Текст книги "Энциклопедия клинической гастроэнтерологии"

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, исключение составляют деструктивные формы острого дивертикулита, о которых, как правило, свидетельствуют тяжелое состояние больных, выраженная интоксикация, а в особо тяжелых случаях картина разлитого или диффузного перитонита; неразрешающаяся кишечная непроходимость, а также при подозрении на рак толстой кишки.

Консервативное лечение острого дивертикулита толстой кишки и хронического дивертикулита в период рецидива направлено на создание максимального функционального покоя при остром воспалительном процессе, проведение противовоспалительных мероприятий, дезинтоксикацию организма, нормализацию нарушенных функций органов и обмена веществ.

Всем больным назначаются строгий постельный режим, голод в течение 1–2 суток. Питание осуществляется парентерально концентрированными растворами глюкозы, белковыми препаратами, мориамином. Противовоспалительная терапия включает местное воздействие холодом на соответствующую область передней брюшной стенки и антибиотики широкого спектра действия. Антибактериальную терапию необходимо проводить в максимально допустимых дозах в течение 7—30 суток, реже – более продолжительный период.

Дезинтоксикационная терапия осуществляется внутривенным введением 5 %-ного раствора глюкозы, гемодезом, растворами электролитов, физиологического раствора поваренной соли, обычно 1,5–2 л в сутки.

Обезболивающий эффект после исключения необходимости в экстренном оперативном вмешательстве дает внутривенное капельное введение (200–300 мл) 0,25 %-ного раствора новокаина и 50 %-ного раствора анальгина в сочетании с димедролом. Обезболивающие группы морфина и его производные применять не следует, так как они резко повышают внутримышечное давление и давление внутри дивертикулярного мешочка, что может привести не только к усилению проявлений острого дивертикулита, но и к перфорации дивертикула.

Хороший эффект дают спазмолитические средства: папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат, ношпа.

Для нормализации окислительно-восстановительных процессов применяются витамины группы В, аскорбиновая кислота. Десенсибилизирующая терапия включает глюконат кальция, пипольфен, димедрол, супрастин; показаны седативные средства: фенобарбитал, седуксен и др.

Пожилым больным, особенно страдающим ишемической болезнью сердца, обязательно назначаются сердечные гликозиды, обычно 0,06 %-ный раствор коргликона по 1 мл через 6 ч, препараты калия. При явлениях дыхательной недостаточности применяются дыхательные аналептики: камфорное масло, кордиамин, водорастворимую камфору; периодически осуществляется подача кислорода, увлажненного парами спирта.

По мере стихания острых явлений, обычно на вторые, реже третьи сутки из диеты исключаются продукты, содержащие клетчатку (в течение 2–3 суток), затем они дробно включаются в рацион. Важную роль в этот период играет быстрое восстановление моторной функции толстой кишки. Назначаются вазелиновое масло, растительные слабительные (ревень, крушина), иглоукалывание.

Антибактериальная терапия в этот период дополняется сульфаниламидными препаратами.

Важное место занимают мероприятия, обусловливающие местное воздействие на очаг воспаления в толстой кишке, – лечебные клизмы с отваром ромашки, микроклизмы с облепиховым маслом, 1 %-ным ихтиолом.

Такое лечение оказывается эффективным у большинства больных с острым дивертикулитом толстой кишки с неосложненным течением.

Отсутствие положительных результатов должно насторожить, так как возможно развитие осложнений, потребующих оперативное вмешательство.

Консервативное лечение эффективно в большинстве случаев при осложнении дивертикулита образованием воспалительного инфильтрата в брюшной полости. До исключения злокачественного новообразования применение физиотерапевтических процедур противопоказано.

У большинства больных своевременно начатое лечение приводит к нормализации температуры, лабораторных показателей, полному рассасыванию инфильтрата в брюшной полости в течение первых двух недель консервативной терапии. При отсутствии тенденции к уменьшению инфильтрата под влиянием консервативной терапии врач должен учитывать возможность развития других осложнений дивертикулеза.

У больных с кишечной непроходимостью большое взимание необходимо уделять коррекции и профилактике водно-электролитных нарушений. С этой целью первоначально внутривенно вводятся растворы электролитов, 5 %-ный раствор глюкозы с корригирующими дозами инсулина. Затем для повышения тонуса гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры и профилактики осложнений, связанных с дефицитом калия, внутривенно вводятся 10 мл панангина, 15 мл 15 %-ного раствора хлорида калия. Хорошие результаты наблюдаются при внутривенном введении 100–150 мл 0,25 %-ного раствора новокаина, паранефральных блокадах. Лечение больных не должно ограничиваться мероприятиями, направленными на разрешение кишечной непроходимости. Учитывая, что у большинства причиной кишечной непроходимости служит дивертикулит, необходимо в полном объеме проводить противовоспалительную, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.

Проведение консервативного лечения у большинства больных с дивертикулитом, осложненным кишечной непроходимостью, приводит к ликвидации непроходимости и восстановлению пассажа кишечного содержимого по толстой кишке.

Наибольшие сложности в выборе тактики лечения встречаются при кровотечении из дивертикулов толстой кишки, так как у пожилых, ослабленных геморрагией больных, оперативное вмешательство связано с высоким риском. Поэтому большинство исследователей считают, что лечение кровотечений из дивертикулов толстой кишки должно быть консервативным, а операцию следует проводить только в исключительных случаях.

Установлено, что даже при пассивных кровотечениях из дивертикулов толстой кишки консервативная терапия эффективна в 70 % случаев.

Лечение больных с кровотечениями из дивертикулов толстой кишки независимо от того, связано оно с воспалительными изменениями в дивертикулах или нет, необходимо начинать с консервативных мероприятий. Больным назначаются строгий постельный режим, холод на область живота. Для повышения свертывающей способности крови применяются кальция глюманат, викасол, большие дозы витамина С. Целесообразно одновременно проводить и противовоспалительные мероприятия: антибиотикотерапию.

Вопрос о переливании крови должен решаться индивидуально, с учетом общего состояния больного, лабораторных показателей. Сложность лечения больных с кровотечением из дивертикулов состоит в том, что геморрагический синдром развивается, как правило, на фоне высокого артериального давления. Поэтому парентеральная терапия увеличивает риск развития так называемого порочного круга: парентеральное введение жидкостей ведет к повышению артериального давления, что в свою очередь способствует увеличению кровотечения. В связи с этим лечение необходимо пополнять активной гипотензивной терапией под наблюдением терапевта. С целью остановки кровотечения используют клизмы с вяжущим действием, в частности с отваром ромашки, аминокапроновой кислотой, 0,1 %-ным раствором адреналина. Целесообразны введение в сигмовидную кишку при помощи катетера альмагеля, обладающего выраженным местным гемостатическим действием, при поражении дивертикулами всей толстой мишки – аппликации дивертикулов барием с танином. Возможно использование желеобразных гемостатических пломб и толстокишечных баллонов.

Одно из важных звеньев лечения больных с хроническим дивертикулитом (первичным и рецидивирующим в период ремиссии) – диетотерапия. Щадящая диета, длительно применяемая больными с дивертикулезом, способствует образованию дивертикулов в толстой кишке и развитию осложнений. Поэтому после стихания острых явлений больным рекомендуется употребление клетчатки, помогающей нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и купированию болевых ощущений в брюшной полости. Овощи, фрукты, овсяная и гречневая каши, блюда из картофеля должны широко использоваться в питании больных с дивертикулами. Но даже в условиях стойкой ремиссии запрещаются острые приправы, алкоголь, продукты, усиливающие бродильные процессы в толстой кишке. Многими исследователями рекомендуется исключать из употребления цельное молоко, цитрусовые, шоколад.

По данным бактериологических исследований кала больных хроническим дивертикулитом установлено нарушение микробного пейзажа – увеличение числа условно-патогенных с выраженными протеолитическими свойствами микроорганизмов, особенно протеев, уменьшение или полное исчезновение бифидобактерий. Поэтому следует обязательно назначать бактериальные препараты: колибактерии по 2–3 дозы до 6 доз в сутки, или по 4–6 таблеток, каждая из которых содержит 12–15 млрд микробных тел кишечной палочки М-17. Бифидумбактерин используется при дисбактериозе, характеризующемся элиминированием из кишечной флоры бактерий бифида.

В комплексе мероприятий благотворно влияют на лечение десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, кальция глюконат), спазмолитические средства и курсы витаминотерапии.

Важное место в комплексе лечебных мероприятий занимает нормализация моторно-эвакуаториой функции толстой кишки. При запорах назначаются вазелиновое масло, регулакс, препараты крушины, при поносе – вяжущие средства – карбонат кальция осажденный, нитрат висмута основной, обволакивающие средства (белая глина и др.).

Местное воздействие на очаг воспаления достигается при помощи лечебных клизм, состав которых меняется в зависимости от выраженности воспалительных процессов в дивертикулах и состояния слизистой оболочки. При атрофической и субатрофической слизистой предпочтение отдается масляным клизмам, при преобладании экссудативных процессов – клизмам с вяжущим действием: с отваром ромашки, 1 %-ным раствором танина. Как показывает опыт лечения больных с дивертикулезом, осложненным воспалением и кровотечением, у большинства хорошие непосредственные результаты отмечаются после консервативной терапии, включающей диетическое питание, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию, слабительные, антигистаминные, кровоостанавливающие средства и переливание крови.

Эффективность консервативного лечения больных дивертикулезом толстой кишки несомненна. Оно является основным у 75–80 % больных. Своевременное распознавание дивертикулеза и его осложнений, адекватное лечение на протяжении всего заболевания позволяют добиться стойких положительных результатов у подавляющего числа больных с этой патологией. Однако около 25 % больных нуждаются в оперативном лечении.

К их числу относятся больные с первично выявленными осложнениями, например, перфорацией дивертикула, длительным течением заболевания, резистентным к консервативной терапии.

Опыт лечения больных с дивертикулезом толстой кишки показывает, что показания к оперативному лечению могут быть абсолютными: острый деструктивный дивертикулит, неразрешающаяся кишечная непроходимость; подозрение на малигнизацию, а также относительными: хронический дивертикулит с частыми рецидивами, повторные кровотечения из дивертикулов, наружные и внутренние свищи.

Высокая летальность при экстренных оперативных вмешательствах объясняет стремление врачей к расширению показаний к плановому, так называемому превентивному методу лечения, т. е. профилактическому, предупреждающему развитие грозных осложнений, когда шансы на успех сведены к минимуму.

На выбор операции влияет ряд факторов: общее состояние больного, тучность, длина брыжейки сигмовидной кишки, распространенность воспалительного процесса, степень инфицирования брюшной полости и в некоторой степени квалификация хирурга.

Следует отметить, что при дивертикулезе толстой кишки применяется много оперативных вмешательств, каждое из которых имеет свои показания. Это – цекостамия, трансверзостомия, сигмостомия, резекция кишки, гемиколэктомия, обструктивная резекция толстой кишки, передняя резекция примой мишки, резекция дивертикула, экстериоризация участка кишки с последующей его резекцией. Таким образам, объем оперативных вмешательств при дивертикулезе различный. Все операции можно разделить на применяемые при одиночных и множественных дивертикулах. Такие операции, как резекция дивертикула, рекомендуются только для плановых оперативных вмешательств при больших одиночных дивертикулах правой половины толстой кишки.

Объем оперативных вмешательств во многом определяется характером осложнений дивертикулеза, патоморфологическими изменениями пораженного участка кишки, возрастам больного, сопутствующими заболеваниями.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и трудоспособности при неосложненном течении благоприятный. При осложненном течении прогноз зависит от своевременности распознавшем и полноценности устранения осложнений.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженной толстой кишки – вид функциональных заболеваний, обусловленных нарушениями двигательной функции кишечника при отсутствии его органических изменений.

Синдром раздраженной толстой кишки – самый частый вид функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. Подобная распространенность болезни связана с тем, что кишечник представляет собой огромное рецептивное поле и весьма активен в гормональном отношении. Среди функциональных заболеваний кишечника доминируют нарушения нервной регуляции толстой кишки. Функциональные расстройства тонкой кишки менее выражены и обычно протекают латентно.

Синдром раздраженного кишечника является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника.

Синдром раздраженного кишечника занимают особое место в общей структуре патологии органов пищеварения. Данное заболевание принадлежит к так называемым функциональным расстройствам пищеварительной системы. Несмотря на чрезвычайно широкую распространенность данного заболевания, обращаемость пациентов к врачам оказывается не столь высокой. В то же время признано, что СРК не имеет тенденции к прогрессированию, и прогноз таких пациентов остается чаще всего благоприятным. Наиболее часто на прием к врачу приходят те больные, у которых в клинической картине преобладают болевой либо диарейный синдромы.

Эпидемиология

Согласно полученным данным, распространенность СРК довольнол высока и составляет в среднем в мире около 15—20 %. Такая большая величина распространенности связана с низкой обращаемостью пациентов, имеющих симптомы СРК, к врачам.

Уровень социально-экономического развития имеет прямую связь с обращаемостью по поводу симптомов СРК: в странах с высоким уровнем культуры и социально-экономического развития распространенность заболевания составляет 25–30 %, в отличие от развивающихся стран, где официальные данные о распространенности сравнительно малы и составляют цифры в среднем 3–4 %, что связано с низкой частотой обращаемости населения к врачу и не характеризует истинную картину заболеваемости, которая несомненно больше, чем в странах с развитой экономикой. Пик заболеваемости синдромом раздраженного кишечника, приходится на молодой трудоспособный возраст в пределах 30–40 лет. Средний возраст контингента пациентов составляет 24–41 год. Отмечена такая особенность, что женщины, как показывает статистика, страдают данным заболеванием в этой возрастной группе чаще, чем мужчины. В возрастной группе после 50 лет заболеваемость СРК у мужчин и женщин сравнивается. Появление впервые симптомов и признаков синдрома раздраженного кишечника в возрасте после 60 лет ставит под сомнение постановку данного диагноза. Данная группа пациентов должна быть тщательно обследована на предмет наличия, либо исключения, у них колоректального рака, дивертикулеза, ишемического колитаи других заболеваний кишечника.

Были разработаны специальные критерии постановки диагноза синдром раздраженного кишечника.

I. Постоянные или повторяющиеся в течение не менее трех месяцев симптомы абдоминальной боли или дискомфорта, которые облегчаются после дефекации либо связаны с изменением частоты или консистенции стула.

II. Три или более из нижеследующих симптомов, имеющих место по меньшей мере в 1/4 случаев дефекации: изменение частоты стула (более 3 раза в день, реже 3 раз в неделю), либо изменением консистенции стула (жидкий, водянистый, твердый или комками), либо изменение процесса дефекации (натуживание или ускоренное опорожнение, чувство неполного опорожнения), либо слизь, метеоризм (вздутие живота, урчание в кишечнике), чувство перерастяжения в животе. Существенную роль в возникновении СРК играют особенности питания пациентов. Они не всегда учитываются при определении тактики лечения больных, хотя в ряде случаев уже только коррекция пищевого рациона позволяет нормализовать двигательную функцию кишечника и устранить имеющиеся жалобы.

Этиология

Этиология до конца не установлена. Наиболее важным этиологическим фактором в развитии заболевания является нервно-психический. У больных СРК выявляются более высокий уровень тревоги, наблюдаются частые депрессивные реакции. Для больных СРК характерны чрезмерное беспокойство за свое здоровье, ипохондрическое настроение, высокая степень соматизации тревоги, трудности межличностного общения. Известно, что тяжелые формы СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесших фатальные жизненные потрясения. Важную роль в возникновении заболевания могут играть стрессы, значительные психоэмоциональные нагрузки, непрерывные конфликтные ситуации, а также нарушение качественного и количественного соотношения микрофлоры кишечника, возникающее от разнообразных причин; характера питания человека, возраста, времени года, проведения антибактериальной, гормональной или лучевой терапии, наличия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, состояния окружающей среды и т. д. Изменения в микробиоценозе кишечника наступают задолго до клинических проявлений и служат предвестником отклонений в клинико-физиологическом статусе организма человека. Эти нарушения микрофлоры кишечника называют дисбактериозом кишечника, который со временем проявляет себя клиническими местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение СРК и затрудняют его лечение. Существенную роль в возникновении СРК играют особенности питания пациентов. Они не всегда учитываются при определении тактики лечения больных, хотя в ряде случаев уже только коррекция пищевого рациона позволяет нормализовать двигательную функцию кишечника и устранить имеющиеся жалобы.

Наиболее удачной и удобной в практическом отношении является классификация, выделяющая 3 варианта СРК.

I вариант, протекающий преимущественно с диареей (функциональная диарея).

II вариант, протекающий преимущественно с запорами (или функциональные запоры).

III вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

В соответствии с данной классификацией по клинической картине заболевания все пациенты, страдающие СРК, могут быть разделены на 3 группы:

1) с преобладанием диареи;

2) с преобладанием запоров;

3) с преобладанием болевого синдрома.

У пациентов с СРК независимо от того, к какой группе они относятся, часто встречаются другие симптомы, такие как изжога, головная боль, боль в спине, неудовлетворенность вдохом, симптомы поражения мочеполовой системы сексуальные расстройства и психосоциальная дисфункция. Эти симптомы не являются облигатными для постановки диагноза СРК, но чаще встречаются у лиц, обратившихся за медицинской помощью. Диагноз СРК ставится в первую очередь на основании исключения органической патологии.

Кроме того, кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей. В тех случаях, когда в клинической картине СРК преобладает вариант заболевания, протекающий с болями и метеоризмом, болевые ощущения носят обычно схваткообразный характер и сопровождаются чувством тяжести в животе. Боли пациентами описываются как «неопределенные», «жгучие», «тупые», «ноющие», «постоянные», «кинжальные», эпизоды острой, невыносимой боли могут возникать на фоне постоянной, ноющей боли. Боли в основном локализуются в подвздошных областях, чаще слева, известен также так называемый синдром селезеночной кривизны – возникновение болей в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение их в положении лежа с приподнятыми ягодицами. Боли обычно усиливаются после приема пищи, так как прием пищи усиливает моторику кишечника, а именно усиление моторики кишечника и спазм являются основной причиной возникновения болей при СРК. Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков. У женщин боли усиливаются во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК является отсутствие болей в ночные часы.

Клинический вариант с преобладанием запоров может иметь различные проявления. Запор – это замедленное, затрудненное (когда пациент вынужден напрягаться более 25 % времени дефекации) или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Стул при запорах бывает 2 раза в неделю и реже. У некоторых больных длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула. У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным, однако сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника, и стул при этом напоминает овечий кал или принимает лентовидную форму (стул в виде карандаша). У многих больных длительная и систематическая задержка стула вызывает тягостное обще состояние, в связи с чем они начинают злоупотреблять слабительными препаратами.

У больных с преобладанием в клинической картине СРК диареи наблюдается жидкий стул (обычно 2–4 раза за короткий промежуток времени), светлого цвета, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, наблюдается преимущественно утром, после завтрака, никогда не возникает в ночные часы, часто сопровождается императивными позывами, чувством неполного опорожнения кишечника. В течение остального времени суток они могут чувствовать себя хорошо и не предъявлять никаких жалоб (за исключением метеоризма). Общая суточная масса кала при СРК не превышает 200 г.

Характерными жалобами больных СРК считаются вздутие живота и метеоризм. Пациенты часто отмечают вздутие в нижних отделах живота, которое беспокоит в меньшей степени в утренние часы и нарастает в течение дня. Рассматриваются три возможных механизма избыточного газообразования. Главной причиной ошибочно считается аэрофагия, второй причиной – продукция газообразных продуктов кишечной микрофлорой и третей причиной – сниженная абсорбция газов через кишечную мембрану в кровоток в результате уменьшения времени транзита содержимого по кишке.

Пассаж слизи per rectum – это довольно частая жалоба пациентов с синдромом раздраженной кишки, причина которой не ясна.

Обращает на себя внимание диссоциация между большим количеством разнообразных жалоб и данными объективного исследования, которые не выявляют существенных отклонений от нормы. Так, жалобы на расстройства мочеиспускания предъявляют от 33 до 50 % пациентов с синдромом раздраженной кишки, сексуальная дисфункция, отсутствие сексуального влечения возникает у них в 5—15 раз чаще, чем в популяции, имеются данные о сочетании синдрома раздраженной кишки с фибромиалгией. Отсутствует прогрессирование заболевания, несмотря на многолетнее его течение.

Отличительным признаком СРК является многообразие клинических проявлений. Помимо нарушений, свойственных СРК, у таких пациентов часто возникают жалобы на головные боли (по типу мигрени), ощущение кома при глотании, чувство неудовлетворенности вдохом, невозможность спать на левом боку, вазоспастические реакции, разнообразные нарушения мочеиспускания (в рамках синдрома раздраженного мочевого пузыря), сна. У 30–40 % больных наблюдается сочетание клинической картины СРК с симптомами функциональной диспепсии ощущением тяжести и переполнения в подложечной области после еды, тошнотой, отрыжкой, изжогой), причем в ряде случаев эти симптомы могут становиться ведущими, оттесняя на задний план клинические проявления СРК. Это дало основание некоторым авторам рассматривать СРК и функциональную неязвенную диспепсию в рамках одного и того же заболевания, патогенетически связанного с нарушениями моторики всего желудочно-кишечного тракта.

Представленные клинические симптомы не являются патогномоничными только для СРК. Они часто встречаются и при многих органических заболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, воспалительных заболеваниях (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, ишемическом колите). Однако при тщательном обследовании пациента удается обычно выявить ряд особенностей, присущих любому клиническому варианту течения СРК и позволяющих уже на начальном этапе обследования заподозрить диагноз данного заболевания. Также у них отсутствуют симптомы тревоги: лихорадка, примесь крови в кале, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз СРК маловероятным.

Характерными признаками РК являются также длительный (в течение многих лет) анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, четкая связь периодов ухудшения самочувствия с нервно-психическими факторами. Важным дифференциально-диагностическим отличием служит отсутствие каких-либо клинических симптомов в ночное время. СРК из всех заболеваний кишечника, сопровождающихся диареей, является единственным, при котором стул в ночное время отсутствует.

Неспецифичность клинических симптомов СРК делает необходимым проведение тщательного первичного обследования таких больных с обязательным клиническим и биохимическим анализом крови, а также ректороманоскопией и колоноскопией (по показаниям с биопсийным контролем). Это позволяет исключить такие заболевания, как рак толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, дивертикулез кишечника.

Постановка диагноза СРК предполагает проведение общего и биохимического анализа крови, анализа кала общего и на скрытую кровь, определение суточной потери жира с калом, (потеря более 15 г жира/сутки свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы), бактериологического исследования кала и желчи (для исключения лямблиоза, сальмонеллеза, шигеллеза, иерсиниоза и т. д.), ультразвукового исследования органов брюшной полости, колоноскопии (при необходимости с биопсией) гинекологического обследования у женщин, компьютерной томографии, ангиографии (для исключения ишемического колита), консультацию психиатра. При подозрении на спру или болезнь Уиппла проводят гастродуоденоскопию с биопсией.

Лечение

Программа лечения больных с СРК должна подразделяться на психотерапию, диетические мероприятия, фармако– и физиотерапию. Врач должен четко прояснять все недоразумения, обеспечивать разумное образование пациента в своем заболевании и, более того, разрабатывать программу лечения с его непосредственным участием. Необходимой является всесторонняя оценка связи времени развития и тяжести кишечных симптомов с конкретными психотравмирующими факторами. Обязательными условиями являются успокоение больного и непременная акцентуация на абсолютно благонадежном прогнозе заболевания. Важно также надлежащим образом установить связь симптомов СРК с сопутствующей (прежде всего психоневротической) патологией. Не менее важна оценка первичности соматических и психических нарушений.

Кардинальным моментом психотерапии СРК как таковой является осознание пациентом необходимости в лечении и формирование мотивации им заниматься. В частности, психотерапия вообще, в том числе применительно к лечению больных СРК, может подразделяться на различные направления. Когнитивно-бихевиористская терапия состоит из широкого ряда методов и процедур, предназначенных для того, чтобы вызвать изменение восприятия пациентом ситуации и его способности контролировать гастроэнтерологические симптомы изучением новых способов мышления и поведения через личностный опыт и практику. Польза от этого вида психотерапии особенно велика при выраженной тревоге, депрессии, когда существует необходимость социальной поддержки.

Динамическая психотерапия похожа на краткую межличностную психотерапию и требует закрытого взаимоотношения между пациентом и терапевтом, в котором преодолению трудностей межличностных взаимоотношений может быть придано большое значение. Поскольку пациент осознает эти проблемы, есть возможность интуитивной психотерапии, что может приводить к уменьшению симптомов.

Гипнотерапия может применяться для достижения состояния повышенной внушаемости, в котором гипнотерапевт использует постепенно нарастающее мышечное расслабление или внушение расслабления, чтобы снизить имеющееся напряжение. Пациентов также просят использовать аутогипноз дома с помощью прослушивания специальной музыки. Расслабление (снятие возбуждения) – тренировка (тренинг) – включает ряд различных методов, направленных на то, чтобы научить пациента противодействовать патофизиологическим последствиям тревоги и стресса. Наиболее широко используемые методы снятия возбуждения включают тренировку прогрессивного мышечного расслабления, аутогенный тренинг, расширение восприятия, или йога-медитацию. Диапазон использования психотерапевтических методов варьирует в клинической практике от принятия метода психотерапии в качестве доминирующего до его использования как дополнительного метода лечения.

Следует признать необоснованной необходимость разработки специальной диеты при СРК. В основу диеты должен быть положен синдромологический принцип, связанный с преобладанием у пациентов соответствующих вариантов моторных расстройств, а соответственно этому запоров, поносов или болей в животе в сочетании или вне сочетания с метеоризмом. Диета должна быть механически и химически щадящей, содержать повышенное количество белка, из нее исключаются тугоплавкие жиры и продукты, к которым снижена толерантность. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4 «б».

Общие рекомендации могут включать ограничение газированных жидкостей, цитрусовых, шоколада, экстремальных температур приготовленной пищи, овощей богатых эфирными маслами (репы, редьки, лука, чеснока).

У больных с СРК с преобладанием запоров следует ограничивать белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы и каши. Показаны продукты, содержащие растительную клетчатку: овощные блюда, гречневая крупа, фрукты, сушеные яблоки, курага, урюк, чернослив. При преобладании диареи оправдано включение в рацион танинсодержащих продуктов, обладающих вяжущим действием: черники, голубики, крепкого чая, какао, а также преимущественное употребление белого хлеба.