Текст книги "Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике"

Боль в животе острая

Никогда нельзя считать острую боль в животе неопасной!

Острая боль в животе являются основанием для экстренной госпитализации и тщательного обследования.

Не должны вводить в заблуждение ни наличие в анамнезе уже выявленнного и много раз подтвержденного диагноза хронического заболевания, ни утверждения пациента, что «у меня всегда так». У больного с бескаменным хроническим холециститом очередное обострение может закончиться обнаружением камня в общем желчном протоке, обострение хронического гастрита может оказаться острым панкреатитом, синдром раздраженного кишечника – неспецифическим язвенным колитом и т. д.

Причину острой боли в животе во многих случаях удается установить уже при опросе и осмотре пациента, используя базовые лабораторные и инструментальные исследования.

В случае неясного диагноза, при стабильном состоянии пациента, рекомендуется наблюдение; при этом проводятся повторные лабораторные тесты в динамике.

В настоящее время принято считать абдоминальную боль с продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток острой, от нескольких дней до 6 месяцев – подострой, 6 месяцев и более – хронической.

По локализации острую боль в животе можно распределить следующим образом:

• боль в верхней части живота,

• боль в околопупочной области,

• боль в нижней части живота,

• разлитая боль.

Боль в верхней части живота может быть вызвана заболеванием органов, расположенных как в брюшной, так и в грудной полости. Наиболее часто боль в верхней половине живота связана с заболеваниями пищевода, желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, может быть вызвана заболеванием сердца, легких или плевры.

Боль в околопупочной области чаще всего вызвана заболеваниями кишечника, может быть связана с тромбозом или эмболией мезентериальных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты.

Боль в нижней части живота может быть обусловлена заболеванием кишечника, мочеточников, мочевого пузыря, женских и мужских половых органов.

Причиной боли в животе может быть травма (иногда пациенты скрывают факт травмы). Сложной для диагностики причиной локализованной боли в животе различной локализации является опоясывающий лишай.

Разлитая боль чаще всего встречается при аппендиците в начале заболевания, в дальнейшем боль локализуется в правой подвздошной области. Причиной разлитой боли в животе могут быть ущемленная грыжа, перитонит. Относительно редкими причинами разлитой боли в животе являются диабетический кетоацидоз, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, острая интермиттирующая порфирия, периодическая болезнь, поражение солнечного сплетения (солярит), нейросифилис, свинцовая колика и др.

Функциональные расстройства пищеварительной системы широко распространены и могут быть причиной острой боли в животе. Диагноз функциональной боли ставится методом исключения, на основании результатов комплексного обследования и динамического наблюдения.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на острую боль в животе, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Что является причиной боли? Это острое хирургическое заболевание? Острое гинекологическое заболевание? Травма? Нехирургическое заболевание?

✓ Нет ли шока?

✓ Нет ли внутреннего кровотечения?

✓ Какой объем медицинской помощи на догоспитальном этапе будет необходимым и достаточным?

✓ Необходимо ли обезболивание?

✓ Проводить ли инфузионную терапию?

Острая боль в животе является показанием для экстренной госпитализации.

В тех случаях, когда подозревается острое хирургическое заболевание или повреждение органов брюшной полости, но данных для установки точного диагноза еще недостаточно, используется термин «острый живот».

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с нехирургическими причинами боли в животе:

• инфекционное заболевание (кишечные инфекции, инфекционный гепатит),

• инфаркт миокарда,

• пневмония,

• кетоацидоз,

• неврологическое заболевание,

• отравление неизвестным ядом и др.

Выделяют три основных признака «острого живота»:

• боль в животе,

• напряжение передней брюшной стенки,

• нарушение перистальтики кишечника.

Эти признаки могут встречаться в различных сочетаниях. Часто пациенты предъявляют жалобы на тошноту и рвоту. Высоко вероятно развитие шока. Возможно внутреннее кровотечение.

Продолжительное наблюдение за пациентом для уточнения диагноза недопустимо, никакой необходимости в установке точного топического диагноза на догоспитальном этапе нет. Необходимо выявить угрожающие жизни клинические синдромы и обеспечить поддержание жизнедеятельности организма во время транспортировки в стационар.

До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, слабительные препараты, делать клизмы. Зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя. Вправлять грыжи также нельзя.

Решение об обезболивании принимается с учетом выраженности болевого синдрома, индивидуальной переносимости боли и длительности предстоящей транспортировки. В большинстве случаев нецелесообразно вводить анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что затруднит диагностику и может привести к задержке оперативного лечения. Тем не менее при выраженном болевом синдроме и угрозе развития болевого шока обезболивание проводится в полном объеме вплоть до наркотических анальгетиков (в этом случае лучше вводить наркотический анальгетик короткого действия фентанил). При подозрении на прободную язву, желудочно-кишечное кровотечение нельзя вводить НПВС. В большинстве случаев немного снизить интенсивность боли позволяет введение спазмолитиков.

Особенно важно своевременно выявить шок. Основными причинами шока при острой боли в животе являются боль и гиповолемия. При выявлении шока начинается противошоковая терапия.

Больного немедленно направляют в хирургический стационар, при острой акушерски-гинекологической патологии – в гинекологический стационар.

В большинстве случаев «острого живота» требуется неотложное хирургическое вмешательство. В идеале, операция должна быть проведена в сроке до 6 часов от появления симптомов заболевания. В тяжелых случаях по показаниям операция начинается немедленно.

При «остром животе» на догоспитальном этапе лечение включает в себя минимум самых необходимых мероприятий. В процессе транспортировки осуществляется мониторинг общего состояния пациента, пульса, АД, ЧДД.

При выраженном болевом синдроме вводятся изолированно или в комбинации спазмолитики (дротаверин, папаверин, платифиллин) и анальгетики (лорноксикам, кеторолак, налбуфин, буторфанол, трамадол).

При многократной рвоте вводится церукал.

При наличии признаков интоксикации, гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), лихорадке на догоспитальном этапе осуществляется катетеризация периферической вены и инфузия 400 мл 5 % раствора глюкозы (при отсутствии сахарного диабета) или 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

Клиническими признаками гиповолемического шока являются выраженная бледность и влажность кожных покровов, артериальная гипотензия, тахикардия (САД < 90 мм рт. ст., ЧСС > 100 в 1 минуту, шоковый индекс ЧСС/САД > 0,7).

Обеспечивается проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия (под контролем SpO2 не менее 90 %).

В/в струйно проводится инфузия кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9 %, раствор Рингера) не менее 800 мл за 10 минут (при неопределяемом САД в 2 вены и более) под контролем САД (не менее 90 мм рт. ст.).

Вводятся глюкокортикостероиды: преднизолон 120–300 мг или метилпреднизолон до 30 мг/кг массы тела.

При необходимости проводится обезболивание (фентанил, промедол, трамадол).

При кровопотере осуществляется инфузия коллоидных растворов (10 % раствор гидроксиэтилкрахмала, полиглюкин) 400–800 мл, при отсутствии эффекта вводят допамин.

Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20 % ОЦК).

Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.).

При САД меньше 80 мм рт. ст. инфузия проводится в/в струйно, затем (при САД больше 80 мм рт. ст.) капельно.

Начинают проведение инфузионной терапии обычно с введения солевых растворов: физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера. В качестве коллоидного кровезаменителя могут быть использованы полиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала.

Соотношение коллоидных и кристаллоидных препаратов при гиповолемии 25–30 % должно быть 1:1,5, при тяжелой кровопотере – 1:2.

Для остановки кровотечения водятся этамзилат натрия, эпсилонаминокапроновая кислота, транексамовая кислота, викасол.

При критической гиповолемии при САД менее 80 мм рт. ст. дополнительно вводят мезатон.

Пациенты, длительно страдающие хроническим холециститом или хроническим панкреатитом, при выраженном обострении госпитализируются в хирургическое отделение с диагнозом, соответственно, острый холецистит или острый панкреатит. В дальнейшем они опять возвращаются под наблюдение терапевта. Поэтому более подробно остановимся на лечении этих заболеваний.

Необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар. Обеспечивается венозный доступ, контроль пульса, АД, ЧДД. При наличии признаков гиповолемии и выраженной интоксикации на догоспитальном этапе вводится в/в 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл, спазмолитики дротаверин, платифиллин, атропин.

При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция. В остальных случаях проводят консервативное лечение.

Консервативная терапия включает в себя голодание, холод местно (пузырь со льдом на правое подреберье), зондирование желудка с аспирацией содержимого (при тошноте, рвоте, сопутствующем панкреатите), парентеральное введение спазмолитиков и антибиотиков, инфузионную терапию не менее 2–2,5 литров в сутки. Для обезболивания вводят ненаркотические анальгетики.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, нарастании симптомов острого холецистита или при сочетании острого холецистита с механической желтухой и холангитом показано срочное хирургическое лечение в течение первых 1–2 суток нахождения в стационаре. Альтернативой срочной холецистэктомии у ослабленных пациентов может быть пункция и наружное дренирование желчного пузыря, которые позволяют выиграть время для более длительной предоперационной подготовки.

При неосложненном остром холецистите с целью профилактики перитонита и эмпиемы желчного пузыря проводится антибиотикотерапия: (амоксициллин/клавуланат или цефтриаксон) + метронидазол; цефоперазон/сульбактам.

Продолжительность антибиотикотерапии в среднем 48–72 часа, при холангите значительно дольше. При осложненном остром холецистите, развитии перитонита антибиотикотерапия интенсифицируется (карбапенемы, аминогликозиды, фторхинолоны и др.).

При выявлении конкрементов в желчном пузыре пациентов оперируют в плановом порядке после стихания острого приступа.

Дополнительное обследование:

• МСКТ брюшной полости с в/в болюсным контрастным усилением.

• МР-холангиопанкреатография.

Необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар. Пациент транспортируется на носилках, на эпигастральную область накладывается пузырь со льдом.

На догоспитальном этапе при боли средней интенсивности вводят спазмолитики (дротаверин, платифиллин, атропин). Показан прием нитроглицерина под язык в таблетках (0,5 мг) или в форме спрея (1 доза 0,4 мг). При интенсивной боли в/в вводится кеторолак, при интенсивной рвоте – в/в метоклопромид.

Начинается инфузионная терапия: солевые растворы (натрия хлорид 0,9 %, раствор Рингера), 5 % раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин.

В стационаре назначается голодание (2–4 суток) с последующим переходом на режим лечебного питания, местная гипотермия эпигастральной области. Проводится постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд.

Вводят анальгетики. При выраженном болевом синдроме наркотические анальгетики, промедол. Наркотические анальгетики всегда назначаются по необходимости, время их назначения максимально ограничивается для предупреждения развития зависимости.

Для обезболивания назначают внутривенно капельно глюкозо-новокаиновую смесь (10 мл 1 % раствора новокаина и 400 мл 5 % раствора глюкозы).

Эффективное обезболивающее действие оказывает перидуральная анестезия, сакроспинальные новокаиновые блокады.

Назначают спазмолитики (папаверин, дротаверин, атропин, платифиллин).

Проводится инфузионная терапия с соотношением коллоидных (полиглюкин, желатиноль, реомакродекс, альбумин и т. п.) и кристаллоидных (изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, ацесоль, трисамин и т. п.) растворов примерно 1:1.

Необходима антисекреторная и антиферментная терапия: контрикал, сандостатин, квамател, омепразол, гастроцепин, альмагель.

Начинается эмпирическая антибиотикотерапия: цефотаксим,

цефтриаксон, цефепим, ципринол, офлоксацин, меропенем, метрогил, тиенам, цефоперазон/сульбактам. Все антибиотики (кроме меропенема и цефоперазона/сульбактама) обязательно сочетаются с метронидазолом.

При инфицированных формах панкреонекроза, панкреатогенном абсцессе или перитоните вводятся карбапенемы, цефепим + метронидазол.

Альтернатива: фторхинолоны (особенно пефлоксацин) + метронидазол; цефоперазон/сульбактам; тикарциллин/клавуланат или пиперциллин/тазобактам.

Коррекция метаболических нарушений: при гипокальциемии в/в глюконат кальция, при гипокалиемии в/в препараты калия, при гипергликемии – инсулин короткого действия (консультация эндокринолога).

Широко используются методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, плазмосорбция, гемосорбция.

При наличии ферментативного панкреатита показано экстренное эндовидеохирургическое вмешательство, которое дает возможность уточнить диагноз, выявить деструкцию поджелудочной железы, а также произвести «разгрузку» желчевыводящих путей (декомпрессия за счет холецистостомии), наружное дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства и сальниковой сумки.

Операции, производимые традиционными методами хирургии, показаны при отсутствии положительной динамики после лапароскопии и в более поздние сроки (12–14 суток и позже); в случае развития гнойнонекротических осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы) – сразу же при их выявлении.

При наличии конкремента в терминальном отделе общего желчного протока или в области большого сосочка 12-перстной кишки проводится срочная эндоскопическая папиллотомия и удаление конкремента. При механической желтухе и выраженном расширении желчного пузыря выполняется холецистэктомия.

Очень важно, чтобы после любого эпизода острой боли в животе пациент был полностью обследован и взят под диспансерное наблюдение гастроэнтерологом.

Обследование

• НДК.

• Альфа-амилаза панкреатическая* сыворотки крови и мочи, липаза* сыворотки.

• Моча на ацетон и кетоновые тела.

• Тест на беременность*.

• УЗИ органов брюшной полости: печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка, почки.

• ЭГДС с хелп ил-тестом, щипцовая биопсия слизистой с гистологическим исследованием. ЭГДС с хромоскопией.

• ФКС, щипцовая биопсия слизистой кишечника с гистологическим исследованием.

• Рентгенография грудной полости.

• Обзорная рентгенограмма живота.

• Диагностическая эндовидеолапароскопия.

Краткая информация о диагностике и лечении некоторых заболеваний, которые могут проявиться острой болью в животе

• Определение кальпротектина* фекального.

• Кровь на С-реактивный белок.

• Кровь на аутоиммунную гастропанель*.

• Колоноскопия.

• МСКТ виртуальная колоноскопия.

• MPT исследование тонкой и толстой кишки (гидро-MPT кишечника) с в/в контрастированием. МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием.

• МСКТ брюшной полости с в/в болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием.

• Лечение в гастроэнтерологическом отделении, при возникновении хирургических осложнений – в хирургическом.

• Определение паратиреоидного гормона в крови.

• УЗИ щитовидной железы.

• Лечение в эндокринологическом отделении.

• Альфа-фетопротеин и другие онко-маркеры*.

• МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием ЖКТ; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МСКТ всего тела (органов грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза) с в/в болюсным контрастным усилением.

• МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МРТ всего тела.

• МСКТ виртуальная колоноскопия.

• МРТ исследование тонкой и толстой кишки (гидро-MPT кишечника) с в/в контрастированием.

• Диагностическая эндовидеолапароскопия.

• Лечение в онкологическом отделении.

ИБС, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда

• ЭКГ.

• Кардиоспецифические тропонины Т и I, миоглобин, МФ-фракция КФК.

• ЭХОКГ.

• МСКТ-коронарография.

• Коронароангиография.

• Лечение в кардиологическом отделении.

• Обзорная рентгенография брюшной полости (определяются характерные кишечные арки, чаши Клойбера).

• МСКТ брюшной полости с в/в болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием ЖКТ. МСКТ виртуальная колоноскопия.

• МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием. МРТ исследование тонкой и толстой кишки (гидро-MPT кишечника) с в/в контрастированием.

• Лечение в хирургическом отделении.

• МСКТ брюшной полости.

• Лечение в урологическом отделении.

• Реакция иммунофлюоресценции с цельным ликвором спинномозговой жидкости (отрицательные результаты РИФ исключают активный нейросифилис).

• Реакция иммобилизации бледных трепонем в ликворе (положительные результаты РИБТ свидетельствуют о сифилитическом поражении ЦНС).

• Лечение в дерматовенерологическом отделении.

Нижнедолевая пневмония, диафрагмальный плеврит

• МСКТ грудной полости.

• Лечение в пульмонологическом отделении.

• Консультация невролога, инфекциониста.

• Антитела к вирусу varicella zoster, вызывающему опоясывающий лишай (A-VZV IgM, A-VZV IgG). ДНК VZV методом ПЦР.

• Лечение в неврологическом отделении.

• Определение в моче общих порфиринов, порфобилиногена, дельта-аминолевулиновой кислоты.

• Лечение в хирургическом отделении.

• Лапароскопия.

• Пункция брюшной полости через задний свод влагалища при невозможности лапароскопии.

• Лечение в акушерско-гинекологическом отделении.

• В сложных для диагностики случаях проводятся МСКТ брюшной полости с в/в болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием.

• Диагностическая эндовидеолапароскопия.

• Лечение в хирургическом отделении.

• ЭГДС.

• Лечение в гастроэнтерологическом отделении.

• МСКТ брюшной полости с в/в болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием – метод выбора при подозрении на осложнения дивертикулярной болезни, позволяющий оценить не только изменения просвета, но и охарактеризовать распространённость воспалительного процесса; при подозрении на острый дивертикулит ирригоскопия и колоноскопия противопоказаны из-за опасности перфорации.

• Лечение в хирургическом отделении.

• Альфа-амилаза панкреатическая* сыворотки крови и мочи, липаза* сыворотки.

• МСКТ брюшной полости с в/в болюсным контрастным усилением.

• МРТ брюшной полости с бесконтрастной холангиопанкреатографией. МРТ брюшной полости с панкреатохолангиографией и динамическим контрастированием.

• Лечение в хирургическом отделении.

• МСКТ почек с в/в болюсным контрастным усилением.

• Исследование мочи на степень бактериурии с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам.

• Лечение в урологическом отделении.