Текст книги "Диагностика и лечение позвоночника. Уникальная система доктора А. М. Уриа"

Принимая в качестве основы верхнюю поверхность тела позвонка D1 и нижнюю поверхность позвонка D12, можно прочертить две линии для измерения угла данного отдела позвоночника. При свободном положении стоя грудные позвонки размещены под углом, варьирующимся от 20 до 50°.

Движения в грудном отделе, по сравнению с шейным отделом, ограничены, что вызвано, с одной стороны, сближением ребер (при сгибании и наклоне) и, с другой стороны, сжатием дугоотростчатых суставов (разгибание – смотри с. 45), а также давлением межреберных мышц и связок.

По Коббу, угол движения в поясничном отделе варьируется между 20 и 70°. Выделяется недостаточная подвижность поясничных позвонков при наклоне и повороте, вызванная контактом дугоотростчатых суставов, обусловленным их положением (смотри с. 42).

Хотя в этом разделе показаны движения каждого отдельного отдела позвоночника, грудные и поясничные позвонки (грудопоясничный отдел) в норме действуют совместно при выполнении повседневных движений, о чем говорится в разделах «Биодинамика на постуральное перевоспитание» и «Упражнения мышц».

Связки позвоночника

Суставные связки представляют собой тяжи соединительной ткани, идущие от одной кости к другой и служащие для обеспечения стабильности сустава. Если бы не было связок, было бы невозможно поддерживать вертикальное положение тела и позвоночник бы рухнул как карточный домик. С другой стороны, связки ограничивают амплитуду движений, иными словами, сгибание за пределами нормы становится невозможным из-за напряжения связок (1) и мышечно-сухожильного напряжения (2).

Позвоночник в целом имеет шесть видов связок, поддерживающих многочисленные суставы позвоночника.

Передняя продольная связка находится спереди тел позвонков. Она служит для стабилизации и ограничения движения при разгибании.

Ограничителями сгибания (смотри с. 45 и 39) служат задняя продольная связка, расположенная за телами позвонков, желтые связки, идущие от дуги позвонка к смежной дуге, межостистые связки, идущие от одного остистого отростка к другому, и надостистая связка, идущая непрерывным тяжем по верхушкам остистых отростков.

Наконец, есть межпоперечные связки, соединяющие поперечные отростки между собой и регулирующие боковые движения.

Следует отметить, что для ограничения сгибания существует четыре вида связок (задняя, желтые, межостистые и надостистые), в то время как для ограничения разгибания существует лишь один вид связок (передняя). Это объясняется тем, что при разгибании в ограничении движения, помимо передней позвоночной связки, участвуют дугоотростчатые суставы позвоночника (смотри с. 45). При сгибании суставного упора нет, поэтому для удержания и стабилизации позвоночного столба требуется прочное соединение связок.

СВЯЗКИ

Тяжи соединительной ткани, функция которых заключается в стабилизации суставов (связки идут от одной кости к другой). Кроме того, они служат для ограничения движений, поддержания и стабилизации внутренних органов (например, артериальная связка соединяет грудную часть аорты с легочной артерией).

СУХОЖИЛИЯ

Соединительнотканная часть мышц, служащая для прикрепления последних к костям. Как правило, сухожилия находятся с обоих концов брюшка мышцы и могут иметь разную форму в зависимости от места нахождения и морфологии мышц.

СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ

Соединительная ткань распределена по всему организму и представляет собой структурную основу, соединяющую различные органы и части тела между собой посредством фиброзных мембран, называемых фасции или апоневроз. Связки, капсулы и сухожилия также состоят из соединительной ткани и вместе с апоневрозом оказывают сопротивление растяжению и накапливают энергию (для натяжения), которая используется в повседневной деятельности (смотри с. 95). Существуют также другие виды соединительной ткани, такие как хрящевая соединительная ткань (межпозвоночные диски, суставный хрящ).

Строение и физиология суставов

Сустав представляет собой механизм, использующий две или более кости для их соединения друг с другом. Контактные области называются суставными поверхностями (1), они покрыты суставным хрящом. Суставная жидкость уменьшает трение суставных поверхностей друг о друга при движении и таким образом снижает риск повреждения кости.

Большинство сочленений, например, дугоотростчатые, плечевой, локтевой суставы и т. д., окружены суставной капсулой (2), состоящей из соединительной ткани.

Суставные капсулы выполняют двойную функцию. Они содержат суставную жидкость, а также совместно со связками и мышцами обеспечивают стабильность сустава (предупреждают вывих).

Позвонки соединяются друг с другом с помощью двух дугоотростчатых суставов (3) сзади и межпозвоночного диска (5) спереди. Межпозвоночный диск, образованный соединительной тканью, расположен между телами двух смежных позвонков (4).

Благодаря эластичности дисков позвонки могут сгибаться и вращаться, позволяя, таким образом, позвоночнику производить различные движения.

Сочленение тел позвонков отличается по своей анатомии и функциям. При отсутствии суставной капсулы межпозвоночный диск принимает на себя ее функции.

В зависимости от отдела позвоночника поверхности дугоотростчатых суставов позвонков имеют различное направление. Поверхности шейных позвонков расположены горизонтально и постепенно отклоняются кзади в средних и нижних шейных позвонках, а в грудных позвонках занимают практически вертикальное положение. Суставные поверхности поясничных позвонков расположены вертикально, так, что верхние поверхности направлены к остистым отросткам (1), а нижние направлены кнаружи (2).

Вес головы, рук, грудной клетки и внутренних органов передается от одного позвонка к другому по трем столбам, образованным телами позвонков и суставными отростками.

Нахемсон (1960) провел исследование с целью определить распределение нагрузки по всей позвоночной треноге и предположил, что 18 % веса несут дугоотростчатые суставы, а оставшиеся 82 % несут диски и мышцы.

Нагрузка на дугоотростчатые суставы значительно увеличивается при разгибании, наклоне или повороте (поясничный отдел), а также при возрастной дегенерации дисков (смотри с. 226).

Увеличение шейного и поясничного изгибов (гиперлордоз) снижает нагрузку на межпозвоночные диски в этих отделах, однако увеличивает нагрузку на дугоотростчатые суставы (смотри с. 45, 200 и 208), подвергая их большому уровню компрессии и, таким образом, повреждая их. Выпрямление этих изгибов (визуально оценивается поясничный и/или шейный отдел) и усиление грудного кифоза (смотри с. 204) увеличивают нагрузку на межпозвоночные диски, вызывая их дегидратацию и дегенерацию.

Межпозвоночный диск

В межпозвоночном диске выделяют центральную часть, или студенистое ядро (1), приблизительно на 80 % состоящее из воды, и периферическую часть, или фиброзное кольцо (2), образованное концентрическими слоями волокнистой соединительной ткани наподобие луковицы.

ТОЛЩИНА ДИСКОВ

• Распределение нагрузки (вместе с дугоотростчатыми суставами) по всей длине позвоночника.

• Позвонки могут смещаться по отношению друг к другу, позволяя совершить движение.

• Кроме того, диски служат в качестве амортизаторов для защиты позвоночника от воздействия, вызываемого при определенном движении, как, например, во время бега или прыжка. Нагрузка на позвоночник снижается благодаря эластичности дисков (амортизирующий эффект) и напряжению связок и мышц.

Функциональная единица, образованная двумя позвонками и межпозвоночным диском, действует при сгибании/разгибании или при продольном сжатии наподобие механизма пинцета или зажима.

• При сгибании позвонки сближаются спереди, провоцируя напряжение растяжения задних волокон дисков (1) и компрессионное напряжение передних волокон (2). Пространство между телами позвонков (высота диска) в передней части меньше, чем в задней части. Это служит причиной разницы давления (больше в передней части), под действием которого ядро смещается кзади, увеличивается напряжение задних волокон диска (давлением на ядро), и все это суммируется к изначальному напряжению растяжения.

• Задние суставные поверхности немного отделяются и, таким образом, не нагружаются. Давление передается на межпозвоночный диск.

• Периметр соединительных отверстий увеличивается.

• Задние связки натягиваются и ограничивают движение.

• При разгибании все происходит с точностью наоборот: позвонки сближаются сзади, а ядро смещается вперед вследствие сокращения высоты диска в задней части (3).

• Часть нагрузки передается на дугоотростчатые суставные поверхности, которые плотно соединены (наподобие торцевых ограничителей движения), таким образом, чем больше разгибание, тем больше давление на поверхности.

• Периметр соединительных отверстий сокращается.

• Передняя позвоночная связка натягивается и вместе с дугоотростчатыми суставами ограничивает движение.

• Ядро смещается в сторону, противоположную движению. Например, при наклоне вправо ядро сместится влево.

• В дугоотростчатых суставах на стороне, куда направлено движение, увеличивается давление, а на противоположной стороне давление снижается.

• Диаметр соединительных отверстий, расположенных на стороне по направлению движения, сокращается, а диаметр соединительных отверстий на противоположной стороне увеличивается.

• Межпоперечные связки на стороне, противоположной направлению движения, натягиваются.

Если рассмотреть фиброзное кольцо через микроскоп, можно увидеть, что оно состоит из слоев и пластин, образованных перекрещивающимися волокнами. Один слой волокон направлен в одну сторону, другой слой направлен в противоположную сторону, как это показано на рисунке. При повороте позвоночника волокна смещаются горизонтально, производя натяжение и принуждая позвонки приблизиться друг к другу. Иными словами, во время движения диски сжимаются таким образом, что высота позвоночника уменьшается.

Группа исследователей во главе со скандинавским ученым Нахемсоном провела многочисленные испытания функционирования межпозвоночных дисков при различных положениях тел а. В течение 20 лет 100 добровольцам измеряли нагрузку на межпозвоночные диски с помощью зонда, чувствительного к давлению («Disc Pressure Measurements», Spine, 1981).

С другой стороны Вилке и его команда получили схожие результаты, хотя исследование проводилось на одном человеке (также с помощью зонда, вводимого в диск на уровне позвонков L4 и L5). Вдобавок ученые рассмотрели новые положения тела, чтобы определить, способствуют ли они повреждению дисков, и оценить болезненные процессы. Межпозпозвоночные диски испытуемого, мужчины 45 лет, весом 70 кг, были в пределах нормы.

ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА СПИНЕ

(ноги вытянуты)

В положении лежа на спине происходит значительное снижение давления на межпозвоночные диски, так как отсутствует вертикальная нагрузка на позвоночник. Силы мышечного напряжения и внутридисковая жидкость дают давление 1,02 кг/см².

ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА СПИНЕ

(ноги согнуты)

Если в положении лежа ноги согнуты в бедрах, давление снижается до 0,816 кг/см² вследствие отсутствия давления натяжения пояснично-подвздошных мышц над поясничными позвонками (смотри с. 274 и 275).

ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА НА БОКУ

В этом положении также отсутствует давление сгибающих мышц бедра на диски, несмотря на то что нагрузка немного выше, чем в положении лежа на спине (1,22 кг/см²). Возможно, это объясняется легким изгибом позвоночника, растянутого как мост от надплечья к тазу. Как указывает автор данного исследования, это ставит под вопрос то, является ли на самом деле положение лежа на спине наилучшим положением для сна (смотри с. 274).

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ

(с опорой)

Во время расслабленного сидения с опорой на спину и таз давление на диски увеличивается втрое по сравнению с положением лежа на спине (3,37 кг/см²).

Если откинуться на спинку стула, давление на диски сокращается приблизительно на 20 % вследствие мышечного расслабления и переноса части веса тела на спинку стула (2,75 кг/см²).

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ

(без опоры)

В положении сидя без опоры на спину тонус мышц увеличивается. Мышечное напряжение и давление на позвоночник веса верхней части тела провоцируют увеличение нагрузки на межпозвоночные диски (4,49 кг/см²).

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ

(спина согнута)

Если согнуть позвоночник в положении сидя, как когда мы застегиваем обувь, значительно увеличивается давление на нижние диски (8,46 кг/см²). Для того чтобы сохранить диски, рекомендуется избегать этого положения (смотри с. 285).

ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ

Давление, оказываемое на диски в положении стоя (5,1 кг/см²), выше, чем в положении сидя без опоры, возможно, из-за веса рук (при сидении руки лежат на коленях) и увеличения тонуса, необходимого для поддержания равновесия.

СГИБАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Следует отметить значительное увеличение давления на диски при сгибании позвоночника из положения стоя (16,3 кг/см²). Согласно испытаниям, проведенным Нахемсоном, сгибание всего лишь на 20° увеличивает компрессию дисков в 2,5 раза. Частое повторение такого движения может с легкостью привести к износу дисков.

ПОДНЯТИЕ ТЯЖЕСТИ ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ СТОЯ

Исследования Вилке показали опасное увеличение давления на диски при поднятии веса в 20 кг из положения стоя с согнутым позвоночником (26,5 кг/см²). Это разрушает диски и способствует возникновению люмбалгии (смотри с. 189 и 280). Если поднятие веса выполняется из положения сидя на корточках и при этом спина прямая, давление снижается на 35 % (17,3 кг/ см²).

ДИФФУЗИЯ

Большинство тканей организма получают питательные вещества и кислород, необходимые для осуществления метаболической деятельности, из кровеносных сосудов. В случае с межпозвоночными дисками питание происходит только за счет диффузии. В течение дня диски подвергаются нагрузке и теряют в высоте. Это происходит потому, что жидкость ядра через поры переходит в прилегающие тела позвонков. Оказавшись там, жидкость обогащается питательными веществами и кислородом благодаря развитой сети сосудов тел позвонков.

Во время сна нагрузка на диски значительно снижается, и регенерированная жидкость вновь возвращается в них. В течение дня диски теряют от 10 до 25 % жидкости и к вечеру уменьшаются на 1–2 см. То есть высота диска утром больше, чем вечером. Уменьшение размера происходит уже после первых четырех часов, которые человек проводит «на ногах».

Физическая активность способствует питанию дисков, в особенности физические упражнения, снижающие компрессию дисков и чистую потерю жидкости в течение дня.

С возрастом происходит дегенерация межпозвоночного диска (потеря влаги и эластичности), высота диска уменьшается. Сам диск становится более хрупким и чувствительным к повреждениям (смотри с. 226). Потеря в высоте диска, усиление изгибов позвоночника в пожилом возрасте и остеопоротические изменения приводят к уменьшению роста человека.

Спинной мозг

Спинной мозг (1) расположен в позвоночном канале. Вверху, на уровне затылочного отверстия, он переходит в ствол головного мозга, а внизу, на уровне поясничных позвонков, заканчивается «конским хвостом». Спинной мозг представляет собой тяж 45 см длиной и 1 см в диаметре. Он покрыт защитными мозговыми оболочками, между которыми находится спинномозговая жидкость.

От спинного мозга отходят миллионы нервов (наподобие микроскопических электрических проводов), предназначенных для переноса информации по всему телу.

Головной мозг и спинной мозг – два органа, образующих центральную нервную систему (ЦНС).

От спинного мозга отходят спинномозговые нервы (2), относящиеся к периферической нервной системе (ПНС). Они выходят из позвоночного канала через два межпозвоночных отверстия, разделяются и распределяются по организму, образуя сложную сеть нервов, постепенно становящихся все более тонкими.

• Передают от мозга к мышцам нервные импульсы, необходимые для осуществления движения.

• Передают чувствительную информацию (тактильную, тепловую, болевую, о пространственном расположении тела и т. д.) от периферии к большому мозгу.

• Регулируют трофику тканей организма вместе с вегетативной нервной системой (ВНС), оказывающей воздействие на кровеносные сосуды.

• Участвуют в регуляции работы сердечной мышцы, гладкой мускулатуры (регуляция артериального давления, опорожнения мочевого пузыря, перистальтики пищеварительного тракта и т. д.) и различных желез организма.

• Регулируют нервно-мышечные рефлексы.

РЕФЛЕКС

Автоматические реакции (без участия воли), быстрые и предсказуемые для определенного стимула, контролируемые спинным мозгом и стволом, происходящие в ответ на различные стимулы. Рефлексы служат для регуляции работы скелетной и гладкой мускулатуры, сердечной мышцы и желез организма.

РЕФЛЕКТОРНАЯ ДУГА

Рефлекторная дуга может рассматриваться как замкнутый круг, в котором чувствительные импульсы, появляющиеся в ответ на стимул (боль, внезапное растяжение и т. д.), идут к спинному мозгу и стволу и вызывают автоматическую двигательную реакцию.

РЕФЛЕКС ОТДЕРГИВАНИЯ

Информация, полученная чувствительными рецепторами при болевом стимуле, например, при ожоге утюгом, передается в спинной мозг (1). Сразу после приема сигнала об агрессии спинной мозг посылает в ответ необходимую информацию через двигательные нервы (2), инициируя согласованную мышечную реакцию, отводя, таким образом, опасность от пораженной области (рефлекторная дуга).

При получении сигнала об агрессии спинной мозг может инициировать реакцию отдергивания быстрее, чем головной мозг, благодаря чему расстояние, которое преодолевает нервный импульс, меньше. Тем не менее через несколько тысячных секунды информация попадает в чувствительные зоны коры.

РЕФЛЕКС РАСТЯЖЕНИЯ, ИЛИ МИОСТАТИЧЕСКИЙ РЕФЛЕКС

При резком растяжении мышцы из спинного мозга поступает сигнал, заставляющий ее сократиться. Это позволяет уберечь данную область от движения, которое может быть рассмотрено как потенциально опасное, например, при резком повороте лодыжки. Быстрое изменение длины мышц стимулирует волокна (нервные рецепторы, расположенные между сократительными волокнами), отвечающие за подачу в спинной мозг информации о скорости растяжения мышц.

При исследовании рефлекса используют молоточек, которым ударяют по надколенным сухожилиям, провоцируя, таким образом, растяжение сухожилия и мышечных волокон, связанных с обследуемой зоной. Нервно-мышечные волокна посылают информацию в спинной мозг, СМ (3), который посредством рефлекса активирует сокращение четырехглавой мышцы (4). Несмотря на то что изменение длины мышц и сухожилий, происходящее при перкуссии, незначительно, возникает рефлекторная дуга в ответ на высокую скорость изменения.

РЕЦИПРОКНАЯ ИНГИБИЦИЯ АНТАГОНИСТА

Посылая команду сокращения (5) группе мышц, например сгибателям, спинной мозг тормозит активность мышц-антагонистов, разгибателей, чтобы избежать противодействия сил и дать возможность свободно осуществить движение. Это явление может быть использовано в практике растяжения мышц (смотри с. 303).

СУХОЖИЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС

Когда мышца подвергается чрезмерному сокращению, рецепторы, расположенные в сухожилии (органы Гольджи), посылают в спинной мозг (7) информацию о необходимости предотвращения данного действия. Спинной мозг тут же отдает команду о максимальном расслаблении мышцы (8) с целью избежать разрыва волокон (смотри с. 304).

Функции и строение таза

Функции таза

Таз представляет собой костное кольцо, образованное двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Спереди тазовые кости сочленены между собой лобковым сращением, а сзади присоединены к крестцу посредством крестцово-подвздошных суставов. Таз выполняет следующие функции:

• Поддерживает основание позвоночника. Костное кольцо, образованное тазовыми костями и крестцом, позволяет позвоночнику удерживать равновесие и выдерживать вес верхней части туловища.

• Таз имеет форму корзины или бассейна и служит для защиты внутренних органов. Спереди он ограничен брюшными мышцами, снизу – мышцами промежности.

• Таз действует как передатчик сил давления. Он обеспечивает распределение и равномерную передачу веса (в норме) всех верхних структур тела на нижние конечности.

• Два тазобедренных сустава и соединения между крестцом и поясничными позвонками позволяют осуществлять движения, описанные на странице 65.