Текст книги "Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить"

Вышеупомянутые примеры отсроченного ощущения боли разительно отличаются от других случаев, когда люди получают ожоги и моментально испытывают сильнейшую боль. Когда ожог получен в повседневной ситуации, не в зоне конфликта, условия отличаются: нет хаоса, охранники не заталкивают вас в машину, чтобы отвезти в безопасное место, и, что самое важное, вы и не думали, что получите травму, когда начинали что-то делать. Поэтому травма в данном случае неожиданная и от этого воспринимается едва ли не как конец света. Ожоговые травмы к тому же считаются одними из самых болезненных, учитывая степень поражения и бурную реакцию болевых рецепторов.

Все мы можем осознать и понять виды боли, описанные выше – когда живые ткани порваны, порезаны или еще каким-либо образом травмированы. Возможно, это восприятие не отличается от такового у первобытных или древних людей, которые могли понять боль от стрелы, но не могли осознать боль от дегенеративных заболеваний суставов или зараженной, воспаленной кожи. Однако, как мы теперь видим, травма и боль не пропорциональны друг другу, и интенсивность боли зависит от большего количества факторов, нежели тяжести полученной травмы – и вот это осознать уже сложнее.

На боль как переживание влияют наши убеждения и ожидания, а также ряд психологических факторов, таких как настроение и стрессоустойчивость. Культурный контекст, генетика, врожденная способность справляться с невзгодами – все это влияет на интенсивность боли. Разрыв ахиллова сухожилия у игрока в сквош будет иметь совершенно иные последствия, чем аналогичная травма у профессионального футболиста, который мечтает стать капитаном национальной сборной на чемпионате мира по футболу, равно как и солдат на поле боя будет совершенно иначе реагировать на дискомфорт или травму, нежели человек, который травмировался у себя дома, хотя у обоих в организме происходят одинаковые химические процессы.

Сложность психологического переживания боли лучше осознается, когда мы смотрим на реакцию человека при получении травмы, на его выражения лица, на речь, на звуки, которые он издает. Но эту информацию нужно анализировать наряду с физическими параллельно происходящими процессами. Опасность состоит в том, что мы можем начать воспринимать психологическое переживание отдельно от болевых путей, которые я описывал выше. Я уже упомянул, например, реакцию «бей или беги», которая активирует эти пути. Мы знаем, что выработка адреналина в ответ на стресс может повысить мышечное напряжение, что, в свою очередь, сокращает ток крови (и, как следствие, подачу кислорода) в мышцы. В этом случае брадикинин активирует еще больше рецепторов боли. Волнение и стресс, которые считаются психологическими конструктами, влияют на то, как мы испытываем боль на биологическом уровне. Если врач в больнице проявляет участие, когда вам больно, то терпеть боль станет на порядок легче еще до того, как вам дадут обезболивающее, потому как участие к человеку активирует нисходящие ингибиторные пути. Аналогично, когда человек находится во враждебной социальной среде или в опасном месте, мозг может подавить боль, как в случае с солдатами на поле боя. В других ситуациях те же факторы могут, наоборот, сделать боль еще сильнее, потому что, как в ситуации с адреналином, стресс влияет на выработку гормонов, которые, в свою очередь, активируют участки мозга, которые либо усиливают, либо, наоборот, облегчают боль. Разное влияние психосоциальных факторов на ощущение боли зависит от того, как они интерпретируются. Физическая травма неразрывно связана с психологическими, социальными факторами и окружающей обстановкой. Поэтому мы применяем биопсихосоциальную модель, когда говорим о переживании боли. Эта модель предполагает, что психологические и поведенческие процессы контролируются биологией человека, а не зависят от некой высшей силы, сошедшей с небес, – другими словами, в итоге все сводится к химическому взаимодействию разных элементов.

Нам, людям, сложно осознать, как наше поведение и мысли влияют на нашу природу через гормоны и химические вещества – нейротрансмиттеры. Именно поэтому люди, страдающие психическими расстройствами, настолько изолируются обществом и плохо им воспринимаются, и поэтому к ним относятся совершенно иначе. В то же время мы с готовностью воспринимаем как болезнь высокое артериальное давление: оно имеет физиологическое объяснение, несмотря на то что большинство из нас не сможет рассказать, как именно это происходит в организме. Очень немногие понимают, что нормальное артериальное давление определяется объемом крови, перекачиваемой сердцем, помноженным на сопротивление сосудистого русла, в то время как ненормальное артериальное давление бывает, когда кровеносные сосуды работают неправильно. Мы не скажем человеку с высоким давлением, чтобы он успокоился или расслабил сосуды. К сожалению, пациентам, ощущающим более сильную боль, чем ту, что мы ожидаем в той или иной ситуации, или тем, у кого снижено настроение, часто говорят, чтобы они взяли себя в руки и прекратили драматизировать.

●

Депрессия и тревожность влияют на то, как человек переживает боль и жалуется на нее. Катастрофизация – это психологическая модель поведения, в рамках которой человек чрезмерно зацикливается на неприятностях, преувеличивает их и чувствует себя беспомощным перед невзгодами, а также крайне негативно воспринимает свое текущее состояние. Высокий уровень катастрофизации и сниженное вследствие этого чувство контроля – важные показатели того, что пациент будет испытывать сильную острую боль или что у него разовьется хроническая боль – это когда она длится дольше, чем «положено», с медицинской точки зрения. Катастрофизацию можно рассматривать как преувеличенно негативную модель мышления, которая оказывает влияние на испытываемую или ожидаемую боль. Когда уровень катастрофизации у пациентов зашкаливает, они испытывают более сильную физическую боль и эмоциональное потрясение. Такая аномальная модель мышления оказывает значительное биологическое воздействие на организм человека, так как может увеличивать интенсивность болевых сигналов и тем самым приведет к большей восприимчивости к боли. Это, в свою очередь, может стать причиной постоянной активации болевых рецепторов даже после заживления ран, и в конце концов боль перейдет из острой стадии в хроническую.

На вышеописанное отчасти может влиять развитие страха перед болью, когда пациенты пытаются избавиться от постоянной боли, избегая действий, которые могут ее усилить. Например, тем, кто перенес операцию или травму и у кого высокий уровень катастрофизации, может быть сложнее реабилитироваться из-за своего психологического состояния. Такие люди борются с болью, стараясь меньше двигаться. Однако этот подход может привести к развитию тромбоза глубоких вен: человек проводит все время в постели и кровь в ногах застаивается. Кроме того, когда люди не могут покашлять или глубоко вздохнуть после операции, развиваются легочные инфекции. Такие пациенты, как правило, принимают больше обезболивающих.

Одним из наиболее логичных и предсказуемых факторов риска, ведущих к усилению послеоперационной боли, является также предоперационная нервозность. Ординаторов, которые осматривают пациентов перед операцией, я всегда учу: никогда никому не говорите, что после операции у них ничего не будет болеть. Я прошу их объяснить пациенту, что если оценить боль по шкале от 0 до 10 (где 0 – отсутствие боли, а 10 – самая нестерпимая боль, которую только можно представить), то в лучшем случае после операции мы сможем уменьшить боль до 4 баллов. Когда пациенты, проснувшись от наркоза и оценив свое состояние по сигналам, доходящим до мозга, помнят о том, что ощущения, которые они испытывают, можно оценить на 4 балла из 10, это позволит им лучше переносить послеоперационную боль. А вот если мы скажем им, что потом ничего не заболит, тогда, очнувшись после наркоза, любые неприятные ощущения будут катастрофизироваться.

Я часто убеждаюсь в важности такого подхода, когда работаю с пациентами после лапаротомии – во время этой операции разрезаются все мышцы и ткани передней брюшной стенки, чтобы врач мог добраться до кишечника. Разрез часто имеет длину от 10 до 15 см и производится от верхней части лобковой кости до уровня чуть ниже грудной клетки. Для таких операций мы используем эпидуральную анестезию, и обычно это верное решение. В эпидуральное пространство, расположенное над спинным мозгом, вводится катетер, через который местный анестетик заливает спинномозговые корешки. Такой способ, как правило, обеспечивает хорошее обезболивание при обширных болезненных разрезах. Часто во время таких операций требуется, чтобы в горле пациента долгое время находилась пластиковая трубка, а в одну из шейных вен вводят катетер, соединенный с капельницей. Я часто поражаюсь, когда пациенты просыпаются после наркоза и начинают жаловаться на боль в горле от трубки – такую боль практически невозможно убрать, хотя у тех же пациентов на животе теперь красуется пятнадцатисантиметровый шов, но его они не чувствуют, потому что действует эпидуральная анестезия. Анестезиологи, занятые швами от лапаротомии и поддержанием эпидуральной анестезии, обычно забывают, что пациент воспринимает любую сенсорную информацию, которую его мозг получает после операции, даже если это мелочи по сравнению с тем, что он бы испытывал, не действуй на него эпидуральная анестезия. Вот почему врачу надо больше внимания уделять личности и переживаниям пациента, а не своим собственным переживаниям и представлениям.

Когда пациенты ожидают, что после операции у них не будет неприятных ощущений, это сбивает с толку врачей и медсестер, которые каждый день имеют дело с больными: медработников учили применять обезболивающие препараты, а потому они считают само собой разумеющимся, что лекарства не могут полностью устранить боль. Мне кажется, порой медицинским работникам просто не приходит в голову, что, хоть со временем люди и стали лучше понимать, как работает человеческое тело, даже сейчас наши представления о нем далеки от идеала. Когда я веду лекции или семинары у нейрохирургов, например, я говорю: «Когда вы смотрите на свою руку, вы видите конструкцию, где каждая составляющая имеет свое название, знаете, где расположены нервные окончания, которые сообщают чувствительность определенным участкам руки. Вы понимаете, каким образом сухожилия заставляют пальцы двигаться и как именно они расположены в предплечье. Поэтому вас не удивляет, что, если нерв поврежден в локтевом отделе, у человека нарушается способность двигать рукой. Большинство неспециалистов, однако, имеют более примитивное понимание того, как функционирует тело, и их убеждения порой больше напоминают городские легенды, нежели подкрепленные наукой знания. Для меня, например, загадка, как работает двигатель внутреннего сгорания или компьютер. Поэтому наша привилегия и ответственность как медицинских работников – взаимодействовать с пациентами и пытаться переводить медицинские термины на доступный им язык». Порой мне кажется, что, коль скоро в некоторых вузах есть должность преподавателя, который занимается популяризацией философии, должен существовать и факультет для подготовки людей, которые стремятся сократить информационную пропасть между медициной и теми, для кого она предназначена. Увы, считается, что врачи и так этим занимаются в рамках своей работы.

Хотя пациентам, возможно, и не нужно понимать, как именно циркулируют электрические импульсы по вышеназванным трактам и какие вещества участвуют в «производстве» ощущения боли, важно, чтобы люди понимали, как сильно представление о том, что они чувствуют, влияет на интенсивность испытываемой боли от любой полученной травмы. Понимание того, как влияют мысли и чувства на ощущения, позволит страдающему от боли человеку сформировать верные ожидания в отношении испытываемой боли и ее преодоления. И хотя неприятные ощущения при боли нормальны и часто даже полезны в том смысле, что они сигнализируют о важных процессах в организме и побуждают человека проконсультироваться с врачом, четкое понимание того, что конкретно влияет на интенсивность боли и почему это очень полезно как в управлении болью, так и, как мы уже знаем, в уменьшении уровня ее интенсивности (за счет уменьшения перегрузок и стрессов), необходимо человеку. В итоге боль представляет собой чувственное и эмоциональное переживание, при котором первичные сведения о повреждениях активируют различные участки мозга и вызывают сложную физиологическую и психологическую реакцию. Только принимая во внимание весь комплекс процессов и ощущений, вызываемых болью, мы можем говорить об управлении болью и облегчении страданий.

Глава 2
Краткая история боли

Боль всегда была частью человеческого существования, и любое разумное существо ей подвержено. Ощущение боли – это первобытное чувство, которое помогает избегать смертельно опасных ситуаций и приобретать знания опытным путем. Пергаментные свитки из Древней Греции, надписи на вавилонских глиняных табличках и папирусы времен древнеегипетских фараонов свидетельствуют о том, что человек уже давно пытается понять и вылечить боль.

Исторически сложилось так, что, еще не понимая физиологию и механизм восприятия боли, люди, как правило, прибегали к поискам смысла и изучали накопленный предками опыт. Вполне возможно, первобытные люди довольно быстро обнаружили, что, если потереть ушибленную часть тела, это уменьшит боль, или, если поврежденная конечность подвергается воздействию других раздражителей, например, холодной воды или солнечного тепла, боль тоже отступит. Сегодня мы считаем нормальным иметь базовое представление об анатомии и физиологии, даже не являясь профессионалом в этой области, но первобытного человека боль от неявных, внутренних болезней наверняка пугала. Как следствие, люди придумывали и формулировали теории и причины, чтобы понять суть боли, – хотя они не использовали принятые сегодня научные термины – по аналогии с тем, как мифы о мироздании пытались объяснить происхождение человека и его предназначение в мире.

В древности возникновение боли объяснялось вмешательством злых духов, нападением демонов или применением магии – сильные неприятные ощущения вкупе с невозможностью проводить обследования, чтобы найти причину, вероятно, и были причиной, почему боль воспринималась как воздействие потустороннего зла. Потому же в те времена боль лечили, изгоняя злых духов и защищаясь от них татуировками, амулетами и талисманами, изготовленными на основе в том числе компонентов животного происхождения.

Первобытный человек также экспериментировал с некоторыми травами и растительной пищей, когда случайно обнаруживалось, что они облегчают боль. Считается, например, что доисторические жители Альп лечились от кишечных паразитов с помощью березовых трутовиков (частички этих грибов были обнаружены в 5300-летней мумии, найденной в итальянских Альпах, – также внутри нашли кишечных паразитов, от которых помогают эти грибы). Еще выдвигалась довольно смелая версия, согласно которой для лечения головной боли или эпилепсии перуанцы проводили трепанацию уже в 400 г. до н. э., делая отверстие в черепе, чтобы дать возможность духу, вызывающему боль, выйти; считается, что это стало первой хирургической операцией в истории. Это сделало бы нейрохирургию древнейшей оперативной практикой. Когда в конце XIX в. в центральных и южных регионах Австралии обнаружили племена аборигенов, выяснилось, что они фиксируют переломы с помощью глины, покрывают раны животным жиром и перевязывают их корой или шкурами животных. Сегодня все еще можно встретить отголоски такого метода лечения: для снятия боли люди применяют традиционные средства – растирания, рыбий жир и домашние рецепты. Они не имеют под собой никакой эмпирической основы, но живут в коллективной культурной памяти.

Когда домашние средства заканчиваются, мы часто обращаемся к тому, кто олицетворяет для нас комфорт, – в моем случае обычно это мама, хотя мой отец работает врачом общей практики, или моя мудрая тетя. Первыми врачевателями, по мнению антропологов, были женщины, олицетворявшие широкогрудую Гею или великую мать-землю, и выступали одновременно жрицами и колдуньями. Учитывая, что женщины считались проводницами жизни благодаря способности выносить и родить ребенка, считалось, что они лучше знакомы с человеческими страданиями и, следовательно, они лучше способны их облегчить. В большинстве культур, насколько можно судить по сохранившимся письменным источникам, всякий раз, когда женщины начинали какое-либо дело, мужчины захватывали над ним контроль, если чувствовали, что там можно было получить власть или деньги, и со временем место врачевательницы занял врачеватель, став шаманом, изгоняющим демонов. На этом этапе истории понятие «медицина» в меньшей степени относилось к физическому лечению и больше – к духовному исцелению.

В Древнем Египте (около 4000 г. до н. э.) боль, вызванная чем-то, кроме физических ран, считалась влиянием богов или душ умерших, которые проникали в человека через ноздри или уши, пока он спал. При рвоте, чихании или потоотделении эти «демоны» могли выйти из тела. Даже сегодня, несмотря на то что люди лучше понимают природу вирусов, нам все еще советуют не сидеть на холодном полу, если не хотим простудиться, или говорят, что инфекции верхних дыхательных путей развиваются из-за того, что ты вышел на улицу без пальто, а не передаются посредством биологических жидкостей. Хоть мы и не называем полученную инфекцию одержимостью демоном, наш язык все еще не отражает современное понимание причин заражения, и причинно-следственные связи таким образом являются больше вымышленными, чем реальными.

Египтяне сформулировали первое объяснение возникновения боли с нейрофизиологической точки зрения, описав сеть каналов с жидкостью, которая проходит по всему телу, перенося в себе саму жизнь и ощущения. Они поняли, что перекрытие реки Нил приводит к плохим урожаям, и применили эту идею к людям; например, ягоды касторового дерева (слабительное средство) использовались для избавления от запоров, когда человек себя плохо чувствовал или ему было больно. Египтяне создали обширную фармакопею, в которой были инструкции, например, по использованию меда, который обладает бактерицидными свойствами, для заживления инфицированных ран. В то время египтяне не понимали, как это работает с научной точки зрения, но видели, что происходит на практике. Кроме того, у них были хорошо развиты хирургия и стоматология. Простые хирургические операции, например, обрезание мальчиков, были в порядке вещей, так как считалось, что обрезание отвечает нормам гигиены для мужчин.

Спустя примерно 2000 лет вавилоняне разработали похожую систему, где религия и наработки в области медицины шли рука об руку. Они часто использовали заклинания, похожие на молитвы, в качестве лечения, чтобы облегчить боль, так как общество было организовано вокруг религии – Вавилон переводится как «врата бога» – и люди верили, что боги решают все вопросы, связанные с человеческой судьбой, в том числе определяют, кто останется здоров, а кто заболеет. Демоны считались невидимыми носителями болезней, из-за чего изгнание болезни превращалось в религиозный ритуал. Так, священнослужитель и целитель сошлись в одном человека, и фраза «на то воля богов» стала часто употребляться при объяснении причин недуга.

Чтобы исполнить свой долг – провести ритуал для изгнания демонов болезни, древние целители стали не только использовать специальные одежды и атрибутику (прототипы современных белых халатов и стетоскопов), но и работали в особых помещениях (предшественниках больниц). Болезнь по умолчанию считалась делом духовным, и потому лечение требовало нахождения в храме. Вера в лечение и, как следствие, создание профессии подкреплялись нахождением в особом месте, где работал специалист. С помощью специальных атрибутов, отличных от всего, что использовалось в повседневной жизни, профессии целителя и процессу лечения придавался особый статус, меняя отношение к профессии и самому целителю. Формирование оседлых племен, которые занимались земледелием, а не кочевали с места на место, привело к постройке еще более замысловатых религиозно-целительских зданий. Целительство и религия стали более сложными структурами, поскольку теперь требовалось больше людей для функционирования этих храмов, и неминуемо формировались иерархии.

Возможно, у древней вавилонской медицинской системы и были религиозные основы, но тем не менее это была профессия, которая соответствующим образом контролировалась. Порядок оплаты медицинских услуг был разделен на два вида – государственный (для рабов) и частный (для свободных людей), стоимость услуг для рабов была ниже. Согласно своду медицинских законов времен царя Хаммурапи, если во время операции умер раб, врач должен был заменить его другим рабом; если же врач «убил» свободного человека, то врачу отрезали руки.

В Древнем Китае считалось, что причиной заболевания или боли служил дисбаланс инь и ян, о чем говорилось в письменных источниках, самые ранние из которых датировались 771 г. до н. э., однако сама концепция сформировалась раньше – первые упоминания появились во времена династии Шан, около 1100 г. до н. э. В сознании китайцев традиционные учения, такие как понятия об инь и ян, интегрировались в современную медицинскую науку – этот процесс начался в Китайской Народной Республике в 1950-х гг. У здорового человека инь, женское начало, пассивная сила (его также называют холодным и влажным, олицетворяющим нижнюю часть тела), уравновешивается с помощью ян, положительной, активной силы (верхняя часть тела и спины, теплое и сухое). Жизненная энергия, которая называется ци, циркулирует во всех частях некой сети, состоящей из 14 каналов, или меридианов, которые связаны с внутренними органами и их функциями. Слишком медленная или слишком быстрая циркуляция приводит к дисбалансу инь и ян и, как следствие, заболеванию. Если ци циркулирует свободно, боли нет; если ей что-то мешает, тогда боль есть. Акупунктура помогает скорректировать этот дисбаланс: иглы вводятся в различные точки вдоль этих меридианов, перенаправляя поток ци и, следовательно, устраняя боль и исцеляя человека. Важно отметить, что в китайской медицине нет разницы физическое заболевание или психологическое, так как любой недуг, в их понимании, является следствием дисбаланса ци.

Помимо лечения с помощью акупунктуры, в Древнем Китае также составлялись фармакопеи, в которых содержалось описание более 100 000 лекарственных средств, от препаратов животного происхождения до препаратов из человеческих органов. Исследователи, изучавшие традиционные китайские лекарства, множество которых используется до сих пор, часто критиковали предмет своего исследования: им был непонятен механизм действия этих препаратов, а некоторые виды терапии были довольно токсичными. Кроме того, для создания лекарств использовались даже представители вымирающих видов, что тоже не оставило критиков равнодушными. Фармацевтические исследования привели к созданию ряда полезных процедур, однако поборники традиционной китайской медицины указывают на то, что сложные взаимоотношения между традиционной и современной медициной остались в прошлом, ссылаясь на отсутствие эффективности.

Аюрведа, индийская медицина, зародилась, если верить источникам, около 800 г. до н. э. Слово «аюрведа» переводится как «наука о жизни» или «долголетие». Согласно аюрведе, заболевание возникает из-за дисбаланса в трех дошах (они называются «вата», «питта» и «капха»). Доши – первичные жизненные силы или биологические соки, которые создаются в результате взаимодействия элементов. Считается, что боль – это признак проблем с дошей «вата». Будда приписывал всеобщность боли в жизни исполнению (или отсутствию) желаний и отмечал, что отсутствие удовольствия либо его недостаток приводят к боли; эта теория позднее была развита в работах греческого философа Платона. Поскольку в обществе не было понимания нейрофизиологии, оно искало смысл происходящего в религии, где гораздо больше внимания уделялось эмоциональной составляющей боли, нежели тому, как она ощущается, или же физической причине ее возникновения. Считается, что Будда говорил: «Боль неизбежна, но страдать при ней необязательно». В последнее время это убеждение в нашем сознании было полностью пересмотрено. В современном обществе растет понимание того, что стремление к материальной, научной парадигме заставило нас обратиться к нигилизму или принятию негибких авторитарных структур. Современная медицина порой оказывается не так полезна, как хотелось бы, и, если она нас подводит, мы больше не находим успокоения и ответов в легендах, как это было в Древнем Китае, Индии или Египте.

Английское слово «боль» (pain) тоже имеет религиозную и социологическую этимологию. Оно происходит от греческого слова poine – «взыскание» и латинского слова poena, означающего «наказание», но Пэна – это еще и имя, данное древнеримскому духу мести и служительнице Немезиды, богини божественного возмездия. Как для римлян, так и для греков переживание боли было отягощено эмоциональной нагрузкой. В частности, греки осознавали сенсорную и эмоциональную природу болевых ощущений и при отсутствии глубоких познаний в нейрофизиологии подчеркивали эмоциональные аспекты этого переживания, как делали древние египтяне и китайцы, комбинируя это, однако, с тем, что можно было бы считать ранним научным подходом. В V в. до н. э. философ Платон считал боль как физическим, так и эмоциональным переживанием. Он полагал, что человек испытывает какие-либо ощущения в результате того, что атомы двигаются из вен к сердцу и печени, но также думал, что боль вызвана не только стимуляцией внешними раздражителями, но и эмоциональным переживанием в душе, которая, как считалось в то время, должна была находиться в сердце. Около полувека спустя греческий целитель Гиппократ, которого часто называют отцом западной медицины, сказал: «Божественное дело – успокаивать боль», но в своих работах он также стремился найти физическое, а не божественное происхождение боли и болезней.

Именно греки первыми предположили, что мозг является центром ощущений и разума. Эта точка зрения, однако, не получила широкого признания, в частности, из-за того, что один из самых влиятельных философов Аристотель, как и Платон, считал центром всех ощущений сердце – способность к наслаждению находилась в сердечной крови, где также располагалась душа. Боль также рассматривалась как качество или страсть души, а переживание боли – как противоположность удовольствию и воплощение неприятностей. Идеи Аристотеля главенствуют и в современном мире: мы говорим о разбитом сердце, а не разбитом мозге, когда речь идет об эмоциональных переживаниях и боли. Когда нам больно или мы расстроены, сильнее всего мы чувствуем колотящееся сердце, а не мозг. Сердце – это потрясающий орган, в то время как мозг выглядит просто как серая желеобразная субстанция. Поэтому довольно легко понять, почему все разговоры о боли и чувствах так или иначе приводят нас к живому, бьющемуся сердцу.

Греки разработали теорию возникновения заболеваний, которая в чем-то перекликалась с китайской теорией о дисбалансе инь и ян, а также системой дош в аюрведе. В греческой версии речь шла о четырех «жизненных соках»: крови, мокроте, желтой желчи и черной желчи. Если жидкости были в избытке или дефиците, это приводило к болезням и боли. Болезни лечили, пытаясь восстановить равновесие (эукразию) между соками – обычно с помощью слабительного, рвотных лекарств или кровопускания. Теорию о телесных соках сочли правдоподобной, и она была включена в учение Школы медицины Унани у персов и арабов и фигурировала в разных формах по всей Европе вплоть до XVI в., когда ее подверг сомнению фламандский врач Андрей Везалий.

Греки и римляне стали принимать активное участие в развитии новых областей знаний – физиологии и медицины. Во II в. римский писатель Цельс, известный своей работой «О медицине» (De Medicina), связал боль с воспалением, указав на покраснение, опухоль и потепление воспаленного участка как на важные признаки этого процесса. Его современник Элий Гален, сегодня известный как Гален, учился в Греции и Александрии, затем переехал в Рим; он был придворным врачом Марка Аврелия и проводил масштабные эксперименты на собаках, перевязывая им различные участки нервной системы и наблюдая, как это отражалось на функциях тела. Гален представил тело как сложную систему ощущений, в которой можно выделить мягкие нервы, твердые нервы и болевые ощущения. Болезненные ощущения считались самой низкой формой чувствительности. Несмотря на вклад Галена в представления о том, что такое нервная система, концепция Аристотеля о боли как страсти души доминировала на протяжении двадцати трех столетий.

Теория о том, что сердце является центром восприятия, была широко распространена в эпоху Возрождения, однако стала подвергаться сомнению из-за противоречий между работами Аристотеля и Галена. Падение Византийской империи привело к тому, что Западную Европу наводнили греческие тексты и их трактовки исламскими учеными. Теория о том, что сердце – это всего лишь насос для перекачивания крови, возникла после проведения вскрытий множества трупов (во времена Галена вскрытие человека запрещалось римскими законами, хотя вскрывать животных было разрешено). Это дало возможность понять, что центром чувственного восприятия все-таки является мозг.

В XVII в. Рене Декарт, приверженец теорий Галена о физиологии, тоже считал центром ощущений мозг, а не сердце. Декарт описывал трубку, идущую от стоп к мозгу, которая при стимуляции мощным пламенем причиняла сильную боль, а при стимуляции небольшим огоньком – слабую. Это был радикальный отход от циркуляции в организме телесных соков, теории о дошах и аристотелевской идеи сердца как «общего чувствилища» (sensorium commune), центра всех ощущений. Картезианская философия, согласно которой чувства и эмоции шли отдельно друг от друга, ясности в представлениях о боли не прибавила, и даже сегодня многие врачи и пациенты ошибочно считают, что боль должна быть пропорциональна степени повреждения тканей. Более того, многие врачи до сих пор не понимают и оспаривают современное предположение о том, что на боль влияют психосоциальные факторы и нисходящие и восходящие ингибиторные пути. Мне неоднократно приходилось объяснять нейрохирургам, почему после одной и той же операции на позвоночнике при одинаковых заболеваниях пациенты жалуются на разную боль. Удивительно, что 400-летняя теория выжила, даже несмотря на неоспоримые доказательства обратного.