Текст книги "Лечение болезней печени"

Юлия Савельева
Лечение болезней печени

Глава 1. Заболевания печени

Вирусные гепатиты A, B и C относятся к самым распространенным заболеваниям в мире. Это группа инфекционных заболеваний, характеризующихся в основном поражением печени. Гепатиты вызываются вирусами, относящимся к разным семействам.

ГЕПАТИТ A. Гепатит A передается фекально-оральным способом. Вирус гепатита A имеет несколько форм: желтушная, безжелтушная, стертая. При любой форме гепатита A больной является источником инфекции. Наиболее опасными являются больные безжелтушными и стертыми фермами. Количество таких больных бывает в 2-10 раз больше, чем больных желтушными формами болезни.

Вирус гепатита A проходит инкубационный период. Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, который составляет от 15 до 30 дней. Максимальная степень заразности наблюдается в последние 7-10 дней инкубации. После этого больной начинает желтеть, и в это время он уже практически не заразен. Гепатитом A, как правило, болеют только дети, при этом восприимчивость к этой болезни у тех, кто ее не переносил, абсолютная.

Болезнь развивается следующим образом: вирус гепатита A проникает в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Ток крови заносит его в печень, где он проникает в ее клетки и начинает в них воспроизводиться, одновременно разрушая их. У больного организма быстро повышается иммунитет, в следствии чего вирус обезвреживается, пораженные клетки и остатки вируса выводятся из организма. В последствии у больного развивается полная невосприимчивость к гепатиту A.

Заболевание начинается остро. Симптомы гепатита A следующие: температура тела больного поднимается до 38–39 °C и держится примерно 1–3 дня. Очень часто начальную стадию гепатита A принимают за грипп, так как эта болезнь имеет гриппоподобные признаки: общая слабость организма, головная боль, боль в мышцах, ощущение разбитости, сонливость, озноб, плохой и беспокойный сон. Вместе с этими появляются также диспепсические расстройства, такие как чувство горечи во рту, понижение аппетита, тошнота, рвота, отвращение к курению, чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье. Через 2–4 дня изменяется окрас мочи, которая приобретает цвет темного пива. Все это признаки преджелтушного периода, который длится около 5–7 дней. В это время больные гепатитом A особенно заразны.

Желтушность склер, твердого неба и уздечки языка говорит о том, что наступил желтушный период гепатита A, который длится 7-15 дней. Позднее окрашивается кожа. В это время ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает, слабость и снижение аппетита сохраняются.

Гепатит A лечится довольно легко и быстро. У большинства больных полное выздоровление наступает в течение 3–4 недель от начала болезни. У некоторых больных этот период затягивается до 4 недель, но болезнь не переходит в стадию хронического гепатита.

Против гепатита A разработана вакцина. В первую очередь вакцинация рекомендуется детям, так как именно они больше всего подвержены гепатиту A. После вакцинации иммунитет сохраняется в течение 10 лет.

За лицами, входившими в контакт с больными гепатитом A, устанавливается медицинское наблюдение, которое длится примерно 35 дней. Детям необходимо ввести иммуноглобулин человека, содержащий антитела к вирусу гепатита A. Если иммуноглобулин введен до заражения или в инкубационный период, то в 80 % случаев предупреждается развитие гепатита A или смягчается развитие заболевания. Основным средством профилактики гепатита A является соблюдение личной гигиены, употребление в еду чистой воды и свежих продуктов.

ГЕПАТИТ B. Гепатит B – это инфекционное заболевание, которое передается половым путем или через контакты с кровью больного. Заражение может произойти посредством крови, ее продуктов, спермы, слюны, пота, слез, вагинальных выделений. Носителями вируса гепатита B являются лица с выраженными и невыраженными формами острых и хронических гепатитов, цирроза печени, носители поверхностного антигена вируса гепатита B. Вирус гепатита B проникает в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Это происходит при половых контактах, беременности и родах, при лечебно-диагностических манипуляциях, при внутривенном введении наркотиков, при использовании чужих средств личной гигиены. При этом женское грудное молоко никогда не бывает заразным. Вирус гепатита B проникает в кровь, через которую попадает в печень. Он встраивается в печеночную клетку, не разрушая ее. Если происходит нормальная и достаточно сильная защитная реакция организма, то лимфоциты разрушают зараженные клетки и удаляют вирус из печеночной ткани. При этом больной переносит острую форму гепатита B средней тяжести, а после выздоровления у него образуется стойкий иммунитет.

Если организм обладает слабой защитной реакцией или же она вообще отсутствует, то вирус в печеночных клетках может жить месяцами, а иногда и всю жизнь. В этом случае развивается бессимптомная или стертая форма болезни, которая в последующем может перерасти в хронический гепатит B. Это может привести к развитию опухоли, так как генетическая программа клетки начинает видоизменяться и она перерождается в опухолевую. Отсутствие защитной реакции организма к гепатиту BВ вызвано тем, что организм «привыкает» к вирусу еще в утробе матери, в том случае, если беременная женщина является носителем вируса.

Продолжительность инкубационного периода составляет примерно 3–6 месяцев. При этом преджелтушный период длится 7-12 дней. Симптомы этого заболевания таковы: больной чувствует слабость, недомогание, появляются чувство разбитости, быстрая утомляемость, головная боль и нарушение сна. Иногда наблюдается боль в суставах, особенно в утренние и ночные часы. Также у некоторых больных отмечается кожный зуд. У преобладающего числа больных появляются диспепсические расстройства: тошнота, понижение аппетита, рвота, чувство тяжести и иногда боли в правом подреберье. В конце преджелтушного периода моча темнеет, а кал светлеет. Затем наступает желтушный период гепатита B, который характеризуется наибольшей выраженностью проявлений болезни. В этот период желтуха достигает своего максимума. Если у больных тяжелое течение болезни, то могут наблюдаться кровоточивость десен и носовые кровотечения. Общая продолжительность желтушного периода составляет 1–3 недели. Она зависит от тяжести болезни.

Период выздоровления при гепатите B более длителен, чем при гепатите A. Он составляет примерно 1 ¹/₂-3 месяцев. Проявления болезни исчезают медленно, длительное время остаются слабость и чувство дискомфорта в правом подреберье. Полное выздоровление наблюдается лишь в 70 % случаев. У остальных больных отмечаются остаточные явления в виде сохраняющегося увеличения печени при отсутствии жалоб и отклонений от нормы в крови. Остаточные явления болезни не служат развитию хронического гепатита, но могут привести к другим осложнениям.

Например, могут наблюдаться поражения желчевыводящих путей или поджелудочной железы, проявляющиеся болями в правом подреберье и подложечной области, связанными с приемом пищи. Иногда может наблюдаться функциональная гипербилирубинемия, характеризующаяся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина и неизмененностью остальных показателей.

Безжелтушная форма характеризуется недомоганием, слабостью, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью, чувством тяжести в левом подреберье, ощущением горечи во рту, неприятным ощущением в подложечной области. При этом наблюдается увеличение печени, а лабораторное исследование выявляет изменение в биохимических показателях крови.

Стертая желтушная форма проявляется в удовлетворительном самочувствии больных и слабовыраженной желтухой, при которой желтеют только склеры, темнеет моча и светлеет кал, а кожа окрашена незначительно.

При бессимптомной форме наблюдается полное отсутствие видимых проявлений болезни при наличии в крови антигенов вируса гепатита B. Эта форма болезни, а также стертая и безжелтушная в большинстве случаев свидетельствуют об угрозе развития хронического гепатита.

При вирусных гепатитах B, в особенности протекающих с угрозой дальнейшего развития хронической формы гепатита, проводится лечение интерфероном. Такое лечение направлено на подавление вируса.

У больных стертой желтушной, безжелтушной и бессимптомной формами болезни, лечение которых проходило без интерферона, хронический гепатит развивается в 15 % случаев, а при использовании в лечении интерферона – только в 3 % случаев.

Лечение больных гепатитом B проводится стационарно и затем продолжается амбулаторно, чтобы избежать возможности хронизации заболевания и проведения лечения интерфероном. При диспансеризации больных повторно осматривает инфекционист, проводится биохимическое исследование крови на определение антигена и антител к вирусам. Все переболевшие гепатитом B в течение 30 дней после выписки проходят диспансерное обследование у инфекциониста.

После выписки повторное обследование больного проводится через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Однако в зависимости от результатов предыдущего осмотра эти сроки могут быть изменены. Если больной окончательно выздоровел и его организм освободится от вируса, то диспансерное наблюдение прекращается через год после выписки из стационара. Если у больного выявлены признаки, указывающие на развитие хронического гепатита, то наблюдение и лечение продолжаются.

Во время восстановительного периода после перенесения гепатита B больным противопоказан тяжелый физический труд и занятия спортом. Необходимо соблюдать строгую диету, категорически запрещается употребление любых алкогольных напитков. Необходимо воздержаться от применения всевозможных лекарственных препаратов, а также не рекомендуется в течение 6 месяцев делать профилактические прививки и проводить операции, кроме очень срочных. Женщинам, перенесшим гепатит B, не рекомендуется в течение года беременеть, так как может родиться ребенок с зараженной печенью.

Основным средством профилактики гепатита B является вакцинация. Исследования показывают, что среди привитых заболеваемость острым гепатитом B в 10–15 раз меньше, чем среди непривитых.

С 1996 г. проводится обязательная вакцинация против гепатита B всех новорожденных, детей в возрасте 11 лет и взрослых, которые относятся к группам высокого риска заражения этой болезнью: медицинских работников, студентов-медиков, носителей поверхностного антигена вируса гепатита B, членов семьи больных хроническим гепатитом B, находящихся в непосредственном контакте с больным, наркоманов. Прививки могут сделать все желающие, приобретшие вакцину за свой счет в центре вакцинации.

Вакцинация против гепатита B включает в себя три прививки. Первая и вторая проводятся с интервалом в 1 месяц, а третья делается через полгода. После проведения вакцинации у организма вырабатывается иммунитет, который длится 7 лет. Поэтому каждые 7 лет надо проводить повторную вакцинацию.

Если в семье есть больной гепатитом B, то члены семьи находятся под медицинским наблюдением в течение полугода. Если есть риск заражения гепатитом B, то проводится вакцинация, которая проходит по ускоренной схеме.

Создан иммуноглобулин человека против гепатита B. Если есть высокая вероятность заражения, то его применяют в течение суток после предполагаемого заражения. Обычно иммуноглобулин вводится в сочетании с вакциной. Но его использование ограничивается из-за его дороговизны.

Если в вашей семье есть больные гепатитом B или же вы сами являетесь носителем вируса, то вам необходимо строго соблюдать правила личной гигиены с индивидуализацией всех личных предметов. При половых контактах необходимо использовать механические контрацептивные средства.

ГЕПАТИТ C. Заражение гепатитом C во многом происходит так же, как и гепатитом B. Вирус передается через кровь, вагинальные выделения, сперму, слюну и пот. Он может проникнуть в кровь из-за многократного использования одноразовых шприцов разными людьми, через бритвенные принадлежности и другие средства личной гигиены. Гепатит C также может развиться в хроническую форму.

После выписки из стационара больные гепатитом C проходят тридцатидневное обследование у инфекциониста. Врачебное наблюдение за такими больными длится около года и может быть продолжено, если есть угроза хронизации болезни.

Заражение гепатитом C начинается с того, что вирус попадает в клетки печени и повреждает их. Организму очень трудно противостоять вирусу гепатита C, так как он постоянно изменяется, воспроизводя в себе все новые разновидности и таким образом уходя от защитных механизмов зараженного им организма. Поэтому вирус гепатита C может в течение многих лет, а то и всей жизни выживать в зараженном организме. Гепатит C является основной причиной развития хронического гепатита, цирроза и даже рака печени. Организм приобретает иммунитет против вируса гепатита C, но этот иммунитет крайне не стоек, поэтому возможны повторные заражения.

По степени выраженности болезни в гепатите C различают следующие формы: желтушную, безжелтушную, стертую и бессимптомную. В желтушной форме гепатита C выделяют также следующие периоды: преджелтушный, желтушный и период выздоровления.

Инкубационный период гепатита C длится примерно 2–3 месяца. В 90 % случаев заболевание начинается без отчетливо выраженных признаков болезни и поэтому долгое время остается нераспознанным.

Симптомы болезни выражаются в вялости, ухудшении самочувствия, быстрой утомляемости, слабости, ухудшении аппетита. Выраженность желтухи очень слабая. Она заключается в легкой желтушности склер, незначительном окрашивании мочи, кратковременном потемнении мочи и посветлении кала.

При желтушной форме болезни выздоровление от гепатита C происходит чаще. Но это лишь незначительное количество больных. В большинстве же случаев, а это примерно 80–85 % больных, развивается хронический гепатит С. При этом большинство зараженных считают себя абсолютно здоровыми, не проявляются никакие симптомы болезни. У меньшего числа больных периодически появляются жалобы на снижение работоспособности, их печень незначительно увеличивается, наблюдается биохимическое изменение в составе крови.

Возобновление болезни происходит через 15–20 лет в виде хронического гепатита. Больные жалуются на снижение работоспособности, ухудшение аппетита, быструю утомляемость, нарушение сна, похудание, чувство тяжести в правом подреберье.

Примерно у 20–40 % страдающих хроническим гепатитом C развивается цирроз печени, который в течение нескольких лет остается нераспознанным. В конце концов хронический гепатит C, особенно в сочетании с циррозом печени, может привести к раку.

Распознать гепатит C можно по следующим признакам. Появляется слабость, сопровождаемая быстрой утомляемостью, недомоганием, ухудшением аппетита и поташниванием. Далее появляются горечь во рту, ощущение тяжести в правом подреберье, потемнение мочи. Все эти признаки указывают на явное поражение печени и должны послужить поводом для безотлагательного обращения к врачу. Желтуха прежде всего появляется на слизистой оболочке неба и под языком, на склерах, а потом распространяется и на кожу. Распознавание вирусных гепатитов основано на проявлениях болезни и эпидемиологических данных, а также на результатах специальных лабораторных исследований (обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу гепатита A, C, D, E, антигенов вируса гепатита B и соответствующих им антител).

Больные гепатитом C подлежат лечению в инфекционных отделениях больницы. За основу лечения берут полупостельный режим, поливитамины и диету, которая предполагает исключение из рациона больного алкоголя, жареного, копченого, консервов, шоколада, острых приправ, конфет, тугоплавких жиров. Однако такого лечения для больных гепатитом C недостаточно.

Поэтому всем больным в острую фазу болезни и особенно в безжелтушную форму показано лечение интерфероном. При использовании в лечении интерферона выздоровление наступает у 60 % больных, тогда как без него всего у 15–20 %.

Однако при хронических формах гепатита C интерферон не используется. Среди значительного количества препаратов интерферона наиболее эффективными при гепатитах являются препараты альфа-2b-интерферона: интрон А, реальдирон и реаферон сухой для инъекций.

Учитывая то, что предпочтительные результаты лечения интерфероном достигаются при его назначении в возможно ранние сроки после заражения, и высокую стоимость интерферона, следует иметь в виду, что при остром гепатите C курс интерферонотерапии составляет 3 месяца, при хроническом гепатите C —12 месяцев.

Предупредить появление гепатита C можно также, как и гепатит B, исключая вакцинацию и введение иммуноглобулина, так как вакцины против гепатита C пока не существует.

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ. Острая дистрофия печени – это крайняя степень поражения паренхимы печени с глубоким, угрожающим жизни нарушением всех функций печени.

Болезнь протекает следующим образом. Сначала возникают такие симптомы, как ухудшение общего состояния, потеря аппетита, часто нарастание желтухи, быстрое уменьшение размеров печени, геморрагия, печеночный запах изо рта, психическое возбуждение, сменяющиеся апатией и комой. В крови наблюдается лейкоцитоз, сниженный протромбин, повышение остаточного азота.

Прогноз дистрофии печени тяжелый, но в некоторых случаях при энергичной лечебной тактике можно вывести больного из комы благодаря значительным регенераторным способностям печени. Распознавание дистрофии печени производится с учетом указанных симптомов.

За основу лечения дистрофии печени берут электролитную терапию. Это внутривенное введение электролитной смеси: хлорида натрия, бикарбоната натрия, хлорида калия по 1 ⁴/₅ г, глюкозы 9 г (сухого вещества) растворить в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы или физиологического раствора. Вводить в стерильном виде в вену капельно. Также для лечения применяются и другие электролитные препараты: гемодез по 300 мл 1–2 раза в день в вену капельно, внутривенно 10 мл 1 %-ного раствора глютаминовой кислоты 1–2 раза в день. Также проводится ежедневное очищение кишечника, применение в лечении антибиотиков.

Конечной стадией вирусных гепатитов и дистрофических поражений печени является цирроз. Это необратимый процесс. Однако существуют предпосылки для успешной терапии цирроза, так как наблюдаются процессы регенерации, а в некоторых случаях еще и воспалительный процесс во внутренних желчных ходах.

Среди симптомов цирроза можно отметить общую слабость организма, нарушение работоспособности, увеличение селезенки, печени. Иногда к этим симптомам добавляются печеночная лихорадка, капиллярный варикоз, покраснение на краю ладони, куриная слепота. Наблюдается желтуха с прямым билирубином в крови, более выраженное, чем при гепатите, нарушение функциональных проб печени, со стороны крови явления анемии, лейкопении, тромбоцитопении. Существуют следующие важнейшие формы цирроза: инфекционные, портальные, билиарные, обменные и токсические, кардиоваскулярные, коллагеновые.

Для лечения цирроза печени применяют преднизолон по 15-30-40 мг в день в начальном периоде, в стадии активного процесса. Также используются липокаин, метионин, желчегонные препараты, витаминная терапия.

Панкреатитом называют воспаление поджелудочной железы. Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития высокого давления в этом протоке, повреждения клеток железы, из которых выходят ферменты. Ферменты воздействуют, на ткань поджелудочной железы, приводят к некрозу и самоперевариванию. Существуют следующие причины возникновения панкреатита:

– тяжелые аллергические реакции;

– заболевания желчных путей (желчекаменная болезнь, стеноз фатерова соска);

– травма живота с повреждением поджелудочной железы;

– заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, дуоденостаз, парапапиллярный дивертикул);

– алкогольный эксцесс (избыточное потребление алкоголя) и обильная жирная пища. Алкоголь стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отек слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока, приводя к развитию острого панкреатита.

– острые нарушения кровообращения в железе (перевязка сосудов, тромбоз, эмболия);

– оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах.

С болезнями печени также тесно связаны болезни желчного пузыря и желчекаменная болезнь.

Появление желчекаменной болезни определяется взаимодействием ряда факторов: дискенезии желчных путей, инфекций, нарушений обмена, нейроэндокринных влияний, недостатка физической работы.

Возникают боли в правом подреберье, иногда острого характера (желчная или печеночная колика). Этот симптом связан с физическим или нервным перенапряжением, приемом острой и жирной пищи. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, иногда рефлекторным нарушением сердечной деятельности, подъемом температуры с ознобом. Появление желтухи и обесцвеченного стула, темной мочи после приступа говорит о присутствии камней в общем желчном протоке.

При исследовании выявляются напряжение правой прямой мышцы живота, болезненные точки желчного пузыря, лопаточные точки. Болезнь может протекать атипично, проявляясь много лет неопределенной желудочной и кишечной диспепсией. На этом фоне острая вспышка инфекции в желчных путях может наступать неожиданно лишь в пожилом или в старческом возрасте.

Распознаванию этой болезни помогает холецисто-холангиография. Появление болей в левом подреберье опоясывающего характера, повышение диастазы характерны для холецистопанкреатита.

При повторных болевых приступах применяется хирургическое лечение, результаты которого тем лучше, чем моложе больной. Боли с появлением желтухи, обесцвеченного стула, повышенной температуры, озноба являются показанием к операции после первого приступа.

Клиническая картина желчекаменной болезни, вышедшей за пределы желчного пузыря, является абсолютным показанием к операции, наряду с эмпиемой, флегмоной, пролежнем, гангреной желчного пузыря. В тех случаях, когда показаний к хирургическому лечению нет, терапия ведется по общим принципам лечения холецистита.

Холецистит. Характер болей в области желчного пузыря, болезненность печени, диспепсические явления, лихорадка, лейкоцитоз определяются формой холецистита: катарального, гнойного, гангренного. Для диагноза имеет значение холецистохолангиография, исследование дуоденального содержимого, посевы желчи.

В период обострения предполагается постельный режим и лечение антибиотиками (олететрин, левомицетин, тетрациклин). Также применяются желчегонные средства, хологон, никодин, аллохол, бессмертник, кукурузные рыльца. Вне обострения можно применять горькую или карловарскую соль, оливковое масло, ровахол, холагол.