Текст книги "Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике"

Боль в груди хроническая

Хроническая боль в груди является основной жалобой пациентов, обращающихся к кардиологу.

Во многих случаях хроническая боль в груди не связана с каким-либо заболеванием сердечно-сосудистой системы. НО бывает и так, что пациент, обратившийся к врачу по поводу редкой неинтенсивной хронической боли в груди, неотложно госпитализируется в связи с выявленными признаками острого коронарного синдрома или сердечной декомпенсации.

Наиболее часто на поликлиническом приеме мы сталкиваемся с костномышечной болью. Очень часто хроническая боль в груди обусловлена невротическими нарушениями. Почти всегда с опозданием выявляются заболевания пищеварительной системы (прежде всего пищевода), как причина боли в груди. У женщин боль в груди часто бывает вызвана заболеванием молочной железы. Многие ревматические заболевания сопровождаются поражением сердца и, соответственно, могут проявляться болью в груди. Сложны в диагностике и трудно поддаются лечению болевые формы хронического миокардита.

Трудно передать словами коварство и непредсказуемость ишемической болезни сердца. Хроническая ИБС может проявляться болями в груди, спине, животе, горле, челюсти и т. д. Боль при ИБС может быть связана с нагрузками, а может быть и не связана; может быть интенсивной, а может быть еле заметной; может быть частой, а может быть редкой; при безболевой ишемии боли вообще нет.

При жалобах пациента на любую боль в груди необходимо, прежде всего, исключить ИБС.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

Главный вопрос, который возникает при работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на хроническую боль в груди:

Это ИБС?

Термин стабильная ИБС является очень условным. Если у пациента несколько лет подряд боль в груди возникает при быстрой ходьбе, это не значит, что через несколько часов после вашего осмотра или даже во время него не разовьется острый коронарный синдром.

Соответственно, действия терапевта должны быть точными и оперативными. Если есть малейшее подозрение на коронарную нестабильность – необходимо действовать как при остром коронарном синдроме (см. раздел «ОСТРАЯ БОЛЬ В ГРУДИ»).

Если ИБС стабильная, необходимо направить пациента на СТРЕСС ЭХОКГ с тредмилом или с добутамином, при наличии противопоказаний – провести суточное мониторирование ЭКГ, после этого проконсультировать его у рентген-хирурга для решения вопроса о проведении коронарографии. МСКТ-коронарография – современный и в достаточной степени информативный метод обследования, однако по чувствительности и специфичности он уступает инвазивной коронарографии.

Лечение пациента ИБС без проведения коронарографии является грубой ошибкой и указывает на то, что врач значительно отстал от современного уровня развития медицины. Необходимо понимать, что стенокардия может быть полностью устранима и многие пациенты после проведения ангиопластики и стентирования коронарных артерий перестают страдать от боли!

При выраженных атеросклеротических стенозах и окклюзиях коронарных артерий, при которых ангиопластика и стентирование невозможны, коронарография позволит своевременно выявить эти изменения и направить пациента к кардиохирургам для проведения аорто-коронарного шунтирования. Вовремя направляя пациента на АКШ, мы выигрываем бесценное время и зачастую спасаем человеку жизнь, так как результаты плановой операции АКШ несравнимо лучше, чем неотложной операции при ОКС.

Как уже говорилось ранее, основными методами лечения ИБС в настоящее время являются рентгенхирургические и кардиохирургические.

Огромное значение придается модификации устранимых факторов риска:

• отказ от курения,

• снижение избыточной массы тела,

• лечебная физкультура, лечение АГ,

• лечение нарушений углеводного обмена и сахарного диабета,

• психокоррекция.

Применение дезагрегантов, статинов, блокаторов РААС при ИБС улучшает прогноз.

Применение остальных групп лекарственных препаратов – нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, метаболитов – уменьшает клинические проявления заболевания.

Одним из самых важных аспектов в лечении больных ИБС в настоящее время является антиагрегантная терапия. Особую значимость ААТ приобретает в связи с широким повсеместным распространением ЧКВ и стентирования КА.

ААТ снижает риск тромбоза стента как сразу после имплантации, так и в дальнейшем, но повышает риск кровотечений. Поэтому ААТ всегда должна проводиться грамотно, с учетом риска ишемических и геморрагических событий в каждом конкретном случае.

При стабильной ИБС и отсутствии показаний к ДААТ и ТААТ, достаточно небольших доз ацетилсалициловой кислоты или – при заболеваниях желудка – клопидогрела.

При ОКС проводится двойная или тройная антиагрегантная терапия.

Тикагрелор или прасугрел, как составная часть ДААТ, должны назначаться всем пациентам при ОКС и отсутствии противопоказаний; прасугрел назначается только если планируется ЧКВ.

Если пациент до этого момента получал клопидогрел, дается нагрузочная доза тикагрелора или прасугрела и в дальнейшем он получает тикагрелор или прасугрел.

Клопидогрел как составная часть ДААТ (аспирин + клопидогрел) назначается при проведении ЧКВ:

• пациентам со стабильной ИБС;

• принимающим оральные антикоагулянты;

• пациентам с ОКС, у которых имеются противопоказания к использованию тикагрелора или прасугрела.

Длительность ДААТ после ОКС должна составлять 12 месяцев независимо от выбранной стратегии реваскуляризации (только медикаментозная терапия, ЧКВ или аорто-коронарное шунтирование). У пациентов с высоким риском кровотечений этот срок должен быть сокращен до шести месяцев, при хорошей переносимости ДААТ может быть продолжена до 30 месяцев.

При ОКС без ЧКВ при низком риске кровотечений ДААТ (тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 12 месяцев. При хорошей переносимости и отсутствии геморрагических осложнений такая терапия может быть продолжена до 30 месяцев.

При ОКС без ЧКВ при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 3–6 месяцев.

При ОКС после имплантации стента при низком риске кровотечений ДААТ (прасугрел или тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 12 месяцев. При хорошей переносимости и отсутствии геморрагических осложнений такая терапия может быть продолжена до 30 месяцев.

При ОКС после имплантации стента при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается б месяцев.

Пациентам, перенесшим ИМПСТ, ДААТ – аспирин в сочетании с тикагрелором или прасугрелом (или клопидогрелом, если тикагрелор и прасугрел противопоказаны) проводится в течение 12 месяцев, если нет высокого риска кровотечений.

Если пациент не подвергался ЧКВ, при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 6 месяцев.

Если пациент не подвергался ЧКВ при низком риске кровотечений, ДААТ (тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) продолжается 12 месяцев, при хорошей переносимости может быть продолжена от 12 до 36 месяцев.

Пациентам высокого ишемического риска (возраст > 50 лет и как минимум один из дополнительных признаков: возраст > 65 лет, сахарный диабет, наличие в анамнезе ИМ, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая болезнь почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²), перенесшим ИМ, при хорошей переносимости ДААТ в виде тикагрелора 60 мг дважды в день в сочетании с аспирином может быть продолжена от 12 до 36 месяцев.

При низком риске кровотечений пациентам, получающим аспирин и клопидогрел, к лечению может быть добавлен ривароксабан 2,5 мг дважды в день.

Пациентам со стабильной стенокардией после имплантации стента с лекарственным покрытием при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел и аспирин) продолжается 1–3 месяца, при низком риске кровотечений – от 6 до 12 месяцев, при хорошей переносимости может быть продолжена до 30 месяцев.

Если АКШ проведено пациенту со стабильной стенокардией, ДААТ не назначается.

Если АКШ проведено при ОКС, ДААТ (прасугрел или тикагрелор или клопидогрел в сочетании с аспирином) назначается так же как при ОКС и стентировании и продолжается 12 месяцев, при хорошей переносимости может быть продолжена до 30 месяцев, при высоком риске кровотечений ДААТ (клопидогрел или тикагрелор и аспирин) сокращается до 6 месяцев.

Для определения целесообразности продления ДААТ более 12 месяцев (до 30 месяцев) после ИМ или ЧКВ предложен калькулятор DAPT.

Калькулятор РДРТ

По показаниям (ФП, недавно перенесенный тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, тромб ЛЖ) к ДААТ добавляются ОА – тройная ААТ: аспирин, клопидогрел и ОА. Тикагрелор и прасугрел не могут входить в ТААТ.

После имплантации стента и наличии показаний к назначению ОА тройная терапия (ОА, аспирин и клопидогрел) назначается на 1–6 месяцев с учетом превалирования рисков кровотечения или ишемических осложнений, затем до 12 месяцев рекомендуется прием ОАК и аспирина или ОАК и клопидогрела.

При очень высоком риске кровотечений пациент в течение года получает клопидогрел и ОА, минуя этап тройной терапии.

Через 12 месяцев все пациенты прекращают ТААТ и получают только ОА.

У пациентов с тромбом ЛЖ антикоагулянты назначают на срок до 6 месяцев, руководствуясь результатами повторных ЭХОКГ.

НОАК могут входить в состав тройной антиагрегантной терапии в полных дозах: апиксабан 5 мг дважды в день, дабигатран 110 мг дважды в день, ривароксабан 20 мг 1 раз в день, эдоксабан 60 мг 1 раз в день.

Апиксабан назначается в дозе 2,5 мг дважды в день, если имеются хотя бы два из следующих признаков: возраст 80 лет и старше, масса тела < 60 кг, уровень сывороточного креатинина > 133 мкмоль/л.

Пациентам с клиренсом эндогенного креатинина 30–50 мл/мин, при массе тела < 60 кг эдоксабан назначается в дозе 30 мг дважды в день.

Пациентам с клиренсом эндогенного креатинина 30–50 мл/мин ривароксабан назначается в дозе 15 мг 1 раз в день.

Всем пациентам, получающим ДААТ или ТААТ необходимо назначить ИПП.

Высокий риск ЖК кровотечений имеют пациенты с желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе, получающие антикоагулянтную терапию, получающие НПВС/ кортикостероиды, имеющие два или более из следующих признаков: возраст 65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфекции Н. Pylori, хронический алкоголизм.

Статины назначаются при отсутствии противопоказаний всем пациентам с:

• ИБС,

• атеросклеротическим поражением артерий,

• наличием факторов риска ССЗ.

Целевой уровень холестерина определяется степенью сердечнососудистого риска.

Риск ССЗ при отсутствии клинических проявлений атеросклероза оценивается по шкале SCORE, которая определяет риск смерти от сердечнососудистых заболеваний в ближайшие 10 лет.

Учитываются 5 основных параметров: пол, возраст, курение или отсутствие этой привычки, уровни общего холестерина и артериального давления.

При полученном значении по шкале SCORE:

• < 1 % определяется низкий риск,

• от 1 до 4 % – умеренный риск,

• от 5 до 9 % – высокий риск,

• 10 % и выше – очень высокий риск.

К категории очень высокого риска относятся пациенты с:

• ИБС;

• атеросклерозом периферических артерий с клиническими проявлениями и/или наличием атеросклеротических бляшек со стенозом 50 % и более;

• перенесшие ишемический инсульт;

• страдающие сахарным диабетом 2 типа с поражением органов-мишеней и/или имеющие один из факторов риска (курение, АГ, дислипидемия);

• пациенты с ХБП и СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²;

• пациенты, имеющие значения по шкале SCORE > 10 %.

К категории высокого риска относятся пациенты с:

• наличием необструктивной (стеноз 20–40 %) атеросклеротической бляшки любой локализации;

• одного или нескольких выраженных факторов риска, например, артериальной гипертензии с высоким уровнем АД > 180/119 мм рт. ст. или значительной дислипидемии;

• пациенты с сахарным диабетом без поражения органов-мишеней и без ФР;

• пациенты с ХБП и СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м²;

• пациенты, имеющие значения по шкале SCORE от 5 до 9 %.

К категории умеренного риска относятся пациенты со значениями по шкале SCORE от 1 до 4 %, низкого риска – <1 %.

Целевые уровни липидов:

Очень высокий риск: ОХС < 4,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 1,5 ммоль/л.

Высокий риск: ОХС < 4,5 ммоль/л, ХсЛПНП < 2,5 ммоль/л.

Умеренный риск: ОХС < 5,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 3,0 ммоль/л.

Низкий риск: ОХС < 5,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 3,0 ммоль/л.

Триглицериды < 1,7 ммоль/л.

До начала лечения и через 1 месяц после назначения статинов необходимо провести б/х анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, КФК, липидный спектр), чтобы оценить эффективность терапии и выявить возможное развитие осложнений. Если уровень АлАт, АсАТ > 3 верхних границ нормы и/или КФК > 5 верхних границ нормы лечение статинами нельзя начинать, если оно проводится – прекратить.

Начальная доза статина определяется клинической ситуацией.

При любом варианте ОКС независимо от уровня липидов крови назначаются максимальные дозы статинов: аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг.

При стабильной ИБС, очень высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20–40 мг, розувастатина 10–20 мг.

При отсутствии клинических признаков атеросклероза и высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20 мг, розувастатина 10 мг.

После назначения дозы статинов титруются до получения нужного результата.

При недостаточной эффективности статина целесообразно добавление к терапии эзетимиба 10 мг/сут.

При наличии противопоказаний к статинам или их непереносимости эзетимиб может быть назначен в виде монотерапии.

Информация по остальным разделам медикаментозного лечения ИБС в достаточном объеме представлена в специальной литературе, поэтому не будем подробно останавливаться на них в данном руководстве.

Диагностика и лечение миокардита рассмотрены в главе «ОСТРАЯ БОЛЬ В ГРУДИ».

Для лечения хронических идиопатических перикардитов обычно используются НПВС. Самые большие сложности для лечения представляет рецидивирующий перикардит, который может быть интермиттирующим (с бессимптомными периодами без применения терапии) и непрерывным (прекращение противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива). При неэффективности НПВС назначают глюкокортикоиды, если и это не помогает – колхицин, азатиоприн или циклофосфамид, внутривенные иммуноглобулины, анакинру (селективный блокатор интерлейкиновых (ИЛ-1) рецепторов). Лечение таких пациентов осуществляется в кадиологических отделениях. При перикардите, развивающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутореактивных процессов или уремии назначают глюкокортикоиды.

При хроническом констриктивном перикардите показано оперативное лечение – перикардэктомия в условиях кардиохирургического отделения. При хроническом перикардите с выраженным выпотом (> 20 мм) возможно дренирование перикарда.

Лечение новообразований перикарда, паранеопластического перикардита находится в компетенции онкологов. Лечение хронических перикардитов, развивающихся в рамках ревматических заболеваний, эндокринных заболеваний, туберкулеза проводится кардиологами совместно со специалистами соответствующего профиля.

Очень частой причиной хронической боли в груди являются заболевания нервной системы, позвоночника. Терапевт не должен преувеличивать масштабы своей компетентности. Для точной диагностики и назначения эффективного лечения при заболеваниях нервной и костномышечной систем необходимы консультации невролога, вертебролога, мануального терапевта и других специалистов.

Для исключения заболеваний молочной железы женщины с хронической болью в груди должны быть осмотрены маммологом.

В некоторых случаях боль в груди, которая может быть очень похожа на стенокардию, вызывают заболевания пищевода. Существуют методы обследования, позволяющие выявить спазм пищевода (эзофагоманометрия), пищеводный рефлюкс (pH-метрия пищевода и желудка, рН-импедансометрия пищевода). Лечение таких пациентов проводят в гастроэнтерологических отделениях.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызывать боль в груди различной интенсивности. Необычность проблемы в том, что многие пациенты с такой грыжей никаких неприятных ощущений не испытывают, а некоторые страдают от интенсивных болей. Лечение у гастроэнтеролога, при неэффективности – оперативное лечение в отделении гастрохирургии.

При любой хронической боли показана консультация психотерапевта, психиатра. Научно доказано, что назначение антидепрессантов при хронической боли дает хорошие результаты даже при отсутствии выраженной депрессии. Известна поговорка: «Боль – это в голове».

Наиболее распространенными методами лечения хронической боли являются медикаментозная терапия, лечебные блокады, физиотерапия, ЛФК, массаж, рефлексотерапия, психотерапия, оперативное лечение, имплантация противоболевых стимуляторов и др.

Для комплексного решения проблемы хронической боли во многих медицинских центрах страны созданы отделения хронической боли. В Омске это центр лечения боли МЦСМ «Евромед», в Москве – служба лечения боли при НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, отделение лечения боли Московского клинического научного центра и др. Клиники боли существуют в других странах – Израиле, Германии и др., лечение наших соотечественников в этих клиниках в настоящее время стало реальностью.

Обследование

• НДК.

• Определение мозгового натрийуретического пептида в крови (BNP, NT-proBNP)*.

• ЭХОКГ трансторакальная и чреспищеводная.

• Суточное мониторирование ЭКГ и АД.

• Стресс-ЭХОКГ с тредмилом.

• Стресс-ЭХОКГ с добутамином.

• ЭГДС с хелп ил-тестом*, щипцовая биопсия слизистой с гистологическим исследованием. ЭГДС с хромоскопией*.

• pH-метрия пищевода и желудка*.

• Манометрия пищевода* – эзофагоманометрия.

• Фибробронхоскопия.

• МСКТ-коронарография.

• МСКТ грудной полости, сердца, аорты, позвоночника.

• МРТ грудной полости, сердца, аорты, позвоночника.

• Маммография.

• Коронароангиография.

• Сцинтиграфия миокарда с галлием-67.

• Эндомиокардиальная биопсия.

Консультации специалистов:

✓ кардиолог (диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы);

✓ рентген-хирург (проведение коронарографии, стентирование коронарных артерий);

✓ невролог, вертебролог (исключить заболевание нервной системы, позвоночника, как причину хронической боли в груди);

✓ маммолог (исключить заболевание молочной железы, как причину хронической боли в груди);

✓ психотерапевт (диагностика и лечение психических нарушений, невротических расстройств) и др.

Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в груди хроническая»

Информация по остальным разделам медикаментозного лечения ИБС в достаточном объеме представлена в специальной литературе, поэтому не будем подробно останавливаться на них в данном руководстве. Кратко упомянем некоторые лекарственные препараты, которые наиболее широко используются в практике.

АМЛОДИПИН. Дигидропиридиновый антагонист кальция. Таблетки 5 мг, 10 мг. Назначается однократно в сутки. Доза и время приема подбираются индивидуально, начиная с 2,5 мг.

БИСОПРОЛОЛ. Бета-адреноблокатор. Таблетки 5 мг, 10 мг. Назначается однократно в сутки. Доза и время приема подбираются индивидуально, начиная с 2,5–5 мг.

Ивабрадин – КОРАКСАН. Селективный ингибитор If-каналов синусового узла. Таблетки 5 мг, 7,5 мг. Назначается 2 раза в сутки.

ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ, ЭФОКС ЛОНГ. Вазодилатирующее средство – нитрат. Таблетки 50 мг. Назначается однократно в сутки утром.

ЛИЗИНОПРИЛ. ИАПФ. Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг. Назначается 1–2 раза в сутки. Доза и время приема подбираются индивидуально, начиная с 2,5 мг.

НИКОРАНДИЛ, КОРДИНИК. Открыватель калиевых каналов. Таблетки 10 мг, 20 мг. Назначается 2 раза в сутки.

Ранолазин – РАНЕКСА. Ингибитор позднего тока ионов натрия в клетки миокарда. Таблетки 500 мг, 1000 мг. Назначается 2 раза в сутки.

ТРИМЕТАЗИДИН. Антигипоксическое средство. Таблетки 20 мг. Назначается 2–3 раза в сутки.