Текст книги "Вызов принят. Невероятные истории спасения, рассказанные российскими врачами"

Реаниматологи никогда не сдаются

В задачи реанимационного отделения входит не только оказание экстренной помощи, но и наблюдение за больными с относительно стабильным состоянием жизненно важных органов и систем.

Говорит врач-ординатор отделения реаниматологии и интенсивной терапии Дмитрий Бессонов: «К нам поступают самые разные пациенты. Инфаркты, инсульты, опасные нарушения сердечного ритма, острые отравления, попытки суицида. Любые состояния, угрожающие жизни – всё это наш профиль. Привозят с разнообразными расстройствами: дыхания, системы кровообращения, с печёночно-почечной недостаточностью.

И дежурства складываются по-разному. Случается, привезут двоих, которые всю ночь пытаются умереть, и это жуткая ночь. А бывает, привезут 12 человек, и у всех какая-то ерунда, купированные приступы.

Да, в реанимацию доставляют и с ерундой тоже, например, с остеохондрозом. Человек неудачно повернулся, у него ущемился позвонок или грыжа. Возникают жуткие боли, он начинает орать, паниковать, вызывает «скорую». Та приезжает, снять кардиограмму не может, потому что он весь ворочается, диагностируют инфаркт и привозят к нам.

Или вот пациент поступает с нарушением ритма – пароксизм, мерцание или трепетание, не жизнеугрожающее нарушение, но всё равно подлежащее госпитализации в реанимацию для наблюдения. Прокапали – ритм восстановился. Перевести его в терапию мы сразу не можем, так как должны понаблюдать несколько часов, поэтому он все равно занимает койку. И вот таких больных за ночь могут привезти с десяток.

РЕАНИМАЦИЯ – МЕСТО ЭКСТРЕННОГО РЕАГИРОВАНИЯ.

НАХОДИТЬСЯ ТАМ ДОЛЬШЕ ПОЛОЖЕННОГО СРОКА

ПОПРОСТУ ОПАСНО ДЛЯ ЖИЗНИ.

Мелкие инфаркты тоже госпитализируются только в реанимацию. Мелкие – это когда человек чуть ли не своими ногами пришёл. Ну, поставим капельницу, понаблюдаем. В принципе с таким не очень опасным случаем человек может и отказаться от лечения, может уйти домой. У нас ведь не тюрьма, никто людей насильно не хватает и не привязывает. Вот если человек говорит: «Я не хочу лежать здесь у вас с инфарктом, я сейчас встану и пойду по небу в Магадан» – то тогда да, приезжает психиатрическая помощь и помогает ему успокоиться.

Привозят порой и алкоголиков с «белочкой». Были случаи, когда один человек мог и здоровую охрану раскидать, и психиатров, но у них свои методы. Они никогда не думают и не обсуждают пациентов. У нас как-то пациент с алкогольным делирием засел в палате со скальпелем, то ли зомби ему померещились, то ли инопланетяне. Мы стояли, мялись, примерялись, как бы так столик закатить, чтобы его сбить с ног. Приехали психиатры, послушали наши рассказы разгоряченные: «Он вон там стоит! Со скальпелем!», сказали спокойненько «Ща!», дверь ногой открыли, вытащили его уже связанного в смирительной рубашечке и увезли в Потешный переулок.

Или ещё такой был у нас пациент, тоже мне запомнился. Он лежал-лежал на кровати, подзывает меня и шепчет: «Доктор, надо срочно в милицию звонить!» Я ему: «Зачем, что случилось?» А он отвечает: «У вас вон там на подоконнике таблетки лежали, они упали за окно, они прорастут потом, эти таблетки, и захватят больницу! Надо вызвать милицию, чтобы они их забрали, они упали прямо в землю!» Тут понятно, что надо психиатрическую бригаду вызывать. Такого пациента мы, конечно, не отпустим, даже если он напишет сто отказов от лечения.

А вообще, если человек хочет уйти, мы не можем его насильно держать, в каком бы он ни был состоянии. Были прецеденты, когда человек говорил: «Я уйду в любом случае». Говорим: «Хорошо, пишите расписку, что вы не имеете претензий к врачам, вас предупредили, что вы можете умереть». Но сначала ты садишься с пациентом и объясняешь: «У вас – инфаркт, у вас в сердце, грубо говоря, дырка. Это может осложниться. Скорее всего, вы умрете, если уйдете». То есть, мы это делаем не из равнодушия: «Ну, уходишь, да и черт с тобой». Но нельзя же держать.

Иногда уходят, потому что у некоторых какие-то дела важные, у некоторых просто недоверие к врачам. Многие из пациентов, которые приезжают даже с очень тяжелым инфарктом, часто не могут перестать беспокоиться о каких-то своих делах неотложных. Кто-то кошку оставил, надо срочно соседке звонить. Одна женщина переживала, что её в больницу увезли, и муж сейчас же к любовнице побежит. Хотела уже сорваться и поехать, чтобы застать его на месте преступления. Большинство людей, конечно, остается в реанимации, если это действительно нужно, но в случаях отказа от лечения адекватного человека мы с этим ничего не можем поделать. Если человек психически здоров, решать за него мы не имеем права.

Так что, в реанимации, конечно, всякого можно насмотреться, ситуации здесь возникают и трагичные, анекдотичные, а иногда и по-настоящему уникальные. Бывали такие случаи, когда человек должен был умереть по всем законам медицины, и вдруг он возвращается и выздоравливает. Например, он впадает в кому, у него обширное поражение, инфаркт гигантский, остановка сердца, фибрилляции, тяжелейшая гипоксия, нарушается электролитный баланс, сатурация падает фактически до уровня трупа. Думаешь, ну, всё, этот уже не жилец, спасти невозможно. День-два проходит, ничего не меняется, всё так же плохо, он лежит в коме, ждёшь, что с минуты на минуту это случится.

И вдруг этот пациент, который по всем статьям уже фактически мертвец, выходит из комы, у него поднимается насыщение кислородом, поднимается давление, сердце начинает само биться, и мы можем извлечь кардиостимулятор. И он не только приходит в себя, но и абсолютно адекватен, он не в овощном, растительном состоянии, когда больной только глазами хлопает, рот открывает и изредка что-то мычит. Нет, у него совершенно нормально работает голова, он общается, чуть ли не всех врачей помнит по именам.

Такие варианты крайне редко, но всё же бывают, поэтому реаниматологи никогда не сдаются. Если есть хоть какой-то шанс, мы продолжаем – кто знает, может быть, именно этот случай окажется из числа таких фантастических возвращений».

Миллионер из трущоб

Истории о реанимации дополняют наблюдения старшей медсестры реанимационного отделения Тамары Скворцовой: «Работать в реанимации, конечно, нелегко. Многие не выдерживают напряжённого темпа, да и эмоциональная нагрузка здесь зашкаливает, ведь часто приходится констатировать смерть. Но когда коллектив в отделении слаженный, все уже сработались и притёрлись друг к другу, работать интересно, и опыт получаешь самый разноплановый. А с таким опытом, если захочется работы поспокойнее, в любое отделение охотно возьмут, потому что реанимация – это очень хорошая школа.

Расскажу один случай, необычный даже для нашей специфики. По нему сценарий для индийской мелодрамы можно писать. Работал у нас очень хороший доктор, Денис Владимирович, что называется, врач от Бога. Он в любом состоянии, хоть уставший, хоть полусонный, с лёгкостью творил такое, что многим врачам не удавалось. С закрытыми глазами мог поставить катетер подключичный, доктора копаются по полчаса, а он приходит, раз – и всё!

Так вот, поступает к нам бомж, весь грязный, в рвотных массах, запойный, разит за километр. Без документов, непонятно кто, даже имени своего вспомнить не может. Словом, тихий ужас. Привезли его с какими-то нарушениями сердечного ритма, видимо, на фоне алкогольной интоксикации. Врачи стоят, решают, кто будет его принимать. Это ж с ним возиться с таким… В общем, все осторожно молчат. Денис Владимирович осмотрелся обреченно и протягивает: «Ну, я тогда».

Взяли его, отмыли, восстановили ритм, покапали, всё как надо. Через какое-то время стало ему лучше, из реанимации его выписали, перевели в отделение. И вот через некоторое время заходит мужчина и с ним два здоровенных охранника в чёрных костюмах. Оглядел всех и спрашивает стальным голосом: «Кто лечил Иван Иваныча? Бомжа, которого к вам привезли, лечил кто?!» Все в замешательстве. Выходит Денис Владимирович. Мужчина обращается к нему: «Вы лечили?!» – «Ну да». – «Большое спасибо! У него алкоголизм хронический, он периодически, когда выходит на улицу, теряется».

Тут бугаи-охранники начинают вносить коробки – первую, вторую, десятую, с коньяком, фруктами, конфетами, деликатесами. В общем, этот бомж оказался совсем не бомжом, а чуть ли не нефтяным магнатом, и решил нас так отблагодарить.

Эта история, конечно, исключение, из серии нарочно не придумаешь. Часто бывает, что пациенты в качестве благодарности дарят шоколадку надкусанную: «Сестричка, это вам! Я тут только чуть-чуть отломила…» И это вовсе не издёвка или шутка. Может, это вообще их последняя шоколадка, нет возможности купить другое на свою пенсию.

Была ещё пациентка, хотя тут, скорее, отклонение уже психическое, которая за обедом не ела хлеб, складывала его по кусочкам, а потом при выписке пакетик хлеба подарила. Он уже где-то подгнил, потемнел. Многие пациенты у нас очень пожилые люди, с какими-то отклонениями, старческой деменцией. Или люди, очень долго жившие в бедности. Такое тоже бывает, и мы это воспринимаем совершенно спокойно, ведь какая бы ни была благодарность, это не самое главное. Главное – жизнь».

От первого лица

Довольно многочисленную группу пациентов реанимации, особенно в тех лечебных учреждениях, где нет отдельных восстановительных палат при операционных блоках, составляют посленаркозные больные, которые здесь наблюдаются до нормализации угнетённых ранее жизненных функций.

САМОЕ МУЧИТЕЛЬНОЕ,

КОГДА ЛЕЖИШЬ В РЕАНИМАЦИИ, ЧУВСТВОВАТЬ,

КАК МЕДЛЕННО ТЕЧЕТ ВРЕМЯ!

«Ничего особо страшного, никаких, слава Богу, автокатастроф и прочих катаклизмов, – говорит частный предприниматель и тренер бизнес-школы Анна Сосновская, – я лежала в реанимации после кесарева сечения. Но этот опыт оказал значительное влияние на мою дальнейшую жизнь.

Не знаю, насколько сложной была сама операция, о предшествующем ей периоде, честно говоря, и вспоминать не хочется. Дело в том, что у ребёнка в ходе родов возникла острая гипоксия, и по ряду показаний врач приняла такое решение. Прошло всё удачно, приходить в себя я начала ещё на операционном столе и отчётливо помню, как меня перевозили в реанимацию. Там я пробыла трое суток.

Если говорить о наиболее сильном впечатлении, то это было даже не ощущение боли. Боль, конечно, была, но воспоминание о ней почему-то не такое уж острое, она не была всепоглощающей. Думаю, мне кололи довольно сильные болеутоляющие. Какого-то страха тоже не испытывала, по крайней мере, за себя, за свою жизнь или здоровье.

Самым сильным ощущением тогда было чувство полной и абсолютной беспомощности и до бесконечности медленного течения времени. Ты лежишь пластом и максимум, что способен делать – смотреть, слушать и спать. Ты не можешь выполнить самых простых действий – ни пошевелиться, потому что больно, ни хоть чуточку повернуться, ни поправить простынку или подушку, ни попить, ни, извините, пописать – ты ничего не можешь сделать самостоятельно. Ужасно угнетающее состояние.

Сперва в реанимационном зале я лежала одна, и моим единственным союзником в борьбе с невыносимо долго тянущимся, густым и гнетущим временем был сон. Жаль, целые сутки напролёт проспать не получалось – ночью долго не удавалось заснуть, приходилось просить медсестру дать снотворное. А днём, когда не было сна, оставалось только смотреть и слушать, слушать и смотреть, и усиленно гипнотизировать стрелки часов, висевших на стене напротив, над сестринским постом.

Течение мыслей было таким же тягучим и вязким, как изматывающее перетекание времени из пустого в порожнее. Из этой вялотекущей сомнамбулической прострации в лёгкой галлюцинаторной дымке выводили лишь манипуляции медсестёр или обход врача, и это было единственным, что на короткие периоды поддерживало связь с окружающей реальностью.

Из сестёр мне запомнились две – одна помоложе, симпатичная, очень приветливая и разговорчивая, всегда с улыбкой и заботливым выражением лица. Другая чуть постарше, не старавшаяся особо что-либо изображать на лице, молчаливая, но при этом делавшая всё исключительно аккуратно и профессионально, всегда с первого раза попадала в вену, причём абсолютно не чувствительно, несмотря на то, что на руках уже живого места не было, вен не видно, всё исколото.

Что характерно – не помню ни разу, чтобы мне пришлось кого-то из сестёр подзывать, просить воды попить или катетер поставить. В нужный момент они всегда оказывались рядом. Может, именно благодаря этому мне удавалось сохранять выдержку. Единственный серьёзный повод для беспокойства – мне никто ничего толком не мог сказать о состоянии моего малыша, хотя я несколько раз просила сестёр это выяснить. То ли, действительно, проблема была в том, что на выходных не было детского врача, то ли им просто с лихвой хватало своей работы, не могу сказать.

Ночью привезли ещё одну девочку после кесарева, и я смогла увидеть со стороны насколько беспомощен и уязвим человек. Несмотря на то, что состояние её было тяжёлым, она держалась молодцом, наутро мы уже могли по мере сил общаться, и это было большой поддержкой для нас обеих. Когда ты можешь рассказать о своих переживаниях, помочь сориентироваться в ситуации, поделиться своим, пусть даже малым опытом и наблюдениями, ощущение потерянности и одиночества понемногу отступает, ты постепенно начинаешь снова чувствовать себя человеком, а не беспомощным и бесполезным телом.

Днём приходила врач-физиотерапевт, проводила с нами какие-то простейшие, доступные в нашем состоянии упражнения, и это тоже помогало оклематься и быстрее восстановиться.

На третий день появилась педиатр, рассказала нам о наших детках, с ними всё было в порядке.

Так потихоньку мы приходили в себя, иногда получалось даже вставать с кровати, и на 4-й день меня перевели в обычное отделение.

Дальше были новые проблемы и переживания, в общей сложности я провела в больнице полтора месяца – разошлись швы. Но отчего-то именно пребывание в реанимации мне всегда вспоминается как весьма важный этап того периода жизни. Может быть, благодаря тому опыту собственной беспомощности и её преодоления».

Отключить сердце, чтобы подарить жизнь

Анестезия переводится с греческого как бесчувствие. В медицине этот термин означает уменьшение чувствительности тела на фоне потери или сохранения сознания, состояние, при котором человек частично или полностью утрачивает ощущения, вплоть до полного разрыва контакта с окружающей средой, чтобы перестать чувствовать боль.

Но речь здесь пойдет не об анестезиологии.

Бытует весьма нелестное суждение о врачах, что большинству из них свойственны равнодушие и бессердечность, что с приобретением опыта они, как правило, утрачивают чувство сострадания к своим пациентам. Является ли такая трансформация личности необходимым условием эффективности и профессионализма и критерием естественного отбора в медицинской среде?

Своими размышлениями делится врач-анестезиолог Виталий Григорьев: «Бороться со стереотипами в общественном сознании – затея бесперспективная. Конечно, есть в таких представлениях и объективные моменты, но больше, мне кажется, всё же субъективных. Объективные причины в том, что профессия врача, действительно, предполагает некоторый отбор, и первый отсев происходит уже на первом курсе мединститута.

Когда студенты, можно сказать, еще дети, приходят в медицинский институт, первое, что они видят – это анатомичка, комната с огромным количеством трупов для учебного процесса. И когда студенты первый раз туда заходят, это, конечно, бурю чувств вызывает, от отвращения до любопытства. Так что начинается знакомство с медициной с эмоционального шока.

Через два-три месяца студенты в той же анатомичке и разговаривают спокойно, и обедают, и целуются… Они перестают воспринимать мертвых людей как какой-то морально-этический компонент, начинают относиться к смерти как к части своей профессии, данности. Не зря говорят, человек ко всему привыкает. Ну, а тот, кто не привыкает, уходит.

Это не значит, что остаются только самые чёрствые и бессердечные, морально ущербные. Остаются те, кто способен управлять своими эмоциями, отключать их в нужный момент. А как иначе принимать решение в критической ситуации, когда от твоего выбора и твоего самоконтроля может зависеть чья-то жизнь? Ты просто перестаешь оценивать работу сердцем, чтобы анализировать ее разумом, а разум всегда намного циничнее сердца. Да и что такое цинизм, как не броня, которую выстраивает разум для защиты души?

Говоря образно, реаниматолог отключает своё сердце, чтобы включить сердце другого человека, подарить ему жизнь».

Ремесло, наука или искусство?

В российском здравоохранении существует тенденция к активному внедрению стандартизации. Хорошо это или плохо? На сегодняшний день единодушия в этом вопросе нет. С одной стороны, казалось бы, такой подход имеет определённые резоны. Внедрение стандартов должно позволить контролировать качество и эффективность медицинской помощи. Контроль необходим и для общего управления здравоохранением, особенно его финансирования, формирования бюджета лечебных учреждений, учитывая интенсивное развитие негосударственного сектора и коммерциализации медицины.

Однако, с другой стороны, различия между стандартами и реальной врачебной практикой нередко ставят медиков перед необходимостью решения этической и правовой дилеммы: допустим, необходимо лечить в соответствии с принятыми протоколами, но как быть с больными, у которых одно и то же заболевание может протекать с целым рядом индивидуальных особенностей? Ведь ни один, даже самым тщательным образом разработанный регламент не может предусмотреть всего многообразия возможных действий врачей в каждом отдельном случае.

В реаниматологии актуальность этой проблемы ощущается особенно остро, поскольку здесь во всей полноте проявляются те самые индивидуальные особенности течения патологического процесса, которые выводят на передовую линию борьбы за жизнь пациента уровень личного профессионализма, знаний и опыта конкретного врача, а не обобщённый, типовой алгоритм лечения заболевания.

О том, как эти проблемы видятся изнутри и как решаются на практике, комментирует реаниматолог Андрей Берестов: «Главное отличие западной медицины от российской – именно в наличии стандартов. Мы к этому идём, хотя мне кажется, не совсем хорошо, что мы бездумно следуем западному образцу, пытаемся слепо копировать чужие традиции. У нас доктор может лечить по стандартам, а может – исходя из собственного опыта, иногда даже интуитивно. На Западе врач всегда обязан придерживаться чётких стандартов, потому что основной принцип и смысл их применения – оплата по конечному результату. У них другая система.

Для того чтобы понять, нужна ли нам стандартизация, прежде всего следует ответить на ключевой вопрос: медицина – это ремесло, наука или искусство?

Если ремесло, как за рубежом, стандарты – замечательная, полезная основа, на которую всегда можно опереться, которая нас защищает. Ни судебные преследования, ни конфликты тогда в принципе не могут случиться, потому что есть протоколы ведения больных, спущенные сверху, и нам остаётся только выполнять их.

Если медицина – наука, здесь какие-то определённые стандарты, наверное, должны быть, но любой регламент в науке есть её ограничение.

Если же медицина – искусство, то какие стандарты вообще могут быть в искусстве? Взять, скажем, «Чёрный квадрат» Малевича и «Данаю» Рембрандта – могут ли для них существовать какие-то единые стандарты? И в чём они будут выражаться – в размере полотна или в количестве используемых цветов? Это просто абсурд. Точно так же в медицине не может быть какого-то стандартного, унифицированного подхода к больному. Есть общий алгоритм лечения болезни, но варианты его применения к каждому пациенту подбираются индивидуально.

Сейчас у нас, особенно в крупных городах, медицина дала очень сильный крен в сторону дополнительных методов обследования. Но ведь ни рентгена, ни ЭКГ, ни МРТ, ни КТ – всего этого ещё сто лет назад не существовало, а медицина была, и на хорошем уровне. Вот, например, Пирогов. У него не было ничего из сегодняшних средств, он не мог на рентгене посмотреть – кость раздроблена или цела. Всё руками. А людей спасали, спасали тысячами, и всё благодаря профессионализму врачей.

В таких городах как Санкт-Петербург или Москва медицина сегодня, безусловно, наука, а во многих других – ремесло. И уровень ничем не хуже зарубежного. Но в основной массе – это всё же искусство, в том числе по банальным причинам материально-технического обеспечения.

Не нужно быть гением, когда тебе специалист приносит бумажку с результатами обследования на КТ, где чётко прописано: в почке – киста, в печени – гемангиома. А как выкручиваться врачам в небольших городах и деревнях без современного медицинского оборудования? Им приходится полагаться исключительно на свой опыт, наблюдательность и знания, приходится изгаляться, чтобы пациентов излечивать, и никакой стандарт им в этом не помощник.

И потом, ведь в практической медицине наряду с новейшими методами вполне могут применяться и относительно старые, но хорошо апробированные. Пусть они не столь совершенны, но при высоком уровне профессионализма врача оказываются эффективными.

Конечно, сейчас медицина далеко шагнула, и это хорошо. Но врачи часто забывают, что медицина это, прежде всего, клиника – нужно пообщаться с пациентом, расспросить, правильно всё рассмотреть, и только тогда назначить дополнительные методы обследования при необходимости. И если врач действительно профессионал, а не клерк от медицины, то даже при отсутствии всех этих технических средств он сможет и реанимацию провести, и диагноз поставить, и лечение правильное назначить. Поэтому я и говорю, что в России медицина – это, по большей части, не утраченное ещё искусство».