Текст книги "Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике"

Анемия

Анемия – это клинико-гематологический синдром, который характеризуется снижением концентрации гемоглобина в крови.

Анемия диагностируется при снижении уровня гемоглобина в крови у мужчин менее 130 г/л, у женщин – менее 120 г/л, у беременных – менее 110 г/л; уменьшении количества эритроцитов у мужчин менее 4 х 109/л, у женщин – менее 3,5 х 109/л.

При анемии легкой степени тяжести уровень гемоглобина более 90 г/л, средней степени тяжести – 70–90 г/л, тяжелой – менее 70 г/л.

При анемии на фоне выраженного обезвоживания количество гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным. В таком случае необходимо определить гематокрит, который при анемии снижается до уровня менее 40 % у мужчин и 36 % у женщин.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, у которого выявлена анемия, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Какова тяжесть состояния пациента?

✓ Необходима ли госпитализация?

✓ В какое отделение госпитализировать пациента?

✓ Какое лечение назначить?

✓ Показано ли переливание эритроцитарной массы и/или других компонентов крови?

✓ Показано ли назначение препаратов железа?

✓ В какой форме назначать препараты железа?

✓ Есть ли основания для назначения В₁₂, фолиевой кислоты?

✓ Есть ли основания для назначения эритропоэтина?

✓ Как оценить эффективность терапии?

На первом этапе диагностики наибольшее значение имеет общий анализ крови с определением количества ретикулоцитов.

Снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитоз свидетельствуют о наличии у пациента острой кровопотери или гемолиза.

Основными проявлениями острой кровопотери или гемолиза в анализе крови будут:

• нормохромная анемия (в первые часы после кровотечения анемия может быть не выражена),

• ретикулоцитоз (в первые сутки после кровотечения ретикулоцитоз может быть не выражен),

• нейтрофильный лейкоцитоз.

В первые сутки после кровотечения или гемолиза выраженность анемии по анализам периферической крови и гематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери!!!

Для исключения острой постгеморрагической анемии необходима срочная консультация хирурга, женщин осматривает также и гинеколог.

Сразу же при поступлении пациентам определяют группу крови и резус-фактор.

При желудочно-кишечном кровотечении (или подозрении на него) пациент госпитализируется в хирургическое отделение, при легочном кровотечении – в отделение торакальной хирургии, при кровотечении из мочевых путей – в урологическое отделение, пациентки с маточным кровотечением госпитализируются в гинекологическое отделение.

Если на фоне заболевания системы крови (апластическая анемия, болезнь Виллебранда, гемофилия, миеломная болезнь и др.) выявлены анемический криз (гемоглобин ниже 70 г/л), резко выраженная тромбоцитопения или тромбоцитопатия, геморрагический синдром, признаки кровотечения с угрозой для жизни, пациента госпитализируют в гематологическое отделение.

Если показаний к госпитализации в другие отделения нет, пациенты направляются в дежурное терапевтическое отделение. Обычно это пациенты с железодефицитными анемиями, В₁₂– и фолиево-дефицитными анемиями, анемиями хронических заболеваний.

Пациент с анемией должен быть без промедлений осмотрен анестезиологом-реаниматологом. Тяжесть состояния пациента с анемией определяется большим количеством факторов и зависит не только от уровня гемоглобина. Самым тяжелым осложнением анемии любого генеза, часто приводящим к смерти, является анемическая кома. Анемические прекома и кома могут развиваться быстро, в течение нескольких часов, и предсказать их развитие невозможно. Поэтому пациентов с анемией зачастую госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где проводится инфузионно-трансфузионная терапия и комплекс мероприятий интенсивной терапии.

Каждый пациент с анемией должен быть максимально рано осмотрен врачом-гематологом. Врач-гематолог назначит должное обследование, проведет аспирационную биопсию костного мозга, даст квалифицированные рекомендации по лечению.

Отсутствие признаков активного кровотечения в настоящее время не позволяет исключить геморрагический синдром, как одну из причин анемии. Консультация врача-гемостазиолога позволит уточнить состояние системы гемостаза и выявить латентно протекающий геморрагический синдром.

Стандартный набор исследования крови при анемии (сывороточное железо, ОЖСС, ферритин, трансферрин, коэффициент насыщения трансферрина железом) желательно дополнить определением эритропоэтина сыворотки, концентрации в крови витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, так как коррекция дефицита этих факторов позволит получить оптимальный клинический эффект.

При отсутствии возможности определения концентрации в крови витамина В₁₂ и подозрении на данное заболевание вполне оправдано пробное лечение витамином В₁₂, которое при В₁₂-дефицитной анемии через 3–5 дней проявится значительным увеличением количества ретикулоцитов.

Величина среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) позволяет определить характер анемии: гипо-, нормо– или гиперхромная.

Для гипохромных анемий характерны низкие значения МСН (< 27 пг); при этом в большинстве случаев средний объем эритроцита (MCV) не превышает 80 фл (анемии микроцитарные).

К гипохромным относятся:

• железодефицитные анемии;

• анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (сидероахрестические анемии): наследственные формы и приобретенные формы при алкогольной интоксикации, хронической свинцовой интоксикации, недостаточности витамина Be, воздействии некоторых медикаментов, миелопролиферативных заболеваниях;

• талассемии.

При гиперхромных анемиях определяются высокие значения МСН (> 31 пг); MCV > 95 фл (анемии макроцитарные).

К гиперхромным относятся:

• В₁₂-дефицитная анемия;

• фолиеводефицитная анемия.

При нормохромных анемиях значения МСН нормальны (27–31 пг), анемии нормоцитарные (MCV не выходит за рамки нормальных показателей – женщины 81–99 фл, мужчины 80–94 фл).

К нормохромным относятся:

• гемолитические анемии;

• острые постгеморрагические анемии;

• анемии при лейкозах, метастазах злокачественных опухолей в костный мозг, миелофиброзе, апластической анемии и др.

Гемолитические анемии бывают наследственными и приобретенными, имеют в своем течении 3 периода: период гемолитического криза, период субкомпенсации гемолиза и период компенсации гемолиза (ремиссии).

Для гемолитических анемий вне ремиссии характерно:

• нормальные значения МСН;

• увеличено количество ретикулоцитов;

• повышен уровень непрямого билирубина;

• повышен уровень сывороточного железа;

• при внутрисосудистом гемолизе в плазме повышено содержание свободного гемоглобина;

• при внутрисосудистом гемолизе в моче появляется гемосидерин;

• при анализе костного мозга выявляется увеличение числа эритрокариоцитов (более 25 %).

При подозрении на гемолитическую анемию обследование должно включать в себя:

• Общий анализ крови с ретикулоцитами и тромбоцитами (ретикулоцитоз при гемолитическом кризе).

• Морфологический анализ эритроцитов (осуществляется автоматически гематологическим анализатором) для выявления микросфероцитов, овалоцитов, фрагментированных эритроцитов, мишеневидных эритроцитов (диагностика соответствующих форм ГА).

• Определение уровня билирубина крови прямого и непрямого (при гемолитическом кризе обычно отмечается повышение в сыворотке непрямого билирубина, однако нормальные показатели содержания билирубина не исключают гемолиз; при декомпенсированном гемолизе возможно повышение и прямого билирубина).

• Исследование активности аминотрансфераз аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, мочевины, креатинина.

• Общий анализ мочи.

• Исследование мочи на уробилин (в норме не определяется, появляется в моче при гемолитическом кризе), уробилиноген (повышается при гемолитическом кризе), гемосидерин (в норме не определяется, появляется в моче при внутрисосудистом гемолизе); свободный гемоглобин (в норме не определяется, появляется в моче при внутрисосудистом гемолизе).

• Осмотическая резистентность эритроцитов (понижена при наследственном микросфероцитозе, стоматоцитозе).

• Реакция Кумбса прямая и непрямая (положительна при аутоиммунных гемолитических анемиях).

• Исследование свободного гемоглобина плазмы (повышается при внутрисосудистом гемолизе).

• УЗИ органов брюшной полости (с целью выявления спленомегалии, гепатомегалии).

Диагноз талассемий подтверждается электрофорезом гемоглобина, выявляющим увеличение концентрации фетального гемоглобина.

Лечение гемолитических анемий имеет свои особенности. Лечение гемолитического криза проводится в отделении интенсивной терапии. Назначаются высокие дозы глюкокортикоидов, инфузионная терапия, проводится гемодиализ. Основные вопросы, которые возникают при выявленной гемолитической анемии – это вопросы о целесообразности назначения глюкокортикостероидов и проведения спленэктомии. Решение этих вопросов находится в компетенции врачей-гематологов.

Для ЖДА характерно:

• снижено содержание гемоглобина в эритроците (МСН);

• уменьшен средний объем эритроцита (MCV);

• низкий уровень сывороточного железа;

• значительно повышена ОЖСС;

• низкий уровень ферритина в сыворотке;

• повышен уровень трансферрина в сыворотке;

• снижена степень насыщения трансферрина железом.

Широко распространены хронические железодефицитные анемии, в том числе постгеморрагические. Потери железа могут быть длительными и не привлекающими к себе внимание (при геморрое, десневых кровотечениях, неинтенсивной постоянной гематурии и др.), у таких пациентов даже при низком уровне гемоглобина сохраняется относительно удовлетворительное самочувствие; резкое падение показателей красной крови до такого же уровня при остром кровотечении привело бы к шоку.

Назначение препаратов железа во многих случаях не является обоснованным. Препараты железа противопоказаны при:

• повышенном содержании железа в организме (гемосидероз, гемохроматоз),

• нарушении утилизации железа.

Даже при наличии выявленного дефицита железа необходимо определить тип дефицита железа – абсолютный (истинный) или функциональный. При абсолютном дефиците железа его назначение стимулирует эритропоэз, компенсируя анемию. У пациентов с функциональным дефицитом железа необходимо лечение эритропоэтинами (см. далее).

Если выявлен абсолютный дефицит железа, необходимо определиться с путем его введения. В большинстве случаев лечение должно проводиться пероральными препаратами. Пациенты с хронической железодефицитной анемией в большинстве случаев в достаточной степени компенсированы, и у врача есть резерв времени – несколько дней, чтобы получить эффект от таблетированного железа.

Парентерально препараты железа назначаются при:

• нарушении глотания (если возможно зондовое питание, вводятся пероральные препараты);

• непереносимости пероральных препаратов;

• гемодиализе;

• если ЖДА не устраняется пероральными препаратами железа;

• в некоторых случаях при тяжелой ЖДА для более быстрого получения эффекта.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА ИМЕЮТ БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, КАЖДЫЙ ПРЕПАРАТ ИМЕЕТ СВОИ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ, ВОЗМОЖНЫ СЕРЬЕЗНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ПОЭТОМУ ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ТЩАТЕЛЬНО ИЗУЧИТЬ ИНСТРУКЦИЮ К ПРЕПАРАТУ И ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА В ТОЧНОМ СООТВЕТСТВИИ С ИНСТРУКЦИЕЙ. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ПАРЕНТЕРАЛЬНО ВОЗМОЖНО ТОЛЬКО В СТАЦИОНАРЕ С УСЛОВИЕМ ДОСТУПНОСТИ ОКАЗАНИЯ ПРОТИВОШОКОВОЙ ТЕРАПИИ. ДОЗА ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО ТАБЛИЦЕ ДОЗ ИЛИ ПО ФОРМУЛАМ, ПРИВЕДЕННЫМ В АННОТАЦИИ К ПРЕПАРАТУ.

Пероральные препараты железа обладают большим количеством побочных эффектов, зачастую плохо переносятся. Пероральные препараты железа не назначаются при обострении язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки. Принято считать, что препараты 2-валентного железа действуют более быстро, а препараты 3-валентного железа лучше переносятся, но все это условно. Препараты последних поколений, содержащие органические соли железа, переносятся лучше, чем препараты на основе неорганических солей железа.

Признаками эффективности лечения препаратами железа являются:

• появление ретикулярной реакции (увеличение содержания ретикулоцитов до 10–12 %) на 8-12 день применения,

• нормализация уровней гемоглобина и эритроцитов на 3–4 неделе лечения.

Для нормализации уровня гемоглобина требуется обычно 1,5–2 месяца (иногда больше).

После нормализации уровня гемоглобина продолжается прием препаратов железа внутрь в суточных дозах 50-100 мг в течение нескольких месяцев для восполнения депо железа. Целевой уровень ферритина при лечении ЖДА 50 мкг/л. В дальнейшем при наличии хронической кровопотери (чаще всего полименоррагия) препараты железа внутрь принимаются ежемесячно по неделе и более в полной дозе (индивидуально).

Решение о проведении трансфузии эритроцитарной массы принимается совместно с клиническим трансфузиологом (см. далее).

Для В₁₂-дефицитной анемии характерно:

• повышены МСН и MCV, мегалоцитоз;

• уменьшено количество ретикулоцитов;

• уменьшено количество тромбоцитов;

• уменьшено количество лейкоцитов, нейтропения;

• наличие гиперсегментарных нейтрофилов;

• тельца Жолли, кольца Кебота (остатки ядерного вещества в эритроцитах);

• понижено содержание в крови витамина В₁₂;

• при анализе костного мозга выявляется мегалобластическое кроветворение.

Для фолиево-дефицитной анемии характерно:

• показатели крови такие же, как при В₁₂-дефицитной анемии, однако, при этом в крови снижено содержание фолиевой кислоты.

При В₁₂-дефицитной анемии назначается цианокобаламин.

При фолиево-дефицитной анемии назначают фолиевую кислоту.

В₁₂-дефицитная и фолиево-дефицитная анемии могут сочетаться с дефицитом железа, коррекция которого проводится по общим правилам. В некоторых случаях пациенты нуждаются в терапии эритропоэтинами.

Для сидероахрестических анемий характерно:

• понижены МСН и MCV;

• повышен уровень сывороточного железа;

• снижена ОЖСС;

• высокий уровень ферритина сыворотки;

• содержание сидеробластов в костном мозге повышено.

Сидероахрестические анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов, представляют собой большую группу заболеваний: наследственные САА (пиридоксинчувствительные и пиридоксинрезистентные), САА анемии при алкогольной интоксикации, хронической свинцовой интоксикации, недостаточности витамина Вб, лечении туберкулостатическими препаратами; возможно развитие САА без видимых причин – идиопатические САА. При САА в организме имеется избыток железа (высокое содержание железа в сыворотке, повышенное количество сидеробластов в пунктате костного мозга), но оно не используется костным мозгом.

Лечением САА занимаются врачи-гематологи. Лечение определяется генезом анемии. При недостаточности витамина Вб пиридоксин вводится в/м, п/к, внутрь. Во многих случаях предпочтение отдается пиридоксаль фосфату, так как у некоторых пациентов заблокирована трансформация пиридоксина в пиридоксальфосфат; вводится он в/м, п/к. Доза препаратов и длительность лечения определяются тяжестью заболевания. Залогом успешной терапии является максимально ранняя диагностика и лечение заболевания, приведшего к развитию САА.

Для анемии при костномозговой недостаточности характерно:

• нормохромный (может быть гиперхромный) характер анемии;

• понижено содержание ретикулоцитов;

• понижено содержание нейтрофильных гранулоцитов (лейкопения, гранулоцитопения);

• понижено содержание тромбоцитов;

• при анализе костного мозга выявляются изменения, характерные для основного заболевания.

Лечение анемии при костномозговой недостаточности (лейкозы, метастазы в костный мозг, миелодиспластический синдром, поражение ионизирующей радиацией и др.) осуществляется врачами-гематологами. При наличии показаний проводят трансфузии компонентов крови. В случае аутоиммунных заболеваний назначаются глюкокортикостероиды. В некоторых случаях эффективна спленэктомия. Возможна пересадка костного мозга. Активно используются препараты, стимулирующие гемопоэз: стимуляторы эритропоэза – рекомбинантные эритропоэтины человека и их аналоги; стимуляторы лейкопоэза – гранулоцитарные колониестимулирующие факторы.

При АХЗ необходимо определить тип дефицита железа: абсолютный (истинный) или функциональный. При абсолютном дефиците железа его назначение стимулирует эритропоэз, компенсируя анемию. У пациентов с функциональным дефицитом железа назначение препаратов железа бесполезно, эффективны лишь эритропоэтины.

Для АХЗ с абсолютным дефицитом железа характерно:

• низкий уровень сывороточного железа и ферритина;

• ОЖСС повышена;

• уровень трансферрина повышен;

• уровень насыщения трансферрина железом понижен.

Для АХЗ с функциональным дефицитом железа характерно:

• уровень сывороточного железа нормальный или повышен;

• уровень ферритина сыворотки нормальный или повышен;

• ОЖСС нормальная или сниженная;

• уровень трансферрина нормальный.

Сложной проблемой является лечение анемии хронических заболеваний (при опухолевых, инфекционно-воспалительных или аутоиммунных процессах). В основе АХЗ лежит нарушение обмена железа, уменьшение синтеза эритропоэтина и его активности, снижение ответа на эритропоэтин, высокая активность провоспалительных цитокинов. В лечении пациента с АХЗ обязательно должен участвовать врач-гематолог.

Выделяют три основных направления в лечении АХЗ:

• назначение препаратов железа;

• применение стимуляторов эритропоэза;

• переливание компонентов крови.

При жизнеугрожающей анемии проводится переливание эритроцитарной массы. Назначение препаратов железа целесообразно при абсолютном дефиците железа, основным критерием которого является низкий уровень ферритина сыворотки.

Лечение эритропоэтинами пациентам с АХЗ проводят при снижении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. Перед назначением эритропоэз-стимулирующих агентов пациент должен быть в достаточной степени обследован: развернутый общий анализ крови с ретикулоцитами, миелограмма, показатели обмена железа, уровень витамина В₁₂ и фолиевой кислоты в крови, проба Кумбса, уровень эндогенного эритропоэтина. Дозы, схема и продолжительность лечения подбираются индивидуально, определяются выраженностью анемии, тяжестью состояния больного, характером заболевания.

Все препараты, стимулирующие эритропоэз, вводятся п/к.

Эффект от эритропоэз-стимулирующих препаратов проявляется через 4–6 недель от начала терапии. Целевой уровень гемоглобина 110 г/л.

Если у пациента с анемией выявлена ХПН, необходима консультация уролога, при наличии показаний решается вопрос о переводе в урологическое отделение.

В лечении пациента с ХПН должен принимать участие нефролог, необходимо своевременно, в додиализной стадии, начинать терапию эритропоэтинами. При выявленном дефиците железа осуществляется его восполнение. В терминальной стадии ХПН проводится гемодиализ, оптимальным методом лечения является трансплантация почки.

Важными аспектами лечения пациентов с ХПН являются:

• коррекция электролитных нарушений и ацидоза,

• лечение уремической остеодистрофии,

• лечение инфекционных осложнений.

Один из главных вопросов, который возникает всегда, когда у пациента выявлена тяжелая анемия: переливать ли эритроцитарную массу? Вопросами трансфузионной терапии в стационарах профессионально занимаются врачи клинические трансфузиологи. В компетенции врач-трансфузиолога находится оценка показаний к переливанию эритроцитарной массы и/ или других компонентов крови и контроль за проведением гемотрансфузии.

Уровень гемоглобина крови – это далеко не единственный фактор, который учитывается при определении показаний к трансфузионной терапии.

При принятии решения о проведении трансфузии эритроцитарной массы учитываются:

• анамнез,

• прогноз – ожидаемая выживаемость,

• скорость развития анемии,

• выраженность физиологической адаптации,

• состояние сердечно-сосудистой системы и системы дыхания,

• вид анемии и ее симптомы,

• концентрация гемоглобина и величина гематокрита,

• риск гемотрансфузионных осложнений.

В случае железодефицитной анемии переливание эритроцитарной массы может быть проведено при:

• тяжелой анемии (гемоглобин меньше 70 г/л),

• отсутствии эффекта от медикаментозной терапии,

• при наличии сопутствующих заболеваний, утяжеляющих состояние пациента,

• при необходимости быстро купировать анемический синдром.