Текст книги "Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике"

Обследование

• НДК.

• Средний объем эритроцита (MCV) (измеряется в фемтолитрах; 1 фл = 1 мкм³).

• Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) (измеряется в пикограммах; 1 гр. = 10¹² пикограмм).

• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС)(измеряется в г/л).

• Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW) (измеряется в %). (MCV, МСН, МСНС, RDW определяются автоматически гематологическим анализатором).

• Количество ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, гематокрит.

• Сывороточное железо, ОЖСС.

• Ферритин сыворотки.

• Трансферрин сыворотки.

• Коэффициент насыщения трансферрина железом.

• Концентрация в крови витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

• Эритропоэтин сыворотки.

• Кровь на гастрин*.

Кровь на пепсиноген* и соотношение пепсиногена I и пепсиногена II*.

• Определение трансферрина* и гемоглобина* в кале.

• Онкомаркеры*.

• Кровь на церулоплазмин*.

• Исследование желудочного сока.

• pH-метрия пищевода и желудка*.

• ЭГДС с хелп ил-тестом*, щипцовая биопсия слизистой с гистологическим исследованием. ЭГДС с хромоскопией*.

• ФКС, щипцовая биопсия слизистой кишечника с гистологическим исследованием.

• Капсульная эндоскопия*.

• МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием ЖКТ; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МСКТ всего тела (органов грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза) с в/в болюсным контрастным усилением.

• МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МРТ всего тела.

• Аспирационная биопсия костного мозга, микроскопическое исследование пунктата костного мозга.

Консультации специалистов

✓ гематолог (уточнить диагноз, согласовать обследование, участвовать в лечении анемии; аспирационная биопсия костного мозга; по показаниям госпитализация пациента в гематологическое отделение);

✓ хирург (исключить кровотечение, острую постгеморрагическую анемию);

✓ гинеколог (исключить кровотечение, острую постгеморрагическую анемию);

✓ анестезиолог-реаниматолог (госпитализация в ОИТ, интенсивная терапия);

✓ клинический трансфузиолог (трансфузия эритромассы и/или других компонентов крови);

✓ гемостазиолог (исключить геморрагический синдром);

✓ гастроэнтеролог (диагностика и лечение атрофического гастрита и других заболеваний системы пищеварения) и др.

Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Анемия»

Препараты железа для парентерального введения

Железа (III) гидроксид полиизомальтозат – ФЕРРУМ ЛЕК. Для в/м введения. Ампулы 100 мг (2 мл). Вводится в/м 100–200 мг железа (2–4 мл препарата) 1 раз в сутки.

Железа [III] гидроксид декстран – КОСМОФЕР. Для в/м и в/в введения. Ампулы 100 мг (2 мл). Вводится в/м 100–200 мг железа (2–4 мл препарата) 2–3 раза в неделю в зависимости от содержания гемоглобина. В/в капельно100-200 мг железа (2–4 мл препарата) в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы 2–3 раза в неделю в зависимости от содержания гемоглобина.

Железа (III) карбоксимальтозат – ФЕРИНЖЕКТ. Для в/в введения. Ампулы 100 мг (2 мл), флаконы 500 мг (10 мл). Вводится в/в капельно 100-1000 мг железа (2-20 мл препарата) в 100–250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы 2–3 раза в неделю в зависимости от содержания гемоглобина. Дозу 1000 мг железа (20 мл) нельзя вводить более 1 раза в неделю.

Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс – ВЕНОФЕР. Для в/в введения. Ампулы 100 мг (5 мл). Вводится в/в капельно100-200 мг железа (5-10 мл препарата) в 0,9 % раствора натрия хлорида (из расчета 1:20, то есть на 1 мл препарата 20 мл растворителя) 1–3 раза в неделю в зависимости от содержания гемоглобина.

Препараты железа для приема внутрь

Железа (II) сульфат – СОРБИФЕР ДУРУЛЕС. Неорганическая форма железа. Таблетка содержит 100 мг железа и 60 мг аскорбиновой кислоты. Назначается по 1 т утром и вечером после приема пищи, запивая большим количеством воды.

Железа (III) гидроксид полимальтозат – ФЕРРУМ ЛЕК. Комплекс неорганических и органических компонентов. Таблетки жевательные 100 мг железа, сироп 1 мерная ложка – 50 мг. Назначается во время еды или после еды 1–3 т жевательных или 10–30 мл (2–6 мерных ложек) сиропа в день.

Железа (III) протеин сукцинилат – ФЕРЛАТУМ. Органическая форма железа. Раствор для приема внутрь. 1 флакон полиэтиленовый (15 мл) содержит 40 мг железа. Назначается утром и вечером по 15 мл.

Цианокобаламин и фолиевая кислота

ЦИАНОКОБАЛАМИН. Ампулы 200 мкг (1 мл) и 500 мкг (1 мл). Назначается 200–500 мкг в/м или п/к 1 раз в сутки в течение 4–6 недель, после нормализации уровня гемоглобина инъекции Цианокобаламина проводятся 1 раз в месяц в дозе 200–500 мкг пожизненно.

ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА. Таблетки 5 мг. Назначается по 5 мг 1 раз в день в течение 3–4 месяцев (лечебная доза). В дальнейшем при сохранении причины дефицита фолатов постоянный прием 2,5 мг/сут.

Препараты, стимулирующие эритропоэз

Эпоэтин бета – ЭРИТРОПОЭТИН (ампулы 500 ME 1 мл), ЭРИТРОСТИМ (ампулы 2000, 3000, 4000 ME 1 мл), РЕКОРМОН (картриджи 10 000, 20 000 ME, шприцы-тюбики 1000, 2000, 10 000, 20 000, 30 000 ME). Вводится п/к. Начальные дозы 50-150 МЕ/кг (в среднем 10 000ME) 3 раза в неделю.

Эпоэтин альфа – ЭПОКРИН (ампулы 1000, 2000, 4000, 10 000 ME 1 мл), ЭПРЕКС (шприцы 1000, 2000, 4000, 10 000 ME). Вводится п/к. Начальные дозы 20–30 МЕ/кг 3 раза в неделю.

Дарбэпоэтин альфа – АРАНЕПС – (шприцы 10 мкг, 15 мкг, 20 мкг, 30 мкг, 40 мкг, 50 мкг, 60 мкг, 80 мкг, 100 мкг, 159 мкг, 300 мкг, 500 мкг). Вводится п/к. Начальные дозы 0,45 мкг/кг массы тела п/к 1 раз в неделю.

Асцит

Асцит – это скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Сам факт наличия асцита является отражением срыва компенсации многих систем и органов, причем лечебные мероприятия могут усугубить эту декомпенсацию.

Частыми причинами асцита являются цирроз печени, новообразования (карциноматоз брюшины; первичный рак печени; фиброма яичника (синдром Мейгса); ЗНО яичника; мезотелиома брюшины и др.). Асцит развивается при нефротическом синдроме, сердечной недостаточности, системных заболеваниях соединительной ткани (прежде всего СКВ) и т. д. Причинами асцита могут быть констриктивный перикардит, туберкулезный перитонит, микседема, хронический панкреатит, эндофлебит и тромбоз печеночных вен (болезнь Бадда-Киари), тромбоз воротной вены и др.

Чтобы помочь пациенту, мы должны срочно выявить основное и сопутствующие заболевания, исключить опасные для жизни осложнения, точно оценить состояние всех систем и органов, в полном объеме провести интенсивную терапию, при необходимости осуществить хирургическое вмешательство; в дальнейшем передать пациента в надежные руки для правильного лечения и наблюдения в амбулаторных условиях.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, у которого выявлен асцит, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Какое заболевание привело к развитию асцита?

✓ Нет ли угрожающих жизни осложнений?

✓ В какое отделение госпитализировать пациента?

✓ Какое лечение назначить?

✓ Имеются ли показания к лапароцентезу?

Необходима консультация гастроэнтеролога. Учитывая тот факт, что большинство циррозов печени развиваются в исходе вирусных гепатитов, пациента необходимо показать инфекционисту. Может потребоваться консультация онколога (асцит при новообразованиях), нефролога (нефротический синдром), кардиолога (сердечная недостаточность), ревматолога (системные заболевания соединительной ткани), гинеколога (новообразование яичника), гематолога (анемия), невролога (ПЭ), психиатра (дифференциальная диагностика ПЭ). Основные хирургические воздействия на варикозно расширенных венах пищевода в настоящее время осуществляются эндоскопически, поэтому при наличии ВРВПЖ пациента должен осмотреть специалист по эндоскопической хирургии.

Проведение шунтирующих операций находится в компетенции специалистов по гепатохирургии, поэтому при ЦП с асцитом показана консультация гепатохирурга. Пересадка печени осуществляется в отделениях трансплантации органов, поэтому консультация пациента с ЦП и асцитом трансплантологом вполне обоснована. В некоторых отделениях гепатохирургии проводят и трансплантацию печени.

Во многих случаях улучшить состояние пациента позволяет использование методов экстракорпоральной гемокоррекции: MARS – терапия, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. Показана консультация врача – специалиста по экстракорпоральной гемокоррекции, который поможет выбрать наиболее подходящий метод лечения и организовать его проведение.

MARS-терапия (альбуминовый диализ, искусственная печень) применяется при острой печеночной недостаточности и обострении хронической печеночной недостаточности. Метод позволяет быстро и эффективно купировать клинико-лабораторные проявления печеночной недостаточности, восстановить эффективность медикаментозной терапии, т. е. создать определенную компенсацию основного заболевания и улучшить качество жизни пациентов в конечной стадии заболевания, снизить летальность.

Рассмотрим тактику терапевта в наиболее распространенной клинической ситуации: выявлении асцита на фоне цирроза печени.

Цирроз печени

В какое отделение госпитализируют пациента с асцитом на фоне ЦП? Обычно в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение, при наличии показаний и по рекомендации инфекциониста – в инфекционное отделение. Пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или с подозрением на спонтанный бактериальный перитонит госпитализируются в хирургическое отделение. Пациенты с гепаторенальным синдромом госпитализацируются в отделение реанимации и интенсивной терапии.

У пациента с ЦП и асцитом, прежде всего, необходимо исключить все возможные осложнения ЦП:

• кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка,

• печеночную энцефалопатию,

• гепаторенальный синдром,

• спонтанный бактериальный перитонит,

• гипонатриемию разведения,

• синдром гиперспленизма,

• гепатоцеллюлярную карциному, которая формально не является осложнением ЦП, но помнить о ней всегда нужно, так как в большинстве случаев она развивается на фоне ЦП.

Не надеясь на субъективную оценку пациентом своего самочувствия, приступаем к тщательной объективизации.

Оцениваем степень выраженности асцита:

• 1 степень определяется только при УЗИ брюшной полости;

• 2 степень сопровождается увеличением живота;

• 3 степень – это напряженный асцит.

При выявлении напряженного асцита вызываем хирурга для проведения лапароцентеза.

Показаниями к диагностическому лапароцентезу являются:

• впервые выявленный асцит,

• рефактерный асцит,

• подозрение на спонтанный бактериальный перитонит,

• подозрение на асцит опухолевого происхождения.

Необходимо провести исследование полученной при лапароцентезе жидкости:

• общеклиническое (количество, цвет, характер, прозрачность, цитоз и его формула, относительная плотность, проба Ривальта);

• биохимическое (определение белка, уровня глюкозы, pH, амилазы, липазы, лактата, ЛДГ и др.);

• микробиологическое (в том числе на МБТ);

• цитологическое.

Объем асцитической жидкости должен быть точно измерен, результаты измерения занесены в историю болезни, после чего жидкость передается в лабораторию для тщательного и всестороннего исследования.

Анализ асцитической жидкости позволит, прежде всего, исключить спонтанный бактериальный перитонит и асцит опухолевого происхождения.

СБП диагностируется при наличии в асцитической жидкости более 250 нейтрофилов в 1 мм³ и отсутствии источника инфекции в брюшной полости. Бактериологический посев асцитической жидкости во многих случаях позволит выявить возбудителя перитонита.

Рекомендуется всегда определять сывороточно-асцитический градиент альбумина (СААГ), который рассчитывается по формуле: СААГ = альбумин сыворотки – альбумин асцитической жидкости. Значения СААГ 11 г/л (0,17 ммоль/л) и более позволяют утверждать, что причиной асцита является портальная гипертензия.

Портальная гипертензия бывает:

• надпеченочной (тромбоз печеночных вен, обструкция нижней полой вены, заболевания сердца (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация);

• печеночной;

• подпеченочной (тромбоз воротной вены, тромбоз селезеночной вены, висцеральная артериовенозная фистула, множественные метастазы в печень и др.).

Основные клинические проявления портальной гипертензии:

• варикозное расширение вен пищевода,

• спленомегалия,

• асцит,

• печеночная энцефалопатия.

В специализировнных отделениях портальный градиент давления может быть точно измерен с использованием балонного катетера.

Большое количество эритроцитов в асцитической жидкости может свидетельствовать о злокачественном новообразовании или травматическом повреждении, лимфоцитоз часто встречается при туберкулезном перитоните или ЗНО. Выявление атипичных клеток подтверждает диагноз злокачественного асцита.

Повышенное содержание амилазы и липазы в асцитической жидкости, а также соотношение амилазы асцитической жидкости/сыворотки > 1 свидетельствует о панкреатогенном асците.

Повышение лактата > 4,5 ммоль/л и соотношение глюкозы сыворотка/АЖ > 1 характерно для инфицированного асцита (СБП или вторичного).

Спонтанный бактериальный перитонит необходимо своевременно и точно дифференцировать от вторичного перитонита (при наличии внутрибрюшного источника инфекции), так как лечение спонтанного перитонита консервативное, а вторичного – как правило, хирургическое. Необходима консультация хирурга.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия обусловлена печеночной недостаточностью и/или портосистемным шунтированием крови. Может развиваться остро (при острой печеночной недостаточности) или хронически – при ЦП, портосистемном шунтировании.

При хронических заболеваниях печени выделяют 3 формы ПЭ:

• минимальная,

• рецидивирующая,

• хроническая.

Выделяют 5 стадий ПЭ:

• минимальная (латентная),

• 1-я (легкая),

• 2-я (средняя),

• 3-я (тяжелая),

• 4-я (кома).

Для оценки стадии ПЭ привлекаем невролога.

Стадии печеночной энцефалопатии

Классическим инструментом для оценки состояния сознания пациентов с ПЭ является шкала комы Глазго. 15 баллов соответствуют ясному сознанию, 3 балла – атонической коме.

Шкала комы Глазго

Один из самых простых и известных тестов для оценки ПЭ – тест связи чисел. Пациента просят последовательно соединить линией цифры от 1 до 25, которые вразброс напечатаны на листе бумаги (бланки можно скачать в Интернете). Оценивается затраченное пациентом время, включая время на исправление ошибок.

Интерпретация теста связи чисел

Важным компонентом диагностики ПЭ является лабораторно-инструментальная диагностика, прежде всего ЭЭГ. Наиболее чувствительным методом диагностики и оценки тяжести ПЭ является магнитно-резонансная спектроскопия.

В случае ЦП полученной на данном этапе информации достаточно для определения степени тяжести ЦП по Чайлдс-Пью.

Определение степени тяжести ЦП по Чайлдс-Пью.

Классификации степени тяжести цирроза печени по Чайлдс-Пью

ЭГДС позволит оценить наличие и выраженность варикозного расширения вен пищевода и желудка, исключить кровотечение из вен.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка является клиническим проявлением портальной гипертензии.

При ЭГДС можно оценить степень выраженности ВРВПЖ:

I степень – диаметр вен 2–3 мм;

II степень – диаметр вен 3–5 мм;

III степень – диаметр вен > 5 мм.

Развернутый биохимический анализ крови позволит оценить функцию почек и электролитный баланс, выявить гепаторенальный синдром и гипонатриемию разведения.

Лечение асцита

Ограничение соли до 4,6–6,9 г/сут, пища готовится без добавления соли.

Назначаются мочегонные препараты: спиронолактон, фуросемид, торасемид.

Лечение осуществляется при ежедневном контроле калия, натрия и креатинина сыворотки. При гиперкалиемии свыше 6,0 ммоль/л отменяется спиронолактон, при гипокалиемии менее 3,0 ммоль/л – петлевой диуретик.

При нарастании печеночной энцефалопатии, нарушении функции почек, развитии гипонатриемии (натрий сыворотки менее 120 ммоль/л) диуретическая терапия прекращается.

Самым простым и надежным методом контроля эффективности терапии является ежедневное взвешивание пациента. При эффективной терапии масса тела снижается не менее чем на 2 кг в неделю. Однако слишком усердствовать тоже не стоит. При асците без периферических отеков уменьшение массы тела не должно быть более 500 мг/сут, при асците с периферическими отеками – не более 1 кг в день (в первые дни терапии).

При напряженном асците показан парацентез (эвакуируют 4–6 литров жидкости) с введением альбумина в/в (8 г на 1 литр удаленной жидкости), при удалении менее 5 литров жидкости возможно введение полиглюкина.

После устранения асцита пациент должен принимать поддерживающие дозы диуретиков для профилактики его рецидива.

При проведении лапароцентеза без введения плазмозамещающих растворов возможно развитие дилюционной гипонатриемии.

Дилюиионная гипонатриемия

Дилюционная гипонатриемия проявляется значительным ухудшением самочувствия и состояния, часто с неврологической симптоматикой, и гипонатриемией сыворотки (110–130 ммоль/л). С целью коррекции этого состояния отменяются диуретики, объем потребляемой жидкости уменьшается до 1 л/сут, назначается бессолевая диета.

Дилюционную гипонатриемию необходимо дифференцировать с истинной гипонатриемией (гипоосмоляльной гипонатриемией), вызванной потерей натрия (потоотделение, рвота, понос, почечные потери) или первичной гипергидремией (гиперсекреция антидиуретического гормона гипофиза, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, ХПН).

В случае резистентного асцита, частых рецидивов асцита возможно проведение шунтирующих операций (трансъюгулярный портосистемный шунт и др.) или трансплантации печени.

До операции проводятся повторные парацентезы с в/в введением альбумина.

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Степень кровопотери может быть оценена по таблице

Основными направлениями лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен являются:

• балонная тампонада (при массивном кровотечении, как временная мера);

• назогастральный зонд, интубация (по показаниям) для профилактики аспирации желудочного содержимого;

• восполнение ОЦК, профилактика печеночной недостаточности (альбумин, протеин, солевые растворы, растворы глюкозы);

• улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин);

• восполнение факторов коагуляции (свежезамороженная плазма, викасол);

• активация формирования тромбопластина (этамзилат);

• снижение антикоагуляционного потенциала и фибринолиза (транексамовая кислота, эпсилон аминокапроновая кислота);

• вазоактивные препараты – вазоконстрикторы (терлипрессин, соматостатин) в сочетании с вазодилататорами (нитраты – изокет, перлинганит);

• трансфузия эритромассы, тромбоцитарной массы по согласованию с клиническим трансфузиологом;

• ингибиторы протонной помпы в/в (пантопразол, эзомепразол) с последующим переходом на прием внутрь;

• очистительные клизмы;

• профилактическая антибиотикотерапия.

Для лечения и профилактики кровотечений из ВРВПЖ широко используются хирургические методы лечения.

Наиболее распространенными операциями являются эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование, сочетание лигирования и тромбирования, баллонная ретроградная трансвенозная облитерация варикозно расширенных вен и др.

При неэффективности медикаментозной и эндоскопической терапии проводится TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование – установка стента между печеночной и воротной венами) и в дальнейшем трансплантация печени.

С целью медикаментозной профилактики кровотечения из ВРВПЖ назначают неселективные бета-блокаторы и нитраты. Бета-блокаторы снижают АД и урежают пульс, нитраты снижают АД, поэтому работа с препартами этих групп должна быть очень осторожной, увеличение доз осуществляется медленно, под постоянным контролем гемодинамики.

Лечение печеночной энцефалопатии

Основные принципы лечения ПЭ:

• устранение этиологического фактора;

• устранение триггерных и отягощающих факторов (остановка кровотечения, устранение гиповолемии, коррекция КЩР и электролитного баланса, адекватная терапия инфекционных осложнений);

• санация кишечника;

• диета;

• медикаментозная терапия.

Строгое соблюдение диеты с ограничением белка – 60 г/сут (белок растительных и молочных продуктов), после устранения признаков ПЭ количество белка увеличивается до 80-100 г/сут (1–1,5 г/кг), при невозможности приема внутрь белок вводят парентерально.

С целью санации кишечника проводятся клизмы с лактулозой (300 мл лактулозы на 700 мл воды), лактулоза назначается внутрь.

Назначаются антибиотики: рифаксимин, неомицин, метронидазол.

Вводятся гипоазотемические средства (Гепа-мерц – 1_-орнитин-1_-аспартат), гепатопротекторы (Гептрал, Гептор, Адеметионин – S-аденозил метионин).

Хорошие результаты при лечении ПЭ получают, используя MARS-терапию.