Текст книги "Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить"

В своем сочинении «О душе» (De Anima) Аристотель пишет о том, что нервы начинаются в сердце и контролируются им же. Слово «нерв» в греческом языке означало «сухожилие», и нервы, связки и сухожилия, которые все связаны с мышцами, можно легко спутать один с другим (еще будучи студентом, я сам часто так делал, когда на экзаменах нам надо было распознать цветные ярлычки, воткнутые в ткани трупов). Гален, критиковавший тех, кто рассуждал об анатомии, не вскрывая трупы, признал спинной мозг продолжением головного и заявил, что нервы контролируют ощущения и движения. Он считал нервы полыми трубками, по которым текла жизненная сила тела (anima spiritus). «Белый, мягкий, податливый, сложно разорвать» – такое описание дал нервам Авиценна (также известный как Ибн Сина), персидский врач, живший в начале XI в. Алессандро Бенедетти, главный хирург венецианской армии, в 1497 г. писал, что ощущения распространяются по нервам как по корням дерева.

Рассечение нервов показало, что они не полые, как считал Декарт, однако адекватного объяснения тому, как они работали, не существовало вплоть до конца XVIII в., когда начались эксперименты с электричеством, направленные на понимание работы нервной системы. Философ, врач и физик Луиджи Гальвани описал воздействие электрических импульсов на нервы препарированных лягушек в 1791 г., а Анри Мильн-Эдвардс, французский врач и зоолог, представил человеческое тело как завод с различными физиологическими системами, у каждой из которых были различные функции; наука часто перенимает тенденции своего времени. Разработка и последующее усовершенствование микроскопа (изобретенного в 1590 г.) и использование хромата серебра для окрашивания нервных тканей в 1873 г. помогли понять структуру и функцию нервов. В течение XIX в. стала развиваться физиология, которая считалась экспериментальной наукой. В 1838 г. опубликовали теорию о том, что все живое состоит из клеток, а также представили понятие гомеостаза – саморегуляции физиологических процессов, например, терморегуляции и дыхания.

Развитие физиологии как научной дисциплины привело к появлению теорий о передаче и восприятии сигналов боли, которые основывались на нейрофизиологических исследованиях. Теория специфичности боли (1895) гласит, что у боли свой нервный аппарат (именно поэтому ее называют специфической, а не интенсивной формой осязания, которую мы рассмотрим в рамках интенсивной теории ниже). Она была предложена еще во II в. Галеном и развивалась другими учеными в течение последующих веков, в частности Авиценной и Декартом. В XIX в. эту теорию проверяли выборочным разрушением некоторых частей нервной системы, чтобы исследователи могли увидеть, в какой области будет потеряна чувствительность в результате этих действий. Тогда неврология только зарождалась, хотя в наши дни, с изобретением электронной микроскопии и функциональной нейровизуализации, наука может практиковать более сложный подход, пользуясь достижениями молекулярной биологии, вычислительной нейробиологии и электрофизиологии. Теперь можно, например, маркировать конкретные эритроциты и отслеживать их – это помогает визуализировать в реальном времени, что происходит в организме людей, страдающих от хронической боли, и сравнивать их реакции с реакциями тех, кто подвергается воздействию обычных раздражителей, но не страдает хронической болью. Так исследователи могут понять, какие именно нейронные цепи активируются, когда человек испытывает боль.

Теория интенсивности или суммации (1874), которая первоначально была выдвинута Аристотелем, предполагала, что боль – это результат чрезмерной стимуляции чувства осязания. К концу XIX в. обнаружились противоречия между теориями интенсивности и специфичности, поскольку в них фигурировали различные механизмы ощущения боли (отдельный нервный аппарат и чрезмерное раздражение тактильного аппарата). Обе теории уже отошли от традиционной аристотелевской концепции, согласно которой боль – это эмоциональное переживание, и ослабили ее влияние. В 1906 г. нейрофизиолог Чарльз Шеррингтон обнаружил особый рецептор на свободных нервных окончаниях – ноцицептор, который переводит информацию о полученной травме в электрический сигнал. Это открытие ознаменовало победу теории специфичности.

Философы и психологи говорили и писали об эмоциональной составляющей ощущения боли еще в XIX в., но ученые не были с этим согласны. Интересно, что по мере того, как люди становятся более продвинутыми в научном плане и якобы рациональнее, они более склонны отделять эмоции от того, что мы можем измерить и изучить с помощью научных методов. Это продолжается в лечебной практике и сегодня: влияние эмоций на испытываемую боль отвергается, и вместо этого люди активно изучают рецепторы, пути передачи информации о боли и аномальные структуры. В клинической практике отношения между психологами, занимающимися лечением боли, и другими врачами все еще довольно сложны.

С течением времени продолжали появляться новые теории о том, какая система ответственна за ощущение боли. Теория паттернов боли, разработанная в 1929 г., предполагала, что боль возникает из-за интенсивной стимуляции неспецифических рецепторов, а вовсе не особенных нервов, отвечающих за восприятие боли. Теория центральной суммации, появившаяся в 1943 г., была, по сути, очередным витком уже существующей теории суммации и предполагала, что интенсивное раздражение при повреждении нервов активирует нервы спинного мозга, которые в свою очередь отражают сигнал, снова активируя периферические нервы и зацикливая процесс. «Четвертая теория боли» была сформулирована Джеймсом Харди, Гарольдом Вульфом и Хелен Гуделл в 1940-х гг. В ней они предприняли попытку еще раз обосновать роль психологических факторов в рамках теории специфичности. Они доказывали, что боль есть сочетание восприятия и реакций, что это комплексный психофизиологический ответ организма, на который влияют как осознание боли, так и прошлый опыт человека. Таким образом они попытались разъяснить, почему люди имеют различный болевой порог и почему теория Декарта, согласно которой боль соразмерна серьезности увечий, неверна. Теория сенсорного взаимодействия (1959) предполагала, что в передаче сигналов боли и другой сенсорной информации участвуют две системы: медленная и быстрая. Считалось, что причиной ощущения боли является взаимодействие между двумя типами волокон. Эта теория верно объяснила участие в процессе различных нервных волокон в ощущении боли, однако неправильно описала, как это работает.

Во время Второй мировой войны люди обратили внимание, что те, кто был ранен на поле боя, испытывали меньшую боль, чем те, кто получил травму вне театра военных действий. Благодаря этому врачи поняли, что где-то в спинном мозге должна преобразовываться сенсорная информация, которая идет к головному мозгу, и поэтому люди испытывают боль по-разному. Это понимание позже переросло в «воротную теорию», которую в 1965 г. предложили Рональд Мелзак и Патрик Уолл. Эту теорию до сих пор не признает большинство пациентов и врачей, больше веря в гипотезу Декарта, которой между тем исполнилось уже 400 лет.

В 1950-х гг. Рональд Мелзак и Патрик Уолл предположили, что теория специфичности боли доказывается наличием у боли своего нервного аппарата, однако прямого линейного пути от периферической нервной системы к мозгу не было – не было полой трубки, которую представлял Декарт, равно как и непрерывного электрического «кабеля». Исследователи предположили, что что-то на уровне самого спинного мозга влияет на нервную деятельность. Так, в 1965 г. они выдвинули гипотезу, что существует нервный аппарат особого назначения, который передает информацию о травмах, полученных телом, и что эта информация собирается, осознается и меняется на уровне спинного мозга. Кроме того, они предположили, что на эту информацию влияют нисходящие пути, начинающиеся в головном мозге, которые и являются психологическими факторами, влияющими на боль. Сейчас это называется теорией «контроля ворот» (воротной теорией боли), согласно которой электрический импульс, запускаемый какой-либо травмой, может быть изменен на уровне спинного мозга посредством неболевого стимулятора. Например, если человек ударился ногой, запуская болевой импульс, и потирает ушибленное место, растирание активирует другие нервные волокна, которые борются с болевым сигналом за доступ к мозгу.

В западном индустриализированном обществе существует тенденция отделять эмоциональную составляющую болевых ощущений от физической, возвращая понятие боли к декартовой двойственности, – когда разум и тело существуют порознь и человек приравнивается к животному, в организме которого происходят физические процессы, а психологические аспекты приходят извне, будто бы посылаются свыше. Именно поэтому нам сложно понять боль, возникающую, если физически с человеком все в порядке, или осознать заболевания вроде депрессии или психоза, которые возникают в результате дисфункции мозговых нейротрансмиттеров, но которые нельзя измерить с помощью современных медицинских инструментов (сканера МРТ, аппаратов для анализа крови, электрокардиографа и проч.). Также сложно осознать, почему незначительная травма может вызывать довольно сильные болевые ощущения, поскольку в мире Декарта, где тело и разум идут порознь, мелкая травма провоцирует незначительную боль, а серьезная травма вызывает пропорциональное себе ощущение сильной боли. Мы не можем познать, какова роль эмоций в ощущении боли, как головной мозг может преувеличивать или, наоборот, преуменьшать сигналы, поступающие из травмированного участка.

На протяжении всей истории человечества боль считалась неизбежным спутником нашего существования, и поэтому значение боли, а не собственно ее наличие, имело больший вес. Однако в XIX в., когда мир стал индустриализироваться и придавать больше значения науке, произошел сдвиг в общественном сознании, и удовольствие и боль отдельного человека стали иметь гораздо большее значение; боль стала видеться иначе. Несмотря на значительный прогресс в понимании того, как работает человеческое тело и, что важнее, того, как можно его «починить» при возникновении проблем, болевые ощущения все еще являлись существенным препятствием для проведения сложных операций. После того, как в октябре 1846 г. Уильям Мортон продемонстрировал применение наркоза во время стоматологической операции, стало возможным облегчить испытываемую пациентами боль и, таким образом, проводить более инвазивные операции. Когда в 1848 г. Джеймс Янг Симпсон применил хлороформ во время родов, это, возможно, произвело революцию в акушерстве.

Сегодня уже странно слышать, как я уже упоминал, что в Европе велось множество споров о том, этично ли оперировать пациента, находящегося без сознания, но нужно также иметь в виду, что бессознательное состояние, в которое пациента вводит наркоз, в то время не было до конца изучено, не говоря уже о том, что тогда еще не был понятен его долгосрочный эффект на умственную деятельность человека. Если раньше возникали споры о том, стоит ли в принципе избавляться от боли, то в наше время мы рьяно взялись за обезболивание – порой даже чересчур. И хотя в Королевском колледже анестезиологов в Великобритании все еще свято следуют заповеди Гиппократа («Божественное дело – успокаивать боль»), возможно, что, несмотря на существенный прогресс в области науки, мы несколько упускаем из виду то, что сам Гиппократ понял еще два тысячелетия назад: облегчение боли – это нечто большее, чем просто лечение тела.

Глава 3
Дайте мне что-нибудь от боли…

Боль сопровождала нас на протяжении всей истории, и столь же постоянным было и наше желание от нее избавиться. На выбор методов лечения всегда оказывали влияние политика, культура, доступные на тот момент технологии, научное понимание процесса, а также значение, придаваемое боли в обществе.

Последние пять лет в октябре я езжу в основной кампус Манчестерского университета, чтобы прочесть второкурсникам лекцию по обезболиванию. Это задача не из легких. Я объясняю, как справляться с острой и хронической болью, о действии регионарных анестетиков и других анальгетиков на примере различных групп препаратов, а также рассказываю о ключевых понятиях биопсихосоциальной модели боли. У меня всего 60 минут на то, чтобы охватить все аспекты моей специальности, включая вводную часть, во время которой я показываю, где в пантеоне медицинских дисциплин находится алгология.

Медицина боли притулилась где-то между более узкими специализациями в анестезиологии. Большинство анестезиологов не до конца понимают, почему я и мои коллеги решили стать именно специалистами по лечению боли (то есть иметь дело с расстроенными пациентами и сидеть в кабинетах), и ставят под сомнение наши мотивы (приписывают нам стремление впоследствии открыть прибыльную частную практику, неспособность сконцентрироваться на чем-то одном и слишком богатое воображение). Порой они признают пользу нашей специальности, например, когда мы успешно справляемся с трудным для проведения эпидуральной анестезии случаем или даем перед операцией советы относительно сложных пациентов, страдающих от боли. Однако чаще на нас смотрят с подозрением и любопытством, поскольку мы предпочитаем работать с пациентами, которых большинство анестезиологов стараются избегать. Кроме того, наша позиция порой отличается от мнения анестезиологов, которые проводят большую часть времени в операционной: у нас более глубокое понимание того, как выполнять работу анестезиолога, и мы больше знаем о жалобах пациентов, и потому во время заседаний руководства отделения клинической практики мы часто вызываем всеобщее беспокойство, оспаривая зачастую узкую точку зрения коллег-анестезиологов.

Алгология – единственная специальность в анестезиологии, где врачи преимущественно имеют дело с амбулаторными больными. По этой причине набор навыков, необходимых для противоболевой помощи, сильно отличается от таковых в общей анестезиологии – например, нужно развивать способность активно слушать и уметь выдерживать эмоциональное давление от длительного взаимодействия с людьми, находящимися в сильном стрессе. Врачи, работающие в клиниках боли, должны уметь сопереживать пациентам и улаживать конфликты, управлять ожиданиями и пытаться предотвращать возможные разочарования. Это выходит за рамки обычных взаимоотношений с пациентами; если вы выбрали карьеру алголога, надо научиться сотрудничать с коллегами – физиотерапевтами и психологами, а также налаживать контакты с врачами общей практики (поликлиническими врачами).

К сожалению, многие врачи едва ли считают боль симптомом, а потому и самим врачам, и пациентам приходится платить за это высокую цену. Боль считают признаком, по которому можно поставить биомедицинский диагноз, но она не воспринимается основным заболеванием. Я неоднократно подчеркивал, что боль – это переживание: переживание неприятных ощущений, исходящих из тела, ощущений, интерпретируемых различными областями мозга; эти области не только регистрируют ощущения, но и отвечают за то, как вы думаете и чувствуете. Обработка аномальных чувств – как физических, так и эмоциональных – вызывает у нас стресс, тревогу и подавленность. Именно поэтому боль от разбитого сердца ощущается едва ли не так же, как боль от сломанной ноги. Увы, то, как мы поступаем с этими аномальными ощущениями, облегчаем ли их, зависит от того, что мы сами думаем о боли, как мы медикализируем ее (медикализация – социальный механизм, с помощью которого некоторые немедицинские проблемы, то есть социальные или «естественные» феномены, определяются как медицинские, в терминах болезни или расстройства), а также от мнения врачей о том, необходимо ли вообще ее лечить.

По мере развития научного знания и технологий мы можем проводить все более сложные и инвазивные операции и требуем, чтобы с психологической точки зрения пациент учился уживаться с полученными травмами. Люди обычно не обладают навыками самогипноза и не умеют подавлять болевые ощущения от того, что хирург разрезает им грудную клетку для проведения операции на открытом сердце (применение гипноза при рассечении грудной клетки описывалось в ряде научных публикаций). Люди не смогут рационально осознать, что такие ощущения в данной ситуации абсолютно нормальны, поскольку врачу надо восстановить правильную работу сердца. Поэтому врачи должны подобрать препараты, которые помогают человеку пройти через подобные процедуры. Мы используем газообразные или жидкие анестетики, например, пропофол, чтобы человек не знал, что происходит во время операции. Местные анестетики применяются, чтобы блокировать любые ощущения, идущие в головной мозг, как во время операции, так и после нее. Мы назначаем опиоиды после оперативного вмешательства, потому что они меняют восприятие мозгом ощущений, идущих из тела: человек начинает равнодушно воспринимать боль. Опиаты называют «таблеткой безразличия», поскольку, приняв их, вы игнорируете сигналы организма.

Логично предположить, что в случае контролируемых повреждений, например, операции, ощущения боли несколько избыточны. Биологическое предназначение боли состоит в том, чтобы сообщать организму о полученной травме, потому что, если ее проигнорировать, открытая рана станет рассадником инфекции, что может привести к смерти. Поэтому можно предположить, что, если вы заранее соглашаетесь на эту травму, болевая сигнализация бесполезна: вы прекрасно знаете, как и почему получили травму. Согласие на плановое хирургическое вмешательство – это, по сути, согласие на то, чтобы хирург разрезал вам кожу, ткани и кости. Однако первобытная природа болевой сигнализации диктует, что независимо от того, осознаете ли вы причины полученных травм, она, сигнализация, все равно сработает. Поэтому при лечении боли мы пытаемся учитывать разные процессы болевого переживания, которые описываются в первой главе: повреждающее воздействие (трансдукция), проведение нервных импульсов по системе чувствительных нервов (трансмиссия), восприятие информации самим мозгом (перцепция) и пути, где ноцицептивная трансмиссия модифицируется и тормозится под влиянием нервных воздействий (модуляция). Существует ряд способов, как можно вылечить боль, но самым популярным и наиболее часто востребованным является медикаментозный.

Однако, прежде чем говорить о медикаментах, следует отметить, что перед операцией также можно использовать психологические приемы, которые помогут пациентам справиться с болью. Были созданы специальные школы для людей, перенесших операцию по замене коленного сустава, где по улучшенной методике пациентам помогали избавиться от боли. Там людям, помимо прочего, объясняли, что даже при успешно проведенной операции они все равно будут испытывать некоторую боль, но это не говорит о неудачном исходе процедуры. Такой подход облегчает реабилитацию за счет «упорядочивания» послеоперационных ощущений; как выяснилось, пациенты, прошедшие такую подготовку, смогли быстрее начать двигаться после операции. Иногда пациенты даже соревнуются друг с другом в том, кто быстрее восстановит подвижность. Там не проводили никакой волшебной фармакологической терапии – просто измененное восприятие и управление ожиданиями помогают ускорить процесс выздоровления.

При разговоре об использовании препаратов для лечения боли до, во время и после операции или же при лечении хронической боли я обращаю внимание своих студентов на то, что в нашем арсенале на сегодняшний день нет лекарств, которые полностью устранят болевые ощущения, – кроме местных анестетиков, которые лишь временно блокируют передачу всех электрических сигналов в мозг. Однако местные анестетики не подходят для длительного применения: при однократном введении они имеют ограниченное время действия и для пролонгации эффекта требуют постоянного введения дополнительных доз препарата – для этого надо подвести к нервам пластиковые катетеры, чтобы повторно вводить лекарство. Используемые инфузионные устройства легко могут стать каналом для проникновения инфекции, а потому срок их действия ограничен. Помимо анестетиков, никакое другое обезболивающее средство не сможет остановить поступление в мозг электрических сигналов, вызванных химическим, механическим или температурным повреждением. Даже самое малое количество информации, достигшей мозга, будет восприниматься и интерпретироваться через призму уникальных ожиданий, убеждений, настроений и опыта человека. Поэтому я призываю своих студентов всегда стараться управлять ожиданиями пациента в отношении того, насколько анестезия может ослабить боль.

Тот же принцип применяется к фармакологическому обезболиванию либо в раннем послеоперационном периоде после острой травмы, либо когда пациент собирается пройти плановую операцию или страдает от хронической боли. Пациенты могут полагать, что после операции боли не будет, хотя и необязательно говорят об этом вслух, и потому, когда они просыпаются после наркоза и испытывают необычные или ненормальные ощущения, подпадающие под их определение боли, они моментально решают, будто операция прошла не по плану и с ними происходит нечто ужасное. Если не сообщить беспокойному или склонному к катастрофизации пациенту, что именно он будет испытывать после операции, это усугубит послеоперационную боль и может разрушить эффект даже лучшей торакальной (грудной) эпидуральной анестезии или умеренной дозы болеутоляющих средств. Поэтому важно правильно управлять ожиданиями пациента, когда дело касается применения фармакологических препаратов, учитывая, что они не способны полностью заглушить боль после травмы или операции.

●

Анестезиолог – это зачастую невидимый персонаж хирургической драмы, спокойно оценивающий ваши риски перед проведением серьезной операции, оптимизирующий работу органов перед хирургическим вмешательством с помощью всяких таблеток и жидкостей, вычеркивающий из вашей памяти звуки медицинской пилы для костей и обеспечивающий комфорт больного после операции. Однако большинство пациентов запоминает только хирурга.

Устранение боли – один из трех китов, на которых стоит анестезиологическая практика. Второй – выключение сознания, чтобы больной не чувствовал и не помнил, как хирург проводил разрезы, третий – это мышечная релаксация, поскольку хирург должен получить беспрепятственный доступ в полости тела, не испытывая сопротивления мышц. Миорелаксация требуется не всегда, а вот подавление боли во время операции – это основа основ. Если человек спит или находится под анестезией, то он не может испытывать боли, поскольку для этого нужно находиться в сознании. Тем не менее организм все равно отреагирует на повреждение тканей физиологически: будет наблюдаться увеличение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления, и это, в свою очередь, может разбудить сознание пациента. Из-за манипуляций, проводимых с кожей, мышцами и костями, состояние сознания пациента меняется, несмотря на глубокий наркоз, и человек может случайно прийти в себя. Если из-за механического повреждения тканей случится пробуждение во время наркоза, то пациент может начать осознавать происходящее, поскольку уровень сознания меняется из-за стимуляции нервных окончаний. Если человек при этом парализован и не может ни пошевелиться, ни рассказать, что чувствует, это кошмар. Поэтому задача анестезиолога – контролировать уровень глубины анестезии во время операции, чтобы уменьшить возбудимость нервной системы, и сделать так, чтобы пациенту было максимально комфортно, насколько это возможно, в том числе после операции.

Операцию можно провести и пока человек находится в сознании, используя для этого местную анестезию, чтобы заблокировать поступление информации в мозг. Единственным натуральным местным анестетиком является кокаин, который, как было известно в Перу, при приеме вызывал онемение полости рта, и был открыт на Западе во второй половине XIX в., где его впервые использовали в медицинских целях для проведения офтальмологической операции. Синтетический препарат прокаин (продается под торговым названием «Новокаин») похож на кокаин, но при этом менее токсичен. Прокаин был создан в 1904 г., а вскоре появился и лидокаин, разработанный в 1943 г. и поступивший в продажу в 1947 г. в качестве местного анестетика, который реже вызывал гиперчувствительность. Лидокаин наряду с бупивакаином, еще одним представителем семейства кокаиновых, до сих пор широко используется в качестве местного анестетика.

Если операция проводится на бодрствующем пациенте, иглу для анестезии можно вводить вблизи крупного нерва, заливая его местным анестетиком, который будет действовать в течение примерно восьми часов. Местный анестетик проходит через оболочку нерва и блокирует натриевый канал нерва изнутри – это значит, что нерв не сможет активироваться до тех пор, пока там находится анестетик. К сожалению, хотя это и случается редко, иглой также можно случайно проколоть нерв, навсегда повреждая его, что приведет к возникновению невропатических болей в течение всей жизни пациента.

Ультразвук стал основным инструментом, благодаря которому можно безопасно проводить регионарную анестезию: при помощи ультразвуковой локации кончик иглы визуализируется на экране, чтобы не протолкнуть иглу слишком глубоко и не повредить нерв. Однако ультразвуковые изображения обычно похожи на черно-белые картины импрессионистов, поэтому нервы, которые в поперечном сечении должны напоминать виноградную гроздь, могут быть видны неотчетливо. Анестезиологи любят новые «игрушки» и активно применяют ультразвук. Многие доктора обожают технологии, а над анестезиологами часто смеются из-за их неуемной страсти к техническим новинкам. Анестезиологи одержимы тремя вещами: аппаратурой (чаще это продукция компании, названной в честь фрукта, который повинен в отравлении Белоснежки), кофе (в нашем отделении живет кофемашина, по функциональности способная тягаться с профессиональным баристой) и спортом (велосипедным спортом, триатлоном или марафонским бегом в разных уголках мира).

Регионарную анестезию можно вводить либо на уровне периферического нерва рядом с поврежденными тканями, как описано выше, либо в самом их начале – в спинном мозге. Многим пациентам, которым проводят протезирование коленного сустава, делают спинальную анестезию – под твердую мозговую оболочку, в спинномозговую жидкость вводится игла, через которую впрыскивается небольшое количество местного анестетика. Таким образом блокируются все нервы, которые отвечают за чувствительность ног, и у пациента немеет вся нижняя половина тела. Он остается в сознании, пока ему проводят протезирование, хотя иногда ему еще могут предложить успокоительное – в основном для того, чтобы пациента не беспокоил поток сознания, исходящий от некоторых хирургов-ортопедов. Вполне вероятно, что ту же технику можно безопасно применять и при более сложных операциях, вплоть до удаления грыж передней стенки живота, а также при кесаревом сечении. Проблема в том, что чем физически выше действует регионарная анестезия, тем больше вероятность того, что человек перестанет дышать. Между введением достаточного количества анестетика для блокировки соответствующих нервов, чтобы можно было провести операцию, и введением слишком большого количества препарата, из-за чего пациент задохнется, существует очень тонкая грань.

Позвоночник не прямой: он имеет вогнутый изгиб в поясничном отделе чуть выше ягодиц, затем становится прямее в среднем отделе – грудном, а затем снова изгибается в шейном отделе. Наша задача – ввести местный анестетик в ту часть позвоночного столба, куда уже не доходит спинной мозг, визуально это участок над воображаемой линией между верхними углами тазовой кости. Как вы понимаете, эти параметры зависят от строения тела, а введение иглы в спинной мозг чревато тяжелыми осложнениями. Нервы в спинном мозге расположены вплотную друг к другу, и одним проколом вы можете повредить нервы, соединенные с разными частями тела.

Альтернативно можно поискать зазор между последней связкой, соединяющей позвонки, и твердой оболочкой спинного мозга – он называется эпидуральным пространством. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой тканью и давление в нем низкое. Игла вводится в последний слой связок между двумя смежными позвонками, а затем к ней прикрепляется шприц, заполненный либо воздухом, либо физиологическим раствором. При попытке введения жидкости во время нахождения конца иглы в ткани связки ощущается большое сопротивление, а когда игла входит в эпидуральное пространство, это ощущение пропадает, так как исчезает сопротивление, поршень шприца внезапно подается вперед; это и называется потерей сопротивления. Введете иглу слишком глубоко – проделаете гигантскую дыру в оболочке спинного мозга, через которую вытечет спинномозговая жидкость, что, в свою очередь, вызовет у пациента сильную головную боль; недостаточно глубоко – не сможете ввести катетер в эпидуральное пространство, и поэтому анестетик не будет обволакивать нервы, выходящие из спинного мозга. Этот метод относительно легко применить в нижней части позвоночника, если только вы не пытаетесь облегчить родовую боль – тогда попытка ввести анестетик будет сродни попытке пересечь океан на шлюпке. Сложно вводить эпидуральную иглу выше, на уровне нижней части лопаток, при операциях, которые требуют разреза кожи выше пупка: два смежных позвонка расположены слишком плотно друг к другу, поэтому пространство, в которое можно ввести иглу, практически отсутствует. По этой причине анестезиологам периодически требуется помощь консультанта по обезболиванию, потому что в этих случаях иглу продвигают под рентгенологическим контролем. При удалении раковой опухоли из пищевода эпидуральная анестезия может напрямую влиять на выживаемость пациента, однако при других операциях проводится тщательная оценка рисков, чтобы понять, оправданно ли применение эпидуральной анестезии, поскольку в этом случае можно, как упоминалось ниже, необратимо повредить спинной мозг. Иногда эпидуральные катетеры выпадают или инфицируются, и тогда в пространстве вокруг спинного мозга может возникнуть абсцесс и в редких случаях развиться паралич.

Еще одно обезболивающее, которое используется для облегчения хронической и послеоперационной боли, – это кетамин. Препарат является производным фенциклидина. Он был синтезирован в 1962 г. и широко применялся во время Вьетнамской войны в качестве обезболивающего средства, поскольку интубировать дыхательные пути посреди рисового поля, чтобы раненый солдат смог дышать, было невозможно, а кетамин, обезболивая, сохраняет у пациента способность к самостоятельному дыханию и не подавляет гортанные рефлексы, в связи с чем отсутствует опасность аспирации (вдыхания) желудочного содержимого. В наше время кетамин часто используется в травматологии, потому что он не вызывает сильного падения кровяного давления, как другие анестетики, например, пропофол. Он является так называемым диссоциативным анестетиком, при введении которого человек не реагирует на боль, но полностью осознает, что происходит вокруг, – по сути, входит в состояние, похожее на транс. Мы также назначаем его детям, чтобы можно было провести им болезненную процедуру. Препарат иногда вызывает галлюцинации, появление которых мы стараемся предотвратить, вводя вместе с ним диазепам, но лучше рискнуть возникновением галлюцинаций, чем дать пациенту задохнуться. Кетамин также применяется для лечения лошадей. Кроме того, его используют в рекреационных целях – для достижения наркотического опьянения.