Текст книги "Интегративная модель психотерапии эдогенных психических расстройств"

Бихевиоральный подход связан с именами И. П. Павлова и Б. Ф. Скиннера. Открытие И. П. Павлова состоит в выявлении, обосновании и экспериментальном подтверждении следующего факта: если нейтральный стимул многократно объединять с безусловным стимулом, то через определенное время нейтральный стимул приобретает способность вызывать безусловный рефлекс вне сопровождения безусловного стимула. Таким образом, классическое обусловливание, по И. П. Павлову, заключается в формуле «стимул – реакция».

Б. Ф. Скиннером была разработана концепция оперантного обусловливания, согласно которой поведение закрепляется (контролируется) его результатами и последствиями (Skinner B. F., 1953). Поведение, которое приводит к достижению положительного результата, закрепляется (положительное подкрепление). Поведение, которое не приводит к успешному результату, ослабляется или угасает (отрицательное подкрепление). В отличие от контроля поведения человека через аверсивные стимулы (наказание, негативное подкрепление), Б. Ф. Скиннер предложил использовать позитивное подкрепление как наиболее эффективный метод для устранения нежелательного поведения. Однако вскоре стало очевидным, что принципы, разработанные в особой экспериментальной ситуации на животных, не могут быть полностью перенесены на человека.

В работах А. Бандуры (2000) получила развитие социально-когнитивная теория научения и была доказана определяющая роль в модификации поведения человека сочетания внутренних (когнитивных) и внешних (социальных) факторов. При этом А. Бандура обосновал целесообразность обобщенного рассмотрения механизмов классического и оперантного обучения (обусловливания) и одновременно важность в регуляции поведения человека когнитивных процессов, подчеркнув значение процессов самоподкрепления и самоконтроля и введя понятие самоэффективности.

Согласно точке зрения А. Бандуры, все феномены научения, приобретаемые в результате прямого опыта, могут формироваться и косвенно, через наблюдение за поведением других, благодаря формированию в этом случае, на основе поведения модели, когнитивного образа конкретной поведенческой реакции. Иными словами, во время демонстрации индивидууму образца поведения обучаемые приобретают некие символические образы моделируемой деятельности, которая в дальнейшем является для них эталоном соответствующего поведения (Морли Ст., Шефферд Дж., Спенс С., 1996; Хьелл Л., Зиглер Д., 1997).

Когнитивное направление первоначально разрабатывалось как самостоятельное, во многом противоположное поведенческому подходу, и было представлено теоретическими работами А. Эллиса (Ellis A., 1989) и А. Бека (Beck A. T. [et al.], 1979). В работах когнитивного направления (Эллис А., 2002; Beck A. T., 2008) было убедительно продемонстрировано, что поведение индивидуума определяется не столько каким-либо событием, сколько отношением к нему, его оценкой, процессами самовосприятия, представлением о собственной личности, отбором восприятий и содержимого памяти, вниманием, мотивацией. Иными словами, была доказана зависимость эмоциональных переживаний, определяющих поведение индивидуума, от его «когниций».

Основой психотерапевтического метода А. Эллиса и А. Бека (Ellis A., 1989; Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979; Beck A. T., 2008) является когнитивное переструктурирование, лежащее в основе модификации поведения, с необходимостью идентификации неадаптивных когниций, которые выступают не только в форме мыслей, но и в форме образов, и последующего рационального переубеждения, воздействия на сформировавшиеся у человека иррациональные когнитивные установки и способы восприятия.

Современные представители когнитивного направления еще более активно используют в понимании формирования «когниций» (благодаря которым складывается особый способ интерпретации информации, присущий именно этому человеку) концепцию ранних когнитивных схем, согласно которой восприятие мира индивидом происходит с помощью неосознаваемых алгоритмов и схем, формирующихся на ранних этапах существования индивидуума и сохраняющихся в течение его жизни. Современный вариант когнитивно-поведенческой психотерапии объединяет теории А. Эллиса и А. Бека (Ellis A., 1989; Бек А. [и др.], 2003) в более емкую многоуровневую систему, позволяющую работать не только с искажениями восприятия, но и с установками разного уровня: от поверхностных (автоматические мысли) до глубинных (глубинные убеждения).

В настоящее время трудно представить изолированное использование методов только поведенческой терапии или методов только когнитивной терапии даже при работе с самыми легкими невротическими нарушениями. Поведенческий психотерапевт, создатель метода систематической десенсибилизации Дж. Вольпе (Wolpe J., 1986) обоснованно утверждал, что когнитивные элементы присутствуют во всех психотерапевтических подходах и всегда были частью обычной поведенческой терапии.

Итогом осознания этих явлений, процессов регуляции поведения явилась интеграция бихевиоральной теории обусловливания поведения и когнитивной теории научения, что привело к созданию когнитивно-поведенческого подхода в психотерапии.

Когнитивно-поведенческие методы психотерапии при эндогенных психозах используются (в общем комплексе реабилитационных мероприятий) в качестве определенных программ: тренинг социальной компетентности, коммуникативный тренинг, тренинг нейрокогнитивного дефицита, тренинг уверенности в себе и т. д. Как правило, в рамках таких программ используются ролевые игры (Киппер Д., 1993), оперантные техники, обучение на модели, способы самоконтроля (самонаблюдение, ведение дневника поведения, самовознаграждение) и др.

Исходя из такого многообразия методик, одни из которых скорее являются поведенчески, а другие когнитивно ориентированными, мы считаем необходимым остановиться вначале порознь на поведенческих и когнитивных методах, когда каждый из них используется в качестве самостоятельного метода психотерапии, а затем – на объединенных когнитивно-поведенческих методах.

Методы поведенческой психотерапии при эндогенных психозах

Поведенческие методы в изолированном виде, основанные на теории классического и оперантного обусловливания или моделирования, находят ограниченное применение при лечении психических расстройств. Широко известна разработанная на основе теории оперантного обусловливания жетонная система вознаграждения, используемая в психиатрических стационарах с целью коррекции поведения хронических больных шизофренией. Кроме того, оперантные техники используются в психиатрической практике как со взрослыми, так и с детьми для обучения навыкам уверенности в себе и увеличения репертуара общения.

Методы оперантного обусловливания широко включаются в качестве составного элемента в различные интегративные программы в рамках реабилитационных мероприятий, проводимых с больными эндогенными психозами как на этапе стационарного лечения, так и на амбулаторном этапе. Так, кафедрой психотерапии СанктПетербургской медицинской академии последипломного образования адаптирована и внедрена программа интегративной поведенческой терапии, в которую входит ряд терапевтических шагов различной структуры, а именно: тренинг социального восприятия, когнитивное дифференцирование, тренинг коммуникаций и поведенчески ориентированная групповая терапия. Программа направлена на экспериментально-психологический функциональный анализ природы нарушения у больных шизофренией (Осипова С. А., Еричев А. Н., 2009).

При этом формула классического обусловливания «стимул – реакция» (S – R) в настоящее время трансформировалась в формулуS – O – R – K – C,гдеS – стимулы, O – биологические переменные организма, R – реакции, K – паттерны последствий, C – последствия.

Практическая реализация данной модели предполагает следующие этапы или шаги:

1) анализ предшествующих условий, актуальных для формирования проблемного поведения (S – стимулы);

2) биологические переменные организма, играющие роль предрасполагающих факторов (O – биологические переменные);

3) определение проблемного поведения, т. е. качественное и количественное описание симптома, его частота, длительность, выраженность (R – реакции);

4) соотношение между подкреплением и изменением поведения (K – паттерны последствий);

5) анализ последствий (С – последствия).

В современных моделях поведенческой психотерапии большое значение стало придаваться отношениям с терапевтом, мотивации пациента, исследованию его модели болезни. Для получения информации часто используются опросники, поведенческие тесты и шкалы (Ремшмидт Х., 2001).

Методы когнитивной психотерапии при эндогенных психозах

Когнитивная психотерапия при шизофрении. Методы когнитивной психотерапии в изолированном виде также не находят широкого применения при лечении эндогенных психических расстройств. Наиболее разработанной техникой является классический когнитивный тренинг. Классический когнитивный тренинг (КТ) при шизофрении, определяемый как психологическая работа, направленная на коррекцию нарушенной или восстановление утраченной познавательной функции, адресуется специфическим процессам, таким как память, внимание, мышление (Гурович И. Я., Семенова Н. Д., 2007). Однако большинство исследователей, полагая, что классический когнитивный тренинг помогает восстановлению соответствующих познавательных функций, делают более осторожные выводы о возможности перенесения этого опыта в реальную клиническую практику.

Тем не менее S. Jakes, J. Rhodes, T. Turner (1999) подтвердили возможность модификации бредовых идей со снижением степени убежденности в них благодаря использованию метода когнитивной терапии. При этом у трети больных отмечалось частичное уменьшение проявлений хронического бреда. Когнитивная терапия бредовых и галлюцинаторных симптомов используется также при хроническом течении психоза, резистентного к психофармакотерапии.

Когнитивная психотерапия депрессий. А. Беком (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979) разработан метод терапии депрессий. Когнитивная модель депрессии А. Бека включает триаду неадаптивных мыслей, образов и установок (по Andreasen N. C., Black D. W., 2000). В результате у больного депрессией имеет место следующее:

1. Негативное представление о себе. Больной, страдающий депрессией, воспринимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного, недостойного уважения.

2. Отрицательное восприятие текущего опыта, негативный взгляд на мир. Больной депрессией воспринимает требования к нему как чрезмерные и воздвигает барьеры на пути достижения целей. Для него мир не приносит удовольствия и удовлетворения.

3. Пессимистический взгляд на будущее с ощущением безнадежности и бесперспективности. Больной депрессией убежден в непреодолимости трудностей, которые он переживает, что часто сопровождается суицидными мыслями.

Когнитивная терапия ставит своей задачей научить пациента преодолевать ошибочные суждения, представления о себе и мире, так как изменение неадаптивных мыслей и образов способствует ослаблению негативных эмоциональных реакций, что на клиническом уровне соответствует уменьшению депрессивных проявлений. Средняя продолжительность терапии при рекуррентной депрессии составляет 15–25 сессий, с частотой один раз в неделю. Проведение когнитивной психотерапии, по А. Беку, предполагает последовательное решение следующих задач (Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003):

1) распознавание неадаптивных мыслей;

2) «заполнение пробелов» между событием и своей эмоциональной реакцией (между стимулом и реакцией);

3) дистанцирование и децентрализация (объективный анализ собственных мыслей с признанием того, что автоматические мысли не отражают реальности);

4) проверка правильности умозаключений (обучение пациента отличать внутренние психические процессы от внешних стимулов, исследование выводов на их соответствие реальности);

5) изменение правил (замена неадаптивных и нереалистичных правил на более реалистичные и адаптивные).

При проведении когнитивной терапии, по А. Беку, используются и поведенческие техники: репетиция нового поведения, домашние задания, обучение методам релаксации и др. Когнитивные методы лечения депрессий сочетаются с методами активации пациента, работой по улучшению социальных навыков. Существенное значение придается контакту между пациентом и психотерапевтом.

Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии повышается, когда параллельно используются печатные материалы. Пациенты не только занимаются в индивидуальном или групповом формате с психотерапевтом, но и параллельно самостоятельно работают с печатными материалами. Психотерапевт экономит время сессий, вынося значительную часть работы во «внеурочное» время. Еще одним несомненным плюсом является психологическая «корректность» психотерапевта, особенно на начальных этапах профессиональной деятельности.

Данное направление является новым для отечественной когнитивно-поведенческой психотерапии, но получает свое развитие и распространение. Например, в Санкт-Петербурге разработаны и внедрены в практическую деятельность печатные материалы для людей, страдающих депрессией, – «Депрессия и подавленность. Как начать бороться» (Еричев А. Н., 2010).

Метод рационально-эмоциональной психотерапии депрессий А. Эллиса (Ellis A., 1989) заключается в изменении содержания мыслей, влияющих на эмоции и поведение. Психотерапия сфокусирована на идентификации иррациональных установок, конфронтации пациента с этими установками, их реконструкции, пересмотре и закреплении рациональной системы установок в виде более гибких эмоционально-когнитивных взаимосвязей.

Когнитивно-поведенческие программы психотерапии больных эндогенными психозами

Идея совмещения тренинга когнитивных функций и социальных навыков была впервые реализована группой швейцарских исследователей (Roder V., Brenner H. D., Kienzle N. [et al.], 1988) в виде многоступенчатой программы ИПТ (IPT). Эта широко известная программа включает 5 ступеней:

1) когнитивная дифференциация;

2) социальное восприятие;

3) вербальная коммуникация;

4) социальные навыки;

5) решение межличностных проблем.

Программа ИПТ прошла длительный срок апробации в различных клиниках и доказала свою эффективность.

В отечественной психиатрии на базе ИПТ были разработаны многочисленные модификации.

Реабилитационный тренинг социальных навыков (РТСН), разработанный в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (Хломов Д. Н., Слоневский Ю. А., Владимирова Т. В. [и др.], 1987), включает элементы ряда ранее применяемых тренинговых программ (Goldstein A. P. [et al.], 1980). Авторы вновь разработанной программы, в отличие от традиционных программ тренинга социальных навыков, основную задачу видят в направленности вмешательств на построение больным своего социального поведения в целом, а не в тренировке отдельных элементов поведения (собственно социальных навыков).

РТСН состоит из трех этапов: на первом этапе тренинг направлен на снятие «коммуникативной напряженности», изменение сверхценного отношения к общению; на втором этапе основным является тренинг социально-перцептивных навыков и других недостаточно развитых социальных навыков; третий этап направлен на тренировку реализации выбранной стратегии социального поведения и ведения социальной роли.

РТСН рекомендуется проводить на различных уровнях реабилитации.

1. В группе больных психиатрического стационара, состоящей из 4–8 человек. В данном варианте программа включает 10–12 занятий по 1,5–2 ч каждое, с частотой занятий 2–3 раза в неделю.

2. В группе больных дневного стационара, где состав группы может быть увеличен до 10–12 человек, а рекомендуемая частота занятий составляет 1–2 раза в неделю.

3. В группе амбулаторно-консультативных пациентов, с частотой занятий 1 раз в неделю, при этом количество членов и состав группы могут изменяться.

Ведут группу, как правило, психолог и психиатр. По оценкам авторов, в ходе тренинга больные расширяют диапазон воспринимаемых и собственных межличностных взаимодействий и повышают социальную компетентность.

Одна из модификаций РТСН, основанная на обобщении зарубежного и отечественного опыта, была предложена в 2007 г. А. Б. Холмогоровой с соавторами (Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Долныкова А. А. [и др.], 2007) в виде программы тренинга когнитивных функций и социальных навыков (ТКСН).

Целями этой программы являлись следующие:

1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных техник (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);

2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);

3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций – мимики, позы, жестов, в анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);

4) снижение интеллектуальной ангедонии (связывание интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);

5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;

6) отработка навыков социального поведения – тренировка в коммуникациях на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций (Бурлачук Л. Ф., Коржова Е. Ю., 1998);

7) обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач). Авторы программы ТКСН рекомендуют формирование групп из больных, близких по возрасту и уровню интеллекта, осознающих соответствующие дефициты решения межличностных проблем и мотивированных на их преодоление.

Тренинг включает два этапа:

1) интенсивный – в закрытой группе;

2) поддерживающий – в так называемой частично открытой группе (slowopen).

Общая длительность двух этапов – не менее полугода.

Перед началом тренинга предусмотрен специальный подготовительный этап (в форме индивидуальной беседы ведущего с больным или в форме специальной психообразовательной группы). Задачи этого этапа – информирование о целях тренинга, создание мотивации на участие, установление эмоционального контакта с будущими участниками ТКСН.

Первый этап реализуется во время пребывания пациента в клинике или в дневном стационаре. Состав группы – 6–8 человек; общий курс составляет 16–20 занятий, с частотой не менее 2 раз в неделю, продолжительность занятий – не более 60 мин. На втором этапе занятия проводятся один раз в неделю, состав группы – 10–14 человек, рекомендуемая продолжительность занятий – 60–90 мин.

В целом в России типология когнитивно-бихевиоральной терапии при лечении больных шизофренией с дифференциацией трех основных направлений предложена О. В. Рычковой (2007).

Первое – когнитивная коррекция (развившаяся на основе концепции нейрокогнитивного дефицита).

Второе – использование техник когнитивной терапии для воздействия на психотическую симптоматику: галлюцинации и бредовые убеждения.

Третье – использование когнитивных и бихевиоральных техник «в помощь адаптации и восстановлению от психоза», т. е. в рамках реабилитации больных шизофренией.

Поскольку в нашей работе речь идет о более широкой группе эндогенных психозов, мы считаем необходимым дополнить перечисленные направления использованием когнитивных методов в лечении депрессий, разработанных А. Беком (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979) и основанных на наличии у больных триады неадаптивных мыслей, образов и установок (Andreasen N. C., Black D. W., 2000).

Кроме того, следует упомянуть о включении в ряде используемых за рубежом когнитивно-поведенческих подходов элементов эдукативной (психообразовательной) терапии. Программа И. Фаллона (Falloon I. R. H. [et al.], 1985; Falloon I. R. H., Hahlweg K., Tarrier N., 1990) может продолжаться от нескольких месяцев (в стационарных условиях) до 2 лет (в амбулаторных условиях) и рассчитана на 30 занятий с семьей пациента в течение двух лет после выписки. Занятия проводит медицинский психолог или психотерапевт дома у пациента. Программа предполагает тренинг социальной компетенции, тренинг проблемно-решающего поведения, анализ поведения каждого члена семьи с целью выявления дезадаптивных паттернов, психообразовательные занятия. По данным авторов, эффективность программ подтверждена значительным снижением уровня рецидивирования заболевания.

На современном этапе развития психиатрии когнитивно-поведенческая психотерапия эндогенных психических расстройств включает в себя формулирование когнитивной концептуализации, на основании которой строится план психотерапии. Важной особенностью является близость к медицинской модели и возможность осуществлять ведение клинического случая бригадой специалистов на основании плана психотерапевтического лечения. Элементы психотерапевтической программы (объем которых заметно варьирует в зависимости от конкретного клинического случая) следующие:

– улучшение терапевтических отношений;

– дестигматизация;

– психообразование;

– улучшение приверженности лечению;

– модификация автоматических мыслей;

– выработка поведенческих стратегий;

– модификация глубинных установок;

– решение проблем с концентрацией внимания;

– опознавание и предотвращение рецидивов.

Таким образом, динамика теоретических позиций и разработанных на их основе методов психотерапии в рамках интегративного когнитивно-поведенческого подхода позволяет сделать вывод о том, что старые методы получают второе дыхание, обогащаясь новыми представлениями, и вновь занимают важное место в лечении широкого круга психической патологии. При этом когнитивно-поведенческая психотерапия не противоречит использованию биологических методов лечения, а, наоборот, способствует улучшению лекарственного комплаенса, что облегчает ее интеграцию в деятельность психиатрических учреждений.