Текст книги "Интегративная модель психотерапии эдогенных психических расстройств"

Согласно конфликт-ориентированной модели психоза С. Менцоса, данный тип конфликта представлен элементарными констелляциями, которые приобретают характер нерешаемых. Они возникают из нормальных, универсальных биполярностей, которые, однако, из-за определенных неблагоприятных условий потеряли свою гибкую динамику и развились в ригидный конфликт между тенденциями к слиянию и тенденциями к индивидуации. В случае шизофрении процесс биполяризации проявляется между тенденциями, направленными на себя и на объект (аутофильные и гетерофильные тенденции).

Согласно представлению С. Менцоса, ригидный конфликт, возникающий при определенных условиях развития индивида, оставляет возможности только для двух патологических решений: первое – экстремальный нарциссический ход назад, второе – уничтожение границ «Я» и слияние с объектом. При аффективных психозах речь идет прежде всего о биполяризации самооценки и оценки объекта. При данном типе конфликта возможны два патологических решения: первое – абсолютное господство архаичного всемогущего «Супер-Эго» (депрессия), второе – «выбрасывание за борт» «Супер-Эго» и господство «большой самости» (мания).

Модель конфликта применительно к динамическому пониманию шизофрении разделял Г. Аммон (1995), полагая, что ее основа закладывается на самых ранних этапах развития индивида в силу нарушений взаимоотношений в первичной (семейной) группе и неудачного прохождения одной из фаз психического развития, что приводит в итоге к нарушению идентичности. Г. Аммон (1995) в качестве основы шизофрении рассматривал неразрешенный симбиотический конфликт: «С одной стороны, каждый шаг к собственной идентичности как индивидуума связан для пациента со страхом разрушить этим существование матери, семьи и окружения. С другой стороны, он живет в постоянном страхе утраты собственного существования. Этот конфликт находит свое выражение в патологическом симбиозе пациента с матерью или группой, за благополучие которой больной чувствует себя ответственным, платя за это своим собственным эмоциональным и физическим существованием. Он одновременно растворяется в этих симбиотических отношениях и опасается именно этого как потери собственной идентичности, в результате он не может организовать собственную эмоциональную жизнь и находится поэтому в состоянии интенсивной и экстремальной изоляции».

А. Крисом (Kris A. O., 1977; 1984) предложена оригинальная типология конфликтов, рассматриваемых в качестве источника формирования психических расстройств либо психотического, либо непсихотического уровня: в первом случае – это доэдиповы конфликты (дивергентные), во втором случае – эдиповы конфликты (конвергентные).

Формирование конвергентных конфликтов относится к возрасту 3 – 6 лет и связано с неразрешенными в процессе развития переживаниями эдипова характера, т. е. либидинозными и агрессивными импульсами «Ид». В возникновении эндогенных психозов ведущее значение придается доэдиповым, или дивергентным, конфликтам, которые формируются на ранних этапах развития индивида, до 2 лет, проявляются неспособностью ребенка к формированию стабильного «Я» и четких границ «Я» с сохранением выраженной симбиотической связи с матерью и составляют причину заболеваний психотического уровня в будущей, взрослой жизни человека. Следует, однако, подчеркнуть, что конфликты первого и второго типа (конвергентные и дивергентные) могут сосуществовать у одного больного, дополняя друг друга и требуя соответствующей тактики терапии (Менцос С., 2001).

Для дивергентных конфликтов большое значение имеют нарушения реальных потребностей ребенка, необходимых для его нормального развития, и в первую очередь – эмоциональной связи с матерью, понимания и адекватного удовлетворения ею потребностей младенца.

В прошлом придавали важное значение особым личностным характеристикам матери (теория «шизофреногенной матери»). Выделены характерные паттерны взаимодействия такой матери и ребенка: гиперопека, сверхвовлеченность, навязывание своей точки зрения по всем вопросам, сверхконтроль и одновременно отвержение ребенка как реального, активного, развивающегося человека. Постулировалось, что у данного типа матери выражено бессознательное отрицание ребенка с его самостоятельностью, независимостью, а ее поведение бессознательно направлено на «привязывание» к себе ребенка и препятствование его взрослению и отделению.

В результате у ребенка формируются следующие конфликтные констелляции: тенденция взросления и отделения сопровождается чувством вины, страхом причинить боль или вред матери, а тенденция сохранить прежние зависимые отношения, инфантильную привязанность сопровождается страхом потери себя, отказом от своей идентичности. Подобный паттерн поведения воспроизводится у больных эндогенными психозами в дальнейшей жизни со всеми другими значимыми лицами. То есть дивергентный конфликт представляет собой дивергенцию эмоциональных состояний. При дивергентных конфликтах тактика лечения предполагает длительный опыт приобретения пациентом новых эмоциональных отношений, в результате которых ослабляются привычные защитные механизмы, а также идет процесс переобучения, благодаря чему пациент избавляется от склонности к категоричности.

Таким образом, дивергентный тип конфликта представляет собой категоричную дилемму и выражается на уровне переживаний в виде резкого противопоставления двух импульсов. Примерами подобной дилеммы могут служить следующие представления: «либо я буду независимым, либо меня поработят»; «либо я буду превыше всего, либо меня удостоят презрения»; «либо я сближаюсь с людьми и теряю свою индивидуальность, либо сохраняю свою автономность, но остаюсь тотально одиноким» (Холь И., 2001). Сторонники модели дилеммы более четко акцентируют основную характеристику имеющихся конфликтных констелляций – необходимость выбора из двух решений, каждое из которых в одинаковой степени неприемлемо. С. Менцос (Mentzos S., 2000) базовый конфликт при шизофрении в терминах дилеммы формулирует как необходимость выбора между отказом от объекта (аутизм) или отказом от самости (диффузия).

Кроме того, подчеркивается двойственность защитных операций при шизофрении. По определению Г. Бенедетти (Benedetti G., 2001), «двойная базовая защита» при шизофрении, с одной стороны, осуществляется за счет аутизации, т. е. попытки закрыться и создать из внутреннего расщепления некий собственный символический мир; а с другой – она происходит путем проекции негативных частей себя на окружающий мир, что на уровне внешних феноменов проявляется «в виде переживания больным ощущения преследования, насильственного влияния извне каких-либо могущественных сил и отчуждения» (по Hartwich P., Grube M., 2003).

Говоря о модели структурного дефицита, получившей наибольшее развитие в работах Х. Кохута (2002), можно отметить, что психопатология интерпретируется как результат приобретенных в детстве дефектов психологической структуры самости с формированием в дальнейшем вторичных структурных образований – защитных и компенсаторных структур. Психологическая структура самости (имеющая два полюса: амбиции и устремления – на одном, идеалы – на другом) при нормальном развитии проходит этапы грандиозности, идеализации себя и родителей, эксгибиционистских детских потребностей. Лишь при наличии адекватного эмпатического отклика родителей, включающего восхищение, отражение и союзничество, может сформироваться сильная, устойчивая самость, основой которой служат внутренние образы любящих, принимающих родителей. На этой основе плодотворно развиваются навыки, умения и таланты, способность выстраивать эмпатические взаимоотношения с другими, способность к творчеству, способность испытывать удовольствие.

При отсутствии необходимых условий для развития ребенка (любовь, тепло, понимание, сочувствие родителей) формируется дефект психологической структуры самости. Цель и главная функция защитной структуры в рамках данной концепции – сокрытие первичного дефекта самости. Цель компенсаторной структуры – не просто скрыть дефект самости, а компенсировать его.

Восстановление самости, согласно Х. Кохуту, происходит благодаря компенсации слабости одного полюса через усиление другого. Для этого необходимо восполнение первичного дефекта самости путем достижения когнитивного и эмоционального понимания пациентом своих защитных механизмов и их преодоления. В дальнейшем необходимо стремиться к тому, чтобы компенсаторные структуры становились все более устойчивыми и надежными. Таким образом, Х. Кохут разработал теорию структурного дефицита, в отличие от классической теории конфликта З. Фрейда.

В то же время многие авторы не разделяют жесткого разделения механизмов возникновения психической патологии на обусловленные либо интрапсихическим конфликтом, либо структурным дефицитом.

В. Тэхкэ (2001) подвергает критике тенденцию разделения психических расстройств на обусловленные интрапсихическими конфликтами (неврозы), и базирующиеся на эволюционной задержке структурного развития «идентификации Я» (психозы и пограничные состояния). Согласно точке зрения автора, конфликты, переживаемые как интрапсихические, имманентно присущи любой психопатологии. Вместе с тем при неврозах (как и при норме) они обусловлены влиянием, которое оказывается на «Я» со стороны внутренних и внешних факторов, при пограничной патологии – отражают задержанную структурализацию, а при психотической патологии (шизофрении, в частности) обусловлены эволюционной задержкой в виде полной или частичной утраты дифференцированности между «Я» и объектом.

Д. Н. Оудсхоорн (1993) при анализе шизофренических психозов у подростков отмечает, что эмоциональный предмет конфликта является специфичным для их жизненной фазы и не отличается принципиально от такового у невротиков. Однако у психотических подростков предмет конфликта лежит на поверхности, а у невротических пациентов раскрывается с трудом. Второе различие заключается в форме переживаний: в то время как невротичный подросток, например, может испытывать в значительно выраженной степени амбивалентность к своим родителям (или другим), «психотический подросток переживает этот конфликт как борьбу между Богом и Дьяволом в нем самом».

Применительно к психодинамическому пониманию эндогенных и невротических депрессий многие вопросы рассматривались еще З. Фрейдом (1990; 1991; 1998), а позднее – Х. Кохутом (2002).

Психодинамическая модель депрессии З. Фрейда состоит в признании сложной реакции индивида на потерю (реальную или воображаемую) значимого объекта; сочетание агрессии к потерянному объекту и невозможности ее выразить, так как это приведет к обесцениванию значимого лица. Выходом из этой ситуации является формирование защитного механизма в виде «интроекции», что приводит к перенаправлению агрессии с объекта вовнутрь индивида. Неосознаваемый процесс перевода агрессии на себя на клиническом уровне соответствует проявлениям депрессии, самообвинению, самоуничижению, проявлениям суицидальных тенденций.

Психодинамическая модель депрессии, основанная на концепции психологии самости Х. Кохута, постулирует, что психологическое равновесие основано на комбинации регуляторных возможностей как внутри самого индивида, так и возможностей, получаемых от важных межличностных отношений. При потере источника внешней поддержки может быть нарушена целостность «Я», что соотносится с возникновением депрессии. Цель лечения в данном случае – восстановление внешней поддержки, ведущее к восстановлению целостности «Я» и внутренней регуляции (Maj M., Sartorius N., Tasman A. [et al.], 2010).

Однако внутренняя потеря регуляции может быть следствием нарциссической травмы, нарушения самоуважения с последующей фрагментацией, раздробленностью «Я», что также соотносится на клиническом уровне с депрессией. В данном случае цель лечения состоит в возвращении к предыдущему состоянию целостности «Я» – либо через развитие нового, либо реформирование измененного «Я» (Maj M., Sartorius N., Tasman A. [et al.], 2010).

Можно отметить также некоторое сближение позиций психодинамической модели развития психических расстройств с фактически дополняющей ее когнитивной моделью, что способствует более целостному представлению о механизмах формирования психической патологии.

В рамках когнитивно-поведенческого направления большое значение в развитии психической патологии придается зафиксированным ошибочным (дисфункциональным) представлениям индивида о себе и мире (неадаптивные глубинные убеждения, закрепленные в виде когнитивных схем).

Дисфункциональные убеждения обладают стабильностью и прочностью и, по мнению А. Бека, А. Раша, Б. Шо и Г. Эмери (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979), находятся в латентном состоянии до тех пор, пока не произойдет активирующее воздействие со стороны стрессора. Под его влиянием происходит резкое усиление искажений в переработке текущей информации, появление жестких дисфункциональных схем мышления (типичные автоматические мысли), определяющих межличностные проблемы.

Это, с одной стороны, зависит от индивидуальной «когнитивной уязвимости» к стрессу. С другой стороны, немаловажное значение придается влиянию внешнего окружения. Взаимодействие этих факторов приводит к нарушениям в эмоциональной и поведенческой сферах. В результате, по мнению А. Бека с соавторами (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979), попытки индивида адаптироваться к реальности сопровождаются компенсаторными установками, выработкой компенсаторной стратегии поведения, что на клиническом уровне соответствует появлению психопатологической симптоматики.

Формирование такого рода когнитивной сенситивности (Гаранян Н. Г., 2009) при депрессии, делающей индивида чувствительным к более поздним отрицательным воздействиям (повседневным стрессам), А. Бек с соавторами (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979) связывают с их негативным влиянием в течение жизни на два уровня когнитивных процессов – поверхностный (переработка текущей информации с явлениями «систематического негативного отклонения») и глубинный, понимаемый авторами как выработанная индивидом в процессе его жизни «система заряженных дисфункциональных убеждений». При этом наиболее важными дисфункциональными убеждениями, формирующимися под влиянием стрессов раннего детства, по мнению А. Бека, являются «тема беспомощности» и «тема невозможности быть любимым». Именно эти глубинные установки по отношению к реальности задают основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем.

Когнитивные расстройства, ассоциированные с развитием шизофрении, выражаются в нарушении переработки информации, селективной ее фильтрации, нарушении целенаправленного использования опыта. Ошибочная переработка информации приводит к выбору неадекватных вариантов реагирования на нее, ведет к нарастающему рассогласованию поведения индивида с реальностью (Вид В., 2008), искажению процессов межличностного взаимодействия, проблем социальной адаптации в целом.

На наш взгляд, удачно синтезирует различные взгляды на возникновение психических расстройств циркулярная модель развития эндогенных психозов (Hartwich P., Grube M., 2003), которая соответствует гетерогенной клинической картине эндогенных психозов с различными степенями выраженности психопатологии и многочисленными вариантами течения. В этой модели учитывается роль отдельных компонентов регуляции «Я» как на текущий момент, так и в течение всего процесса развития от детства через пубертат до зрелости.

Генетические и средовые факторы дополняют друг друга: если существует генетическая предрасположенность, то неблагоприятные средовые факторы могут усилить предрасположенность и запустить психотическую симптоматику. Согласно P. Hartwich, M. Grube (2003), генетически предопределяется лишь характерный тип сенситивности, который влияет на среду (например, поведение матери как реакция на сенситивного ребенка). Факторы среды, в свою очередь, имеют предопределяющее влияние на генетические факторы. Запуск психотической декомпенсации рассматривается со следующих позиций: на определенном этапе в ходе развития человека (например, пубертатный период) из-за усиления относительно малых или более значимых причин наступает замкнутый круг взаимоусиления сенситивности, который приобретает, образно говоря, форму спирали. После какого-либо толчка «спираль» получает ускорение и ведет к процессу дезинтеграции. Таким образом, циркулярная модель представлена следующими процессами или этапами:

1) замкнутый круг взаимоусиления сенситивности через взаимодействие всех факторов влияния;

2) переход в «спираль» с самоускоряющейся динамикой и колебаниями «спирали»;

3) «срыв с колеи» и переход в процессы дезинтеграции и фрагментации (Hartwich P., Grube M., 2003).

Итак, для понимания личностных механизмов, способствующих развитию психических расстройств и участвующих в процессах восстановления, необходимо учитывать определенные аспекты психодинамических, когнитивно-поведенческих и других современных направлений глубинной психологии, которые в отечественной психологии в конечном счете связаны с таким базовым интеграционным психологическим понятием, как «адаптационный потенциал личности».

ГЛАВА 2
Теория и практика психотерапии при эндогенных психозах

2.1. Актуальные проблемы психотерапии больных эндогенными психозами

Значение психотерапии в лечении эндогенных психозов в настоящее время никем серьезно не оспаривается. Однако представления о целях, задачах, объеме, ожидаемых результатах носят противоречивый характер, что определяется отсутствием универсальной всеобъемлющей теории, которая могла бы стать основой психотерапевтической практики. Согласно мнению О. Е. Кашкаровой, Д. В. Ковпака, Ю. Р. Палкина (2008), методологическая слабость медицинской модели психотерапии обусловлена отсутствием общей теоретической концепции психотерапии в медицине; трудностями во взаимодействии психотерапевтов, придерживающихся различных моделей развития психических расстройств, различных парадигм, принадлежащих к разным психотерапевтическим школам, а также трудностями оценки качества и эффективности психотерапии. Сложившаяся ситуация относительно психотерапии в медицине в целом приводит к тому, что в психиатрической практике, в работе с больными эндогенными психозами ресурс психотерапии используется явно недостаточно.

Это связано, с одной стороны, с тем, что не разработаны стандарты психотерапии для различных нозологических групп психических расстройств; стандарты обязательных и возможных платных психотерапевтических услуг; нет достаточного количества специалистов-психиатров, в равной степени владеющих методами психофармакотерапии и психотерапии; отсутствуют условия для увеличения мотивации специалистов на использование в своей повседневной практике такого трудоемкого вида лечения.

С другой стороны, современный этап развития психотерапии характеризуется избытком психотерапевтических методов, их число превышает 400 и продолжает расти (Прохазка Дж., Норкросс Дж., 2007). Это касается преимущественно методов психотерапии больных с невротическими расстройствами. В то же время для работы с пациентами психотического уровня необходим специальный отбор из этого многообразия лишь некоторых наиболее известных эффективных методов психотерапии с обязательной их модификацией для использования в работе с пациентами, страдающими эндогенными психическими расстройствами.

Не случайно В. А. Абабков (2010), отмечая существование в настоящее время сотен методов психотерапии и их разнообразие (по целям и механизмам действия, длительности проведения, количеству участников), основную задачу формулирует как необходимость выработки и согласования критериев выбора методов между специалистами в соответствии с конкретными потребностями нуждающихся в психотерапевтической помощи. При отсутствии таких критериев оказываемая психотерапевтическая помощь часто носит непоследовательный характер и определяется субъективным мнением специалиста или регламентацией администрации учреждения.

Еще более негативные последствия для результатов психотерапевтического лечения пациента имеет отсутствие преемственности в ведении пациента между различными медицинскими структурами, недостаточный учет усилий предыдущих психотерапевтов или необоснованная установка на замену психотерапии преимущественно медикаментозным лечением.

Чтобы объективно оценить значение психотерапии в комплексном лечении эндогенных психозов, необходимо проследить эволюцию взглядов о ее роли в системе лечебно-восстановительных мероприятий. С одной стороны, все основные психотерапевтические подходы, разработанные на примере больных неврозами, длительное время считались малопригодными для использования по отношению к больным психотического уровня, и лишь в дальнейшем, подвергшись модификации, стали использоваться в работе с больными эндогенными психозами.

С другой стороны, несмотря на то что с начального этапа формирования концепции шизофрении (конец XIX в.) многие психиатры-клиницисты высказывались в пользу психологического понимания тех или иных феноменов шизофрении и рассмотрения симптомов болезни как проявления компенсаторно-адаптационных механизмов, на современном этапе скорее отмечается тенденция к более узкому (физиологическому) подходу в толковании психопатологических феноменов, а попытки изучения их психодинамических аспектов предпринимаются крайне редко.

Применительно к лечению невротических больных в отечественной психотерапии особое значение имеет концепция патогенетической психотерапии неврозов В. Н. Мясищева (1960). Дальнейшее развитие эта концепция получила в работах учеников В. Н. Мясищева и разработанной ими групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1998; Исурина Г. Л., 1992; Ташлыков В. А., 1984).

Согласно концепции В. Н. Мясищева (1998), главная характеристика личности – система ее отношений с окружающей социальной средой, и прежде всего людьми. Именно отношения с окружающими людьми являются движущей силой личности и рассматриваются преимущественно как сознательная, основанная на опыте избирательная психологическая связь человека с различными сторонами жизни. Патогенной основой неврозов, по В. Н. Мясищеву, является наличие противоречия между возможностями и требованиями личности и требованиями и возможностями окружающей действительности. Основная задача патогенетической психотерапии заключается в выяснении жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, переработке сложившейся ситуации и отношений личности, восстановлении нормального функционирования нервной деятельности. Разработанная система вмешательств включала: психотерапевтические беседы, ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение, разъяснение.

Разнообразие применяемых психотерапевтических подходов и методов психотерапии и факт их схожей эффективности послужили стимулом для разработки новых представлений о наличии общих действенных факторов (или неспецифических факторов) во всех формах психотерапии. Так, K. Grawe (1998) разработана модель действенных факторов, согласно которой все методы терапии реализуют одни и те же принципы действенности:

1) актуализация, развитие ресурсов;

2) прояснение проблем;

3) перспектива преодоления;

4) перспектива выяснения.

В обзорной работе С. А. Кулакова (2004) выделяются следующие сходные цели во всех направлениях психотерапии:

1) предоставление и получение информации;

2) развитие терапевтического альянса;

3) обращение к сфере эмоциональных отношений (корректирующий эмоциональный опыт – КЭО, облегчение выхода эмоций);

4) адекватное самовосприятие;

5) анализ мотивов поведения и эмоций;

6) компетентность в совладании / преодолении трудностей;

7) активация ресурсов;

8) контроль.

Л. Люборски c соавторами (Luborsky L., Singer B., Luborsky B., 1975; Luborsky L., McLellan A. T., Woody G. E. [et al.], 1985) выделено два основных параметра:

1) наличие в каждой форме психотерапии организованной и руководящей системы объяснения трудностей пациента, а также обеспечение принципами, которыми он может руководствоваться в будущем поведении;

2) наличие помогающих взаимоотношений с врачом – общего элемента всех форм психотерапии.

По мнению автора, эти общие составляющие могут быть настолько более убедительными, чем особые составляющие, что неверно смешивать их в смысле придания им равной ценности. «Это как изготовление пирога из лошади и канарейки по испанскому рецепту – лошадь и канарейка в равных пропорциях: одна лошадь и одна канарейка» (Luborsky L., Singer B., Luborsky B., 1975).

При всех подходах к психотерапии крайне важное значение придается фактору помогающих взаимоотношений в диаде врач – пациент, которую рассматривают как основной неспецифический фактор. Сторонники этой точки зрения считают параметры психотерапевта, такие как способность к эмпатии; безусловное принятие пациента, теплота и уважение, внимание и конгруэнтность или истинность чувств и отношений, известные в психотерапии как «триада Карла Роджерса» (Rogers C., 1951), основными неспецифическими факторами, влияющими на мотивации пациента и определяющими результат психотерапевтических методов.

Вместе с тем «эффект ничейного результата» обычно основан на количественной оценке улучшения, но количество может не раскрыть различий в качестве улучшения в каждом отдельном психотерапевтическом подходе. При одинаковом улучшении на симптомном уровне, например, при психоаналитической и поведенческой психотерапии, один пациент может достигнуть качественно иного понимания причин своей симптоматики, осознать свои подавляемые чувства и стремления; научиться размышлять, рефлексировать, по сравнению с другим пациентом, чье состояние улучшилось с помощью бихевиоральной терапии. То есть различные психотерапевтические методы могут демонстрировать количественно сходные результаты, но достигнутые посредством разных процессов.

Так, лишь последовательное описание психотерапевтического процесса, осуществляемого в рамках психодинамически ориентированной психотерапии (последовательное описание каждой сессии, каждого отдельного психотерапевтического случая), позволяет выявить различные качественные изменения, стоящие за равными количественными показателями. Суть качественных изменений состоит в постепенной трансформации отношений к терапевту и ожиданий, адресованных терапевту; от восприятия терапевта как «частичного объекта», призванного только удовлетворять нужды пациента, – к восприятию терапевта как более целостного, отдельного объекта, чувства и мысли которого так же важны, как и свои. Описанная динамика способствует развитию функций «Эго», в особенности функции проверки реальности и способности к личным отношениям. Таким образом, в психодинамической психотерапии так называемые «неспецифические факторы» оказываются специфическими факторами и приводят к специфическим эффектам, а именно к трансформации реакции переноса.

Однако существующие стандартные опросники терапевтических взаимоотношений не являются полностью удовлетворяющим инструментом объективизации переноса. Крайне сложно все оттенки чувств, тончайшие нюансы взаимоотношений в паре психотерапевт – пациент перевести на убедительный язык цифр. В настоящее время известны лишь отдельные работы, ставящие задачи разработки подобных инструментов (Томэ Г., Кэхеле Х., 2001).

Таким образом, возможно, наблюдаются различные результаты при использовании различных психотерапевтических методов, однако существующие исследовательские стратегии и применяемые инструменты не улавливают этих изменений. Это предположение подтверждается фактом различной оценки эффекта психотерапии инструментальными методами и тестами, с одной стороны, и субъективной оценкой психотерапевта – с другой.

Именно специфические методы каждой модальности, адресованные определенным типам нарушений у конкретных видов пациентов, требуют объединения теоретических и практических усилий для достижения наилучшего результата.

Важно отметить, что концепция патогенетической психотерапии неврозов оказала существенное влияние не только на развитие дальнейших подходов в психотерапии непсихотических расстройств (Исурина Г. Л., Карвасарский Б. Д., Ташлыков В. А. [и др.], 1994; Иовлев Б. Д., Карпова Э. Б., 1996), но и на развитие психотерапевтических подходов при эндогенных психозах.

В то же время многие авторы указывали на невозможность механического перенесения психотерапевтических подходов, используемых при лечении неврозов, в клинику эндогенных психических расстройств. Различие в психотерапии между неврозами и шизофренией, согласно Б. Д. Карвасарскому, обусловлено тем, что большинство современных исследователей в качестве основы психотерапии неврозов рассматривают «модель личности» (с признанием важности субъективных переживаний пациента), а в качестве основы психотерапии психозов – «модель болезни» (с трактовкой симптома как следствия церебральной патологии и лишь патопластической роли личностных механизмов).

Наиболее ранние упоминания о применении психотерапии при эндогенных психозах относятся к рубежу XIX–XX вв. и сформулированы в работах зарубежных психиатров-клиницистов. Так, Э. Блейлер (Bleuler E., 1920), разделяя убежденность в неизлечимости больных шизофренией, полагал, что анализ симптоматики шизофрении возможен лишь с психоаналитических позиций, а при использовании психотерапии можно говорить об улучшении психического состояния больного. Дальнейшее развитие эта тема получила в работах психоаналитически ориентированных психиатров: З. Фрейда (1990; 1991; 1998), К. Юнга (1998; 2000), О. Кернберга (1998; 2000), Х. Спотница (1999), Х. Кохута (2002), Б. Брауна и Дж. Педдера (1998), Ф. Шварца (2001), М. Балинта (2002), М. М. Решетникова (2003), отмечавших положительные результаты при использовании психотерапии.

По мнению Х. Спотница (1999), представление о негативном прогнозе психотерапевтических методов при шизофрении уменьшается от поколения к поколению. М. М. Решетников (1999) в работе «Интерперсональный анализ Гарри Салливана» упоминает, что Г. Салливан еще в 1924–1931 гг. сообщал о «заметном улучшении состояния» у 61 % пациентов, страдающих шизофренией, в процессе психоаналитической психотерапии; позднее аналогичные данные были опубликованы Ф. Александером: «более 60 % шизофреников демонстрируют улучшение, а те, у кого улучшения не наблюдается, в равной степени плохо поддаются и психотерапии, и биологическому лечению». Многие отечественные психиатры также признавали важную роль психотерапии в лечении эндогенных психозов (Корсаков С. С., 1913; Каннабих Ю. В., 1933; Консторум С. И. [и др.], 1936).