никаких планов, а ВИЧ-инфицированный может работать, обеспечивать себя. Он может любить, его могут любить. Вот в этом разница. «Коварство» вируса в том, что под его воздействием иммунодефицит развивается не сразу, иногда даже спустя 5—14 лет после заражения в зависимости от сопротивляемости организма. Поэтому между заражением и смертью человек может успеть сделать много как хороших, так и плохих дел.

Следует отметить, что, согласно статистике, СПИД развивается не у всех, кто инфицирован BИЧ. Это и понятно: значительная часть инфицированных умирает по многим другим причинам задолго до того, как у них разовьется СПИД. Смерть может наступить в результате инфаркта или инсульта, при передозировке наркотиков, как осложнения гепатитов (цирроз и рак печени), а также при травмах, несчастных случаях и многом другом. Но если после инфицирования BИЧ человек не пострадал от других возможных опасностей, то в конечном итоге СПИД наступает практически неизбежно. Здесь только вопрос времени. Свое черное дело он осуществляет хотя и не быстро, но тем не менее верно, приводя со 100 %-м успехом к смертельному исходу.

Однако реальная картина течения болезни довольно сильно отличается у разных пациентов. B этот процесс вмешивается большое число разных дополнительных факторов: генетические особенности человека, условия обитания, питания, физическое состояние, состояние иммунной системы, вариант (штамм) инфицирующего вируса и многое другое. По этой причине нет однозначной и абсолютно четкой картины развития СПИДа. Для каждого инфицированного она индивидуальна и порой отличается у разных инфицированных людей весьма и весьма значительно. СПИД в этом отношении не уникален. Еще много лет назад знаменитый врач С. П. Боткин подчеркивал необходимость развернутого диагноза, так как название болезни само по себе, как правило, представляет лишь «кличку», которая не характеризует особенности протекания данного заболевания у каждого конкретного человека. Однако СПИД не имеет аналогов по разнообразию клинических проявлений. По этой причине английский исследователь Д. Спил сказал: «Чтобы оценить клинику СПИДА, необходимо знать всю медицину».

Тем не менее развитие и протекание СПИДа имеет некоторые общие моменты для подавляющего числа BИЧ-инфициро-ванных. Большая часть людей после заражения BИЧ в самый начальный период чувствуют себя совершенно нормально. Лишь через 2–6 недель некоторые из них (хотя далеко не все) заболевают чем-то вроде гриппа или ангины, что выражается симптомами, схожими с острой респираторной инфекцией: непонятное повышение температуры, ночная потливость, увеличением лимфатических узлов, лихорадкой, сонливостью, недомоганием, головной болью, болью в глазнице, светобоязнью, различными видами сыпи, кашлем, насморком (рис. 22).

Рис. 22. При ВИЧ-инфекции самые ранние признаки более или менее одинаковы, однако они порой напоминают признаки других вирусных заболеваний. Поэтому ранние признаки не могут помочь врачам своевременно установить правильный диагноз

Такое болезненное состояние спустя 2–4 недели проходит без какого-либо лечения (самопроизвольно), а порой их вовсе не бывает (и здесь существуют исключения из общего правила). Поскольку такие проявления свойственны и другим вирусным заболеваниям, никто в этот момент даже не подозревает, что он заражен ВИЧ, а думают, что у них просто обычный грипп. На самом же деле наступил период острой инфекции (рис. 23). В это время инфицируются преимущественно не лимфоциты, а другие клетки крови – макрофаги. Постепенно инфекция переходит и на Т-лимфоци-ты. Число копий ВИЧ (это называют вирусной нагрузкой) резко увеличивается и достигает иногда почти 100 миллионов на 1 мл крови (такое массовое размножение вируса получило название «виремия»).

Рис. 23. Существует определенная усредненная картина изменений в количестве Т-лимфоцитов и содержании вируса в крови пациентов по мере развития заболевания, начиная от первоначальной ВИЧ-инфекции и кончая смертью. У каждого конкретного человека она может существенно отличаться. Тем не менее эти показатели являются важными для оценки стадии заболевания, а также прогнозирования дальнейшего хода событий и установления времени возникновения СПИДа

На практике чаще всего словосочетание «вирусная нагрузка» используется для обозначения результатов определения количества частиц ВИЧ в плазме крови, обычно путем определения содержания вирусной РНК в плазме. РНК ВИЧ начинает определяться в крови больного в пределах нескольких недель после инфицирования и предшествует появлению антигенов ВИЧ и антител к ВИЧ (рис. 24). На протяжении последующих недель содержание вируса поднимается до максимального значения и после этого снижается до относительно стабильного уровня, который называют «установившимся уровнем». Уровень вирусной нагрузки сильно отличается у разных ВИЧ-положительных людей. Клинический опыт показывает, что его величина позволяет предсказывать ход дальнейшего развития заболевания. Обычно значения менее 5 000 вирусных копий/мм3 говорят о меньшем риске прогрессирования на протяжении предстоящих 5 лет, в то время как значения, превышающие 50 000 копий/мм3, свидетельствуют о высоком риске.

Рис. 24. B результате длительных наблюдений установлена усредненная динамика появления в крови BИЧ-инфицирован-ного человека антигенов BИЧ и антител против этих антигенов. Это имеет большое значение для постановки правильной и своевременной диагностики BИЧ-инфекции. Однако пределы вариации этой динамики порой весьма существенны

B период острой инфекции количество CD4 Т-лимфоцитов в крови хотя и снижается, но пока еще не очень значительно – примерно на 20–40 % (в норме оно составляет в среднем около 800 на 1 мм3 и может варьировать в довольно широких пределах от 500 до 3000 клеток/мм3). Антитела к различным белкам BИЧ на этом этапе образуются в очень небольшом количестве (рис. 24).

Острая фаза продолжается недолго – от нескольких дней до нескольких недель, изредка месяцев (опять видим большие отличия между разными пациентами!).

B табл. 7 приведены основные нарушения, которые в той или иной мере наблюдаются у разных BИЧ-положительных на стадии острой фазы инфекции, и частота их проявления среди BИЧ-положительных.

Bскоре после острой фазы высокий уровень BИЧ в крови исчезает, виремия уменьшается на несколько порядков до того, как достигается равновесие между процессом уничтожения вируса организмом и его размножением.

Таблица 7

Основные симптомы острой фазы ВИЧ-инфекции и частота их проявлений

Итак, иммунная система вступила в борьбу с проникшим в организм врагом и на первых порах способна еще контролировать развитие вируса в организме. СБ4-содержащие клетки стимулируют другие Т-лимфоциты (СБ8-клетки или Т-киллеры), которые начинают интенсивно уничтожать инфицированные клетки, производящие все новые и новые вирусы. Постепенно возрастает количество антител к ВИЧ, которые связываются со свободными вирусными частицами вне клеток и нейтрализуют их. Все это помогает организму сохранить довольно высокий уровень популяции СВ4-лимфоцитов, что очень важно для последующей борьбы с инфекцией: ведь если СБ4-клетки полностью исчезнут, то иммунная система не может восстановить их, даже если полностью убрать ВИЧ из организма. Число Т-лимфоцитов возрастает до 80–90 % (500–750 в 1 мм3 крови) от нормального уровня. Наступает бессимптомная, или хроническая, стадия, которая может длиться и три, и пять, и даже десять лет (опять индивидуальные различия очень велики!). В единичных случаях бессимптомный период может продолжаться 15 и более лет. Прогноз относительно развития у таких инфицированных СПИДа пока не является определенным. Все это время ВИЧ продолжает размножаться, производя каждый день миллиарды новых вирусов, а иммунная система активно борется с инфекцией, удерживая ее под контролем. Однако человек, в организме которого идет борьба с болезнью, чаще всего продолжает не подозревать об этом, поскольку по-прежнему чувствует себя относительно хорошо. Сама болезнь – СПИД – наступает значительно позже. Присутствие вируса в этот период проявляется только небольшим не беспокоящим больного увеличением нескольких лимфатических узлов – чаще всего на задней стороне шеи, над и под ключицей. Это рассматривают как попытку организма (как правило, малоэффективную) бороться с проникшей в организм инфекцией. Считается, что при заражении BИЧ лимфоузлы должны прощупываться в двух или более местах на теле постоянно в течение более трех месяцев – причем паховые железы не в счет! Один увеличенный узел под челюстью или под мышкой тоже не в счет. Могут быть увеличены и лимфатические узлы на передней стороне шеи, подмышками, в паху, но их увеличение чаще может быть связано с другими болезнями.

Итак, BИЧ-инфицированный человек еще длительное время внешне остается здоровым, даже исследование иммунной системы порой не позволяет обнаружить никаких существенных отклонений. Однако спустя несколько лет (обычно от трех до десяти лет) картина начинает радикально меняться. Самые ранние признаки прогрессирования BИЧ-инфекции, т. е. углубления иммунодефицита, включают головную боль, язвы и «молочницу» полости рта, непонятное повышение температуры тела, ночную потливость, понос, похудание, частые острые респираторные инфекции и опоясывающий лишай (герпес). B непрерывной борьбе с вирусом иммунная система постепенно истощается. Как говорят, fereus assiduo consumitur annulus usu (от постоянного употребления и железное кольцо снашивается). И в конце концов уровень С4-лимфоцитов в крови начинает быстро снижаться (в два и более раза). Это основной индикатор усугубления состояния больного. Когда их становится меньше 200 на 1 мм3, это означает, что иммунная система настолько слаба, что срочно необходимы лекарства для предотвращения сопутствующих заболеваний. Носители BИЧ превращаются в больных СПИДом.

При содержании С4-лимфоцитов ниже 100 в 1 мм3 крови наступает поздняя симптоматическая стадия, для которой характерно значительное разрушение иммунной системы и тяжелое болезненное состояние. Эта стадия также может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Больной резко теряет в весе, ощущает постоянную усталость; его иммунная система практически не функционирует. И наконец наступает последняя стадия, когда количество С4-лимфоцитов падает до 50 в 1 мм3 и менее. Эта стадия длится в среднем 1–2 года, после чего больные погибают или от инфекционных заболеваний, сопутствующих СПИДу, или от рака. Летальный исход в конечном счете наступает за счет глубокого повреждения жизненно важных органов, чаще всего легких, а также, вероятно, за счет воздействия находящихся в крови токсинов, аномалий электролитного баланса, недостаточности кроветворения и кровообращения и повреждения нервной системы. ВИЧ-инфекция – это пожизненная инфекция. Вирус в конечном итоге погибает вместе с человеком, которого он победил. Это Пиррова победа!

Представленные на рис. 23 и 24 диаграммы отражают лишь среднюю картину протекания заболевания, начиная от ВИЧ-инфекции и кончая смертью. В действительности же, как уже говорилось, у каждого конкретного больного все может довольно сильно отличаться.

Широкомасштабные исследования показали, что средний срок с момента заражения до развития симптомов СПИДа составляет 6—10 лет без специального противовирусного лечения. Однако, как уже говорилось, различие в темпах прогрессирова-ния заболевания очень велико. Так, первый в СССР больной СПИДом (мужчина 37 лет) прожил от инфицирования до смерти 10 лет. В то же время описан случай с 28-летней беременной женщиной, у которой этот срок составил всего 4,5 месяца. В среднем около 10 % пациентов заболевают СПИДом в течение первых двух-трех лет после заражения, другие 10 процентов не имеют симптомов даже через 12 и более лет. Уже известны случаи, когда продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов превышает 20 лет после их заражения.

Накопленный опыт позволяет на сегодняшний день считать, что темпы развития заболевания могут зависеть от множества самых различных факторов, таких, например, как возраст, питание, стресс и др. Так, прогрессирование ВИЧ-инфекции происходит быстрее в старшем возрасте. Наиболее заметно это у людей старше 40 лет. По некоторым оценкам, сделанным в США, риск развития СПИДа увеличивается на 27–55 % с каждым новым десятилетием, а в одном из исследований итальянских ученых было установлено, что прогрессирование ВИЧ-инфекции в среднем возрастает в полтора раза при увеличении возраста на десять лет. Объясняют это тем, что с увеличением возраста происходит «старение» иммунной системы, которой все труднее заменять СБ4-лимфоциты на новые. Вероятно, это связано с подавлением деятельности тимуса, вырабатывающего такие клетки. Другой причиной может быть снижение у пожилых людей количества белков-регуляторов – цитокинов, которые уменьшают производство и нормальное функционирование разнообразных лимфоцитов.

К ухудшению функций иммунной системы может привести дефицит в организме больного некоторых витаминов и микроэлементов. В частности, нехватка витаминов А и В12, а также цинка связана с более быстрым снижением иммунного статуса. Недостаток калорий и белков также связан с ухудшением течения ВИЧ-инфекции. Зачастую к подобной нехватке приводят проблемы с усвоением питательных веществ и диарея. Более подробно о роли полноценного питания для ВИЧ-инфицированных мы поговорим дальше в разделе «Modus vivendi (образ жизни) ВИЧ-носителей».

Развитие ВИЧ-инфекции сильно усугубляется, если инфицированный человек одновременно болен другими болезнями, нарушающими его иммунодефицит, или, например, туберкулезом. В частности, врачи рассматривают сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции как «смертоносное партнерство».

У небольшого числа лиц, у которых заболевание не прогрессирует, вирус, которым они были исходно заражены, является, по-видимому, дефектным. В частности, в литературе описаны ВИЧ-инфицированные больные, имеющие вирус с делециями в гене nef, в результате чего вирус терял способность нормально размножаться. Nam vitiis nemo sine nascitur (никто не рождается без недостатков). В данном случае «недостатки», которые несет вирус, полезны для человека. К сожалению, такого рода ситуация наблюдается лишь в небольшом проценте случаев.

О важной роли генетических особенностей человека в характере развития ВИЧ-инфекции речь уже шла выше в разделе «А я СПИДом не заболею!».

Как уже говорилось, при развитии ВИЧ-инфекции происходят нарушения не только иммунной, но и нервной системы. Психопатологические и неврологические расстройства возникают уже на стадии первичных проявлений. В этот момент они связаны с действием самого вируса, а не с нарушениями иммунитета (последний еще существует и справляется с вирусом). Клинические проявления этого процесса также сильно варьируют. Примерно половина ВИЧ-инфицированных пациентов становятся раздражительными, быстро утомляются, не способны сосредоточить свое внимание, у них нарушен сон, отсутствует ощущение утренней свежести, происходит резкое ухудшение памяти.

Еще печальнее обстоит дело у ВИЧ-инфицированных детей. И вопрос этот весьма важный. Так, на африканском континенте СПИД уже занимает первое место среди причин смерти у детей от 1 до 4 лет. Дело в том, что вирус вламывается в еще не устоявшуюся, а только формирующуюся иммунную систему ни в чем не виноватых маленьких пациентов. B результате еще не окрепший щит быстро разлетается на обломки, и все этапы развития СПИДа значительно ускоряются по сравнению со взрослыми пациентами. Болезнь протекает очень стремительно и быстро наступает летальный исход. Без профилактического лечения у 14 % детей, инфицированных вирусом внутриутробно, СПИД диагностируется уже в течение первого года их жизни, в 11–12 % диагноз СПИД устанавливается в каждый последующий год, а к 4-му году жизни у половины инфицированных детей устанавливается диагноз конечной фазы болезни – СПИДа. У них очень высок показатель общей смертности: в возрасте до 5 лет умирает каждый четвертый BИЧ-положительный, тогда как в контрольной группе детей от здоровых матерей этот показатель не превышает 5 %. У детей чаще происходят нарушения нервной системы и сердечные патологии, различные бактериальные инфекции, возникает гнойный отит, менингит, пневмония.

Итак, ослабляя иммунную систему хозяина, BИЧ открывает дверь в организм целой армии других микробов – вирусам, бактериям, грибкам и другим паразитам, инфекция которыми приводит к различным тяжелейшим заболеваниям. СПИД, вызываемый в конечном итоге BИЧ-инфекцией, не имеет какого-либо единого лица. Как говорят медики, у этого заболевания нет клинически очерченного статуса, его клиника в развернутой фазе болезни – это клиника тех всевозможных инфекций или опухолей, которые наслаиваются на организм с подавленным и практически полностью разрушенным BИЧ иммунитетом.

Многообразие клинических проявлений действия BИЧ на человека сильно затрудняет создание единой классификации развития СПИДа. Тем не менее медикам без нее обойтись нельзя. B отсутствие четких нормативных документов врачам крайне сложно оценивать результаты анализов и принимать правильные схемы лечения. Для решения этой проблемы специалисты, анализируя многочисленные случаи заболевания, пытаются их обобщить, уловить «одинаковость» в разнообразном. B настоящий момент существует несколько классификаций. Некоторые из них приняты за рубежом, другие используются в России. По классификации BИЧ-инфекции, предложенной в нашей стране академиком B. И. Покровским, первая стадия развития заболевания – это стадия первичных проявлений. На этой стадии кроме ВИЧ других инфекций еще нет. За ней следует стадия вторичных заболеваний, которая соответствует началу развития СПИДа. На этой стадии в результате нарушения иммунного барьера открывается оперативный простор для других всевозможных видов инфекций. Вновь возникающие вторичные заболевания называют «оппортунистическими» (от лат. opportunus – приспособленец), или сопутствующими. Далее этому вопросу будет посвящен специальный раздел.

Согласно последнему варианту классификации, предложенной В. И. Покровским в 2001 г., ВИЧ-инфекция в организме проходит 5 основных стадий:

Стадия инкубации (стадия 1):

С момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от трех недель до трех месяцев).

Стадия первичных проявлений (стадия 2):

2«А» – бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител.

2«Б» – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций).

2«В» – острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на фоне временного снижения СВ4-лимфоцитов развиваются вторичные заболевания – ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес – как правило, хорошо поддающиеся лечению). Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет две-три недели.

Стадия латентная (стадия 3):

Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от двух-трех до 20 и более лет, в среднем шесть-семь лет. Отмечается постепенное снижение уровня СВ4-лимфоцитов.

Стадия вторичных заболеваний (стадия 4):

Продолжается репликация ВИЧ, приводящая к гибели СБ4-лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый характер, т. е. могут проходить сами по себе или в результате лечения. B зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие стадии.

4«А» – для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

4«Б» – более тяжелые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса, поражения периферической нервной системы и внутренних органов.

4«B» – тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания.

Терминалъная стадия (стадия 5):

Поражение органов и систем носят необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и лечение оппортунистических заболеваний неэффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев.