Текст книги "Ликбез-диатез. Вся правда об атопическом дерматите у детей"

• Небольшие концентрации пищевых белков в грудном молоке способствуют развитию толерантности иммунной системы к ним. По этой причине разнообразный рацион мамы после рождения малыша будет не увеличивать риск атопического дерматита и пищевой аллергии, а, наоборот, снижать! Именно поэтому строгие и долгие ограничительные диеты кормящих способны увеличить риск развития пищевой аллергии у грудных детей. Были проведены исследования[3]3
  Pitt T.J., Becker A.B., Chan-Yeung M., Chan E.S., Watson W.T.A., Chooniedass R., Azad M.B. Reduced risk of peanut sensitization following exposure through breast-feeding and early peanut introduction. J Allergy Clin Immunol. 2018 Feb;141(2):620–625.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2017.06.024. Epub 2017 Sep 12. PMID: 28916221.


[Закрыть], которые показали, что у малышей, чьи мамы употребляли некоторые потенциальные аллергены (например, арахис) и вводили его во втором полугодии жизни в прикорм, риск развития на него реакции ниже. Происходит это из-за того, что иммунная система постепенно привыкает к тем же белками арахиса и не начинает военную атаку на них. Грудное вскармливание – это естественный механизм и метод профилактики аллергии. Все уже придумано природой, не нужно додумывать лишнего! Однако не стоит забывать, что все хорошо в меру, не надо перебарщивать с любыми продуктами. Также при необходимости консультируйтесь с хорошими специалистами.

• Доказано[4]4
  Muraro A., Halken S., Arshad S.H., Beyer K., Dubois A.E., Du Toit G., Eigenmann P.A., Grimshaw K.E., Hoest A., Lack G., O’Mahony L., Papadopoulos N.G., Panesar S., Prescott S., Roberts G., de Silva D., Venter C., Verhasselt V., Akdis A.C., Sheikh A.; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy. 2014 May; 69(5):590–601. doi: 10.1111/all.12398. Epub 2014 Apr 3. PMID: 24697491.
  Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T., Christen-Zaech S., Deleuran M., Fink-Wagner A., Gieler U., Girolomoni G., Lau S., Muraro A., Czarnecka-Operacz M., Schäfer T., Schmid-Grendelmeier P., Simon D., Szalai Z., Szepietowski J.C., Taïeb A., Torrelo A., Werfel T., Ring J.; European Dermatology Forum (EDF), the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), the European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD), European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients’ Associations (EFA), the European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP), the European Society of Pediatric Dermatology (ESPD), Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) and the European Union of Medical Specialists (UEMS). Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May;.32(5):657–682. doi: 10.1111/jdv.14891. Erratum in: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Jul;33(7):1436. PMID: 29676534.


[Закрыть], что гипоаллергенная диета кормящей мамы не предотвращает развитие АД у грудного ребенка. Так что, если у малыша начался атопический дерматит, это произошло не потому, что вы что-то не то ели во время беременности или кормления грудью. Скорее наоборот, если кормите или кормили сами по крайней мере 6 месяцев, то дали ему очень много для профилактики аллергических (и не только) болезней в будущем. Так что можно себя похвалить и оценить по заслугам.

• На сами компоненты грудного молока не может быть аллергии, потому что иммунная система ребенка не воспринимает их как чужеродные, как, например, белки коровы. У нас они человеческие, а не чужие.

• Даже учитывая факт, что в грудное молоко попадают небольшие частички аллергенов и могут теоретически повлиять через иммунную систему на течение атопического дерматита у некоторых грудных детей, польза от других компонентов, биологически активных веществ и иммунных факторов может превысить риск от употребления аллергена.

• Острых немедленных и анафилактических реакций на аллергены через грудное молоко у детей практически не бывает по причине небольшой концентрации, даже если кормящая мама употребляет значительное количество продуктов, содержащих аллерген (например, молочные). Напомню, что острые реакции случаются в течение максимум двух часов после употребления аллергена, проявляются крапивницей, ангионевротическим отеком (отек Квинке), реже рвотой, другими расстройствами желудочно-кишечной и дыхательной систем, в тяжелых случаях – анафилактическим шоком. Часто мамы, которые продолжают кормить грудью подросших детей, уже получающих твердую пищу, замечают, что на аллерген через молоко реакции нет. Тогда как на вещества, поступающие с прикормом, иногда проявляются острые реакции. В таких случаях женщина может продолжать употреблять продукты, в которых есть аллерген.

• В грудном молоке содержатся очень маленькие концентрации аллергена, даже если мама употребляет данный продукт в достаточном количестве.

Более того, в грудном молоке может вообще не быть аллергена и при употреблении его кормящей мамой в пищу. Так, исследование, проведенное в Австралии и опубликованное в 2016 году, показало, что у некоторых кормящих женщин белок куриного яйца (овальбумин) вообще не определяется в грудном молоке, хотя продукт не был исключен из рациона. Таких женщин из всей группы испытуемых оказалась одна треть. Исследователи пока не поняли, почему существует подобная разница между выделением пищевого белка в грудное молоко у разных женщин. Однако указали на тот факт, что наличие небольших концентраций аллергена может способствовать развитию толерантности к нему у грудного ребенка[5]5
  Metcalfe J.R., Marsh J.A., D’Vaz N., Geddes D.T., Lai CT., Prescott S.L., Palmer D.J. Effects of maternal dietary egg intake during early lactation on human milk ovalbumin concentration: a randomized controlled trial. Clin Exp Allergy. 2016 Dec; 46(12):1605–1613. doi: 10.1111/cea.12806


[Закрыть].

Данные результаты только подтвердили более раннее исследование, также опубликованное Австралийскими учеными в 2008 году. Оно показало, что не все кормящие матери выделяют белок куриного яйца в грудное молоко, даже при регулярном потреблении в пищу. У четверти всех исследуемых женщин он просто не определялся в грудном молоке[6]6
  Palmer D.J., Gold M.S. and Makrides M. (2008), Effect of maternal egg consumption on breast milk ovalbumin concentration. Clinical & Experimental Allergy, 38: 1186–1191. doi:10.1111/j.1365–2222.2008.03014.x


[Закрыть].

Этот факт подтверждает необходимость индивидуального, персонализированного подхода при назначении диет кормящим матерям, чьи дети страдают АД или пищевой аллергией.

Результаты исследования, проведенного совместно коллегами из Великобритании, России и Австралии, опубликованные в 2020 году, показали, что самые распространенные «проблемы» у младенцев первых месяцев жизни (колики, беспокойство у груди, различные высыпания на коже), скорее всего, не связаны с аллергией на БКМ, как принято считать. Также выяснили, что только у 1 % всех кормящих он проникает в грудное молоко в значимом количестве для появления реакций у детей с аллергией на него. У 99 % он определяется в концентрациях, не выходящих за порог, когда иммунная система способна начать «войну». И только лишь у 1 % всех младенцев была выявлена и доказана пищевая аллергия к БКМ. Это говорит, что вероятность развития реакции очень мала[7]7
  Munblit D., Perkin M.R., Palmer D.J., Allen K.J., Boyle R.J.. Assessment of Evidence About Common Infant Symptoms and Cow’s Milk Allergy. JAMA Pediatr. 2020 Jun 1;174(6):599–608. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.0153. PMID: 32282040.


[Закрыть].

Представленные выше выводы подтверждают удивительный факт отсутствия какой-либо реакции у детей, остро отвечающих на аллерген в прикорме, на грудное молоко матери. Обычно женщине просто нет необходимости исключать продукты из рациона.

Риски строгой гипоаллергенной диеты при грудном вскармливании:

1) Отсутствие многих важных питательных веществ, витаминов и микроэлементов в строгих ограничительных рационах, что плохо сказывается на здоровье кормящей женщины, препятствует полноценному восстановлению после беременности и родов.

2) Строгие режимы, особенно длительно практикуемые, повышают риск послеродовой депрессии и тревожного расстройства.

3) При отсутствии небольших концентраций аллергенов в грудном молоке у иммунной системы ребенка снижается возможность привыкания к ним (развития толерантности) и повышается риск пищевой аллергии в будущем.

Польза гипоаллергенной диеты для кормящей мамы:

1) Есть небольшая вероятность, что в общем списке исключенных продуктов будет тот самый триггер обострений АД. Вероятность, скорее всего, менее 1 % или около этой цифры.

Могу предположить, что не для всех аллергенов процент женщин, у которых этот белок проникает в грудное молоко в значимом количестве, равен примерно 1 %. Однако он точно не захватывает 100 % кормящих матерей, у кого дети болеют атопическим дерматитом.

Что же происходит? Оказывается, в наш век персонализированного подхода в медицине большинству мам, чьи дети болеют или не болеют АД, в преобладающем количестве случаев просто так и совершенно зря назначают в качестве «лечения» строгую гипоаллергенную диету.

Надеюсь для читателей после этой главы данный тупик в отечественной медицине перестанет быть таковым, и еще больше матерей начнут питаться нормально.

Какую детскую смесь выбрать ребенку с атопическим дерматитом?

Важно! НЕ нужно заменять ГВ лечебной смесью. Грудное молоко – это «живой» продукт, нужный и подходящий именно вашему ребенку, всегда подогретый, свежий, бесплатный и безопасный.

Лечебная смесь, где белок коровьего молока полностью разложен до небольших компонентов, нужна детям на смешанном и искусственном вскармливании при доказанной аллергии на БКМ или как пробная диета. Диагностика осуществляется в течение максимум 6 недель. Про элиминационные варианты в качестве инструмента диагностики пищевой аллергии я писала выше.

В отличие от малышей на исключительно грудном вскармливании, которым даже при регулярном употреблении мамой БКМ попадает совсем небольшое его количество, у детей на искусственном аллергия встречается чаще.

Около трети детей с тяжелым и среднетяжелым течением АД имеют сопутствующую пищевую аллергию. В том числе на молочную, соевую и рисовую смесь. То есть любую, которая содержит чужеродный белок.

Важно! Смеси на основе козьего молока, сои и риса не являются лечебными, потому что тоже содержат белок, который может быть аллергеном.

Виды лечебных смесей для детей с аллергией на белок коровьего молока:⠀

1) Гипоаллергенная смесь не является лечебной, так как белок там разложен не до конца, только частично (частичный гидролиз). Да, белковая нагрузка меньше, но в большинстве случаев не избавит от симптомов аллергии на БКМ.

2) Смесь на основе полного гидролиза белка коровьего молока (или казеина, или сывороточного белка) – это и есть самый распространенный вариант для детей с аллергией на него. Смесь содержит тот белок, что путем гидролиза уже потерял свою структуру. Именно большие цельные молекулы белка вызывают чрезмерную иммунную реакцию. Маленькие составляющие не спровоцируют каскад реакций в иммунной системе у большинства детей с аллергией.

3) Аминокислотная смесь иногда назначается при тяжелых симптомах аллергии на БКМ (опять же если доказана). В них белок разложен полностью, до отдельных аминокислот. Таким образом, иммунная система малыша даже с острыми реакциями не воспринимает смесь как аллерген. Данные варианты являют собой лишь питание и добавленные витамины и микроэлементы, но не содержат веществ, которые стимулируют иммунитет. Этот факт, к сожалению, мешает развитию толерантности к белку коровьего молока у детей без аллергии на него. Подобная смесь должна назначаться только по показаниям детям с доказанной аллергией или временно, в качестве диагностической элиминационной диеты. Не стоит давать ее всем малышам с АД. Более того, нет необходимости в переводе ребенка с грудного вскармливания на аминокислотную смесь в надежде, что заболевание полностью уйдет.

Важно! Эффективность смеси при подозрении на аллергию оценивается через 2–6 недель. Если нет эффекта – аллергия маловероятна.

Смесь как профилактика атопического дерматита

Как вы уже, наверное, поняли, атопический дерматит – это заболевание загадочное, которое имеет свои причины развития, коренящиеся в эпигенетике и нарушениях работы иммунной системы. Оказывается, ни диета кормящей матери, ни лечебная смесь на основе полного («гидролизат») или частичного (ГА смесь, гипоаллергенная) гидролиза белка никак не могут предотвратить его развитие. На день написания этих строк (осень 2020 года) в мировой медицинской науке не получено доказательств, что смесь на основе гидролиза БКМ может снизить риск развития атопического дерматита, в том числе у детей с высоким риском аллергии (отягощенная наследственность по АД). То есть кормление ребенка смесью-гидролизатом только из соображений профилактики атопического дерматита и пищевой аллергии – необоснованно.

Поиск «волшебной» смеси для решения всех проблем

– «Ребенок плохо спит» – поменяйте смесь или завершите грудное вскармливание!

– «Ребенка высыпает, он чешется» – смените смесь!

– «У ребенка сухая кожа» – смените смесь!

– «У ребенка колики, повышенное газообразование» – смените смесь!

Семь бед – один ответ. Но все не так просто, не существует волшебной смеси, и дорогая лечебная – не панацея от всех младенческих трудностей и даже не решение проблемы АД. Смесь не сделает ребенка более «удобным», и он не будет развиваться быстрее из-за неких специальных ингредиентов. Маркетинг заменителей грудного молока в XXI веке никого не удивляет и уже мало кого возмущает. Еще в далеком 1981 году Всемирная организация здравоохранения выпустила Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока, который призван регулировать их рекламу, в том числе с помощью раздачи пробников. Однако по факту большинство фирм-производителей детских молочных смесей грубо нарушают этот кодекс.

В нашей стране действует закон, ограничивающий рекламу заменителей грудного молока для детей до года, однако «детское молочко» для малышей после года свободно рекламируется в СМИ.

На самом деле это проблема здравоохранения и общественного здоровья, а также этическая. Ведь массивный и часто нечестный маркетинг просто сбивает с толку многих родителей, которые верят, что смесь – полноценная замена грудному молоку, если не лучше! По этой причине огромное количество детей лишается важнейшего вклада в здоровье на всю жизнь – грудного вскармливания.

При чем же тут атопический дерматит?

А вот причем: бесчисленному количеству детей, которым поставлен диагноз «атопический дерматит», или «пищевая аллергия», рекомендуют перейти с грудного вскармливания на лечебную смесь, или заменить обычную молочную на лечебную даже не в качестве диагностической элиминационной диеты, а якобы для эффективного лечения АД. При этом часто забывают об элементарном местном лечении, об уходе за сухой, поврежденной кожей. Более того, при появлении любой сыпи на коже или «отклонениях» в стуле малыша (жидкий, слизь) родителей могут запугивать тем, что при несоблюдении рекомендаций пищевая аллергия может дать «осложнения», «накопиться», «перерасти в астму». Это в разы усиливает тревогу взрослых, которым и так живется непросто с маленьким ребенком-атопиком, и наполняет кошельки фирм-производителей молочных смесей. Лечебная смесь может стоить достаточно дорого, и на кормление малыша в течение месяца семье приходится тратить до нескольких прожиточных минимумов.

Это странная ситуация в современном мире, где в открытом доступе много научной информации и данных о заболеваниях, однако маркетинг делает свое вредное для здоровья человечества дело. Схема такая: фирма-производитель заменителя грудного молока находит так называемых «лидеров мнений» – это может быть как крупный блогер, так и профессор, кандидат медицинских наук, известный доктор – и связывается с ними. За денежное вознаграждение лидер мнения из мира медицины и науки рассказывает о преимуществах лечебной смеси на лекциях студентам медицинских вузов, на курсах повышения квалификации врачей, на вебинарах и конференциях, пишет научные статьи с упоминанием марки, а блогер в «нативной» форме повествует, как его дети стали прекрасно спать «на смеси», как она помогла в борьбе с аллергией. При этом идут обширные рекламные кампании в СМИ в рамках закона о рекламе данной страны.

Что в итоге? Врачи, которых в университете или на конференции лидер мнения учил применять лечебную смесь в любых случаях АД, назначают ее всем детям с этим заболеванием. Хотя, как мы знаем, доказательной базы с точки зрения науки у такого назначения нет. В данной ситуации врач опирается на самый низший уровень доказательности: мнение эксперта.

С другой стороны, родители, уже «обработанные» со стороны известных людей, блогеров, рассказывающих о действии чудо-смеси, с помощью рекламных роликов в СМИ, а также пробников из родильного дома или из детской поликлиники, и сами готовы перевести малыша на ту или иную смесь.

Я считаю, об этом обязательно нужно говорить, поэтому подробно описала весь механизм. Не попадайтесь на уловки фирм-производителей заменителей грудного молока!

Важно! Поверьте, все еще существует много докторов и экспертов, которым Вы сможете доверять. Как найти своего врача, подробно я описала в последней главе.

Мои коллеги: врачи-аллергологи, педиатры, дерматологи – и я сама в своей практике часто встречали детей, которым в дебюте атопического дерматита или даже в других случаях (акне новорожденных, себорейный дерматит) вместо адекватного лечения кожи и рекомендаций по уходу назначали лечебную смесь-гидролизат, аминокислотную. Некоторые соглашались с подобными рекомендациями и переводили ребенка, ожидая результата – улучшения состояния кожи, – однако не всегда оно наступало. Некоторые кормящие мамы, физически и морально задавленные и угнетенные вынужденной голодовкой, просто кидаются на лечебную смесь, видя в ней выход из тупика, когда «ребенка сыпет на любой съеденный мамой продукт».

Выход другой: или поддерживать кожу местным лечением и питаться полноценно, или, в редких случаях, найти один-два аллергена-триггера и исключить только их, а не всю еду. Если детям на искусственном и на смешанном вскармливании лечебная смесь-гидролизат или аминокислотная не дает улучшения кожи совместно с остальными методами лечения в течение 2–4 недель, тогда она не нужна.

Когда необходима лечебная смесь при атопическом дерматите?

Лечебные смеси на основе полного гидролиза белка коровьего молока (казеина или сывороточных белков) или аминокислотные – это нужный лечебный инструмент для диеты ребенка первого года жизни на искусственном или смешанном вскармливании при аллергии на БКМ. Как я уже упоминала, они могут использоваться в качестве диагностической элиминационной диеты, чтобы определить наличие аллергии в течение 2–4 недель. Обычно эффект виден в течение двух недель – значительно улучшается состояние кожи, начинает работать местное лечение, которое до этого помогало с трудом или не помогало совсем. После проведения диагностической диеты под контролем врача некоторым детям без острых реакций на белок коровьего молока проводится провокация – снова вводится обычная молочная смесь и около 48 часов наблюдается состояние кожи. Обострение при повторном введении аллергена будет значительным. Сомнительный эффект (то есть не ярко выраженный) от диагностической элиминационной диеты и реакция на провокацию не могут являться доказательством наличия аллергии на белок коровьего молока.

Детям, у которых доказанная аллергия на БКМ и которые находятся на искусственном или на смешанном вскармливании, должна назначаться смесь на основе полного гидролиза белка коровьего молока или аминокислотная.

Важно! Лечебные смеси на основе полного гидролиза и аминокислотные назначают детям, которые УЖЕ находятся на искусственном или смешанном вскармливании по каким-то причинам. Не нужно специально переводить ребенка с грудного на искусственное питание, лишь бы начать кормить лечебной смесью! Также нет никого смысла в добавлении лечебной смеси к грудному молоку.

В идеальном мире такие смеси должны продаваться по рецепту в аптеке, чтобы избежать самоназначения и самолечения обеспокоенными родителями. Однако наши реалии таковы, что они не только продаются в открытом доступе в детских магазинах, но и рекламируются с помощью лидеров мнений. На самом деле это лечебный инструмент с весьма ограниченными показаниями. Есть дети, которым данное временное(!) питание просто спасло здоровье! Ведь раньше подобного не существовало, и кормить детей с аллергией на БКМ было затруднительно. Лечебные смеси неплохие сами по себе, но должны назначаться по строгим показаниям.

Когда за аллерген принимают углевод вместо белка

В части об аллергенах я упоминала, что ими не может являться простой углевод, так как он инертен для иммунной системы и не воспринимается как угроза. Лактоза – это как раз простой углевод, состоящий из глюкозы и галактозы. Так что не могу не упоминать этот самый «опасный» для младенца элемент.

Часто делаются роковые ошибки, когда ребенка по причине «лактазной недостаточности» переводят на безлактозную смесь, даже с грудного вскармливания. Встречаются совсем абсурдные ошибки, когда малышу с тяжелым течением АД вместо смеси на основе полного гидролиза белка коровьего молока или аминокислотной назначают безлактозную. Она содержит БКМ в полном объеме! Там нет углевода – лактозы, – а углеводы не вызываю аллергию, так как не обладают определенными свойствами (см. главу об аллергии и аллергенах). Получается, ребенок с настоящей аллергией на белок коровьего молока может получать его в безлактозной смеси.

Лактоза не вызывает сыпь, не имеет отношения к атопическому дерматиту. Лактазная недостаточность проявляется расстройствами желудочно-кишечного тракта, а не высыпаниями. К тому же это важный элемент для роста полезных бактерий и для работы кишечника, поэтому убирать ее из рациона просто так нельзя.

Подробнее про лактазную недостаточность

У детей естественным образом фермента лактазы вырабатывается больше и часто уменьшается с возрастом, что обусловлено природой: малыши питаются молоком, а взрослым достаточно и другой пищи.

Когда лактазы слишком мало, а человек получил продукт с лактозой, возникают метеоризм, понос, рвота, боли в животе, у детей на грудном вскармливании или смеси происходит потеря веса или недостаточная прибавка (не сыпь и не кровь в стуле!). Лактазная недостаточность бывает врожденной (хотя это очень редкая патология и протекает тяжело). Есть первичная – обычно развивается с возрастом, у детей старше 5–7 лет. Тогда у взрослого возникает непереносимость цельного молока и иногда молочных продуктов (зависит от степени недостаточности фермента) – известный всем понос после употребления свежего молока. Некоторые расы более склонны к лактазной недостаточности. Редко первичная развивается у детей раннего возраста (симптомы – понос, рвота, боли, нет прибавки веса).

Есть вторичная – данная патология иногда (не всегда!) может сопутствовать аллергическому энтероколиту или проктоколиту, вызванных БКМ или другими аллергенами. Эта же недостаточность стала причиной рекомендации не давать молочные продукты во время острых кишечных инфекций (временно).

С чем путают ЛН?

С нормальным стулом и поведением младенца, с коликами. Понятно, что такое понос у взрослого, но что у ребенка? Стул у грудничка может быть практически после каждого кормления, со вздутием, отхождением газов, жидким. И это НОРМАЛЬНО при условии нормальных прибавок веса и развития малыша.

Что используется для диагностики ЛН у младенцев?

Клиническая картина. На самом деле наиболее достоверный метод диагностики лактазной недостаточности у младенцев находится в руках грамотного врача. Она сопровождается жидким пенистым стулом, очень сильным газообразованием, плохими прибавками веса (сахар не усваивается), болями в животе. Однако для этого могут быть и другие причины! Врач должен знать все об организации грудного вскармливания, о развитии ребенка с рождения и уже на основании этого назначать обследование.

Недостоверные методы диагностики лактазной недостаточности

Анализ кала на углеводы. Не стоит его использовать для единственной диагностики ЛН у детей, так как нормы содержания углеводов (не только лактозы) в кале у малышей сильно варьируются (от 0 до 1 %). Анализ устаревший и не может быть единственным критерием.

pH стула – очень кислая среда, которая бывает зацепкой для диагностики ЛН, однако для малышей на ГВ это является нормой (5–5.5).

Анализ на водород в выдыхаемом воздухе. Используется в основном для старших детей и взрослых (по данным Американской академии педиатрии), потому что требует подготовки диетой и голоданием. Для младенцев, соответственно, результат может быть неинформативен.

Диета с исключением молочных продуктов из питания мамы не относится к диагностике лактазной недостаточности! Лактоза присутствует в грудном молоке независимо от употребления продуктов. И НЕ ПУТАЙТЕ с белком коровьего молока. Именно поэтому я так подробно пишу о недостатке фермента лактазы, чтобы вы понимали разницу и избегали несуразной путаницы с аллергией на БКМ.

Генетический тест (на генотипы с/с, с/т) используется для детей старшего возраста и взрослых, то есть речь в данном случае именно о лактазной недостаточности во взрослом возрасте!

Что можно использовать?

Диагностическая диета. Для детей на искусственном вскармливании – это назначение на несколько дней безлактозной смеси с последующей провокацией обычной. Является достаточно эффективным методом диагностики лактазной недостаточности у младенцев под грамотным контролем врача. Однако надо помнить, что лактоза – важный элемент в питании и необходима для нормального функционирования кишечника младенца, поэтому полный перевод на безлактозную смесь не приветствуется.

Так как для детей на ГВ не может использоваться диета, а замена грудного молока безлактозной смесью не оправдана (по соотношению риск – польза), назначается пробное введение фермента лактазы и проводятся наблюдения за динамикой.

Биопсия эпителия кишечника. Самый достоверный метод диагностики болезней кишечника, но, по понятным причинам, не применяемый к младенцам. Можно делать старшей категории детей и взрослым, когда нужна дифференциальная диагностика ЛН, воспалительных заболеваний кишечника и целиакии.

Как надо и не надо лечить ЛН?

Не рекомендуется:

• Безмолочная диета для кормящей мамы. Используется для диагностики и лечения аллергии на белок коровьего молока. Лактоза в грудном молоке своя.

• Бактериофаги и пробиотики – лечение дисбактериоза. На несуществующий диагноз несуществующее лечение.

• Сорбенты. Не только польза, но и вред. Всасывают и выводят не только вредные вещества, но и витамины с микроэлементами. Их применение способно повлечь пищевую токсикоинфекцию или отравление.

• Отмена грудного вскармливания. Американская академия педиатрии и другие сообщества настоятельно НЕ рекомендуют отмену грудного вскармливания при лактазной недостаточности (как и при аллергии).

Что может помочь в лечении?

• Фермент лактаза в индивидуально подобранной дозировке, растворенный в небольшом количестве грудного молока, в обычных случаях – перед каждым кормлением.

• Ограничение молочных продуктов с лактозой или полная их замена на безлактозные у детей старшего возраста и взрослых. Ее переносимость у всех разная! Поэтому необходимо подбирать максимально переносимое количество молочных продуктов индивидуально.

Как вводить прикорм ребенку с атопическим дерматитом?

В этот период начинаются новые тревоги – что ребенку можно, чего нельзя, как предотвратить развитие аллергии и как понять, что конкретный продукт нельзя?

И опять же родители могут попасть в ловушку. Еще раз напомню: аллергия – это чрезмерная иммунная реакция организма на чужеродный белок. При ней ребенок всегда будет реагировать даже на малые дозы продукта: закономерно, регулярно и в течение максимум 48 часов (2 часов при немедленном типе реакции). Если сегодня ребенка высыпало после морковки, а на следующий день – нет, это не аллергия. Чтобы отследить и запомнить такие вещи, полезно вести пищевой дневник.

Не любая сыпь является аллергией. С непонятным раздражением сначала покажите ребенка педиатру, потом, возможно, дерматологу и аллергологу. Еще раз повторюсь: замедленная не-IgE-обусловленная аллергия типично проявляется резким обострением АД (если есть диагноз) в течение 48 часов после употребления аллергена; немедленный IgE-зависимый тип проявляется волдырями (крапивницей), отеком Квинке, резким нарушением пищеварения, рвотой (самое тяжелое – анафилактический шок) в течение двух часов.

При повышенном риске аллергии и наличии атопического дерматита НУЖНО вводить прикорм с 6 месяцев. Знакомство с новыми продуктами способствует привыканию организма к аллергенам. Однако еще недавно существовали рекомендации отложенного ввода прикорма для детей с АД. Считалось, что чем дольше откладывать знакомство с аллергеном, тем меньше риск реакций на него. Наука аллергология идет вперед очень быстро, поэтому практика на местах, «в поле», не всегда за ней успевает. Отсюда устаревшие рекомендации «сидеть» на строгих диетах всем кормящим и поздно вводить прикорм атопикам.

Оказывается[8]8
  Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K., Roberts G., Beyer K., Bindslev-Jensen C., Cardona V., Dubois A., duToit G., Eigenmann P., Fernandez Rivas M., Halken S., Hickstein L., Høst A., Knol E., Lack G., Marchisotto M.J., Niggemann B., Nwaru B.I., Papadopoulos N.G., Poulsen L.K., Santos A.F., Skypala I., Schoepfer A., Van Ree R., Venter C., Worm M., Vlieg-Boerstra B., Panesar S., de Silva D., Soares-Weiser K., Sheikh A., Ballmer-Weber B.K., Nilsson C., de Jong N.W., Akdis C.A.; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014 Aug; 69(8):1008-25. doi: 10.1111/all.12429. Epub 2014 Jun 9. PMID: 24909706.


[Закрыть], введение всех основных групп продуктов в адаптированном для ребенка виде во втором полугодии жизни может снизить риск развития пищевой аллергии как за счет постепенного привыкания иммунной системы к аллергенам, так и с помощью созревания микробиома. Разнообразное питание способствует росту разных бактерий, которые, в свою очередь, влияют на иммунитет и как бы снижают его чрезмерную реактивность и склонность к аллергическим, воспалительным, аутоиммунным заболеваниям.

Когда «ребенка сыпет на все» – словно присутствует реакция кожи на все продукты прикорма, включая гречку, цветную капусту и кролика, – обычно у него плохо контролируемый АД. При коррекции местного ухода и лечения зачастую можно ввести все продукты и не затягивать с прикормом. Ведь это не только очень важный элемент рациона, необходимый для роста и развития, но еще и взрыв вкусов, запахов, консистенций, развитие мелкой моторики и жевания, углубление привязанности с родителями и просто чистый кайф! Без наличия доказанной аллергии и просто при АД сильное ограничение разнообразия для малыша может быть вредным для его психики и тела.

Важно! При наличии острых реакций (закономерных, повторяющихся) на какой-либо продукт или группу продуктов, их необходимо исключить из рациона полностью до консультации с аллергологом. Но при этом не убирая весь прикорм!

Прикорм и аллергия на белок коровьего молока

Аллергию на БКМ сейчас диагностируют очень часто, это «модный» диагноз. Им пытаются объяснить многое.

Она действительно наиболее часто встречается у детей (распространенность, по данным EAACI, до 6 % всей детской популяции, однако подтвержденная оральным провокационным тестом аллергия встречается менее чем у 1 %). Гипердиагностика (то есть диагностика аллергии там, где ее нет) тоже встречается, к сожалению.

Сначала пройдите чек-лист, чтобы предположить, есть ли аллергия у вашего ребенка:

1. Симптомы проявлялись сыпью (например, крапивница), нарушениями работы ЖКТ (обильные срыгивания, прожилки крови в стуле, очень частый жидкий стул, беспокойство, плохой набор массы тела – должно быть несколько симптомов), отеком Квинке или обострениями атопического дерматита.

2. Есть ЧЕТКАЯ связь между употреблением БКМ и вышеперечисленными симптомами. КАЖДЫЙ раз после употребления в срок от нескольких минут до 48 часов.

3. Есть хороший эффект от элиминационнной диеты с исключением БКМ и реакция на повторное введение-провокацию.

4. Диагноз подтвержден доктором: проведена элиминационнная диета и провокация, кожные тесты или анализ крови на IgE к белку коровьего молока. Можно сдать IgE к отдельным компонентам БКМ – казеин, бычий сывороточный альбумин и другие.

Как вводить прикорм при аллергии на белок коровьего молока?

Ответ прост: во время введения прикорма продолжать исключать белок коровьего молока в том виде, в котором ребенок его не переносит. Творожок, кефир, сыр и молочные каши, выпечка с белком коровьего молока только после контроля развития толерантности к БКМ вводятся совместно с врачом. В некоторых странах на помощь в отслеживании развития толерантности приходит оральный провокационный тест в условиях клиники или больницы, однако, как я уже писала, в РФ пока такой возможности нет (тест не сертифицирован).

Важно! Не нужно самостоятельно пробовать вводить аллерген, для начала помазав им кожу. Такие реакции не дают представления, как может отреагировать организм, и просто опасны.

То есть при наличии острых реакций в прошлом (в анамнезе) лишь врач-аллерголог назначает повторное введение. Обычно исключать БКМ нужно на срок от 6 до 24 месяцев, дольше – реже, пока организм ребенка не начнет его спокойно переносить. Подобное может произойти и в 3 года, и в 7 лет. Длительность элиминационной диеты зависит и от тяжести реакций.