Текст книги "Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить"

Медикаментозное лечение боли на протяжении всего хирургического процесса, конечно, важно, но это не панацея, и многие медикаменты, которые мы используем, несовершенны и даже опасны. Часто фармакотерапия хронической и острой боли сродни сговору между врачом и пациентом. Мы, врачи, видим пациентов с хронической болью нерегулярно, поэтому назначить лекарство нам довольно легко. Но мы не видим, как в его организме из-за приема препаратов постепенно происходят когнитивные изменения; мы не видим, как пациент потом поскользнется и сломает бедро, поступит в больницу, заболеет пневмонией и умрет. Мы признаем факт перелома бедра и пневмонии, но не признаем, что упал человек именно из-за высокой дозы назначенного ему опиоидного препарата. Пока не признаём…

Глава 4
Между удовольствием и болью: опиоиды и зависимость

Из всех средств, что Всемогущий Бог жаловал человеку для облегчения страданий, никакое не служит столь всесторонне, никакое не столь действенно, как опиум.

Томас Сиденгам («отец английской медицины»)

«Я начала принимать кодеин и парацетамол. Поначалу принимала раз или два в день, но потом боль в спине усилилась, мне было сложно делать по хозяйству даже простое. Я стала беспокойнее, больше жалеть себя, начала принимать таблетки каждые три-четыре часа – мне становилось легче. Были моменты, когда боль становилась такой сильной, что я не могла подняться с постели, а когда я сходила к врачу, он прописал мне трамадол, а еще жидкий морфин, он быстрее действует. Врач сказал, лекарства помогут, но они не помогли, я снова пришла к нему, не понимая, что мне пить – кодеин, трамадол или морфин. Морфин вроде бы помогал лучше, хотя из-за него я весь день была как в прострации. Мне сделали серию уколов в спину, но боль так и не прошла. Я стала принимать морфин каждые четыре – шесть часов. Сначала я принимала по ложке, но в конце концов стала пить прямо из бутылки. В течение нескольких лет я принимала жидкий морфин прямо из бутылки.

Мне становилось лучше, я чувствовала себя менее уставшей, не такой подавленной – по крайней мере на какое-то время. Если морфин заканчивался, меня начинало трясти. Я стала ложиться спать в обед, чтобы меньше болело. В клинике боли мне сказали, что я пью слишком много морфина и они хотят перевести меня на пластыри. Я попробовала, но пластырь не помог. Я продолжила пить морфин из бутылки. Я чувствовала, что мой мир становился все меньше, в нем было только двое – я и морфин. Мой врач прописал морфиновые таблетки, они пролонгированного действия. Они не особо помогали, поэтому я продолжила принимать жидкий.

Клиника боли пыталась помочь, научив меня разным физическим упражнениям, учили меня, как справляться с болью, однако это не помогало, и я попросила своего врача увеличить дозировку тех «медленных» таблеток морфина, потому что я пила все больше и больше жидкого. Спустя шесть лет после начала приема кодеина я теперь принимала по 20 мг таблеток морфина пролонгированного действия, а также принимала жидкий морфин каждые четыре часа. Никто не мог сказать, что не так с моей спиной и почему не уходит боль. Мой врач увеличил дозу пролонгированных таблеток до 30 мг. Он также пытался пробовать другой метод лечения – антидепрессант и противоэпилептическое средство, а также пластыри с местным анестетиком, но ничего не помогло.

В итоге ежедневная дозировка дошла до 100 мг таблеток пролонгированного действия и 80 мг жидкого морфина. Врач пробовал назначить еще один морфиновый пластырь, эквивалентный 400–600 мг морфина ежедневно, но пластырь отклеивался, поэтому мы снова вернулись к жидкому морфину. Я заметила, что у меня начали гнить зубы – наверное, из-за сахара, содержащегося в жидком морфине. У меня была литровая бутылка морфина, на которой я могла жить неделю-две – иногда меньше.

Морфин на самом деле не снимал боль. Мне все еще было больно – но было все равно. Я могла тихо сидеть в углу и просто испытывать меньше негативных эмоций по поводу боли. Таблетки пролонгированного действия особо не помогали. Может, где-то внутри что-то происходило, конечно, но по факту от них я не могу сказать, что появлялись силы делать что-то по дому. Раствор морфина действовал куда лучше, и я чувствовала себя не такой несчастной. Но его действие было непродолжительным, поэтому каждый раз, когда я впадала в уныние или была в стрессе, я прикладывалась к бутылке. Так я чувствовала себя немного лучше. Морфин вызывал у меня запоры, но я принимала слабительные. Порой мне приходилось вытаскивать из себя испражнения пальцем. Мне не было лучше при приеме морфина, но без него мне было хуже».

Вы только что прочитали рассказ моей пациентки Дианы – она поделилась со мной историей своих взаимоотношений с морфином. Мы еще увидимся с ней в шестой главе. К сожалению, история Дианы – не единичный случай морфиновой наркотической зависимости.

●

Длинная и сложная история связывает людей с опиумом – первые упоминания о нем датируются примерно 5000 г. до н. э. Хотя в большинстве случаев употребление опиума происходило по медицинским показаниям, на протяжении веков он также широко использовался и в рекреационных целях; Сэмюэл Тейлор Кольридж сочинил поэму «Кубла-хан» после приема опиума. Опиум получают из мака снотворного (Papaver somniferum), а точнее – застывшего млечного сока, или латекса, который добывается из этого растения. 12 % сока состоит из морфина, используемого для производства героина. В латексе также содержатся кодеин и тебаин, на основе которых делают полусинтетические опиоиды, например, оксикодон и гидроморфон.

Наши предки активно выращивали опиум. Шумеры культивировали опийный мак по меньшей мере около 3400 г. до н. э., называя его растением радости. Древние египтяне выращивали опиум около 1300 г. до н. э. в древнеегипетском городе Фивы, который располагался невдалеке от современного Луксора. Именно Фивы (англ. Thebes) дали название своему активному компоненту тебаину (thebaine). В Древнем Египте опиумом могли пользоваться только жрецы – проводники к исцелению и смерти. Они применяли опиум в медицинских целях, и в папирусе Эберса (около 1550 г. до н. э.), старейшем из медицинских сочинений, описывалось применение опиума в виде средства от слишком громкого плача у детей, для лечения грудных инфекций и облегчения боли во время хирургических операций.

Древние греки и римляне тоже выращивали опийный мак; на Кипре нашли сделанные предположительно около 1100 г. до н. э. ножи, при помощи которых собирали его урожай. В Средиземноморском регионе активно торговали опиумом – там были найдены самые древние семена опийного мака. Гиппократ порицал приписывание опиоидам магических свойств, однако признавал их полезность в лечении боли и различных заболеваний, эффективность в качестве снотворного и даже средства для проведения эвтаназии. Исследователи находили свидетельства того, что греки применяли опиум в различных формах, в том числе в виде ингаляций и суппозиториев. В своей «Одиссее» Гомер пишет, что Полидамна, жена египетского царя Тона, дала Елене, дочери Зевса, таинственное зелье непенф, который можно было смешивать с вином и который заставляет исчезнуть все болезненные воспоминания. Зелье было подмешано в напиток царя Менелая и его свиты, чтобы те забыли ужасы Троянской войны, однако болезненные воспоминания вернулись, когда те прибыли ко двору Телемака, сына Одиссея, который бился в войне вместе с Менелаем. Гомер пишет, что непенф выращивался на египетских полях, а само слово означает «без скорби» или «без печали», а также «без боли», «убирающий всю боль»; можно предположить, что вещество, о котором идет речь, – это опиум в какой-либо из его форм. Опиум также входил в состав напитка на основе болиголова, который использовался для безболезненного умерщвления; Платон описывал смерть Сократа, давая понять, что роковой напиток, отравивший его, содержал опиум.

Несмотря на то что использование дурманящих веществ в исламе было запрещено, были найдены доказательства того, что опиум широко использовался в городах, завоеванных мусульманами в период между 600 и 1500 гг., в частности, в Турции, где он входил в состав черного чая. Арабские торговцы привезли опиум в Китай во времена династии Тан (618–907 гг.) и затем в Индию около 700 г. Кроме того, это вещество использовалось персидскими врачами в качестве анестезии во время операций; еще они рекомендовали опиум для лечения меланхолии, а также предписывали принимать его в качестве средства от различных недугов, если пациент не мог попасть на прием к врачу. Персы уже знали, что опиум, помимо прочего, облегчает боль, уменьшает кашель, изменяет сознание, замедляет дыхание и негативно влияет на половые функции.

В Западную Европу опиум попал вместе с солдатами, вернувшимися из крестовых походов между XI и XIII вв., но он был под запретом, поскольку в глазах инквизиции все, что пришло с Востока, было делом рук дьявола, и потому опиум не применялся в европейской медицине более двухсот лет. Швейцарский врач, астролог и алхимик Парацельс (или, если вспомнить имя, данное ему при рождении, Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм), способствовавший тому, чтобы химия заняла подобающее ей место в медицине, обнаружил опиум во время своих путешествий по Ближнему Востоку в начале XVI в. Парацельс считал, что врач должен много путешествовать, что знание – это опыт. «Врач должен собирать бабушкины сказки, разыскивать цыган, чародеев, кочевые племена, старых разбойников и прочих лиходеев и учиться у них», – говорил он. Вернувшись в Европу, Парацельс ввел использование опиума в западную медицину. Считается, что он изобрел лауданум, в переводе – «достойный похвалы». Этот лекарственный препарат состоял из смеси опиума, янтаря, толченого жемчуга, мускуса, шафрана и других веществ.

Лауданум не был особенно известен, кроме как в узких кругах, пока английский врач Томас Сиденгам не запатентовал собственную форму этого препарата в XVII в., рекомендуя его к применению при разных хворях. В мире, где из-за ужасающих жизненных условий и господствующей холеры люди мучались диареей, постоянным кашлем и прочими недугами, лекарство на основе опиума стало своего рода панацеей, и лауданум авторства Сиденгама получил широкое распространение в XVIII столетии. Опиум эффективно боролся с холерой и диареей, потому что провоцировал запоры, а также использовался для лечения боли в суставах и проблем со сном. Единственной альтернативой опиуму в те времена – с медицинской точки зрения – были ядовитые вещества вроде мышьяка и ртути и препараты, вызывающие рвоту.

Кроме того, опиум занял свое место и в лечении расстройств психики. Опиоиды снимали тревожность, повышали уровень дофамина, тем самым вызывая постоянную эйфорию, и поэтому приобрели популярность среди врачей, которые назначали их даже тем, у кого не было никаких заболеваний, – для душевного равновесия. Благодаря своему седативному эффекту опиум использовался в XVIII столетии также для лечения пациентов с диагностированным психозом. Лечение психоза опиоидами считалось более гуманным, чем сдерживающие манипуляции, которые тогда все еще использовались в психиатрии: считалось, что люди, страдающие от психических заболеваний, – бесчувственные животные. Назначение опиоидов в США возросло в XIX в., потому что их повсеместно назначали женщинам, которые жаловались на «типично женские» проблемы, в том числе менструальную боль и истерию.

●

Опиум сыграл большую роль в политической и экономической истории Китая. Самые ранние письменные упоминания опиума и его применения датируются примерно 1483-м г. – считалось, что опиум способствовал поддержанию маскулинности и улучшению сексуальных навыков, поскольку благодаря опиуму эякуляция наступала позже. Португальцы завезли в Китай табак в XVI в.; возможно, это способствовало более широкому распространению опиума, ведь его смешивали с табаком, превращая опиокурение из забавы для богатых в массовое явление. Правящая элита боялась, что группы курильщиков опиума, собирающиеся в южных провинциях Китая, строили заговоры против императора. Учитывая успокаивающий эффект опиума, страх перед революционной деятельностью курильщиков, скорее всего, был безосновательным. Тем не менее социальные трудности, возникновение которых провоцировал опиум, и страх властей перед «опиофагами» привели к тому, что правительство издало указ, запрещающий использование этого вещества. Первые запреты в Китае начались в 1729 г., и окончательно опиум был объявлен вне закона в период с 1799 по 1860 г.

Китай собрал значительные запасы серебра благодаря положительному торговому балансу с другими странами, особенно с Англией. Англичане хотели чая, шелка и фарфора – но в основном все-таки чая – и вынуждены были оплачивать свои желания серебром, потому что Китай не хотел что-либо покупать у европейцев. Чтобы восстановить равновесие, англичане нелегально продавали китайцам опиум. В 1839 г. разразилась Первая опиумная война: чрезвычайный уполномоченный провинции Гуандун (или, как называли ее европейцы, Кантон; провинция в то время была главным центром наркоторговли) приказал уничтожить 20 000 ящиков с опиумом – ими британцы хотели оплатить очередную партию чая. Опиум сожгли, смешав с солью и известью, а затем выбросили в море. Это случилось 3 июня, и этот день до сих пор считается в Китае памятной датой в истории борьбы с наркотиками. Британскому правительству не хотелось платить за чай серебром – гораздо больше на роль «валюты» подходил дешевый опиум, производимый в Индии. Разразилась Первая опиумная война. Когда по ее итогам китайские войска были побеждены, мир скрепили Нанкинским договором, в рамках которого Британия получила кусок голой породы – остров, впоследствии ставший носить имя Гонконг.

Чрезвычайный уполномоченный Гуандуна был, однако, твердо намерен искоренить продажу опиума и запретил в провинции всю иностранную торговлю. Последовавший за этим конфликт с британцами и французами, которые хотели вернуться на китайский рынок через эти «ворота», вылился во Вторую опиумную войну (1856–1860 гг.). Китай снова проиграл и был вынужден легализовать торговлю опиумом, разрешить использовать китайцев в качестве дешевой рабочей силы и снизить таможенную пошлину на импортную продукцию. В Китае развернулось масштабное производство местного опиума; к 1905 г. около 25 % мужчин в Китае регулярно принимали опиум, а к 1906 г. 13,5 млн китайцев ежегодно потребляли 39 000 тонн наркотика. В рамках мирного договора, которым окончилась Вторая опиумная война, Китай открыл торговцам Запада еще пять портов, где теперь можно было вести дела с местными напрямую, минуя правительство. Можно предположить, что опиум стал причиной того, почему Китай перестал быть изоляционистской империей, прятавшейся за Великой Китайской стеной. Нетрудно догадаться, почему в наши дни Китай не выносит, когда западные страны читают ему нотации о нарушении прав человека и импорте-экспорте китайского фентанила – мощного синтетического опиоида, который используется анестезиологами для лечения послеоперационной боли у пациентов и продается в виде трансдермальных пластырей пролонгированного действия, используемых для облегчения хронической боли. Считается, что фентанил подпитывает продолжающийся сейчас в США опиоидный кризис.

Во второй половине XIX в. индийские и китайские рабочие активно мигрировали в другие страны, в частности в западную часть США, чтобы работать на шахтах и в полях, участвовать в строительстве дорог. Эти иммигранты привезли с собой опиокурение и сформировали китайские кварталы, где располагались опиумные притоны. Особенно активно они появлялись в Соединенных Штатах, поэтому власти вскоре ограничили использование опиума, боясь, что местные жители пристрастятся к наркотику. В 1849 г. миграция китайцев в г. Сан-Франциско, штат Калифорния, привела к созданию Международной опиумной комиссии – организации, призванной добиться запрещения наркотических средств в мире.

●

Опиоидами называются натуральные и синтетические вещества, которые связываются с опиоидными рецепторами в организме. Опиаты же добываются из опийного мака (Papaver somniferum), например, морфин, кодеин и тебаин – это активные соединения, которые содержатся в маке снотворном. Морфин (название вещества происходит от имени Морфея, древнегреческого бога сновидений) впервые был синтезирован в Германии в 1804 г. Фридрихом Сертюрнером, а в промышленных масштабах стал производиться там же в 1920-х гг. После изобретения Александром Вудом шприца в 1853 г. вводить морфин стало гораздо проще и можно было делать это чаще, что, возможно, и поспособствовало злоупотреблению опиатами. Использование и контроль употребления опиатов никак не регламентировались ни в XIX в., ни в начале XX в., пока в 1914 г. в США не был принят Закон Гаррисона, вводивший государственный контроль над наркотическими веществами (Harrison Narcotic Act of 1914); до этого же люди могли свободно приобрести морфин от самых разных болезней. В популярном каталоге товаров американской компании Sears and Roebuck, например, можно было приобрести морфиновый шприц за полтора доллара. Также широко было распространено лечение спиртовыми средствами – по всей видимости, принцип терапии был такой: если от лекарства ты чувствуешь себя хорошо, значит, лечение приносит пользу. Порошки от головной боли, содержащие опиум, приобретались без рецепта, и назначить их можно было самому себе, не ходя при этом к врачу и даже не будучи уверенным в диагнозе. Только в середине XIX в. врачи начали осознавать, что регулярное использование морфина влекло за собой последствия.

Героин, дериват морфина, впервые был синтезирован Чарльзом Райтом в 1874 г. В 1895 г. немецкая фармацевтическая компания Bayer стала продавать героин как вещество, вызывающее меньшую зависимость, чем морфин, используя торговое название «Героин», – препарат продавался в свободном доступе как средство от кашля. Название «героин» было производным от немецкого слова, обозначающего «сильный» и «героический». В те времена морфин широко использовался в рекреационных целях, и его можно было купить во многих лавках: морфин входил в состав многих запатентованных лекарств, например, в «Успокаивающий сироп миссис Уинслоу» для беспокойных детей (в составе были морфин и спирт), а также ряд средств от менструальных болей. Именно поэтому компания Bayer хотела найти похожий по своему действию аналог, не вызывающий настолько сильную зависимость, и изобрела героин. К середине XX в. героин приобрел дурную славу наркотика, который принимали джазовые и рок-музыканты. Примечательно, что люди абсолютно не учатся на своих ошибках: фармацевтическая компания Purdue Pharma совершила точно такой же промах, продавая оксикодон (синтетический опиоид) как не вызывающую зависимость альтернативу морфину спустя примерно век после того, как Bayer выпустил на рынок свой «Героин».

К 1910 г. США накрыла наркотическая эпидемия: представители рабочего класса научились растирать таблетки в порошок и вдыхать его, чтобы достичь сильнейшей эйфории. В 1914 г. в Штатах приняли Закон Гаррисона, чтобы ограничить использование морфина из-за все возрастающего количества случаев зависимости от героина. Антрополог Майкл Агар дал героину любопытное описание: он назвал героин идеальным наркотиком для Нью-Йорка – города, где люди постоянно перегружены поступающей информацией. Он сравнивает героин с аудиовизуальной технологией, которая помогает справляться с этим перегрузом, смягчая давление информации и позволяя человеку сконцентрироваться на малой ее части – такой, какую приспособлен и привык воспринимать человеческий мозг. Возможно, именно поэтому пациенты с хронической болью считают, что морфин принимать порой полезно – он притупляет восприятие и отвлекает от происходящего.

Окончательно героин был запрещен Лигой Наций в 1925 г. Тем не менее это привело к массовому производству схожих препаратов, таких как оксиморфон и гидрокодон, поскольку с запретом героина на рынке образовалась ниша. Комиссия по наркотическим средствам (Committee on Drug Addiction), созданная под эгидой Национального научно-исследовательского совета (National Research Council) в 1929 г., курировала изучение структуры морфина, чтобы ученые могли найти аналог, не вызывающий привыкания и безопасный в использовании. В результате исследований были разработаны различные опиумсодержащие болеутоляющие средства, в том числе оксикодон и метадон; однако цели – создать достаточно сильные, но не вызывающие зависимости препараты – ученые так и не достигли.

В докладе британского ведомственного комитета Ролстона (Department of Health's Rolleston Committee), созданного британским министерством здравоохранения, были установлены правила использования и назначения диаморфина (химического вещества, которое продавалось под торговой маркой «Героин»); героин продолжает использоваться в паллиативной помощи в современной Великобритании. Некоторые из тех, кто его принимает, считают, что он вызывает бо́льшую эйфорию, чем все другие препараты на основе морфина, – возможно, дело в том, как именно препарат усваивается организмом и преобразуется в морфин. Он действует сильнее, чем морфин, потому что легче растворяется в жирах и, таким образом, быстрее проникает в нервные клетки. К сожалению, в Великобритании героин также продолжает оставаться одним из основных нелегальных наркотиков.

Вскоре после начала продаж героина компания Bayer в 1899 г. синтезировала аспирин, который можно было купить без рецепта по всему миру после 1917 г. Для большинства людей аспирин стал основным средством для лечения боли, и продажи опиатов снизились. Тем не менее у раковых больных обезболивающие на основе опиатов остаются основным методом борьбы с болью. Врачи, которые не назначали морфин раковым больным, подвергались все возрастающей критике, однако эти врачи стояли перед выбором: облегчение боли или риск возникновения зависимости. Опиаты не прописывались пациенту вплоть до последних недель его жизни.

Сесилия Сандерс (1918–2005), основоположница паллиативной помощи в Великобритании, основавшая первый в мире хоспис в 1967 г., активно поддерживала использование опиатов для облегчения онкологической боли. Она разработала Бромптонский коктейль на основе морфина, кокаина и джина, чтобы облегчить страдания своих пациентов и сделать их смерть менее мучительной. Она ввела в медицину понятие «общая боль», которое включает в себя боль физическую, эмоциональную, социальную и духовную. Исследования, которые провел в ее Хосписе святого Христофора Роберт Твикросс, показали, что действие морфина превосходит действие героина, что морфин эффективнее, и заявил, что у людей, больных раком, морфин не вызывает ни привыкания, ни зависимости даже при длительном использовании. В 1982 г. подразделение ВОЗ, занимающееся онкологическими заболеваниями (WHO Cancer Unit), разработало «анальгетическую лестницу» (WHO Ladder) – это свод рекомендаций для врачей, занимающихся лечением боли у онкологических больных. Согласно «лестнице», назначать анальгетики нужно согласно трехступенчатой схеме, и на каждом этапе отмерять количество лекарства и корректировать схему лечения нужно согласно степени интенсивности боли – начиная с противовоспалительных препаратов вроде аспирина, продолжая кодеином и заканчивая морфином. Некоторые врачи рекомендуют применять эту «лестницу» к пациентам с хронической неонкологической болью, но остается открытым вопрос, насколько необходимо назначать в данном случае лекарства на основе опиатов. Если сегодняшних студентов-медиков спросить, как лечат боль, они тут же ответят: в соответствии с «лестницей ВОЗ» – она довольно широко разрекламирована, хотя эта схема редко применима к пациентам с острой болью и совершенно не применима к пациентам с хронической неонкологической болью.

В 1986 г. ВОЗ опубликовала монографию «Онкологическая боль» (Cancer Pain), и лечение боли у раковых больных стало приоритетом во многих странах. Тем не менее в ряде стран онкологическая боль у больных лечится плохо из-за предвзятого отношения к использованию опиоидов. В 1990-х гг. вышел ряд публикаций о недостаточном лечении боли; поднялся вопрос о том, почему опиоиды используются только при онкологической боли, а при других видах боли их, наоборот, избегают. Работа невролога Кэтлин Фоули в 1970-е гг. в Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна – Кеттеринга в Нью-Йорке способствовала тому, что мы стали осознавать пользу применения опиоидов при онкологической боли. По ее мнению, порицание использования опиоидов было бессмысленно. На нее оказала влияние работа ее наставника Раймонда Хоуда, который провел перекрестное исследование анальгетиков, которыми лечат раковых больных, и оно продемонстрировало, что морфин эффективнее других обезболивающих препаратов. Исследование Хоуда показало: врачи заблуждались относительно того, что морфиновые препараты порабощают, деморализуют и приводят ни о чем не подозревающего пациента к наркозависимости. Также на Фоули повлияла деятельность Сесилии Сандерс и Роберта Твикросса, которые регулярно давали пациентам героин, чтобы облегчать, как они считали, круглосуточный болевой кошмар, в котором пребывали пациенты. Они считали, что постоянная боль – это большее зло, чем риск того, что у пациента разовьется зависимость от морфина.

К сожалению, врачи, специализирующиеся на лечении онкологической боли и назначающие своим пациентам опиоиды, послужили примером тем, кто лечит другие виды боли, и это привело к тому, что врачи неверно оценили разницу между онкологической и неонкологической болью. В 1981 и 1986 гг. Фоули опубликовала статьи, в которых указывала на низкий процент аддиктивного поведения среди небольших групп раковых и нераковых больных. Первая работа была опубликована в письме объемом один абзац, в котором не было ни деталей самого метода исследования, ни выводов, к которым пришла автор. Она утверждала, что риск возникновения зависимости у пациентов, получающих опиоиды, составлял 0,03 %. Ко второму, ретроспективному, исследованию привлекли 38 пациентов. Согласно статье, только 2 из 38 пациентов с хронической болью злоупотребляли назначенными им от острой боли опиоидами. Это не отвечающее никаким требованиям исследование положило начало двадцатилетней пропаганде долгосрочного применения опиоидов при неонкологической хронической боли, которую возглавляли Фоули и ее коллега Рассел Портеной. Впоследствии доктор Портеной сказал в одном из видеоинтервью в 2010 г.: «Я прочел бесчисленное количество лекций на тему зависимости в 1980-х и 1990-х гг., и все было неправдой». Он отметил, что «довольно страшно» подумать, как рост назначения врачами опиоидов, поощрявшийся людьми вроде него, повлиял на стремительно взлетевший уровень наркозависимости и смертей от передозировки. Портеноя спонсировали Purdue Pharma и другие фармакологические компании, чтобы он пропагандировал использование опиоидов для хронической боли у неонкологических больных, однако доктор отрицал, что это спонсорство как-то влияло на его взгляды.

И онкологическая, и хроническая боль, вызванная другими заболеваниями, являются сложными психосоциальными феноменами. Разница между ними в том, что в контексте назначения опиоидов у онкологической боли в паллиативной практике есть терминальная точка – пациент, как правило, умирает и не пытается удержаться на работе или ухаживать за семьей. Сейчас стало понятно: высокие дозы опиоидов, использовавшихся для облегчения онкологической боли, могли повлиять на абсолютную продолжительность и качество жизни человека. Скорее всего, это происходит из-за иммуносупрессорного эффекта опиоидов, которые ускоряют развитие рака.

Лечить необъяснимую боль еще сложнее, и в 1920-е гг. людей с такими симптомами считали обманщиками, симулянтами или наркоманами. К сожалению, несмотря на все то, что мы уже знаем о боли, именно это объяснение своих симптомов порой и сегодня получают пациенты, страдающие от хронической неонкологической боли. В 1970-х активно критиковали врачей, которые не могли лечить людей адекватными дозами опиоидов, а в 1980-е повсеместно считалось, что, если принимать опиоиды по назначению врача, зависимости не будет. Основанием для этого утверждения стали два небольших ретроспективных исследования, опубликованные доктором Фоули в 1981 и 1986 гг., на основании изучения онкологических больных. Назначение опиоидов неонкологическим больным с хронической болью было, таким образом, основано на двух небольших исследованиях, которые никто не дополнил информацией ни о рисках такого лечения, ни о новых рандомизированных исследованиях, проведенных в группах пациентов, страдающих от различных болевых синдромах, ни о том, принесли ли им опиаты пользу.

В 1995 г. Американское общество боли (American Pain Society) запустило кампанию для продвижения идеи того, что боль – это «пятый показатель жизненно важных функций». Цель кампании заключалась в том, чтобы система здравоохранения ввела типовую систему измерения уровня боли и лечения симптомов. Управление по вопросам охраны здоровья ветеранов администрации США (Veterans Health Administration) поддержала эту инициативу, и в 1999 г. они тоже стали называть боль пятым показателем. Затем к ним присоединилось правительство, отметив важность оценки уровня боли. Взгляд на то, как опиоиды применялись для избавления от боли, поменялся, когда в дело вступило Управление по борьбе с наркотиками в США, которое пообещало меньше проверок врачей, выписывающим опиоиды. Также этим врачам пообещали поддержку со стороны Федерации государственных медкомиссий (Federation of State medical boards). Больницы приняли новые изменения и ввели системы оценки боли. Похожая революция произошла и в Великобритании: боль принялись решительно лечить, учредив в больницах систему помощи пациентам с острой болью, находящимся в стационаре. Это началось после публикации доклада «Боль после операции» в 1990 г., где особое внимание обращалось на неадекватное лечение послеоперационной боли в британских больницах. В США лечение боли стало обязательным, и, если больница не соответствовала установленным критериям, ее могли оштрафовать. Таким образом, американские больницы масштабно инвестировали в лечение опиоидами, чтобы получить более высокий уровень удовлетворенности сервисом среди своих пациентов.

К кампании присоединились и фармацевтические компании: они активно продвигали использование опиоидов и агрессивно рекламировали эти препараты под эгидой гуманного способа лечения. Подсчитано, что за последние 20 лет было потрачено около 8 млрд долларов США на то, чтобы побудить врачей объяснять безопасность и преимущества применения опиоидов в Штатах. Ординаторов как в алгологии, так и в других специализациях учили, что в лечении боли ставка делается на опиоиды. На рынок выводились новые препараты, например оксикодон, которые рекламировались как средство от боли с низкой вероятностью зависимости. Тем не менее именно от оксикодона у пациентов развивалась сильнейшая зависимость – в некоторых штатах его даже называли героином для бедных. В США в период между 1997 и 2002 гг. количество назначений оксикодона возросло с 670 000 до 6,2 млн, а общее количество потребленного вещества выросло с 46 946 кг (в 2000 г.) до своего пикового значения 165 526 кг (в 2012 г.).