Текст книги "Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике"

Для выявления пневмонии желательно проведение МСКТ грудной полости, как минимум – рентгенографии грудной полости в 2–3 проекциях. Пациенты с пневмонией госпитализируются в пульмонологическое отделение. Залогом успешной терапии является раннее индивидуализированное точное назначение антибиотикотерапии, лучше всего с этим справляются врачи-пульмонологи. Необходимо правильно оценить выраженность дыхательной недостаточности, по показаниям проводится ИВЛ в условиях отделения интенсивной терапии. Более подробно о лечении пневмонии см. в главе «КАШЕЛЬ».

Дополнительное обследование:

• Рентгенография грудной клетки в 3 проекциях (при необходимости повторно в динамике).

• МСКТ грудной полости.

• Микробиологическая диагностика пневмонии – «качественные» методы (свободно откашливаемая мокрота, трахеальный аспират, культуральное исследование крови).

• Микробиологическая диагностика пневмонии – «количественные» методы (эндотрахеальная аспирация, бронхоальвеолярный лаваж, забор материала при бронхоскопии «защищенными» щетками).

• Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

• Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом ПЦР во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа.

• Диагностический торакоцентез (при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме > 10 мм или при тяжелом состоянии пациента) с общеклиническим, биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованиями полученной жидкости.

• Спирография.

• Фибробронхоскопия (по показаниям).

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты обычно выявляется при ЭХОКГ, максимально информативна МСКТ ангиография грудного отдела грудной аорты. Пациентов экстренно госпитализируют в кардиохирургическое отделение. Проводится интенсивная терапия, направленная на купирование болевого синдрома, выведение из шока, при артериальной гипертензии – снижение АД. Основное лечение хирургическое: резекция поврежденного участка аорты и протезирование аорты.

Дополнительное обследование:

• ЭХОКГ трансторакальная и чреспищеводная.

• МСКТ ангиография грудного отдела грудной аорты.

• Контрастная МР ангиография грудной аорты.

• Аортография.

Пневмоторакс в большинстве случаев диагностируется клинически, при осмотре пациента. Подтверждает диагноз рентгенография грудной клетки или МСКТ грудной полости. Лечение пневмоторакса проводится в отделении торакальной хирургии, при отсутствии такой возможности – в отделении общей хирургии. При этом заболевании особенно важны мероприятия медицинской помощи на догоспитальном этапе: обезболивание, при открытом пневмотораксе наложение окклюзионной повязки, закрывающей дефект в стенке грудной полости, при клапанном пневмотораксе – срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа и расправления легкого.

Дополнительное обследование:

• Рентгенография грудной клетки.

• МСКТ грудной полости.

• Диагностическая плевральная пункция.

• Диагностическая торакоскопия.

• Фибробронхоскопия и другие методы диагностики в зависимости от вида пневмоторакса, этиологии, тяжести и наличия осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии – это одно из самых сложных для диагностики заболеваний в кардиологии. Необходимо срочно оценить тяжесть нарушений гемодинамики, установить локализацию тромба в легочной артерии, определить источник тромбоэмболии. Пациенты госпитализируются в отделение интенсивной терапии, осуществляются реанимационные мероприятия, ингаляция кислорода, гемодинамическая поддержка. ЭКГ и ЭХОКГ во многих случаях позволяют выявить признаки перегрузки ПЖ. В качестве неинвазивной альтернативы возможно проведение МСКТ-ангиопульмонографии, однако диагностические возможности этого метода ограничены – визуализируются легочные артерии только до сегментарного уровня, МСКТ-ангиопульмонография не позволяет определить поражение мелких ветвей легочной артерии. Если коронарный генез боли вызывает сомнение, возможно проведение тройного исследования «Chest-Pain» (боль в грудной клетке): МСКТ органов грудной полости с выполнением ангиопульмонографии, коронарографии и аортографии. Определяется D-димер плазмы (повышается при наличии острого тромбообразования). В связи с перенапряжением миокарда ПЖ в крови повышается содержание мозгового натрий-уретического пептида (BNP) и промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Возможно повышение кардиоспецифических тропонинов. Для выявления источника тромбоэмболии осуществляется дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Идеальным методом диагностики ТЭЛА является вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Показана консультация гемостазиолога, проведение исследования крови на тромботический синдром (тромбофилию).

Сразу же начинается антикоагулянтная терапия (см. лечение ОКС). Терапия парентеральными антикоагулянтами продолжается как минмум 5 дней, до достижения должного эффекта параллельно назначаемого варфарина.

Варфарин назначается в первый день терапии в дозе 10 мг (пациентам до 60 лет) или 5 мг (пациентам старшего возраста). В дальнейшем доза подбирается по уровню МНО (целевой уровень 2–3 в течение 2 дней подряд).

Интереснейшей альтернативой комбинации парентеральных антикоагулянтов с варфарином являются НПАК (это очень непривычно для многих врачей: вместо инфузий и инъекций всего лишь таблетки). НПАК не назначаются пациентам с тяжелой дисфункцией почек.

Пациентам высокого риска с выраженными клиническими проявлениями проводится тромболитическая терапия.

При массивной ТЭ/1А и неэффективности тромболизиса проводится хирургическая тромбэмболэктомия или чрескожные катетерные методы лечения, индивидуально решается вопрос об имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Дополнительное обследование:

• ЭХОКГ трансторакальная и/или чреспищеводная.

• МСКТ ангиопульмонография.

• D-димер плазмы.

• Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

• Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

• Ангиопульмонография.

Невероятно сложен для диагностики и лечения миокардит. Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов, акцент делается на лабораторные и инструментальные методы диагностики. При подозрении на миокардит определяют СРВ, тропонины в сыворотке крови. Самым эффективным неинвазивным методом диагностики миокардитов признана МРТ. Эксперты ВОЗ настаивают на необходимости морфологического подтверждения диагноза. Магнитно-резонансная томография сердца с контрастным усилением используется с целью выбора оптимального места для биопсии. Всем пациентам с болевым синдромом, систолической дисфункцией левого желудочка и повышением маркеров повреждения миокарда, а также пациентам с факторами риска в целях дифференциальной диагностики ишемического и воспалительного повреждения миокарда выполняется коронароангиография.

Доказательной базы в вопросах лечения миокардитов нет. Все методы лечения основываются на результатах небольших исследований и мнении экспертов. У пациентов с острым миокардитом и сохраненной фракцией выброса ЛЖ мы уповаем на спонтанное выздоровление, которое бывает довольно часто (57 %).

В начале заболевания режим постельный. Лечение СН осуществляется по общим правилам, при стабильной гемодинамике назначаются БАБ. При острой тяжелой СН вводятся негликозидные инотропные средства (допамин, добутамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III), вазопрессоры. Проводится механическая поддержка кровообращения: в остром периоде – от нескольких дней до нескольких недель – краткосрочные системы МПК (чрескожные устройства поддержки сердца, системы экстракорпорального жизнеобеспечения и экстракорпоральной мембранной оксигенации), в дальнейшем возможна имплантация устройства для постоянной механической поддержки ЛЖ – левожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения. При тяжелых брадиаритмиях и АВ-блокадах проводится ЭКС. У многих пациентов возникает необходимость в трансплантации сердца.

Подтверждений эффективности применения НПВС при миокардитах нет.

При миокардитах в рамках системных заболеваний соединительной ткани, аллергическом миокардите, саркоидозе иммуносупрессивная терапия показана всем пациентам (преднизолон 1 мг/кг массы тела в сутки; преднизолон в сочетании с азатиоприном или циклоспорином). Остальным пациентам с миокардитами решение о назначении иммуносупрессивной терапии должно основываться на результатах биопсии. Противовирусная терапия не разработана.

Дополнительное обследование:

• МРТ сердца с контрастированием.

• МСКТ сердца с контрастированием и исследованием функции левого желудочка.

• Циркулирующие антимиокардиальные антитела крови.

• Сцинтиграфия миокарда с галлием-67.

• Сцинтиграфии миокарда с антимиозиновыми антителами, меченными индием-111.

• Сцинтиграфия миокарда с аутолейкоцитами, меченными технецием-99 м.

• Однофотонная эмиссионная томография с технецием-99 м.

• Позитронно-эмиссионная томография миокарда с фтордезокси глюкозой.

• Эндомиокардиальная биопсия

Острая боль в груди может быть связана с заболеваниями перикарда. Возможен выраженный болевой синдром, зачастую имеются значительные изменения на ЭКГ. Дифференциальная диагностика представляет большие сложности, особенно с учетом того, что перикард может поражаться при инфаркте миокарда, миокардите, ревматических заболеваниях и др. До точной установки диагноза тактика ведения пациентов такая же, как при ОКС. Диагностических возможностей ЭХОКГ бывает недостаточно.

Максимально информативна МСКТ грудной полости. Точный диагноз выставляется в стационаре по результатам обследования и динамического наблюдения.

При тампонаде сердца, симптомном выраженном выпоте, не отвечающем на лекарственную терапию, при подозрении на бактериальную или опухолевую природу выпота проводится перикардиоцентез.

Препаратами первой линии при остром перикардите являются аспирин и НПВС, в дополнение к которым может быть назначен колхицин. При недостаточном эффекте аспирина/НПВС/колхицина, если исключена инфекционная причина, при ревматических заболеваниях назначаются небольшие дозы кортикостероидов с последующей их постепенной отменой.

Дополнительное обследование:

• МСКТ сердца с контрастированием и исследованием функции левого желудочка.

• МРТ сердца с контрастированием.

• Пункция перикарда с общеклиническим, цитологическим, биохимическим, микробиологическим исследованиями полученной жидкости, микробиологическим исследованием на МБТ. Пункцию перикарда обязательно проводят при тампонаде сердца, по показаниям при больших или рецидивирующих выпотах или при недостаточной информативности предыдущего обследования, в диагностически сложных случаях при небольших выпотах.

• Перикардиоскопия, биопсия перикарда.

Очень, очень часто причиной болей в груди бывают заболевания грудной стенки и позвоночника, НО всегда необходимо помнить о возможности развития ОКС у пациента с остеохондрозом позвоночника и костно-мышечными болями в груди.

Боли в груди могут быть вызваны заболеванием пищевода, желудка, других органов брюшной полости. В таких случаях необходима консультация гастроэнтеролога, хирурга, проводится рентгеноскопия пищевода и желудка, ЭГДС, по показаниям лапароскопия.

Диагноз опоясывающего лишая становится очевидным при появлении на коже характерных элементов сыпи (пузырьки, волдыри). Лечат данное заболевание неврологи.

Необходимо помнить, что у женщин причиной болей может быть заболевание молочной железы. Необходима консультация маммолога.

Обследование

• НДК.

• Биомаркеры некроза миокарда в крови (Тропонины Т и I, миоглобин, MB-фракция КФК) при поступлении и повторно через 6–9 и 12–24 часов.

• Определение мозгового натрийуретического пептида в крови (BNP, NT-proBNP)*.

• Гиперчувствительный С-реактивный белок, серомукоид в крови.

• Анализ ионного и газового состава крови.

• ЭКГ с дополнительными отведениями (V7-V9, V3R-V4R, высокие грудные отведения).

• ЭХОКГ.

• Мониторинг оксигенации (пульсоксиметрия), ЭКГ, АД, ЧДД.

• МСКТ-коронарография.

• МСКТ грудной полости.

• При наличии болей в груди, в сложных для дифференциальной диагностики случаях возможно проведение тройного исследования «Chest-Pain» (боль в грудной клетке): МСКТ органов грудной полости с выполнением ангиопульмонографии, коронарографии и аортографии.

• Коронарография.

Консультации специалистов

✓ кардиолог (диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы);

✓ рентген-хирург (проведение коронарографии, стентирование коронарных артерий и др.);

✓ анестезиолог-реаниматолог (диагностика и лечение ОКС в ОИТ);

✓ невролог, вертебролог (исключить заболевание нервной системы, позвоночника, опоясывающий лишай, как причину острой боли в груди) и др.

Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в груди острая»

Антагонисты альдостерона

СПИРОНОЛАКТОН, ВЕРОШПИРОН. Антагонист альдостерона. Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг. Назначается 25–50 мг утром.

ЭПЛЕРЕНОН, ИНСПРА. Селективный антагонист альдостерона. Таблетки 25 мг, 50 мг. Начинают с приема 25 мг утром, в течение 4 недель дозу можно увеличить до 50 мг утром с учетом концентрации калия в сыворотке крови (таблица подбора дозы в зависимости от концентрации калия в сыворотке приводится в аннотации к препарату).

Антикоагулянты

ГЕПАРИН. Антикоагулянтное средство прямого действия. Флаконы стеклянные, содержащие 25 000 ME (5 мл). Вводится в дозе 60 МЕ/кг в/в болюсом (обычно сразу 5000 ME), в последующем инфузия со скоростью 12 МЕ/кг/час (максимально 1000 МЕ/час) под контролем АЧТВ в течение 12–48 часов. АЧТВ поддерживаем на уровне 1,5–2 раза выше нормы (50–70 с).

Фондапаринукс натрия – АРИКСТРА. Антитромботическое средство. Раствор для инъекций 2,5 мг в 0,5 мл в шприце. Вводится 2,5 мг п/к 1 раз в день до 8 дней. При ОКСпСТ первая доза вводится в/в. При тромболизисе возможно назначение только в том случае, если используется стрептокиназа. Не применяется, если планируется чрескожное коронарное вмешательство.

ЭНОКСАПАРИН, КЛЕКСАН. Антикоагулянтное средство прямого действия. Стеклянные шприцы, содержащие 20 мг – 2000 анти-Ха ME (0,2 мл), 40 мг – 4000 анти-Ха ME (0,4 мл), 60 мг – 6000 анти-Ха ME (0,6 мл), 80 мг – 8000 анти-Ха ME (0,8 мл), 100 мг – 10 000 анти-Ха ME (1,0 мл). Первое введение 30 мг/кг в/в болюсом, через 15 минут 1 мг/кг п/к и в далнейшем 1 мг/кг п/к каждые 12 часов. Пациентам 75 лет и старше без нагрузочной дозы 0,75 мг/кг п/к каждые 12 часов. При ХПН, высоком риске кровотечений, предполагаемой срочной операции АКШ лучше вводить нефракционированный гепарин.

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота – АСПИРИН. Таблетки 500 мг. Принять 250 мг внутрь (разжевать таблетку). При невозможности приема внутрь 75-250 мг в/в

Ацетилсалициловая кислота – АЦЕКАРДОЛ. Таблетки 50 мг и 100 мг, покрытые кишечнорастворимой оболочкой. Назначается 1 т утром после еды.

Ацетилсалициловая кислота и магния гидроксид – КАРДИОМАГНИЛ. Таблетки 75 мг и 150 мг. Назначается 1 т утром после еды.

Бета-адреноблокаторы

Метопролол – БЕТАЛОК. Селективный бета 1-адреноблокатор. Ампулы 5 мг (5 мл). Вводится в/в медленно 5 мг под контролем АД и ЧСС, можно повторить введение через 15 минут. В дальнейшем продолжают прием таблетированных бета-адреноблокаторов.

МЕТОПРОЛОЛ. Селективный бета 1-адреноблокатор. Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг. По 1 т утром и вечером (под контролем АД, ЧСС).

Метопролол – БЕТАЛОК ЗОК. Таблетки с замедленным освобождением 25 мг, 50 мг, 100 мг. По 1 т утром (под контролем АД, ЧСС).

Дезагреганты

КЛОПИДОГРЕЛ, ПЛАВИКС, ПЛАГРИЛ, ЗИЛТ. Антиагрегант. Таблетки 75 мг. Перед проведением чрескожного коронарного вмешательства нагрузочная доза 600 мг внутрь. Если чрескожное коронарное вмешательство не планируется и перед проведением тромболизиса нагрузочная доза 300 мг. Поддерживающая доза 75 мг ежедневно. При ОКСпСТ пациентам 75 лет и старше нагрузочную дозу не используют. Клопидогрел может быть назначен пациентам, имеющим в анамнезе внутричерепное кровоизлияние.

Прасугрел – ЭФФИЕНТ. Антиагрегант. Таблетки 10 мг. Нагрузочная доза 60 мг внутрь, в дальнейшем 10 мг ежедневно. Назначается пациентам с ОКС, которым планируется чрескожное коронарное вмешательство, не получавшим ранее прасугрел, тикагрелор, или клопидогрел. Прасугрел в нагрузочной дозе при ОКС может быть назначен и пациентам с предшествующим приемом клопидогрела. Главные противопоказания для прасугрела: перенесенные ранее внутричерепное кровоизлияние, ишемический инсульт или ТИА; продолжающееся кровотечение; прасугрель не рекомендуется пациентам в возрасте в возрасте > 75 лет или с весом тела < 60 кг.

Тикагрелор – БРИЛИНТА. Антиагрегант. Таблетки 90 мг. Нагрузочная доза 180 мг внутрь, затем 90 мг утром и вечером. Тикагрелор в нагрузочной дозе при ОКС назначается и пациентам с предшествующим приемом клопидогрела. С момента приема тикагрелора клопидогрел отменяется, и пациент получает тикагрелор. Главные противопоказания для тикагрелора: внутричерепные кровоизлияния в анамнезе или продолжающееся кровотечение.

Ингибиторы АПФ

ЛИЗИНОПРИЛ. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента. Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг. Начинают с 2,5 мг утром, доза подбирается по уровню АД.

Ингибиторы протонной помпы

ОМЕПРАЗОЛ. Ингибитор протонной помпы. Таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг. Доза подбирается индивидуально, начинают прием с дозы 20 мг вечером или 20 мг утром и вечером.

ПАНТОПРАЗОЛ. Ингибитор протонной помпы. Таблетки 20 мг, 40 мг. Назначаются 20 мг или 40 мг утром.

Наркотические анальгетики, нейролептики

ДРОПЕРИДОЛ. Нейролептик. Ампулы 5 мг (2 мл), 12,5 мг (5 мл), флаконы 25 мг (10 мл). Для усиления действия фентанила вводится 2,5–5 мг в/в медленно.

МОРФИН. Наркотический анальгетик. Ампулы 10 мг (1 мл). 3–5 мг (до 10 мг) вводится в/в медленно с титрацией дозы: препарат разводят в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят по 2–3 мл под контролем ЧСС и АД.

ФЕНТАНИЛ. Наркотический анальгетик. Ампулы 50 мкг (1 мл) и 100 мкг (2 мл). Вводится внутривенно медленно по 50-100 мкг (1–2 мл) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Эффект фентанила менее длительный. Действие фентанила усиливает и пролонгирует введение дроперидола.

Ненаркотические анальгетики

КЕТОРОЛАК, КЕТОРОЛ. НПВС. Ампулы 30 мг (1 мл). Вводится 30 мг в/в – медленно.

Метамизол натрия – АНАЛЬГИН. Ненаркотический анальгетик. Ампулы 500 мг (1 мл). Вводится 1000 мг в/в.

Нитраты

Изосорбида динитрат – ИЗОКЕТ. Вазодилатирующее средство – нитрат. Концентрат для приголовления раствора для инфузий. Ампулы 10 мг (10 мл).

НИТРОГЛИЦЕРИН, ПЕРЛИНГАНИТ. Вазодилатирующее средство – нитрат. Концентрат для приголовления раствора для инфузий. Ампулы 10 мг (10 мл).

Новые пероральные антикоагулянты (НПАК)

Апиксабан – ЭЛИКВИС. Прямой ингибитор фактора Ха. Таблетки 5 мг. При ТЭЛА назначается по 10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем 5 мг 2 раза в сутки длительно.

Ривароксабан – КСАРЕЛТО. Прямой ингибитор фактора Ха. Таблетки 15 мг и 20 мг. При ТЭЛА назначается по 15 мг 2 раза в сутки х 3 недели, затем 20 мг/сут длительно.

НПВС, колхицин

Ацетилсалициловая кислота – АСПИРИН. НПВС. Таблетки 500 мг. Назначается по 750-1000 мг каждые 8 часов 1–2 недели с последующей постепенной отменой (снижать дозу по 250–500 мг каждые 1–2 недели).

ИБУПРОФЕН. НПВС. Таблетки 200 мг, 400 мг. Назначается по 600 мг каждые 8 часов 1–2 недели с последующей постепенной отменой (снижать дозу по 200–400 мг каждые 1–2 недели).

КОЛХИЦИН. Таблетки 1 мг. Назначается в дозе 0,5 мг 1 раз в день (масса < 70 кг) или 2 раза в день (> 70 кг) 3 месяца.

Селективный ингибитор If-каналов синусового узла

Ивабрадин – КОРАКСАН. Селективный ингибитор If-каналов синусового узла. Таблетки 5 мг, 7,5 мг. Назначаются по 5 мг утром и вечером, при недостаточной эффективности возможно повышение дозы до 7,5 мг 2 раза в день.

Тромболитики

АЛЬТЕПЛАЗА. Фибринолитическое средство. 100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза 50 мг).

СТРЕПТОКИНАЗА. Фибринолитическое средство. 250 000 ME в течение 30 минут, затем по 100 000 МЕ/час в течение 12–24 часов. Ускоренная схема: 1,5 млн. ME в течение 2 часов.

Тенектеплаза – МЕТАЛИЗЕ. Фибринолитическое средство. Лиофилизат для приготовления раствора. 1 флакон 30 мг (6000 ЕД), 40 мг (8000 ЕД), 50 мг (10 000 ЕД) и растворитель, 1 мл готового раствора содержит 1000 ЕД. Доза препарата зависит от массы тела, например, при весе 70–80 кг – 8000 ЕД. Пациентам в возрасте 75 лет и старше назначается половинная доза. Препарат вводится путем быстрой однократной в/в инъекции в течение 5-10 секунд.

УРОКИНАЗА. Фибринолитическое средство. 4400 МЕ/кг в течение 10 минут, затем по 4400 МЕ/кг в час в течение 12–24 часов. Ускоренная схема: 3 млн. ME в течение 2 часов.

Другие лекарственные средства

АТРОПИН. М-холиноблокатор. Ампулы 1 мг (1 мл). Вводится 0,3–0,5 мг в/в.

МЕТОКЛОПРАМИД. Противорвотное средство. Ампулы 10 мг (2 мл). Вводится 10–20 мг в/в.

НАЛОКСОН. Антагонист опиоидных рецепторов. Ампулы 400 мкг (1 мл). Вводится 400-2000 мкг (1–5 мл) в/в медленно в течение 2–3 минут.