Текст книги "Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике"

Острое расширение желудка

• Диагноз может быть поставлен по обзорной рентгенограмме живота: в брюшной полости видна интенсивная, однородная тень с двумя горизонтальными уровнями жидкости и выпуклым нижним контуром, в ряде случаев достигающим малого таза; газовый пузырь значительно расширен, его ширина часто равняется поперечнику левого купола диафрагмы, который смещен кверху и ограниченно подвижен.

• При рентгеноконтрастном исследовании желудка с бариевой взвесью перистальтика желудочной стенки отсутствует.

• Лечение в хирургическом отделении.

Острый холецистит

• МСКТ брюшной полости с в/в болюсным контрастным усилением.

• МР-холангиопанкреатография.

• При осложнении острого холецистита механической желтухой проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию.

• Для оценки состояния жёлчных протоков возможно проведение интраоперационной холангиографии, по её результатам определяют характер вмешательства на внепечёночных жёлчных протоках.

• Лечение в хирургическом отделении.

Периодическая болезнь

• Генетическое исследование – наиболее достоверный диагностический признак; выявление гомозиготного носительства мутаций M680I, M694V, V726A делает диагноз периодической болезни 100 %-ным.

• Лечение в хирургическом отделении.

Перфорация кишки

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости в положении стоя: в случае перфорации полого органа выявляется характерный признак – симптом серповидного просветления под правым куполом диафрагмы, обусловленный скоплением воздуха между печенью и диафрагмой.

• Более информативна МСКТ органов брюшной полости.

• Лечение в хирургическом отделении.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

• МСКТ ангиография брюшной аорты.

• Контрастная МР ангиография брюшной аорты.

• Аортография.

• Лечение в отделении сосудистой хирургии.

Свинцовая колика (отравления свинцом и профессиональная передозировка свинца!

• Определение свинца в крови.

• Лечение в отделении профессиональной патологии.

Солярит

• Диагностируется методом исключения; необходимо выявить заболевания, осложнениями которых он является.

• Лечение в хирургическом отделении.

Тиреотоксикоз

• ТТГ, свободные ТЗ и Т4.

• УЗИ щитовидной железы.

• Лечение в эндокринологическом отделении.

Травма живота

• МСКТ брюшной полости с в/в болюсным контрастным усилением.

• МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства.

• Диагностическая эндовидеолапароскопия.

• Лечение в травматологическом отделении.

Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов

• МСКТ аортография брюшной аорты и ее ветвей.

• Магнитно-резонансная артериография брюшной полости.

• Абдоминальная аортоартериография и селективная ангиография.

• Диагностическая эндовидеолапароскопия.

• Лечение в хирургическом отделении.

Ущемленная грыжа

• В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа могут быть грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря, матки и ее придатков; диагностика сложна, в некоторых случаях диагноз невозможно установить до операции; самое главное при этом состоянии – максимально рано заподозрить хирургическое заболевание и госпитализировать пациента в хирургическое отделение.

• Лечение в хирургическом отделении.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, обострение

• ЭГДС с хелпил-тестом*, щипцовая биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием.

• Лечение в гастроэнтерологическом отделении.

Консультации специалистов:

✓ хирург (диагностика и лечение хирургических заболеваний брюшной полости);

✓ гинеколог (исключить акушерско-гинекологическую патологию, при выявлении диагностика и лечение);

✓ уролог (исключить острое заболевание мочеполовой системы);

✓ кардиолог (исключить заболевание ССС);

✓ гастроэнтеролог (исключить заболевание пищеварительной системы);

✓ анестезиолог-реаниматолог (интенсивная терапия) и т. д.

Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в животе острая»

Адреномиметики

ФЕНИЛЭФРИНА ГИДРОХЛОРИД, МЕЗАТОН. Синтетический альфа-адреномиметик. Ампулы 10 мг (1 мл). Вводится в/в капельно медленно1 мл 1 % в 500 мл 5 % глюкозы. Необходим постоянный контроль АД и ЧСС.

Антацидные средства

Алгелдрат + Магния гидроксид – АЛЬМАГЕЛЬ. Антцидное средство. Назначается по 1,5–2 столовые ложки внутрь каждые 3 часа.

Антибиотики

АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНОВАЯ КИСЛОТА, АМОКСИКЛАВ. Пенициллин полусинтетический и ингибитор бета-лактамаз. Флаконы 1000/200 мг. Вводится 1,2 г препарата (1000 мг + 200 мг) в/в медленно через 8 часов или через 6 часов.

Имипенем/циластатин – ТИЕНАМ. Карбапенем. Флаконы 500 мг. Вводится 0,5 г в/в капельно через 6–8 часов.

МЕРОПЕНЕМ. Карбапенем. Флаконы 1,0 г. 0,5–1,0 г в/в капельно через 8 часов.

МЕТРОНИДАЗОЛ, МЕТРОГИЛ. Противомикробное средство. Ампулы 500 мг (100 мл). Вводится 500 мг в/в каждые 8 часов.

ОФЛОКСАЦИН. Фторхинолон. Флаконы 200 мг (100 мл). Вводится 0,2–0,4 г в/в капельно через 12 часов.

ЦЕФЕПИМ. Цефалоспорин IV поколения. Флаконы 1 г. Вводится 1–2 г в/в каждые 12 часов.

ЦЕФОПЕРАЗОН/СУЛЬБАКТАМ, СУЛЬПЕРАЗОН. Цефалоспорин III поколения и ингибитор бета-лактамаз. Флаконы 2 г (цефоперазон натрия 1 г и сульбактам натрия 1 г). Вводится 2 г в/в каждые 6-12 часов.

ЦЕФОТАКСИМ. Цефалоспорин III поколения. Флаконы 0,5, 1 и 2 г. Вводится 1–2 г в/в или в/м каждые 4-12 часов.

ЦЕФТРИАКСОН. Цефалоспориновый антибиотик III поколения. Флаконы 1 г. Вводится 1–2 г в/в каждые 12–24 часа.

ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ЦИПРИНОЛ. Фторхинолон. Ампулы 100 мг (10 мл). Вводится 0,2–0,4 г в/в капельно через 12 часов.

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов

ФАМОТИДИН, КВАМАТЕЛ. Конкурентный ингибитор Нг-гистаминовых рецепторов. Флаконы 20 мг (5 мл). Вводится по 20 мг 2 раза в день в/в.

Гемостатические средства

ЭТАМЗИЛАТ, ДИЦИНОН. Гемостатическое средство. Ампулы 250 мг (1 мл). Вводится 250–500 мг (2–4 мл) в/в 3–4 раза в сутки.

ЭПСИЛОНАМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА. Ингибитор фибринолиза. Раствор 50 мг/мл, контейнеры полимерные 100, 250 и 500 мл. При необходимости достижения быстрого эффекта (острая гипофибриногенемия) вводят до 100 мл раствора в/в капельно со скоростью 50–60 капель в минуту в течение 15–30 минут; затем при необходимости по 1 г (20 мл) в час до полной остановки кровотечения.

Гпюкокориткостероиды

ПРЕДНИЗОЛОН. Глюкокортикостероид. Ампулы 30 мг (1 мл). Вводится в/в струйно или капельно.

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН. Глюкокортикостероид. Ампулы 20 мг, 40 мг с растворителем. Вводится в/в струйно или капельно.

Ингибиторы протонной помпы

ОМЕПРАЗОЛ, ОМЕЗ. Ингибитор протонной помпы. Флаконы 20 мг (5 мл). Вводится по 20 мг 2 раза в день в/в.

Ингибиторы фибринолиза

КОНТРИКАЛ. Ингибитор протеолиза. Флакон 10 000ЕД. Первая доза составляет 200 000–300 000 ЕД и вводится струйно или в/в капельно. Поддерживающая доза 20 000-30 000 ЕД в час в/в капельно, не более 200 000–300 000 ЕД в сутки.

ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА, ТРОКСАМИНАТ, ТРАКСАРА. Ингибитор фибринолиза. Ампулы 250 мг (5 мл). При генерализованном фибринолизе вводят внутривенно (капельно, струйно) в разовой дозе 15 мг/кг массы тела каждые 6–8 часов, скорость введения 1 мл/мин.

Кардиотонические средства

ДОПАМИН. Кардиотоническое средство негликозидной структуры. Флаконы 200 мг (5 мл) и 50 мг (5 мл). Вводится в/в капельно под постоянным контролем АД. Удобнее всего вводить допамин через дозатор. Несколько лишних капель могут перевести артериальную гипотензию в гипертонический криз с самыми неблагоприятными последствиями, поэтому начинают введение с минимальных доз и очень осторожно увеличивают скорость инфузии.

Для разведения используют 5 % раствор глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида. Для получения раствора для внутривенных инфузий следует добавить 400–800 мг допамина к 250 мл растворителя (5 % раствор глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида). Полученный раствор содержит, соответственно, 1600–3200 мкг допамина в 1 мл, в 1 кап, соответственно, 80-160 мкг.

Начальная скорость инфузии 1–5 мкг/кг массы тел/минуту. Например, для пациента весом 70 кг это составит 1–4 капель в минуту раствора 1600 мкг/мл. Скорость инфузии очень медленно – на 1–2 капли в минуту – повышается до достижения эффекта – повышения САД до 90-100 мм рт. ст. Необходим постоянный контроль АД и ЧСС. Действие препарата заканчивается через 5-10 минут после окончания введения.

Кристаллоидные растворы

НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9 % РАСТВОР. Препарат для регидратации и дезинтоксикации/ Флаконы 200, 400, 500 мл. Вводится в/в капельно или струйно.

РАСТВОР РИНГЕРА. Средство, восстанавливающее электролитный баланс. В 1 литре натрия хлорида 8,6 г, кальция хлорида 250 мг, калия хлорида 300 мг. Флаконы 200, 400 мл. Вводится в/в капельно или струйно.

М-холиноблокаторы

АТРОПИНА СУЛЬФАТ. М-холиноблокатор. Ампулы 1 мг (1 мл). Вводится п/к, в/м или в/в 1 мг (1 мл), в последующем по 1 мл 2 раза в день п/к.

ПЛАТИФИЛЛИНА ГИДРОТАРТРАТ, ПЛАТИФИЛЛИН. М-холиноблокатор. Ампулы 2 мг (1 мл). Вводится п/к в/м или в/в 20–40 мг (1–2 мл), в последующем п/к 20–40 мг (1–2 мл) 2 раза в день.

Пирензепин – ГАСТРОЦЕПИН. М-холиноблокатор. Ампулы 10 мг (2 мл). Вводится по 10 мг 2 раза в день в/в или в/м.

Миотропные спазмолитики

Дротаверина гидрохлорид – ДРОТАВЕРИН. Миотропный спазмолитик. Ампулы 40 мг (2 мл) и 80 мг (4 мл). Вводится в/в 40–80 мг (2–4 мл), в последующем в/в, в/м 40–80 мг (2–4 мл) 2–3 раза в день.

ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД. Миотропный спазмолитик. Ампулы 40 мг (2 мл) Вводится в/в 40 мг, в последующем по 40 мг в/м 2–3 раза в день.

Наркотические анальгетики

Буторфанола тартрат – СТАДОЛ. Анальгетическое опиоидное средство. По анальгезирующему действию сравним с морфином, вызывает миоз, оказывает стимулирующее влияние на рвотный центр, обладает седативным эффектом, подавляет условные рефлексы. Угнетает центр дыхания меньше, чем морфин, фентанил или промедол. Ампулы 2 мг (1 мл). Вводится 2 мг (1 мл) в/в или 2–4 мг (1–2 мл) в/м.

Налбуфина гидрохлорид – НАЛБУФИН. Анальгетическое опиоидное средство. По анальгезирующему действию сравним с морфином, вызывает миоз, оказывает стимулирующее влияние на рвотный центр, обладает седативным эффектом, подавляет условные рефлексы. Угнетает центр дыхания меньше, чем морфин, фентанил или промедол. Ампулы 10 мг (1 мл). Вводится в/в, в/м 10–20 мг (1–2 мл) (0,15-0,3 мг/кг массы тела).

Трамадола гидрохлорид – ТРАМАДОЛ. Анальгетик центрального действия, обладает двойным действием – наркотическим и ненаркотическим. По анальгезирующему действию слабее морфина, в терапевтических дозах лишен депрессивного действия на ССС и систему дыхания. Ампулы 100 мг (2 мл). Вводится в/в или в/м 50-100 мг (1–2 мл).

Тримеперидин – ПРОМЕДОЛ. Опиоидный анальгетик. Ампулы 10 мг (1 мл) и 20 мг (2 мл). Вводится в/в или в/м 10–20 мг.

ФЕНТАНИЛ – опиоидный анальгетик. Ампулы 100 мкг (2 мл). Вводится в/в, в/м 50-100 мкг (1–2 мл).

Нестероидные противовоспалительные средства

КЕТОРОЛАК, КЕТОРОЛ. НПВС. Ампулы 30 мг (1 мл). Вводится в/в медленно (15 секунд) или в/м 30 мг (1 мл).

Лорноксикам – КСЕФОКАМ. НПВС. Флакон 8 мг, растворитель 1 амп 2 мл. Вводится в/в или в/м 8 мг.

Плазмозамещающие средства

ГЕМОДЕЗ. Дезинтоксикационное, плазмозамещающее средство. Флаконы 100,200, 250, 400 мл. Вводится в/в капельно.

ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛ 200. Плазмозамещающее средство. Флаконы 200 и 400 мл. Вводится в/в капельно или струйно.

ПОЛИГЛЮКИН. Плазмозамещающее средство. Флаконы 200 и 400 мл. Вводится в/в капельно или струйно.

РЕОПОЛИГЮКИН. Плазмозамещающее средство. Флаконы 100,200, 400 мл. Вводится в/в капельно.

Противорвотное средство

МЕТОКЛОПРАМИД, ЦЕРУКАЛ. Блокатор дофаминовых рецепоторов. Ампулы 5 мг (1 мл). Вводится в/в медленно 10 мг (2 мл).

Синтетический аналог витамина К

ВИКАСОЛ ампулы 10 мг (1 мл). Синтетический аналог витамина К. Вводится 10 мг в/м, возможно повторное введение, высшая суточная доза 30 мг.

Синтетический аналог соматостатина

ОКТРЕОТИД, САНДОСТАТИН. Синтетический аналог соматостатина. Ампулы 50,100 или 500 мкг (1 мл). Вводится по 100 мкг 3 раза в сутки п/к или в дозе 25–50 мкг/час в/в (в зависимости от тяжести заболевания). По мере стабилизации состояния больного общая суточная доза снижается до 140 000–200 000 ЕД в сутки.

Боль в животе хроническая

Проблема хронической боли в животе является мультидисциплинарной и очень сложной.

В настоящее время принято считать хронической абдоминальную боль, которая беспокоит пациента 6 месяцев и более.

По локализации хроническую боль в животе можно распределить следующим образом (осознавая большую условность такого распределения):

• боль в правом верхнем квадранте,

• боль в эпигастрии,

• боль в левом верхнем квадранте,

• боль в околопупочной области,

• боль в правом нижнем квадранте,

• боль в левом нижнем квадранте.

Боль в правом верхнем квадранте живота часто встречается при язвенной болезни 12-перстной кишки, заболеваниях желчного пузыря и печени.

Боль в эпигастрии обычно обусловлена заболеваниями желудка или пищевода.

Боль в левом верхнем квадранте живота традиционно связывают с заболеваниями поджелудочной железы.

Боль в околопупочной области и правом нижнем квадранте живота обычно вызвана заболеваниями тонкого кишечника, ободочной и слепой кишки; может быть проявлением хронической ишемической болезни кишечника.

Боль в левом нижнем квадранте живота чаще всего связана с заболеваниями прямой и сигмовидной кишки.

Учитывая факт длительного существования боли, подразумевается, что на ранних этапах диагностического процесса были исключены заболевания сердца, легких, мочевыводящих путей, других систем и органов, которые могут быть причиной боли в животе.

Диагноз функциональных расстройств системы пищеварения устанавливается методом исключения. Практикующие врачи очень часто встречаются с функциональной болью в животе, но выставлять диагноз функциональных расстройств можно только после полного исключения всех органических причин абдоминальной боли.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на хроническую боль в животе, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Нет ли «острого живота»?

✓ Необходима ли госпитализация?

✓ Какое лечение назначить?

✓ Какие методы обследования и консультации каких специалистов необходимы в первую очередь?

Хронический гастрит

Диагноз хронический гастрит является больше морфологическим, чем клиническим. Лечим мы функциональную неязвенную диспепсию у пациентов, некоторые из которых имеют морфологические признаки хронического гастрита.

Функциональные желудочно-кишечные расстройства

С диагнозами функциональных желудочно-кишечных расстройств – синдрома функциональной неязвенной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника – необходимо быть очень осторожными. Если выходить на уровень электронной микроскопии, гистохимического, молекулярно-биологического исследований, то морфологические изменения и признаки воспаления будут выявлены у большинства, если не у всех пациентов. Прежде чем выставлять диагноз функционального желудочно-кишечного расстройства, необходимо самым тщательным образом обследовать пациента с целью исключения всех известных заболеваний системы пищеварения.

Тем не менее, функциональные желудочно-кишечные расстройства широко распространены и в настоящее время это одни из самых частых диагнозов в гастроэнтерологии.

Лечение ФЖКР включает в себя нормализацию образа жизни, диету, лечебную физкультуру; всем пациентам с ФЖКР необходима психотерапия.

Показания к психофармакотерапии определяются психотерапевтом или психиатром. Это очень важное направление в лечении пациентов с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, поэтому терапевтам не следует самостоятельно назначать антидепрессанты или другие психофармакологические препараты. Пусть этим занимаются профессионалы.

Необходимо мотивировать пациентов к освоению методов психической саморегуляции: медитация, йога, аутогенная тренировка и др. Трудно ожидать стабильно хорошего клинического эффекта при лечении любых функциональных нарушений у пациентов с сохраняющимися выраженными невротическими нарушениями.

Дополнительное обследование:

• Гастрин*, пепсиноген* (соотношение пепсиногена I и пепсиногена II).

• Кровь на гастропанель*.

• Кровь на аутоиммунную гастропанель*.

• Исследование желудочного сока*.

• pH-метрия пищевода и желудка*.

• Электрогастрография.

Функциональная неязвенная диспепсия

Клинические проявления ФНД сохраняются длительно, не менее 6 месяцев, при отсутствии признаков органических заболеваний.

Основные варианты ФНД:

• синдром болей в эпигастрии,

• постпрандиальный дистресс-синдром.

Если у пациента с диспепсией выявлен HP, проведена эрадикация и это привело к стойкому исчезновению симптомов, то выставляется диагноз «диспепсия, ассоциированная с инфекцией Н. pylori». Если улучшения не произошло, остается диагноз ФНД.

У пациентов с синдромом болей в эпигастрии в большинстве случаев эффективны ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол).

У пациентов с постпрандиальным дистресс-синдромом обычно эффективны прокинетики (итоприда гидрохлорид, домперидон).

Прекрасно зарекомендовал себя для лечения любых функциональных заболеваний желудка и кишечника растительный препарат Иберогаст.

Синдром раздраженного кишечника

Общая продолжительность клинических проявлений при СРК (боль, дискомфорт в животе) также не менее 6 месяцев, при этом тоже не должно быть выявлено органических заболеваний.

Основные варианты СРК:

• СРК с запорами,

• СРК с диареей,

• смешанная форма,

• неклассифицируемая форма.

При СРК для купирования боли используются спазмолитики – блокаторы М-холинорецепторов (гиосцина бутилбромид), блокаторы кальциевых каналов (мебеверина гидрохлорид, пинаверия бромид).

При выраженном вздутии живота нзначается симетикон, альверина цитрат + симетикон.

При диарее применяют лоперамида гидрохлорид, лоперамид + симетикон, смектит диоктаэдрический, лигнин + лактулоза.

При постинфекционном СРК назначаются кишечные антисептики (нифуроксазид), пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, бифиформ) или пребиотики (лактулоза, хилак форте).

При СРК с преобладанием запоров применяют слабительные: псиллиум, макрогол, бисакодил, прукалоприд, натрия пикосульфат.

Тримебутин – препарат комбинированного действия, способствующий уменьшению боли и нормализации стула при любых нарушениях стула.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ – широко распространенное заболевание (40 % взрослого населения), которое может привести к развитию язв пищевода, пептических стриктур и даже аденокарциномы пищевода. Очень сложны для диагностики внепищеводные проявления ГЭРБ, прежде всего хронический кашель. У пациентов с ГЭРБ повышен риск развития бронхиальной астмы, аспирационной пневмонии.

Выделяют две основные формы ГЭРБ:

• неэрозивная рефлюксная болезнь,

• эрозивный эзофагит.

Важнейшее значение при данном заболевании имеет изменение образа жизни, диетическое питание, правильная организация быта.

Медикаментозное лечение включает комбинированное применение альгинатов (альгинат натрия), антацидов (алюминия гидроксид и магния гидроксид), адсорбентов, прокинетиков, ингибиторов протонной помпы.

При осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, частые аспирационные пневмонии) возможно хирургическое антирефлюксное лечение.

Выявление пищевода Баррета требует активизации наблюдения и лечения, возможно эндоскопическое и хирургическое лечение.

Дополнительное обследование:

• pH-метрия пищевода и желудка*.

• 24-часовая рН-импедансометрия пищевода*.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Не теряет своей актуальности язвенная болезнь. Заболевание широко распространено и чревато опасными для жизни осложнениями (язвенное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз выхода из желудка, малигнизация).

Главное в классификации ЯБ – это ее подразделение на ЯБ, ассоциированную и неассоциированную с HP.

Очень актуальна дифференциальная диагностика ЯБ с симптоматическими язвами желудка и 12-перстной кишки:

• лекарственные (ГКС или НПВП),

• «стрессовые»,

• при эндокринной патологии (гастринома, гиперпаратиреоз),

• при других хронических заболеваниях внутренних органов.

Лечение ЯБ должно быть комплексным. Большинство гастроэнтерологов в настоящее время убеждены в том, что HP является главным этиологическим фактором ЯБ. Тем не менее, трудно ожидать хорошего эффекта лекарственной терапии без правильно организованного немедикаментозного лечения: диета, режим труда и отдыха, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема лекарств с ульцерогенным действием, санаторно-курортное лечение.

Медикаментозное лечение включает в себя эрадикацию HP, ингибиторы протонной помпы, Н₂-блокаторы (ранитидин, фамотидин, низатидин) – обычно при неэффективности ИПП или в комбинации с ними, антациды. Новый и эффективный препарат для лечения ЯБ комплексного действия – ребамипид.

Показаниями к хирургическому лечению ЯБ являются осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцовоязвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе с применением эндоскопического гемостаза).

Дополнительное обследование:

• Диагностика Helicobacter Pylori*.

• Гастрин*, пепсиноген* (соотношение пепсиногена I и пепсиногена II).

• Определение трансферрина* и гемоглобина* в кале.