Текст книги "Справочник педиатра"

Анамнез должен включать в себя историю настоящего заболевания, историю роста и развития ребенка, историю семьи и условия жизни ребенка.

Прежде всего необходимо выяснить, когда заболел ребенок, с чего началось заболевание, какие были жалобы. Особое внимание следует обратить на такие жалобы, как сердцебиение, одышка, отеки, боли в суставах, наличие цианоза, время его появления, локализация, стойкость. Анамнез болезни ребенка с врожденным пороком сердца должен включать в себя и такие важные сведения: когда впервые был услышан шум в сердце, наблюдались ли одышечно-цианотические приступы, с какого времени они начались, как часто возникают, как протекают.

Необходимо выяснить, бывают ли у ребенка приступы внезапного беспокойства, крика, сопровождающиеся бледностью, вялостью, появлением холодного пота. Эти явления характерны для коллаптоидного состояния и возникают при развитии недостаточности кровообращения.

Дети более старшего возраста иногда жалуются на боли в сердце, которые чаще возникают при перегрузке правого желудочка. Боль в области сердца может возникнуть при нарушении коронарного кровообращения, перикардитах, у эмоционально лабильных детей без сердечной патологии.

Боль в левой половине грудной клетки может быть обусловлена легочными заболеваниями (плевропневмония и др.), невралгией, заболеванием мышц (миозиты, дерматомиозит и др.), заболеваниями позвоночника.

Необходимо остановиться на вопросе терапии данного заболевания. Если ребенок получал лечение, то какие лекарственные средства, в каких дозах, как долго, особенно это важно уточнить в отношении применения сердечных гликозидов, мочегонных средств, гормональных препаратов, антибиотиков.

Анамнез жизни включает сведения о родителях, периоде новорожденности, грудном, дошкольном, школьном периодах. Чем младше ребенок, тем обычно более детально выясняются подробности раннего детства. Для характеристики периода новорожденности выясняют особенности течения беременности, родов, показатели физического развития новорожденного, время первого прикладывания к груди, сроки отпадения пуповины, закрытия пупочной ранки, наличие, интенсивность и продолжительность желтухи.

При характеристике грудного периода большое внимание уделяется вскармливанию ребенка, собираются сведения о показателях физического и психомоторного развития.

Правильному развитию ребенка способствуют условия его жизни и быта, поэтому тщательно выясняется наличие неблагоприятных факторов: недостаточное пребывание на воздухе, длительный просмотр телепрограмм, курение родителей.

Необходимо получить сведения о проведении профилактических прививок, их сроках, реакции на них.

Подробно выясняются данные о перенесенных заболеваниях, особенности их течения, лечения. Наличие экссудативного диатеза, других проявлений аллергии у ребенка, наличие аллергии у родственников.

Клиническое обследование включает данные, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации. Начинается оно с оценки состояния и самочувствия больного.

Оценка самочувствия производится путем расспроса матери или ребенка о беспокоящих его болях, других неприятных ощущениях, сне, аппетите. Самочувствие может быть расценено как вполне удовлетворительное или неудовлетворительное.

Заключение о состоянии больного дается не только на основании оценки его самочувствия, но, главным образом, на основании данных, полученных при клиническом, инструментальном и лабораторном обследованиях. Состояние может быть расценено как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое и терминальное.

Обследование ребенка любого возраста включает оценку его физического и психомоторного развития. Если больной находится в постели, обращают внимание на его положение. При некоторых заболеваниях дети принимают вынужденное положение. Так, при выраженной недостаточности кровообращения больные лучше себя чувствуют в положения сидя с опущенными ногами или полулежа, при выпотных перикардитах больные нередко сидят, нагнувшись вперед и опираясь руками о край кровати.

Осмотр необходимо начать с оценки состояния кожных покровов и слизистых губ. Следует обратить внимание на цвет кожи, слизистых. Наличие тотального цианоза кожи и слизистых губ у новорожденного, сохраняющегося более трех часов после рождения и не обусловленного легочной патологией или энцефалопатией, должно рассматриваться как проявление тяжелого врожденного порока сердца, даже при отсутствии шума в нем. Цианоз кожных покровов, слизистых появляется при уменьшении насыщения гемоглобина кислородом.

Степень выраженности цианоза может быть различной – от чуть голубоватого оттенка до интенсивно синего цвета. Слабо выраженный цианоз у детей первых месяцев жизни лучше всего виден в области стоп, пяток, ногтевых фаланг.

У детей с пороками сердца, протекающими со стойким цианозом, через 2–3 месяца появляются утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» и изменение ногтей в виде «часовых стекол», обусловленные длительной гипоксией ногтевого ложа и подушечки пальца.

Синюшность вокруг рта не следует расценивать как обязательный признак синего врожденного порока сердца, так как она наблюдается при очень многих заболеваниях.

Отеки могут быть общими и местными. Образование отеков связано с увеличением количества внеклеточной, внесосудистой жидкости.

Отеки выявляются при осмотре визуально (в виде припухлости кожи), пальпаторно (повышение плотности отечного участка кожи, при надавливании на него пальцем появляется ямка, которая очень медленно исчезает).

Общие отеки наблюдаются при сердечной недостаточности. Их развитию предшествуют отечность ног, увеличение печени. При дальнейшем развитии декомпенсации отеки становятся более распространенными и сочетаются с накоплением жидкости в брюшной полости (асцит), в полости плевры, перикарда.

Локальные отеки довольно плотные, могут наблюдаться при дерматомиозите и системной склеродермии.

Исследование функций сердечно-сосудистой системы следует начинать с обязательного определения пульса на обеих руках (на лучевой артерии) и на ногах (на бедренной артерии), его частоты (табл. 28), характера (слабый, напряженный), формы (высокий, быстрый или медленный).

Таблица 28

Частота пульса у детей [А. Ф. Тур, 1955]

Учащение пульса (тахикардия) может быть физиологическим явлением и наблюдается при эмоциональном напряжении (радость, страх, испуг и др.), физической нагрузке, в жаркую погоду, после еды, а также у детей раннего возраста.

Тахикардия возникает при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, пароксизмальная тахикардия и др.), а также при лихорадке, анемиях, тиреотоксикозе и др.

Урежение пульса (брадикардия) может быть у здоровых детей (во сне, у спортсменов) и при ряде заболеваний (блокадах сердца, слабости синусового узла, дифтерии и др.).

Аритмичный пульс характеризуется различными временными интервалами между пульсовыми ударами и наблюдается при экстрасистолии, атриовентрикулярной блокаде с периодами Самойлова – Венкебаха и др.

Наиболее часто аритмичный пульс связан с актом дыхания (дыхательная аритмия): учащение на высоте глубокого вдоха и урежение на выдохе.

Альтернирующий пульс характеризуется правильным чередованием больших и малых (по силе) пульсовых волн и свидетельствует о тяжелом нарушении сократительной функции миокарда.

По напряжению, которое определяют по сопротивлению, оказываемому артерией при ее пальпации, различают пульс твердый (при гипертонии) и мягкий (при коллапсе, миокардите и др.).

Наполнение пульса зависит от количества крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему. Различают полный и неполный (пустой) пульс.

Форма пульса определяется особенностями подъема и падения пульсовой волны. Быстрый пульс характеризуется быстрым ее подъемом и спадом.

Комбинированная оценка пульса по наполнению и напряжению обозначается как величина пульса. Пульс может быть большим (нормальным), слабым (малым) и очень слабым (нитевидным). Резко ослабленный пульс на бедренных артериях или его отсутствие характерно для коарктации аорты, слабый пульс на руках и ногах – для стеноза аорты, синдрома леводеленности, быстрый и высокий пульс – для открытого артериального протока, аортальной недостаточности.

Необходимо также оценить частоту, ритм и глубину дыхания (см. табл. 23).

Артериальное давление измеряется на руках и ногах. Полученные показатели сопоставляются с нормативами (табл. 29).

Таблица 29

Величина артериального давления у здоровых детей по данным аускультативного метода Короткова

При измерении артериального давления по методу Короткова на величину его оказывают влияние ширина и длина манжеты, поэтому с целью уменьшения погрешности метода целесообразно пользоваться манжетой, покрывающей 2/3 плеча и позволяющей обвернуть плечо целиком (длина манжеты должна быть в 1,5 раза больше окружности плеча).

Повышение артериального давления (гипертензия) у детей чаще вторичного характера и является симптомом какого-нибудь заболевания. Такую гипертензию называют симптоматической. Она наблюдается при нарушении функции вегетативной системы, ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, болезнях почек. Повышение артериального давления на руках и понижение его на ногах является одним из главных симптомов коарктации аорты.

Снижение артериального давления (гипотензия) наблюдается при вегетососудистой дистонии, миокардитах, острой миокардиодистрофии, острой сердечной и сосудистой недостаточности (обмороке, коллапсе, шоке) и др.

Осмотр области сердца позволяет выявить деформацию грудной клетки, наличие патологических пульсаций. Абсолютным признаком органического поражения сердца является выбухание в области сердца – «сердечный горб».

Важным диагностическим признаком является наличие патологических пульсаций. При нарушениях гемодинамики, сопровождающихся перегрузкой правых отделов сердца, быстро появляется эпигастральная пульсация. Она заметна непосредственно под мечевидным отростком грудины, распространяется вправо и влево от средней линии, усиливается на высоте вдоха.

У детей астенической конституции может быть видна эпигастральная пульсация, обусловленная сокращениями брюшной аорты, но тогда она выявляется ниже мечевидного отростка, распространяется по средней линии сверху вниз, ослабевает на высоте глубокого вдоха.

Усиленная пульсация и расширение шейных вен появляются при увеличении кровенаполнения правого предсердия или при затруднении оттока крови из него (перикардиты, трикуспидальная недостаточность и др.).

Патологическая пульсация в области яремной ямки свидетельствует об увеличении сердечного выброса в аорту или о препятствии току крови в аорте. Она наблюдается при открытом артериальном протоке, коарктации аорты, аортальном пороке.

Пальпация области сердца начинается с определения верхушечного толчка, его локализации, силы, распространенности. Верхушечный толчок появляется вследствие передачи на переднюю грудную стенку систолического удара сердца и у многих детей виден на глаз. В норме верхушечный толчок совпадает с левой границей сердца, он локализован, средней силы, определяется в IV межреберье у детей до 5–6 лет, затем в V межреберье, несколько кнаружи или по левой среднеключичной линии, а с 8–10 лет – кнутри от левой среднеключичной линии.

О силе верхушечного толчка судят следующим образом: если толчок усилен, то он приподнимает палец; пальпирующий толчок, средней силы толчок можно легко найти, но палец он не приподнимает; если толчок ослаблен, его нужно искать. Локализованный толчок пальпируется в одном межреберье, а разлитой – в двух или более межреберных промежутках. Разлитой усиленный верхушечный толчок свидетельствует о гипертрофии правого или обоих желудочков. При гипертрофии только левого желудочка верхушечный толчок более локализован, часто усилен, может быть смещен вниз.

С помощью пальпации определяют дрожание грудной клетки. Различают систолическое дрожание, совпадающее с фазой систолы, диастолическое – с фазой диастолы и систоло-диастолическое. Наличие дрожания является абсолютным признаком порока сердца.

Перкуссия границ сердечной тупости – очень важный диагностический прием. Границы относительной сердечной тупости в норме образованы: верхняя – левым предсердием и легочным стволом, левая – левым желудочком, правая – в основном правым предсердием (табл. 30).

Таблица 30

Перкуторные границы относительной сердечной тупости у детей

Для избежания ошибок при перкуссии сердца необходимо строго придерживаться определенных линий, по которым проводится исследование границ, – парастернальной линии для верхней границы, IV или V межреберного промежутка для левой.

Аускультация сердца обязательно производится в четырех классических точках: в области верхушки сердца, в III межреберье слева у грудины (точка Боткина), во II межреберье слева и справа от грудины. По возможности выслушивают сердце в положении ребенка лежа и стоя (сидя).

При аускультации осуществляется оценка тонов и шумов сердца.

В норме обычно удается выслушать два тона – I и II.

I тон образуется из следующих основных компонентов: клапанного (захлопывание и вибрация створок двустворчатого и трехстворчатого клапанов), мышечного (сокращения обоих желудочков и напряжения миокарда вначале систолы) и сосудистого (вибрация стенок аорты и легочной артерии вследствие растяжения изливающейся в них из желудочков крови).

II тон образуется в результате захлопывания клапанов аорты и легочной артерии.

Характеристика тонов сердца включает силу (громкость), тембр и форму.

В норме у детей всех возрастов I тон на верхушке несколько громче II тона. II тон на легочной артерии (во II межреберье слева) нерезко акцентуирован, то есть выслушивается громче, чем на аорте, – во II межреберье справа от грудины, этот физиологический акцент может определяться до 10–12 лет.

Ослабление I тона на верхушке наблюдается при миокардите, недостаточности двустворчатого клапана, усиление его (так называемый «хлопающий» тон) может быть при митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки. Усиление (патологический акцент) II тона на легочной артерии является признаком гипертензии в малом круге кровообращения, ослабленный II тон свидетельствует об уменьшении кровотока в сосудах легких (при стенозе легочной артерии, тетраде Фалло и др.).

Нарушение конфигурации (формы) сердечных тонов проявляется в виде их раздвоения или расщепления. Если оба звука, составляющих тон, различимы при выслушивании, то говорят о раздвоении, если оба компонента различаются неотчетливо, то говорят о расщеплении тона.

Ослабление обоих сердечных тонов наблюдается при острой сердечной и сосудистой недостаточности.

Дополнительные тоны сердца III и IV. III тон выслушивается в диастоле, обусловлен растяжением стенок желудочков под влиянием первой порции крови, поступающей из предсердий, он очень тихий, чаще его не удается уловить при аускультации, иногда он воспринимается как нежный диастолический шум.

IV тон образован сокращением предсердий и напряжением атриовентрикулярных клапанов, при аускультации он не определяется или воспринимается как слабый звук в диастолу.

Усиление не слышимых в норме III и IV тонов сердца воспринимается как ритм галопа. Он возникает при тяжелых кардитах, сердечной недостаточности.

Шумы в сердце у детей могут быть органическими и функциональными.

При наличии шума определяются его происхождение (систолический, диастолический, пресистолический, систоло-диастолический), интенсивность, тембр, звучность, проводимость в границах сердца и за его пределами, изменение его в зависимости от положения тела (лежа, стоя) и от физической нагрузки (в покое и после дозированной физической нагрузки).

Все шумы разделены на четыре группы (К. Холльдак, Д. Вольф, 1964).

1. Органические – обусловленные анатомическими изменениями клапанов сердца, клапанных отверстий или структур сердца.

2. Функциональные – возникают при повреждении сердечной мышцы в результате воспаления, интоксикации, обменных нарушений. Сюда же относятся так называемые сопровождающие шумы, возникающие при тяжелых патологических процессах в сердце и обусловленные несоответствием между значительно увеличенной полостью и функцией клапанного аппарата (шум Грехема – Стилла, шум Флинта, шум Кумбса).

3. Акцидентальные шумы – это многочисленная группа шумов, наблюдаемых у совершенно здоровых детей, причина которых не всегда ясна.

4. Экстракардиальные шумы – это шумы, не связанные с движением крови. Сюда относятся шум трения перикарда, кардиопульмональные шумы.

Данные аускультации в ряде случаев уточняются с помощью фонокардиографии и эхокардиографии.

Электрокардиография – один из важных дополнительных методов исследования сердца, дающий возможность уточнить характер аритмии, выявить наличие перегрузок камер сердца, гипертрофию желудочков, оценить обменные нарушения в миокарде.

Электрокардиограмма (ЭКГ) – кривая записи биотоков сердца, состоящая из 6 зубцов (P, Q, R, S, T и u), сегментов PQ, RST и интервалов P – Q, Q – T, T – P, R – R. Предсердный комплекс состоит из зубца P; в состав желудочкового комплекса входят: комплекс RST, сегмент S – T и зубец T (рис. 1).

Рис. 1. Схема зубцов и интервалов электрокардиограммы

Зубец P отображает процесс возбуждения мускулатуры предсердий. В норме зубец P имеет вид полуовала с закругленной вершиной, первая половина зубца P до вершины соответствует возбуждению правого предсердия, вторая половина – от вершины до изолинии – левого предсердия. Во всех отведениях в норме, за исключением aVR, зубец P положительный, но в III стандартном отведении он может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным. Ширина (продолжительность) зубца P зависит от возраста и не превышает 0,09–0,10 см, высота не превышает 3 мм.

Зубец Q – первый зубец желудочкового комплекса, всегда отрицательный, отражает электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки и частично верхушки правого желудочка.

Зубец R отражает ЭДС миокарда правого и левого желудочков, всегда положительный.

Зубец S отражает ЭДС базальных отделов сердца, непостоянный, всегда отрицательный.

Зубец T отражает процесс быстрой реполяризации желудочков, окончание их возбуждения. Форма и амплитуда его в отдельных отведениях могут значительно колебаться. В стандартных отведениях соотношение зубцов R: Т = 4: 1; 3: 1.

Зубец u – невысокий, положительный, непостоянный, точное представление о его генезе отсутствует.

Интервал P – Q соответствует времени прохождения импульсов от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков (из синусового узла к желудочкам). Продолжительность P – Q зависит от возраста, частоты сердечных сокращений и колеблется в пределах 0,11–0,18 с.

Комплекс (интервал) QRS характеризует продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков. Ширина его колеблется в пределах 0,04–0,09 с.

Сегмент (интервал) S – T определяется от конца зубца S до начала зубца T. Отражает период ранней реполяризации желудочков, продолжительность его – 0,15 с. В норме сегмент S – T находится на изолинии, но возможно его небольшое смещение вверх (на 1 мм) и вниз (на 0,5 мм).

Интервал Q – T отражает электрическую систолу сердца, продолжительность его зависит от возраста, пола, частоты сердечных сокращений. Для определения должного интервала Q – T используют специальные формулы, таблицы или диаграммы.

Интервал T – P соответствует периоду отсутствия разности потенциалов на поверхности тела, когда все сердце находится в состоянии покоя (в диастоле).

Интервал R – R отражает продолжительность одного сердечного цикла. По времени интервала R – R можно определить частоту сокращений сердца. Например: интервал R – R=0,50 с, следовательно за 1 мин. (60 с) будет 60: 0,50=120 сокращений сердца. По колебаниям интервала R – R судят о правильности ритма сердца. Если колебания между отдельными интервалами превышают 10 % – аритмия.

У детей любого возраста необходимо регистрировать ЭКГ в трех стандартных отведениях, трех усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в шести грудных отведениях.

Показатели ЭКГ принято измерять во II стандартном отведении. Амплитуду зубцов, продолжительность зубцов и интервалов рассчитывают с помощью линейки или по сетке, нанесенной на электрокардиографическую бумагу. Расстояние между горизонтальными линиями равно 1 мм. Расстояние между вертикальными линиями также равно 1 мм, при скорости движения ленты 50 мм/с оно соответствует 0,02 с.

При анализе электрокардиограммы дается также характеристика электрической оси сердца и электрической позиции сердца.

Электрическая ось сердца является средним вектором всех моментных векторов, возникающих за период одной систолы желудочков. У здоровых детей направление электрической оси сердца обычно совпадает с анатомической. Положение электрической оси сердца во фронтальной плоскости определяется углом a, образованным вектором ЭДС с горизонталью с помощью стандартных отведений. Различают нормальное положение электрической оси, отклонение электрической оси влево (левограмма) и вправо (правограмма).

Электрическая позиция сердца характеризует смещение сердца вокруг сагиттальной и продольной оси и устанавливается по однополюсным отведениям от конечностей. По предложению Wilson’а (1932) различают 6 электрических позиций: горизонтальную, полугоризонтальную, промежуточную, вертикальную, полувертикальную, неопределенную.

Электрокардиограмма детей разного возраста имеет некоторые различия, поэтому при ее анализе нужно обязательно их учитывать.