Текст книги "Энциклопедия клинической гастроэнтерологии"

При переходе хронического гепатита в цирроз печени у 50 % больных клиническая симптоматика болезни нарастает, в том числе и портальная гипертензия, присоединяются признаки системных поражений.

Диагноз основывается на выявлении маркеров вирусной репликации в сыворотке крови и ткани печени и результатах пункционной биопсии, дающей представление о форме гепатита и гистологических критериях активности процесса.

Характерными особенностями гепатита В, отличающими его от формы ни А ни В, является возможность развития при В-гепатите дельта-инфекции. Дельта-инфицирование приводит к развитию обострений с выраженным цитолитическим и холестатическим синдромом и значительно ускоряет прогрессирование болезни с периодом в цирроз печени.

Другая особенность, присущая гепатиту В, – сероконверсия, т. е. исчезновение HВeAg и появление антител к нему. Сероконверсия развивается спонтанно или после внезапной отмены назначенных на короткий срок больших доз глюкокортикоидов. Элиминация возбудителя иммунокомпетентными клетками приводит к выраженному обострению заболевания, иногда с развитием печеночной комы. В большинстве случаев после сероконверсии наступает длительная ремиссия.

Хронический вирусный гепатит С (ни А ни В) (шифр В. 18.2)

Эта форма гепатита протекает значительно мягче и имеет более благоприятный прогноз, чем гепатит В. Клиническая симптоматика неспецифична, аутоиммунные явления не отмечаются. По данным А. С. Логинова, Ю. Е. Блока (1988 г.), среди наблюдавшихся 21 больных хроническим гепатитом С серологические реакции на маркеры вирусной инфекции гепатита В и аутоиммунные реакции отсутствовали у всех больных; определялись умеренная гипераминотрансфераземия и нерезко выраженная диспротеинемия.

Толерантность иммунной системы больного при этой форме заболевания к возбудителю обусловливает медленное, стертое течение болезни, умеренность биохимических сдвигов; характерна наклонность к продолжительным ремиссиям с полной нормализацией биохимических показателей.

После длительной ремиссии наблюдается спонтанное повышение активности аминотрансфераз, указывающее на начинающееся обострение. Переход в цирроз наблюдается у 20–30 % больных, в большинстве случаев имеется тенденция к переходу в хронический персистирующий гепатит.

Диагноз гепатита С в связи с отсутствием коммерческих наборов специфических серологических маркеров основывается на комплексе анамнестических, клинико-биохимических и гистологических данных. При этом существенное значение имеет исключение маркеров гепатита В и других этиологических факторов, вызывающих хронический активный гепатит.

Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит) (шифр К 73.2)

Этот вариант хронического активного гепатита сопровождается значительными иммунными нарушениями в организме. Этот гепатит имеет ряд отличий от гепатита вирусного генеза. Болеют им преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1: 12, при вирусном гепатите 1,6: 1). Заболевание чаще развивается в возрасте 30–50 лет, но зарегистрировано и у детей и лиц старше 70 лет.

Доказана генетическая предрасположенность к развитию аутоиммунных заболеваний печени. Установлена более высокая частота выявления у больных и их кровных родственников определенных аллелей главного комплекса гистосовместимости: HLA В8 DR3, DR4, С4Q0, Cw0701. Наиболее вероятной причиной развития болезни в настоящее время считают связь указанных аллелей с ослаблением иммунорегуляции (ослаблением иммунного надзора за «запрещенными» клонами лимфоцитов, сенсибилизированными к антигенам собственных тканей) [9,10].

Кроме того, в развитии аутоиммунных реакций важное место сегодня отводится нарушению баланса цитокинов. При этом особое значение придается гиперсекреции ИФН-g, продуцируемого Т-хелперами 1-го типа, являющимися стимуляторами экспрессии HLA на поверхности гепатоцитов и билиарного эпителия, что делает их доступными для иммунной агрессии со стороны Т-лимфоцитов [8, 11, 12].

Сущность заболевания сводится к дефекту иммунорегуляции у этих больных. У них обнаруживают снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов и наличие в крови и ткани антиядерных, антимитохондриальных аутоантител; антител к гладким мышцам и к специфическому липопротеиду печени (liver specific lipoproteid – LSP). Прикрепляясь на мембране гепатоцита, эти антитела формируют условия для атаки клеток печени собственными лимфоцитами, обусловливая этим первую фазу антителозависимой цитотоксичности.

Этиология этого заболевания в настоящее время неизвестна и оно по сути представляет собой собирательный термин для обозначения гепатитов неизвестного происхождения.

Морфологическая характеристика. Важные признаки хронического аутоиммунного гепатита – выраженная инфильтрация в портальной и перипортальной зоне и вовлечение в процесс паренхиматозных клеток клеток в перипортальной зоне – в равной мере присущи и хроническому активному вирусному гепатиту. Обнаруживают расширение портальных полей с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих пестрый клеточный состав. Это лимфомакрофагальные элементы, плазматические клетки, в меньшем количестве сегментоядерные лейкоциты.

Отличительной чертой этой формы гепатита служит выявление большого количества плазматических клеток на ранней стадии болезни. Во всех портальных полях присутствуют фиброциты и фибробласты, отмечается склероз – от незначительного до выраженного. Во внутридольковой строме располагаются множественные и отдельные клеточные скопления такого же состава, как в портальных трактах; много мелких пролифератов звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Выявляются нарушение целостности первичной пластинки, ступенчатые некрозы. В зоне инфильтратов между печеночными белками заметна сеть коллагеновых волокон. Воспалительные клетки внутри долек окружают группу дистрофических паренхиматозных клеток.

В ряде случаев несколько нарушена дольковая структура. Возможно формирование цирроза печени макромодулярного и микромодулярного типа.

Клиника

Примерно у 1/3 больных заболевание начинается внезапно и клинически неотличимо от острого гепатита. Однако у больных невозможно выделить фазу острого гепатита, поскольку даже спустя несколько месяцев от начала заболевания у них отмечаются нарушение функций печени и периодические жалобы на резкую слабость и анорексию. У большинства же больных заболевание начинается скрыто: прогрессирующая желтуха, тяжелая анорексия, асимптоматическая гапатомегалия, абдоминальные боли, сыпь, артралгии в сочетании с лихорадкой. Чаще доминируют внепеченочные проявления болезни. Более чем у четверти части больных встречаются артралгии и кожные сыпи. У 5—10 % больных – неспецифический язвенный колит, гломерулонефрит, перикардит, миокардит, тиреоидит, трофические язвы, легочные осложнения, включая фиброзирующий альвеолит. Эти многосистемные процессы указывают на генерализованное нарушение функций иммунной системы у данных больных.

Нередко в клинической практике наблюдаются перекрестные (overlap) синдромы между аутоиммунным гепатитом и другими аутоиммунными заболеваниями печени – первичным билиарным циррозом и первичным склерозирующим холангитом, представляющими как диагностическую, так и терапевтическую проблему [12].

Наиболее частый клинический признак – желтуха, однако гипербилирубинемия, как правило, незначительная. Гепатомегалию обнаруживают у 70–80 % больных, печень в ряде случаев при пальпации болезненна. Спленомегалию и пальматорную эритему отмечают у половины больных. Эндокринные нарушения (кушингоидное лицо, пигментированные стрии, гирсутизм, гинекомастия) выявляются у 10 % больных.

Изменения в формуле крови незначительны: иногда наблюдаются нормоцитарная нормохромная анемия, небольшая лейкоцитопения и тромбоцитопения.

Активность сывороточных аминотрансфераз повышена у всех больных, но их верхняя граница редко превышает 200–300 МЕ. Уровень АлАТ обычно повышается больше, чем АсАТ, поэтому коэффициент Де Ритиса меньше 1. Уровень билирубина и щелочной фосфатазы незначительно повышен у 80–90 % больных. Для обострений заболевания характерны выраженное отклонение тимоловой пробы.

Гипергаммаглобулинемия – до 48,7 % (Подымова С. Д., 1993 г.) является наиболее частым иммунологическим показателем при аутоиммунном ХАГ, причем в большинстве случаев она обусловлена повышением содержания IgG.

Часто положительны при ХАГ LE-клеточный феномен, антинуклеарный фактор, реакция связывания комплемента. В 50 % случаев обнаруживаются LE-клетки и антинуклеарный фактор в разведении сыворотки 1: 32. Хроническому аутоиммунному гепатиту свойственна высокая частота тканевых антител к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, щитовидной железе, клеткам почечных канальцев, паренхиме печени.

Высокие титры антител к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному липопротеину выявляют у всех больных хроническим аутоиммунным гепатитом до проведения лечения глюкокортикоидами. Именно эти иммунологические показатели могут служить достоверным диагностическим критерием аутоиммуного гепатита при морфологической картине ХАГ. Высокая частота антител к гладкой мускулатуре при аутоиммунном гепатите и их отсутствие при системной красной волчанке имеют существенное значение в разграничении этих заболеваний.

В настоящее время для облегчения постановки диагноза аутоиммунного гепатита ориентируются на такие основные критерии, как пол больного, активность воспалительного процесса, наличие аутоантител, гаплотипа HLA, гистологическая картина, отсутствие маркеров вирусной инфекции, положительный ответ на терапию кортикостероидами.

Окончательный диагноз устанавливается на основании обнаружения в сыворотке крови антител к ядерным компонентам (ANA), антигену микросом печени, почек 1-го типа (анти-LKM-1) и печеночному цитозольному протеину (анти-LС-1), растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LР) [14].

Разграничение вирусного гепатита с продукцией аутоантител и истинного аутоиммунного гепатита важно по причине принципиально различных подходов к терапии: назначение противовирусных препаратов в первом случае и иммуносупрессоров – во втором.

Показания к лечению возникают при повышении активности аминотрансфераз в 3 и более раз, содержания гамма-глобулинов – в 2 раза и наличии в гистологической картине биоптата печени перипортального гепатита умеренной или высокой степени активности. В настоящее время в стандартном лечении аутоиммунного гепатита используется две одинаково эффективные стратегии лечения: монотерапия преднизолоном или его комбинация с азатиоприном. Лечение проводится в фиксированном режиме: минимально возможная доза преднизолона достигается путем ее постепенного снижения. Ремиссию можно считать полной только в случае нормализации всех показателей воспаления, включая гистологические.

Прогноз

При хроническом аутоиммунном гепатите частота перехода в цирроз печени выше, а прогноз серьезнее, чем у больных хроническим вирусным гепатитом.

Больные хроническим аутоиммунным гепатитом подлежат диспансерному наблюдению, которое предусматривает контроль за правильным режимом с ограничением физических нагрузок, трудоустройство с учетом клинической формы заболевания и характера производственной деятельности.

Большинство больных в стадии ремиссии сохраняют ограниченную трудоспособность, могут продолжать учебу.

Проблема беременности и родов у больных хроническим аутоиммунным гепатитом не решается однозначно. По мнению А. С. Логинова, Ю. Е. Блока (1987 г.), беременность у больных хроническим аутоиммунным гепатитом можно допустить только по достижении стойкой ремиссии и отсутствии клинических признаков портальной гипертензии.

Лечение ХАГ

При подборе терапии принимается во внимание следующее:

1) этиологию хронического гепатита (хронические вирусные гепатиты В, С, алкогольные токсические (лекарственные), неизвестной этиологии). При хроническом вирусном гепатите необходимо учитывать фазу развития вирусной инфекции, выделяя при этом фазу репликации вируса, накопления антигенов на наружной мембране гепатоцита и фазу интеграции;

2) активность патологического процесса, подтвержденную результатами морфологических и биохимических исследований;

3) течение заболевания и предшествующую терапию;

4) сопутствующие заболевания.

Поскольку в прогрессировании и исходе хронических гепатитов большое значение имеют рецидивы, вызываемые многими факторами (острые респираторные заболевания, обострение хронических заболеваний пищеварительного тракта, прием гепатотоксических препаратов, инсоляции, вакцинации, психоэмоциональные физические нагрузки и др.), необходимо проводить комплекс лечебных и общегигиенических мероприятий, направленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных очагов, исключение профессиональных и бытовых вредностей. Противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область печени, бальнеотерапия. В период обострения болезни хирургические операции, прививки можно производить только по жизненным показаниям.

Диета

Рекомендуется диета № 5 (она энергетически полноценна), но с ограничением экстрактивных и богатых холестерином веществ (жирные сорта мяса и рыбы, острые закуски, жареные блюда, соленые и копченые продукты). В активной фазе болезни рекомендуется вводить белка на 10–15 % больше физиологической нормы за счет творога и отварного мяса. Количество растительной клетчатки несколько увеличено. Суточный рацион содержит белков 100–200 г, жиров 80 г, углеводов 450–600 г, что составляет приблизительно 3000–3500 ккал.

Ограничения в питании оправданы лишь при тяжелой печеночной недостаточности, вовлечении в процесс других пищеварительных органов и наличии сопутствующей патологии (Блюгер А. Ф., 1979 г.; Логинов А. С, Тулинова Л. Г., 1982 г.; Григорьев П. Я. и др., 1983 г.; Summerskill W. H. et al., 1974 г.).

На фоне лечения глюкокортикостсроидами (усиленный распад мышечного белка) рекомендуется увеличение белка на 30–50 % по сравнению с нормальным рационом.

Ограничение белка следует проводить лишь в терминальном состоянии. В неактивной фазе болезни рекомендуется увеличение жира в лечебном питании за счет дополнительного введения растительного масла (на 15 % по отношению к общему содержанию жира в суточном рационе).

Обильная еда может рефлекторно вызвать интенсивное сокращение мускулатуры желчных путей и боль, поэтому больные должны есть не менее 4–5 раз в день.

Медикаментозное лечение больных хроническим вирусным гепатитом В. В последнее время в комплекс лечения хронических гепатитов вирусной этиологии рекомендуется включение препаратов интерферона, оказывающих противовирусное, иммуномодулирующее действие, альфа-интерферонотерапия. Оптимальная схема – альфа-интерферон (интрон-А, вэллферон, роферон и др. аналоги) внутримышечно 500 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев.

Базисная терапия на 7—10 дней: внутривенно капельно гемодез 200–300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30–40 мл в сутки в течение месяцев.

Отечественный препарат реаферон вводят в растворе по 500 000 ЕД детям школьного возраста, по 250 000 ЕД – детям дошкольного возраста 2 раза в сутки с интервалом 12 ч в течение 5 дней и затем тремя циклами, предусматривающими введение препарата дважды в сутки 2 раза в неделю. Одновременно с реафероном утром внутримышечно вводят антиоксиданты – витамины Е и С.

Интерферон, а также аденин-арабинозид подавляют репликацию вируса гепатита В и переводят процесс в фазу интеграции, т. е. ускоряют сероконверсию HВeAg в HВeAb. Эти препараты показаны при выраженных клинических и морфологических проявлениях активности гепатита и обязательном присутствии сывороточного HBeAg.

Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение альфа-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 недель.

При хроническом вирусном гепатите дельта (D) (наличие в сыворотке крови HВsAg и РНК HDV) назначают внутримышечно альфа-интерферон (интрон-А, вэллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 МЕ 3 раза в неделю продолжительностью до 12 месяцев. Базисная терапия на 7—10 дней: внутривенно капельно гемодез 200–300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30–40 мл в сутки в течение месяца.

При хроническом вирусном гепатите С назначают внутримышечно альфа-интерферон (интро-А, вэллферон, роферон и другие аналоги) по 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 2 месяцев, далее в зависимости от эффективности терапии: при нормализации или снижении уровня аминтрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 месяцев; при отсутствии положительной динамики введение альфа-интерферона прекращается. Возможно комбинированное применение альфа-интерферона (по 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев. Терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в день в течение последующих 6 месяцев. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и РНК-HCV в возрасте старше 50 лет показана базисная терапия на 7—10 дней: внутривенно капельно гемодез 200–300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30–40 мл в сутки в течение месяца.

Из побочных эффектов при введении аденин-арабинозида отмечают мышечные и абдоминальные боли, понос, анемию, при назначении интерферона – лихорадку, головную боль и мышечную боль, тромбоцитопению.

Больным хроническим вирусным гепатитом показано периодическое назначение препаратов, повышающих неспецифическую иммунную резистентность организма (витаминотерапия, нуклеинат натрия, компливит, флакозид).

Особенное место в лечении хронического активного гепатита принадлежит иммуносупрессивной терапии. Основные показания к ее назначению: наличие у больных при гистологическом исследовании печени мостовидных и мультилобулярных некрозов, тяжелых клинических проявлений болезни, угрожающих жизни больного (нарастающая желтуха, эндогенная энцефалопатия, геморрагии и др.), сохраняющиеся более 10 недель, повышение уровня АсАТ (не менее чем в 10 раз против нормы) или пятикратное ее повышение в сочетании с двукратным повышением сывороточного гамма-глобулина, отсутствие эффекта от базисной терапии в течение 1–2 месяцев.

Для этой группы больных разработаны достаточно определенные схемы лечения, включающие применение глюкокортикостероидов, цитостатиков (азатиоприна) и их сочетаний (Апросина З. Г., 1981 г.; Czaja F. J., 1981 г.; Thaler H., 1984 г.). При подборе адекватной терапии следует учитывать противопоказания к иммуносупресивной терапии, основанными из которых являются: выраженная портальная гипертензия с отечно-асцитическим синдромом, тяжелая печеночная недостаточность, алкогольные поражения печени, хронические инфекции. Общеизвестные противопоказания для применения стероидной терапии – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, высокая портальная гипертензия, катаракта, остеопороз, психические расстройства, и цитостатиков – лейкопения ниже 2,5 × 10⁹ /л и тромбоцитопения менее 80 × 10⁹/л.

При назначении глюкокортикостероидов (ГКС) больным аутоиммунным гепатитом используют следующие схемы.

1. Начальная суточная доза преднизолона высокая, составляет 30–40 мг. Длительность 4– 10 недель с последующим снижением до поддерживающей дозы 20–10 мг.

Дозу препарата уменьшают медленно под контролем биохимических показателей активности на 2,5 мг преднизолона каждые 1–2 недели до поддерживающей дозы. Поддерживающую дозу больной принимает до достижения полной клинико-лабораторной и гистологической ремиссии.

При назначении других гормональных препаратов можно пользоваться следующим эквивалентом: 5 мг преднизолона = 4 мг триамцинолона = 4 мг метилпреднизолона = 0,75 мг дексаметазона.

2. Преднизолон с самого начала сочетают с азатиоприном или при уменьшении дозы преднизолона комбинируют его с азатиоприном с целью предотвращения побочных эффектов стероидов Преднизолон назначают в начале курса в дозе 15–25 мг/сутки и азатиоприн в дозе 50—100 мг/сутки.

Поддерживающая доза азатиоприна составляет 50 мг, преднизолона —10 мг. Длительность лечения та же, что при применении только преднизолона – от 6 месяцев до 2 лет.

Обе схемы лечения одинаково эффективны, однако частота осложнений при сочетанном применении преднизолона с азатиоприном в 4 раза меньше, чем при использовании только преднизолона [15].

Однако следует отметить угнетающее влияние азатиприна на костный мозг. Частота цитопении составляет 11 % при приеме терапевтических доз.

Курортное лечение показано в неактивной фазе при хроническом персистирующем гепатите (на курортах Железноводска, Пятигорска, Джермука, Арзни, Трускавец, Моршин и др.). В период лечения минеральной водой другие желчегонные средства применять не следует. Лечение минеральными водами проводят 2–3 раза в год (славяновская, смирновская, ессентуки № 4, «Нафтуся») из расчета 2–3 мл/кг на прием 3 раза в день в подогретом виде за 10–15 мин перед едой при пониженной секреции желудочного сока и за 1–1,5 ч при повышенной секреции.

Алкогольный гепатит (острый, хронический) (шифр К 70.1 по МКБ-10)

Алкогольный гепатит – один из основных вариантов алкогольной болезни печени.

Острый алкогольный гепатит – острый токсический некроз печени алкогольной этиологии. Острый алкогольный гепатит часто представляет непосредственно угрозу жизни больного. Развивается он у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. К алкогольному гепатиту предрасполагает недостаточное питание. Отмечается генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Алкогольный гепатит часто сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом.

Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную макроскопическую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) характеристику. Печень выглядит плотной и бледной, с красноватыми участками и нередко с рубцовыми западениями.

Структурные изменения печени разделяют на обязательные и необязательные для алкогольного гепатита [16].

Обязательные морфологические признаки алкогольного гепатита включают: перивенулярное поражение гепатоцитов, проявляющееся баллонной дистрофией и некрозом, наличие телец Маллори, лейкоцитарную инфильтрацию и перецеллюлярный фиброз. Тельца Маллори – алкогольный гиалин, находящийся в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно. Алкогольный гиалин представляет собой фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола, что ведет печеночные клетки к гибели. Алкогольный гиалин отличается не только цитотоксическим воздействием на гепатоциты, вызывая их некроз. Он стимулирует лейкотаксис, обладает антигенными свойствами, что ведет к образованию циркулирующих иммунных комплексов. Алкогольный гиалин сенсибилизирует лимфоциты, способные к киллерному эффекту, а также коллагеногенез. С циркуляцией в крови иммунных комплексов, содержащих антиген алкогольного гиалина, связаны системные проявления алкогольного гепатита в виде васкулитов и особенно гломерулонефрита.

Не обязательными для диагноза алкогольного гепатита считаются ожирение печени, гигантские митохондрии, ацидофильные тельца, оксифильные гепатоциты, фиброз печеночных вен, пролиферация желчных пигментов.

Острый алкогольный гепатит чаще возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться также в неизмененной печени.

Клиническая картина. Он может существовать в двух формах: умеренной, с небольшой симптоматикой, весьма сходной с таковой при стеатозе, и тяжелой, с признаками печеночной декомпенсации в виде выраженной желтухи, с признаками холестаза. Кроме того, гепатит может протекать как изолированно, так и в сочетании с циррозом. Клиническая картина при этом очень вариабельна, и зачастую распознавание этих форм затруднено и во многом зависит от потребляемой дозы алкоголя и наличия хронического алкоголизма.

Острое начало с внезапным появлением болевого и диспепсического синдромов и быстрым развитием желтухи. Может быть и постепенное развитие клиники в виде диспепсических симптомов. Выделяют латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную формы. Необходимо помнить, что острый алкогольный гепатит нередко развивается после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени, что обусловливает суммирование симптоматики и значительно ухудшает прогноз.

Латентная форма, как следует из ее названия, не дает самостоятельной клинической картины и диагностируется по повышению трансаминаз у больного, злоупотребляющего алкоголем, в большей степени за счет АсАТ, что выделяется из поврежденных митохондрий клеток гладкомышечной ткани. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

Желтушный вариант острого алкогольного гепатита, по данным А. С. Мухина (1980 г.), самый частый. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха; последняя не сопровождается кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных цифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна. Возникающая при этом диарея связана со снижением выделения желчных кислот, функциональной недостаточностью поджелудочной железы и прямым токсическим действием алкоголя на слизистую кишечника. На коже больного появляются сосудистые звездочки. Могут наблюдаться и симптомы печеночной недостаточности: асцит, печеночная энцефалопатия и повышенная кровоточивость, а также признаки сопутствующего гипо-, авитаминоза В₆, В₁₂. Желудочно-кишечные кровотечения в большей степени связаны с общей тенденцией к кровоточивости, нежели с портальной гипертензией. Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствует о наличии фонового цирроза. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит, септицемия.

Желтуха обычно не сопровождается кожным зудом. Температура может подниматься до 40 °C, длительность около двух недель. У больных наблюдается ремитирующая или постоянная лихорадка.

Холестатический вариант сопровождается симптомами внутрипеченочного холестаза (наблюдаются кожный зуд, желтуха, светлый кал, темная моча, повышенная температура тела). При наличии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина схожа с острым холангитом. Лабораторные анализы определяют повышенное содержание в крови билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтранспептидазы с незначительным повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови.

Фульминантный гепатит отличается быстрым прогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности. Смерть наступает обычно в состоянии печеночной комы. Кроме печеночной недостаточности, причинами смерти могут явиться жировая эмболия легких и гипогликемия.

Лабораторные показатели. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 1520 × 10⁹/л, повышение СОЭ до 40–50 мм/ч. Изменения красной крови обычно проявляются макроцитозом. Соответственно тяжести алкогольного гепатита увеличивается содержание нейтрофилов, макроцитоз со средним объемом эритроцитов более 95 мкм³, причем сочетанное увеличение среднего объема эритроцитов и повышение активности гамма-глутамилтранспептидазы имеются у 90 % больных алкогольным гепатитом. Даже при отсутствии тромбоцитопении характерно снижение функции тромбоцитов, что ведет к повышенной кровоточивости. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции, достигая особенно высоких показателей при холестатической форме (до 18 мг %). Активность трансаминаз возрастает умеренно (обычно не более 6 норм), при этом соотношение АСТ/АЛТ превышает 2. Отчасти это связано с тем, что у таких больных развивается недостаточность пиридоксальфосфата – биологически активной формы витамина В₆, необходимой для функционирования обоих ферментов.

Скрининговым методом определяется активность гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) у больных с алкогольными заболеваниями печени. Повышение активности ГГТП происходит в основном за счет индукции фермента, хотя определенное значение могут иметь цитолиз гепатоцитов и холестаз. Многократно повышается активность гамма-глутамилтранспептидазы при холестатической форме вместе с щелочной фосфатазой. Достаточно часто у больных алкогольным гепатитом, особенно с выраженной желтухой, повышаются активность ЩФ, уровни триглицеридов, холестерина и билирубина, что свидетельствует о наличии холестатического синдрома и часто является первым эпизодом декомпенсации алкогольной болезни печени.

Из других биохимических изменений обращает на себя внимание повышение уровней IgA, IgG, IgM, причем наиболее выраженный подъем характерен для IgA. Обычно значительно повышена концентрация IgA. Уменьшается содержание альбуминов, калия и цинка в плазме. Снижение уровня калия обусловлено диареей, недостаточным количеством поступающих с пищей белков и вторичным гиперальдостеронизмом. У больных тяжелым алкогольным гепатитом часто наблюдается повышение уровней мочевины и креатинина, что является предвестником развития гепаторенального синдрома. При наличии цирроза и тяжелом течении алкогольного гепатита нарастают биохимические признаки печеночной недостаточности.

Для определения тяжести гепатита чаще всего используется так называемый коэффициент Мэддрея, вычисляемый как 4,6 × (разность между протромбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммоль/л. У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50 %.

Хронический алкогольный гепатит является одной из форм алкогольной болезни печени. Под хроническим алкогольным гепатитом подразумевается хроническое поражение печени воспалительного характера, вызванное токсическим воздействием этанола на печень. Хронический алкогольный гепатит чаще проявляется в виде персистирующего, очень редко – активного.

При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы. Для хронического активного алкогольного гепатита характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов на периферии долек, строение которых, нарушается. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы).