Текст книги "Справочник педиатра"

Острая диарея – продолжительность ее не более 2–3 недель и в анамнезе нет сведений о подобном состоянии. Причиной являются инфекции, воспалительные процессы в кишечнике и др. Для острой инфекционной диареи характерно общее недомогание, в той или иной степени выражены симптомы интоксикации, лихорадка, иногда – рвота.

Особенности клиники зависят от типа возбудителя заболевания. При вирусном энтерите в кале отсутствует кровь, но может быть слизь. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами типа шигелл Флекснера и Зонне, реже – кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами. Для дизентерии также характерны тенезмы, боли в животе, тяжелое состояние больного, обусловленное интоксикацией.

Осмотр больного позволяет оценить степень дегидратации. При значительной потере воды кожа становится сухой, легко собирается в складки; губы сухие, яркие; наблюдаются тахикардия, гипотония, олигурия.

Диагноз заболевания устанавливается на основании данных анамнеза, физикального обследования, при осмотре стула, микроскопического и бактериоскопического исследования кала.

Лечение диареи зависит от этиологии заболевания, но некоторые терапевтические подходы являются общими для всех типов диарей.

Диета. Питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Показана механически и химически щадящая пища с ограничением поваренной соли, приготовленная на пару.

Антибактериальные препараты. При острых бактериальных диареях используются антибиотики (ампициллин, амоксиклав, левомицетин, цефалоспорины и др.); противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин детям до 5 лет – 0,2 г/сут., старше 5 лет – 0,2–0,4 г/сут., после еды, разделить на 4 приема, курс 10–14 дней); сульфаниламидные препараты (бисептол, фталазол, септрин-форте); производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) и антисептики (интетрикс, депендал-М).

Бактериальные препараты. Бактисубтил при острой диарее назначается по 1 капсуле 3–6 раз в день за час до еды. При назначении препарата детям до 3 лет капсулу вскрывают и содержимое смешивают с небольшим количеством молока, воды, сока. Энтерол – противодиарейный препарат биологического происхождения, оказывает противомикробное, антитоксическое, трофическое действие на слизистую тонкой кишки. Назначают по 1–2 капсулы или пакетика 1–2 раза в сутки. Содержимое пакетика разводят 1/2 стакана теплой воды. Курс лечения – 3–5 дней.

Бактериальные препараты (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс и др). назначаются после курса антибактериальной терапии. Курс лечения – до 1–2 месяцев.

Хилак-форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника. Он способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника и подавляет рост болезнетворных бактерий. Применяется при диспепсии, диарее, метеоризме, запоре, гастроэнтерите, колите и др. Назначается детям грудного возраста по 15–30 капель 3 раза в сутки, старшего возраста – по 20–40 капель 3 раза в сутки. Принимают внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве жидкости, исключая молоко. После двух недель дозу уменьшают на 1/2 и дают еще две недели.

Симптоматические средства – сюда входят адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты.

Смекта обладает выраженным адсорбирующим, обволакивающим свойствами, защищает слизистую оболочку от действия токсинов и микробов. Детям до одного года назначают 1 пакетик в сутки, от 1 до 2 лет – 2 пакетика, старше двух лет – 2–3 пакетика в сутки; содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды и распределяют на несколько приемов в течение дня за 15–20 минут до еды.

Таннакомп обладает вяжущим, противовоспалительным действием. Назначается детям первого года жизни по 1/2 таблетки 2–3 раза в день, 1–6 лет – по 1/2 таблетки 4 раза в день, 6–14 лет – по 1 таблетке 3–4 раза в день. Лечение заканчивается с прекращением диареи.

Регидратация применяется для срочного восстановления жидкости и электролитов с целью устранения дегидрации и ацидоза. При отсутствии рвоты регидратация осуществляется путем назначения углеводно-электролитных растворов внутрь (они быстро всасываются и их легко приготовить).

Цитраглюкосолан – сухое вещество, в 1 пакетике содержится (г): натрия хлорида – 1,75; калия хлорида – 1,25; натрия цитрата – 1,45; глюкозы – 7,5. Содержимое пакетика растворяют в 500 мл теплой воды и принимают по 20–50–100 мл через каждые 3–5–10 минут в течение 3–5 часов.

Регидрон содержит (г): натрия хлорида – 3,5; калия хлорида – 2,5; цитрата натрия – 2,9; глюкозы – 10. Содержимое пакетика растворяют в 1 литре воды. Дают пить больному часто, небольшими порциями.

Хронический гастрит – воспаление желудка, сопровождающееся перестройкой железистого аппарата желудка.

Причины гастрита экзогенные: различные нарушения питания (насильственное кормление, еда всухомятку, злоупотребление острой, чрезмерно горячей пищей и др.), переутомление. Эндогенные: все патологические процессы, приводящие к гипоксии желудка (заболевания легких, сердца, детские инфекции и др.); обменно-эндокринные нарушения (диабет, тиреотоксикоз и др.).

Клиника. Основной жалобой является боль ноющего характера в эпигастрии, связанная с приемом пищи, особенно обильной или грубой. После приема пищи возникают неприятные ощущения в желудке: тяжесть, отрыжка, металлический вкус во рту; аппетит снижен. Дети недостаточно прибавляют в весе. Язык обложен. При пальпации живота наблюдается болезненность в эпигастрии. Стул неустойчив. В копрограмме определяются мышечные волокна, переваримая клетчатка, крахмал.

Для уточнения диагноза проводятся фракционное желудочное зондирование методом Н. И. Лепорского, эндоскопия, при необходимости – биопсия слизистой.

Лечение. Диета – полноценная по составу; механически щадящая, включает протертые супы, паровые мясные, рыбные котлеты, свежую отварную рыбу, хорошо разваренные каши, овощное пюре, творог, сметану, яйцо всмятку, белый черствый хлеб. Необходимо исключить копчености, маринады, кислые, соленые блюда, сдобные выпечные изделия.

Применяют сбор трав: тысячелистник, бессмертник, мята, ромашка, укроп – все по 1 части. Приготовить настой 10,0: 200. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1–3 месяцев. Настой оказывает спазмолитическое, антисептическое, желчегонное, успокаивающее действие, купирует тошноту, метеоризм.

При нормальной кислотности используются слабоуглекислые, содержащие гидрокарбонатные и сульфатные ионы, минеральные воды: смирновская, славяновская, ессентуки 4. При секреторной недостаточности применяются ессентуки 17, арзни, ижевская. Минеральная вода применяется по 1/2 стакана, комнатной температуры, за обедом, курс лечения – 2–3 недели.

При гастрите с пониженной секрецией применяют ацидин-пепсин, пепсидин, абомин. Витамины А, Е, С, комплекс В.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, морфологическим проявлением которого является образование язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки (табл. 42).

Таблица 42

Классификация язвенной болезни [Мазурин А. В., 1984]

Развитие ЯБ обусловлено взаимодействием экзо– и эндогенных факторов.

Факторами риска, способствующими развитию заболевания, являются следующие: наследственная предрасположенность (у 70 % детей, страдающих ЯБ, подобное заболевание есть у родственников); группа крови – 0 (I) и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток; экзогенные факторы – конфликтные ситуации дома, в школе, алиментарные погрешности (еда нерегулярная, всухомятку и др.), наличие в продуктах питания консервантов, нитритов, пестицидов и т. д.; снижение общей сопротивляемости организма в результате частых заболеваний, хронической инфекции.

Большое значение в настоящее время придают и инфекционному фактору – Helicobacter pylori – возбудителю патологического процесса в антральном отделе желудка. Его находят в 70 % при ЯБ желудка и в 90–100 % – при ЯБ двенадцатиперстной кишки.

Патогенез ЯБ сложен. Начальным явлением патогенеза являются нарушение нейрогормональной регуляции; дезинтеграция между процессами возбуждения и торможения с образованием патологической доминанты. В результате нарушения равновесия между защитными свойствами слизистой оболочки желудка и увеличением агрессивных свойств желудочного сока выявляется протеолитическое действие ферментов желудочного сока на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

Увеличение агрессии желудочного сока происходит в результате активации кислотно-пептического фактора, обусловленной гиперплазией обкладочных клеток, нарушением соотношения тонуса вегетативной нервной системы с преобладанием ваготонии, повышенной выработкой гистамина и гастрина в слизистой оболочке желудка.

Устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающему действию кислотно-пептического фактора зависит от адекватной продукции слизи в желудке, секреции гидрокарбонатов, активной регенерации эпителиальных клеток, достаточного кровообращения, состояния клеточного и гуморального иммунитетов.

Клиника характеризуется тремя синдромами: болевым, диспепсическим, астеновегетативным.

При возникновении обострения заболевания боли ежедневные, связанные с приемом пищи. Различают ранние голодные боли, возникающие в течение первого часа после приема пищи, которые наблюдаются при язве желудка. Поздние голодные боли возникают через 2 часа после еды и позже, они характерны для язвы дистального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.

Боль локализуется в левой эпигастральной области; при пальпации живота боль усиливается, может быть напряжение мышц живота.

Диспепсический синдром: больные жалуются на изжогу, отрыжку, тошноту, на высоте болей может быть рвота, которая приносит облегчение. Склонность к запорам.

Астеновегетативный синдром: быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, недомогание. Повышенные потливость, гипотония, брадикардия.

В диагностике ЯБ решающее значение имеет эндоскопическое исследование. В первой стадии болезни при эндоскопии обнаруживается «свежая язва» – дефект слизистой оболочки 6–8 мм в диаметре, окруженный высоким гиперемированным валиком. Дно язвы покрыто фибринолизным налетом желто-серого цвета. Через две недели наступает вторая стадия болезни. Клинически уменьшаются болевой и диспепсический синдромы, при эндоскопии наблюдается уменьшение язвы, гиперемии и отека; очищается дно. Спустя 2–3 недели в третьей стадии исчезают почти все клинические проявления. Эндоскопия не выявляет язву, но имеются участки грануляций. В четвертой стадии отсутствуют клинические и эндоскопические симптомы ЯБ. В остром периоде ЯБ зондирование желудка проводить не рекомендуется.

Лечение. В период обострения показан постельный режим. Диета механически, химически и термически щадящая. Прием пищи 5–6 раз в день, небольшими порциями. Пища должна быть полноценной по составу и не сокогонной. Используют лечебные диеты 1а, 1б, 1в по Певзнеру.

Стол 1а назначается в остром периоде ЯБ на 5–7 дней. В него входят молоко, сливки, творог, слизистые протертые супы, яйца всмятку, рыбное суфле, кисели, сладкие соки.

Стол 1б дается на 2–3 недели, в рацион добавляют мясо в виде суфле, белые сухари, вегетарианские супы.

Стол 1в назначается на 5–6 месяцев. В диету входят отварное мясо, куриное мясо, белый черствый хлеб, отварные овощи и др. Исключаются крепкие мясные бульоны, соления, копчености, приправы, черный хлеб.

Медикаментозное лечение направлено на снижение кислотно-пептического фактора, снятие болевого синдрома и нормализацию моторики, повышение регенерационных свойств слизистой оболочки.

Для уменьшения кислотно-пептического фактора применяют антациды и антисекреторные препараты. Антациды нейтрализуют соляную кислоту, снимают спазм привратника. В состав антацидов входит гидроксид алюминия и магния, оптимальными являются комбинированные препараты. Назначают антациды 4–6 раз в сутки через 1 час после еды или за 1–1,5 часа до еды и на ночь.

Алюминиийсодержащие антациды: компенсан, актал, альфогель, фосфалюгель. Показаны при склонности к поносам.

Магиийсодержащие антациды: магниевое молочко, магалфил-400. Назначают при склонности к запорам. Комбинированные препараты, содержащие алюминий и магний (алгикон, маалокс, топалкан и др.).

Препараты, содержащие карбонатную группу (натрия гидрокарбонат, калимагин, солт и др.).

Широко используется викалин – комбинированный препарат, обладающий антацидным, вяжущим, противовоспалительным, антиспастическим и бактерицидным действием.

При одновременном повышении концентрации соляной кислоты и количества сока показаны антисекреторные препараты (папаверин, но-шпа, метацил и др.).

Для улучшения регенерации слизистой оболочки используют облепиховое масло, бальзам Шостаковского, солкосерил, витамин U, метацил и др.

Для воздействия на Helicobacter pylori применяют антибактериальные препараты, содержащие соли висмута (денол, вентрикол, ятрокс).

В настоящее время в лечении ЯБ рекомендуется использовать комплекс препаратов: омепразол (снижает секрецию желудочного сока) + антибиотики (кларитромицин + амоксициллин), но применение антибиотиков еще находится в стадии изучения, а в детской практике не совсем обосновано.

Назначают седативную терапию (валериана, сибазон).

В период затихания процесса назначают минеральные воды (боржоми, смирновская, славяновская и др.) за 30 минут до еды в теплом и дегазированном виде.

После медикаментозного лечения назначают фитотерапию (ромашка, тысячелистник, мята, зверобой, корни валерианы, солодки). Отвары готовят из расчета 1 столовая ложка сбора на стакан кипятка. Дают по 1/2 стакана 3 раза в день за 20–30 минут до еды в течение 1 месяца.

Хронический колит – полиэтиологичное заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями в толстой кишке. Наблюдается у детей школьного возраста.

Причиной заболевания часто являются перенесенные острые инфекционные колиты (бациллярная дизентерия, сальмонеллез и др.), особенно при недостаточно хорошем их лечении, инвазии простейшими, гельминтами. Имеет значение и алиментарный фактор – однообразное и нерегулярное питание. Развитию заболевания способствует наличие хронических очагов инфекции (тонзиллит, холецистит и др.).

Клиника. Ведущими симптомами являются боли в животе ноющего характера, усиливающиеся после приема пищи и уменьшающиеся после дефекации, и нарушение стула. Поносы (стул, как правило, скудный, частый, со слизью) бывают нередко после еды. Могут развиться и запоры. Часто отмечаются метеоризм, неприятный вкус во рту, тошнота, отрыжка. При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстого кишечника.

Течение заболевания характеризуется периодами ремиссии и обострениями, связанными с присоединением кишечных и общих инфекций (ОРЗ и др.), с алиментарными нарушениями, нервно-психическими перенапряжениями и др.

Для уточнения диагноза используются копрологическое бактериологическое исследование, эндоскопия, рентгенологическое исследование толстой кишки. У многих больных не удается доступными методами выявить органические изменения в толстой кишке.

Лечение. В период обострения необходима механически и химически щадящая диета: белые сухари, некрепкие бульоны (мясные или рыбные) с добавлением слизистых отваров, паровые блюда из рубленого мяса и рыбы, каши, яйца всмятку, омлеты, кисели, творог. При улучшении состояния – расширение диеты. В период ремиссии назначают ту же диету, но без механического щажения, дают овощи, фрукты. При склонности к запорам в диету вводят свеклу, морковь, сливовый, абрикосовый соки, яблоки, хлеб с повышенным содержанием отрубей («Здоровье» и др.).

Если поносы и запоры чередуются, благоприятное действие оказывают молотые пшеничные отруби в дозе 1 чайная ложка 3 раза в день. Показаны минеральные воды (ессентуки № 17 и др.) по 1/2 стакана перед едой.

При хроническом колите с преобладанием поноса целесообразно назначение вяжущих средств и адсорбентов (смекта, таннакомп и др.).

Показанием к назначению антибактериальных препаратов является понос, не купирующийся диетой и вяжущими средствами, выраженный дисбактериоз. Назначают сульфамидные препараты (сульгин и др.), фуразолидон, 5-НОК курсами по 5–10 дней. При выявлении иерсиниоза показано проведение курса левомицетина в течение 7 дней, затем можно назначить бисептол. После окончания курса лечения антибактериальными препаратами показано применение бифидобактерина, бификола в течение 1,5–2 месяцев. При болевом синдроме – но-шпа, папаверин. Курсы лечения поливитаминами.

Глава X
Болезни крови

Анатомо-физиологические особенности крови

Кровь составляет 6–11 % общей массы тела. Система крови состоит из жидкой крови и кроветворных органов (костный мозг, лимфатические узлы, селезенка).

Кровь имеет следующие особенности:

● составные части крови – форменные элементы – образуются не в ней самой, а приносятся из кроветворных органов;

● межуточное вещество является жидким;

● основная масса крови находится в постоянном движении.

Кровь является внутренней средой организма, обеспечивающей нормальное функционирование всех органов и тканей. Физиологическими функциями крови являются:

дыхательная – перенос кислорода от легких к тканям и углекислоты от тканей к легким;

питательная – транспорт питательных материалов от пищеварительного тракта к тканям;

экскреторная – удаление продуктов обмена веществ (мочевина, креатинин и др.) от тканей к органам выделения;

поддержание водного баланса, терморегулирующая, защитная – в ней содержатся антитоксины, антитела, белые форменные элементы, участвующие в поглощении микробов и осуществляющие иммунную защиту организма; регуляторная кровь является связующим звеном между нервной системой, гормонами, медиаторами.

Состав крови зависит от функции органов кроветворения, органов разрушения форменных элементов и состояния депонирующих систем.

В норме кровь сохраняет относительное постоянство количественного и качественного состава, но в то же время она является одним из наиболее чувствительных показателей изменений, происходящих в организме под влиянием различных физиологических состояний (мышечная работа, пищеварение и др.) и патологических процессов.

Морфологические особенности крови у детей

На протяжении периода детства наблюдаются значительные изменения состава крови.

В крови новорожденного ребенка большее количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов.

В течение первого года жизни количество эритроцитов, гемоглобина снижается, затем вновь возрастает (табл. 43). Количество ретикулоцитов у детей 1 месяца–1 года – 7–5‰. Количество лейкоцитов у детей грудного возраста колеблется от 9·10⁹/л до 13·10⁹/л. После года оно снижается до 6·10⁹/л–9·10⁹/л.

Таблица 43

Нормальные показатели крови у детей [Levin B., 1987]

В лейкоцитарной формуле крови детей раннего возраста преобладают лимфоциты. У детей в возрасте от одного месяца до одного года количество лимфоцитов в среднем 60 %, нейтрофилов – 30 %. После года отмечается увеличение содержания в крови нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов; к 5–6 годам количество их сравнивается и составляет по 45 %; после 6 лет количество нейтрофилов постепенно возрастает и к 9–11 годам составляет 60 %; а количество лимфоцитов снижается до 30 %. Количество эозинофилов у детей составляет 1–3 %; моноцитов – около 10 %; тромбоцитов – 20·10⁹/л–25·10⁹/л; СОЭ – 6–12 мм/час.

Анемии

Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся клинической бледностью кожи и слизистых оболочек, изменениями внутренних органов, гематологическим снижением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.

Причины, вызывающие анемию, многообразны, но они могут быть объединены в три большие группы.

Анемии, развивающиеся в результате снижения интенсивности эритропоэза. Развиваются при дефиците веществ, необходимых для формирования эритроцитов, – железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты, белков, меди, кобальта. Особенно резко нарушается эритропоэз при гипоплазии и аплазии костного мозга, в основе которых лежит потеря способности клеток костного мозга к пролиферации и дифференцировке. Эти нарушения могут быть наследственными и приобретенными, вызванными воздействием лекарственных веществ (левомицетин, производные пиразолонового ряда и др.), химическими веществами, радиацией.

Анемии, вызванные усиленным разрушением эритроцитов (гемолитические). Гемолиз может быть обусловлен:

а) внутриэритроцитарными факторами – внутренним дефектом эритроцитов, который, как правило, является наследственным (наследственный сфероцитоз – болезнь Минковского – Шоффара, врожденная несфероцитарная анемия, талассемия); часть из них связана с аномалиями гемоглобина (гемоглобинозы) и с ферментативными аномалиями эритроцитов, проявляющимися, главным образом, под воздействием некоторых лекарств и других веществ;

б) внеэритроцитарными причинами. Обычно это приобретенные анемии, возникающие при появлении в крови агрессивных по отношению к эритроцитам факторов. Выделяют изоиммунные анемии, обусловленные антителами, полученными плодом от матери (резус-конфликт и др.) или реципиентом от донора (при переливании крови), и аутоиммунные, при которых в организме вырабатываются антитела, направленные против эритроцитов больного.

Приобретенные гемолитические анемии могут возникнуть в результате разрушения эритроцитов, обусловленного воздействием токсических веществ, физических повреждений, инфекционных факторов (микробов, их токсинов), внутриэритроцитарных паразитов (плазмодии малярии), ядов.

Постгеморрагические анемии, вызванные выходом эритроцитов из циркуляторного русла при острых и хронических кровопотерях. Особенностью этих анемий является потеря организмом железа вместе с эритроцитами.

Для уточнения характера анемий используются следующие классификации.

1. На основании цветного показателя (FI) все анемии делятся на нормохромные (FI 0,85–1,0), гипохромные (FI ниже 0,85) и гиперхромные (FI выше 1,0). Цветной показатель – показатель содержания гемоглобина в каждом эритроците.

2. По характеру регенерации эритропоэза различают анемии регенераторные, гипорегенераторные, арегенераторные (апластические). Признаками регенерации являются увеличение в крови молодых форм эритроцитов (полихроматофильных эритроцитов, нормобластов); появление анизоцитоза (изменение величины эритроцитов) и пойкилоцитоза (эритроцитов измененной формы); увеличение количества ретикулоцитов (более 5–6‰ у детей после года жизни).

3. По степени тяжести различают анемии умеренные: количество эритроцитов – 3,5·10¹²/л, гемоглобина – 90–110 г/л (100–60 Ед); среднетяжелые: содержание эритроцитов в крови – 3,0·10¹²/л, гемоглобина – 90–70 г/л (6–40 Ед); тяжелые: количество эритроцитов меньше 2,5·10¹²/л, гемоглобина – менее 70 г/л (40 Ед). Нормальное содержание количества эритроцитов у детей старше одного года – 4,0–4,5·10¹²/л; гемоглобина – 70–80 Ед или 130 г/л.