Текст книги "Кожные болезни"

Александр Геннадьевич Елисеев
Кожные болезни (диагностика)

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

* * *

Кожа является внешним покровом тела человека и выполняет ряд важных функций. Площадь ее поверхности у взрослого человека составляет в среднем 1,6 кв. м. Кожный покров здоровых людей имеет матовый оттенок. Его своеобразный цвет зависит от окраски тканей, близости кровеносных сосудов и наличия в коже особого пигмента коричневого цвета – меланина.

Почти на всем протяжении тело человека покрыто волосами. Свободны от волос ладони и подошвы, боковые поверхности и ногтевые фаланги пальцев, красная кайма губ, головка полового члена и внутренний листок крайней плоти, а также внутренние поверхности малых и больших половых губ.

Кожа обладает развитым железистым аппаратом в виде многочисленных сальных и потовых желез. Сальные железы расположены на всем протяжении кожного покрова, кроме кожи ладоней и подошв. Потовые железы можно обнаружить на любом участке за исключением кожи головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти и наружной поверхности малых половых губ.

Кожа выполняет следующие функции: защитную, терморегулирующую, секреторную, рецепторную, резорбтивную и обменную.

Кожные болезни имеют множество различных причин, их принято делить на две большие группы: обусловленные внешними воздействиями, или экзогенные (от греч. exo – вне, снаружи), и эндогенные (от греч. endo – внутри), т. е. обусловленные причинами, лежащими внутри самого организма.

К экзогенным причинам относят воздействие разнообразных агентов – механические раздражители (длительное давление, трение, ушибы и др.), высокую и низкую температуру, электрический ток, солнечный свет, ионизирующую радиацию, многие химические вещества, инфекционные агенты – микробы, вирусы, растительные микроорганизмы (патогенные грибы), животных паразитов (клещей) и некоторых кровососущих насекомых.

К эндогенным, внутренним причинам относятся многие общие инфекционные заболевания (как острые – корь, скарлатина, так и хронические – туберкулез), очаговые инфекции – хронический тонзиллит, зубные гранулемы, разнообразные хронические интоксикации (отравления) организма, вызванные нарушением функций отдельных органов (печени, почек, органов желудочно-кишечного тракта), аллергия, нарушения обмена веществ (гиповитаминозы), расстройства нервной системы и работы желез внутренней секреции (эндокринной системы), нарушения кровообращения. Немаловажное значение имеет и наследственная предрасположенность.

Диагностика (от греч. diagnosis – распознавание) кожных болезней основана прежде всего на осмотре и исследовании кожного покрова и слизистых оболочек. Жалобы пациентов довольно однообразны – чаще всего это ощущение зуда, жжения, реже – покалывания и боли. Могут иметь диагностическое значение такие факторы, как переносимость пищевых, лекарственных веществ, наличие общих кожных заболеваний в семье, сезонность кожных высыпаний, их связь с пребыванием в той или иной местности.

Объективными признаками кожных заболеваний являются так называемые морфологические (от греч. morphe – образ, форма) элементы, представляющие отображение патологических процессов. Морфологические элементы принято подразделять на первичные, возникающие на неизмененной до того коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их дальнейшего развития. Объективными признаками болезней кожи являются расчесы на теле и отполированность ногтевых пластинок.

Первичные морфологические элементы

Пятно (макула)

Пятно (макула) – ограниченное, на большем или меньшем участке изменение окраски кожи без нарушения ее рельефа и консистенции. Пятна бывают сосудистые, пигментные и искусственные. Чаще всего пятна имеют различные оттенки красного цвета (от светло-розового до вишнево-красного). Сосудистые пятна образуются от расширения кровеносных сосудов. Они исчезают при надавливании на них пальцем. Множественные пятна небольшой величины (диаметром до 2 см) называют розеолой, крупные пятна – эритемой. Если возникновение сосудистого пятна связано с выходом крови из сосуда в результате разрыва сосудистой стенки или из-за увеличения ее проницаемости, его называют геморрагическим. При надавливании оно не исчезает.

Пигментные пятна обусловлены изменением содержания в коже пигмента (меланина). Они могут быть врожденными (пигментные родимые пятна), постоянными или сезонными (веснушки). При уменьшении количества пигмента образуются пятна белого цвета.

Волдырь (уртика)

Волдырь (уртика) – возникающее над уровнем кожи ограниченное плотноватое образование округлой, овальной или неправильной формы розового или белого цвета. Величина волдырей бывает разная – от размеров чечевицы до размеров ладони, поверхность гладкая. Возникновение их всегда связано с зудом. Для волдырей характерно быстрое, почти мгновенное возникновение, кратковременное (от десятков минут до нескольких часов) существование и быстрое бесследное исчезновение.

Пузырь (булла)

Пузырь (булла) представляет собой возвышающееся над поверхностью кожи ограниченное образование, развивающееся в результате скопления жидкости под ним. Величина пузырей колеблется от размеров горошины до размеров крупного яйца и более. Форма их овальная или круглая, поверхность – полушаровидная или плоская. Содержимое пузырей чаще бывает прозрачным, медово-желтым, реже – мутноватым или кровянистым. Просуществовав некоторое время, пузыри или подсыхают с образованием корки, или вскрываются, оставляя после себя поверхностный дефект кожи в виде эрозии.

Пузырек (везикула)

Пузырек (везикула) – содержащее полость небольшое, слегка возвышающееся над уровнем кожи полушаровидное образование медово-желтого или мутноватого цвета. Величина пузырьков колеблется от размеров просяного зерна до размеров малой горошины. Высыпая в большом количестве, они могут сливаться между собой. Пузырьки подсыхают с образованием корочек или вскрываются, оставляя небольшую эрозию.

Гнойничок (пустула)

Гнойничок (пустула) – это ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование полушаровидной формы, заполненное гнойным содержимым зеленоватого или белого цвета, окруженное розовым венчиком. Величина варьирует от размеров булавочной головки до размеров горошины. Иногда гнойнички возникают вторично из пузырьков, прозрачное содержимое которых становится мутным.

Узелок (папула)

Узелок (папула) – небольшое, возвышающееся над уровнем кожи более или менее плотное образование, не содержащее полости. Величина колеблется от размеров просяного зерна, имеющего диаметр до 1 мм, до размеров монеты. Очертания их то круглые, то полигональные. По форме узелки бывают полушаровидные, плоские и остроконечные. Цвет их различен – чаще они имеют различные оттенки красного цвета, иногда – серовато-желтого или цвета нормальной кожи.

Бугорок (туберкулум)

Бугорок (туберкулум) – небольшое образование, то несколько возвышающееся над уровнем кожи, то заложенное вровень с нею, величиной от просяного зерна до горошины. Консистенция их плотная, тестоватая или мягкая, цвет – от буровато-красного до застойно-синюшного. В дальнейшем бугорки распадаются с образованием язвы или постепенно уплощаются и разрешаются. На их месте остаются стойкие изменения в форме рубца или рубцовой атрофии.

Узел (нодус)

Узел (нодус) – крупное, величиной от лесного ореха до куриного яйца и более, шаровидное или овоидное, более или менее плотное образование, расположенное в подкожной клетчатке. Узлы или возвышаются над уровнем кожи, или определяются в ее толще при пальпации.

Вторичные морфологические элементы

Чешуйка

Чешуйка (сквама). В норме на коже незаметно происходит постоянное отторжение отживших роговых пластинок. При многих кожных заболеваниях наблюдается повышенное образование таких пластинок, которые, скапливаясь на поверхности кожи, отделяются в виде уже заметных на глаз чешуек.

Эрозия

Эрозия (эрозио) – поверхностное нарушение целости верхнего слоя кожи. Возникает в результате вскрытия пузырька, гнойничка или нарушения питания эпидермиса (верхний слой кожи).

Трещина (фиссура)

Трещина (фиссура) – надрыв кожи линейной формы, возникающий от растяжения кожи. Образуются трещины преимущественно в кожных складках.

Язва (улькус)

Язва (улькус) представляет собой глубокий дефект кожи.

Корка

Корка образуется от засыхания на коже экссудата (жидкость, образующаяся при воспалении), крови или гноя.

Рубец

Рубец – новообразованная ткань кожи, развившаяся после распада или разрушения ткани на месте предшествовавшего поражения кожи. Вначале рубец окрашен в розовый цвет, затем он становится белым.

Лихенификация

Лихенификация – изменения кожи, характеризующиеся резкой выраженностью кожного рисунка. Кожа на пораженных участках уплотнена, сухая.

Важнейшей особенностью кожных болезней является то, что многие заболевания имеют сходные симптомы, что нередко затрудняет установление точного диагноза.

Кожный зуд

Немало пациентов обращаются к дерматологам по поводу кожного зуда. Они предъявляют жалобы лишь на кожный зуд разной интенсивности. При объективном осмотре на коже обнаруживаются только следы расчесов в виде кровянистых корочек или полос (линейные расчесы) и никаких других симптомов, характерных для кожных болезней. Иногда при длительном и интенсивном зуде находят также отполированные или сточенные ногти.

Кожный зуд может быть локализованным или распространенным. Распространенный интенсивный кожный зуд чаще является проявлением болезней обмена веществ, эндокринной системы (например, сахарного диабета), нервно-психической сферы, болезней печени (так называемый гепатогенный кожный зуд при циррозе печени), пищеварительного тракта, предстательной железы, женских половых органов, болезней крови, поэтому всегда необходимо провести тщательное обследование внутренних органов.

Кожный зуд может беспокоить во время беременности и бесследно проходить после родов. У отдельных больных распространенный кожный зуд является хронологически первым симптомом злокачественного новообразования внутренних органов. Кроме того, он может быть вызван некоторыми пищевыми веществами (кофе, какао, шоколад, острый сыр, алкоголь и др.), различными медикаментами и косметическими средствами. Кожный зуд может быть проявлением аллергической реакции при некоторых грибковых заболеваниях кожи (например, эпидермофитии стоп). Так называемый старческий зуд у лиц старше 60 лет, преимущественно у мужчин, обычно усиливается в ночное время; при этом характерным является почти полное отсутствие следов расчесов, его появлению способствуют прогрессирующее обезвоживание и сухость кожи, связанные с возрастными изменениями организма.

Зуд кожи в зимний период времени является сезонным страданием; при этой форме наиболее сильно поражается кожа голеней и места соприкосновения кожи с шерстяным бельем. У отдельных людей при подъеме на значительную высоту (8000 м и выше) возникает высотный зуд из-за низкого барометрического давления.

Ограниченный кожный зуд чаще всего отмечается в области заднего прохода, мошонки и вульвы (наружные половые органы у женщин), редко – на волосистой части головы, в области носа, ушных раковин.

Зуд в области заднего прохода является частым заболеванием у лиц среднего возраста обоего пола. Для него характерны приступы периодического усиления, ужесточения в вечернее и ночное время. Причинами могут быть геморрой, проктит (воспаление прямой кишки), трещина заднего прохода, глисты (чаще всего острицы), сахарный диабет, простатит, хронические заболевания женских половых органов, трихомониаз.

По наличию кожного зуда, расчесов на коже невозможно установить окончательный диагноз, необходимы дополнительные обследования у гастроэнтерологов, эндокринологов, проктологов, гинекологов, паразитологов и инфекционистов – в зависимости от сопутствующих проявлений.

Дерматиты

Дерматиты

Термин “дерматит” (воспаление кожи) применяется для обозначения острых воспалительных процессов, вызванных определенной причиной. Наиболее характерным признаком дерматита является то, что с прекращением действия причины он тотчас же начинает стихать, и болезненный процесс довольно быстро заканчивается. Когда же действие причинного агента возобновляется, обычно возникает новая вспышка заболевания. Дерматиты характеризуются яркой краснотой и отечностью кожи, нередко наблюдаются мелкие узелки и пузырьки, иногда мокнутие, чешуйки и корки. В некоторых случаях возникают более крупные пузырьки и даже пузыри. Больные обычно предъявляют жалобы на чувство жара, жжение, зуд, иногда боль. Для дерматитов, развивающихся в результате действия внешних причин, характерна резкая отграниченность от здоровой кожи. Заканчивается болезненный процесс на коже обычно шелушением и сохранением на некоторое время пигментации.

Выраженное интенсивное воспаление, нередко с образованием пузырей, характерно для простых контактных дерматитов (от действия крепких кислот, щелочей); для их возникновения несущественно наличие или отсутствие повышенной чувствительности кожи к данному первичному раздражителю. Изменения кожи возникают после первого же соприкосновения или воздействия болезнетворного агента; скрытый период практически отсутствует.

Аллергический контактный дерматит

В отличие от простого для развития аллергического контактного дерматита нужны повторные воздействия аллергена (вещества, вызывающего аллергию) на одни и те же участки кожи и требуется некоторый скрытый период времени (в среднем от 5 дней до 3 недель).

По своим проявлениям аллергический контактный дерматит весьма напоминает экзему, в связи с чем при постановке диагноза могут возникать трудности. Контактный аллергический дерматит отличается от острой экземы следующими признаками:

1. В начале своего развития дерматит локализуется только на тех участках кожи, которые подвергаются или недавно подвергались непосредственному воздействию аллергена; при острой экземе процесс с самого начала выходит за пределы действия раздражителя.

2. Границы поражения при дерматите резкие и точно соответствуют месту приложения (или воздействия на расстоянии) аллергена; при острой экземе границы нечеткие, кроме того, в первые же дни заболевания обычно появляются вторичные рефлекторные высыпания на других участках кожного покрова, отдаленных от первичного очага поражения.

3. В результате прекращения действия аллергена явления дерматита начинают уменьшаться и быстро полностью проходят; острая экзема имеет более затяжное течение и нередко даже после устранения взаимодействия с аллергеном (если его удалось выявить) не излечивается, а постепенно переходит в подострую, а затем и в хроническую стадию.

4. Для дерматита характерно чувство жара, жжения, иногда боль и реже зуд; острая экзема всегда сопровождается сильным зудом, иногда жжением и жаром.

5. Рецидивы при дерматите наступают в случае нового контакта с аллергеном; при острой экземе рецидивы часто развиваются и при воздействии других причин.

Медикаментозный дерматит

Дерматиты от воздействия медикаментов чаще отмечаются у медицинских и фармацевтических работников и лиц, связанных с производством химических препаратов, в том числе и антибиотиков. Контактные поражения от антибиотиков локализуются преимущественно на кистях, лице и шее и внешне напоминают экзему. Чаще других вызывают эти дерматиты пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, фурацилин.

Применение антибиотиков внутрь, введение внутримышечно или внутривенно может привести к образованию сыпи, чаще всего имеющей уртикарный (аллергический) характер и сопровождающейся сильным зудом.

Возникновение дерматита возможно при использовании йода и его содержащих препаратов. Высыпания, появляющиеся при этом, характеризуются значительным разнообразием. Они могут быть в виде угрей, коревидной или скарлатиноподобной сыпи, пятен, образующихся на воспаленной, ярко-красной с синюшным оттенком коже, узелковых и пузырьковых высыпаний, мелкоточечной и мелкопятнистой геморрагической сыпи, сопровождающейся интенсивным кожным зудом.

При дерматите от сульфаниламидных препаратов сыпь локализуется обычно на слизистой оболочке полости рта, на коже туловища, иногда конечностей или на половых органах. Появляется сначала одно, а затем два или больше пятен круглой формы, разной величины, розовато-синюшной или буровато-синюшной окраски, причем периферические участки пятен несколько отечны, ярко-розового цвета. На поверхности пятен, особенно на слизистой полости рта и в области половых органов, возникают более или менее крупные пузыри. На слизистых оболочках и на половых органах пузыри долго не сохраняются и видны только их остатки в виде обрывков покрышки и эродированных поверхностей. Эти эродированные поверхности причиняют больному значительные неприятные ощущения. Высыпания на коже обычно сопровождаются зудом и жжением.

Возможно возникновение дерматитов от новокаина, снотворных, мочегонных, транквилизаторов (успокаивающих) и других препаратов, а также лекарственных трав. Если на отечной и резко покрасневшей коже образуются группы мелких, красного цвета, узелков и пузырьков, после вскрытия которых образуются желтоватые корочки, то это дерматит от первоцвета. Он обычно заканчивается шелушением. Больные жалуются на интенсивный зуд и жжение.

Аллергический дерматит после соприкосновения с растениями

Через 2–5 дней после контакта кожи с ядовитым плющом появляется зуд и жжение, затем на соответствующем участке кожи обнаруживается выраженная гиперемия (краснота) и пузырьковая сыпь. В легких случаях дерматит локализуется на кистях, лице, иногда в области половых органов. При более тяжелом течении процесс становится распространенным, причем обычно к красноте и пузырьковым высыпаниям присоединяется резко выраженный отек, возникают крупные пузыри, мокнутие, корки. Зуд и жжение усиливаются. Наступает значительное расстройство общего состояния больного – появляется высокая температура, рвота. Такое состояние может длиться от 1,5 до 6 недель.

Спустя 1–2 дня после соприкосновения кожи с некоторыми луговыми и береговыми растениями и травами (осока, дикая рябинка, пастернак, тысячелистник) на коже соответствующих участков появляются сопровождаемые большим или меньшим зудом краснота, пузырьки и пузыри. Очень характерно для этого дерматита полосовидное расположение сыпи. Дерматит продолжается в течение нескольких дней, после чего остается пигментация кожи. Кожные явления возникают преимущественно на разгибательных и боковых поверхностях конечностей, на спине и ягодицах.

Экзема

При экземе больные всегда жалуются на зуд и жжение. Высыпания характеризуются краснотой, мелкими узелками, пузырьками, гнойничками, чешуйками и корочками, а также большим или меньшим отеком кожи.

Диагностически важным отличительным признаком является то, что часть высыпаний возникает не одновременно, а друг из друга – гнойнички из пузырьков и т. п. На местах вскрывшихся пузырьков образуются мельчайшие, едва заметные невооруженным глазом углубления – так называемые колодцы. Процесс локализуется на различных, часто удаленных друг от друга местах, на коже лица и конечностей. Обычно он сопровождается не только зудом, но и сильным жжением, иногда болью. Характерно отсутствие резко ограниченного кожного процесса. На отечной, покрасневшей коже располагаются группы мягких, мелких, плоских узелков, а также пузырьков, часть которых иногда быстро превращается в гнойнички. Беловатые и светло-желтоватые чешуйки разного цвета (вплоть до кровянистого), корочки дополняют клиническую картину заболевания.

Течение болезни может быть различным. В одних случаях за первой вспышкой быстро следует вторая, а затем и другие, так что процесс начинает принимать затяжное течение, переходя постепенно в подострую, а нередко и в хроническую стадию заболевания. В других случаях вспышка довольно быстро проходит и больше не повторяется, по крайней мере, в ближайшее время.

Крапивница

Крапивница характеризуется внезапным появлением на коже (редко на слизистых оболочках) волдырей беловатого, розового или красноватого цвета, имеющих вид бляшек или полос, иногда пятен. Волдыри резко ограниченны, более или менее плотные, разной величины и формы, чаще овальной, иногда полосовидной или кольцевидной. Величина отдельных волдырей может достигать очень большого размера.

Нередко высыпания бывают фигурными. Появление крапивницы всегда сопровождается зудом, часто очень сильным и мучительным. Зуд – ее самый характерный симптом. Насколько быстро высыпания появляются, настолько же быстро и исчезают, но у многих больных при этом уже имеются новые волдыри. Крапивница может быть локализованной и распространенной. Чаще высыпания возникают на закрытых участках тела.

В подавляющем большинстве случаев крапивница проявляется описанными достаточно типичными симптомами. Однако при пустулезной крапивнице, возникающей в результате укуса насекомых, появляются мелкие узловатые и пузырьковые высыпания, не группирующиеся и не сливающиеся, сопровождающиеся интенсивным зудом; на различных участках кожного покрова могут быть видны следы расчесов, кровянистые корочки, иногда – атрофические участки.

Известны случаи возникновения крапивницы от воздействия холода, тепла, от “утомления”, солнечной активности.