Текст книги "Интегративная модель психотерапии эдогенных психических расстройств"

P. Federn (1952) выступал против фрейдовского доминирующего понимания либидинозного перегруза «Я» при формировании психопатологии и описывал скорее некий дефицитарный процесс; т. е. он считал, что разрушение защитных механизмов «Я» происходит по причине недостаточной либидинозной нагрузки. За счет этого становятся более лабильными и проницаемыми границы «Я» больного шизофренией, вследствие этого неосознаваемые элементы могут беспрепятственно проникать в сознание. Исходя из этой логики, P. Federn полагал, что больные шизофренией должны заново учиться использовать свои защитные механизмы, особенно возможность вытеснять психотравмирующие переживания, чтобы быть в состоянии устанавливать границу между «Я» и бессознательным.

Развитием психоаналитического направления в психиатрии можно считать представления, существующие в рамках Эго-психологии. Термин «Эго-психология» был введен Х. Хартманном (Hartmann H., 1964), а основоположниками Эго-психологии принято считать Х. Хартманна и А. Фрейд.

Основоположник первого направления Эго-психологии Х. Хартманн (2002) придавал особое значение разграничению понятий «Эго», как части психического аппарата, и «самости», как личности в целом.

Разработанное им представление о первичной автономии «Эго» постулирует, что определенные функции «Эго» являются врожденными и независимыми от «Ид» – это память, перцепция, двигательная координация («автономное „Эго“», по Hartmann H., 1964). Именно с этими областями («свободная от конфликтов сфера „Эго“») в значительной степени связана адаптация индивида к действительности.

Особый интерес в концепции Эго-психологии вызывает гипотеза Х. Хартманна о феномене медленного изменения функций «Эго» с определенными порогами и уровнями. Предположение о возможности постепенного преобразования бессознательных процессов и перехода с одного уровня на другой привело автора концепции к заключению о возможности формирования «вторичной автономии Эго», т. е. допущению, что защитные операции «Эго» могут с течением времени становиться независимой структурой. Таким образом, Х. Хартманн пришел к выводу, что основной функцией «Эго» является адаптация.

Согласно взглядам представителей Эго-психологии, основная мотивация развития личности – стремление «быть эффективным и компетентным в своих отношениях с действительностью», что выражается не только в процессах приспособления, но и в стремлении противостоять и оказывать влияние на изменение окружающей реальности (Прохазка Дж., Норкросс Дж., 2007).

М. Йерон (2001) рассматривал психическую патологию в рамках Эго-психологии как недостатки или нарушения функционирования «Эго»:

1) психосоматические расстройства – как нарушение способности «Эго» к символической переработке и регуляции аффектов;

2) расстройства характера и личности – как структурные недостатки «Эго»;

3) неврозы – как неудачные попытки «Эго» разрешения конфликта;

4) психозы – как крушение мышления и раздробление «Эго».

А. Фрейд (1993), являясь автором второго направления концепции Эго-психологии, опиралась на классическую фрейдовскую концепцию влечений, но предложила перенести центр внимания с инстинктов на конкретный защитный механизм, т. е. с «Ид» на «Эго».

В рамках концепции «Эго» как части психического аппарата этот феномен рассматривается с двух позиций. Первая из них касается анализа «Эго» как существенной части структуры личности, а вторая заключается в изучении определенных функций «Эго».

«Эго» как существенная часть структуры личности является носителем инстинктов самосохранения (так называемых эго-инстинктов).

При рассмотрении же «Эго» как психической инстанции с определенными функциями различают два направления.

Первое из них фактически подчеркивает адаптационную сущность «Эго» с привлечением эго-функций, направленных на совладание со стрессовыми переживаниями. Это осуществляется с помощью общих регуляторных механизмов: когнитивных (восприятие, мышление, память), аффективных и поведенческих. Такое понимание роли общих регуляторных функций в личностной адаптации близко к взглядам представителей когнитивно-бихевиорального направления (Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F. [et al.], 1979; Ellis A., 1989), которыми было выдвинуто представление о значительно большей роли сознания в развитии и функционировании человека, чем это постулировала концепция психоанализа.

Наибольшее сходство этих двух направлений обнаруживается в понимании процесса личностных адаптационных механизмов, причем обнаруживаемые при этом различные точки зрения подчас являются взаимодополняющими, а не исключающими друг друга. Так, в рамках психодинамического подхода обосновывается, что первоначально алгоритм стереотипа реального поведения проигрывается на неосознаваемом уровне: угрожающий бессознательный внутренний импульс, исходящий от «Ид» (агрессивный или либидинозный), посылает сигналы, вызывающие запрет и / или излишне жесткую критику со стороны «Супер-Эго» за свою неприемлемость, порождая тревогу у «Эго». В ответ «Эго» мобилизует ту или иную форму психологической защиты: например, ощущение вины, в результате чего и вырабатывается определенная форма поведения.

С другой стороны, в рамках когнитивно-поведенческого направления А. Эллис дифференцировал дескриптивные когниции (в виде «чистой информации о реальности») и оценочные когниции (в виде обобщенной оценки, отношения к этой реальности), постулируя их обязательную взаимосвязь. Согласно точке зрения А. Эллиса (Ellis A., 1989), расстройства в эмоциональной сфере являются следствием не объективных событий, а внутреннего отношения к ним, их оценки. То есть именно когнитивные структуры организуют эмоциональные и поведенческие реакции.

В рамках концепции социально-когнитивного научения А. Бандура (2000) выдвинул представление о сочетании внутренних, когнитивных, и внешних, социальных, факторов, определяющих социальное поведение человека. Он считал, что человек способен научиться контролировать события, влияющие на его жизнь, через предвидение последствий (феномены совладания), благодаря способности оперировать символами, формировать образы желаемых будущих результатов, что выстраивается в поведенческие стратегии, направленные на достижение цели. Способность оперировать символами позволяет человеку решать проблемы, не обращаясь к опыту проб и ошибок, предвидеть вероятные последствия различных действий и, соответственно, изменять поведение.

А. Бандура смог прояснить такие сложные психологические вопросы, как повышенная требовательность к себе, отказ от самовознаграждения или потребность в самонаказании у человека. Он считал, что в процессе жизни у индивида может закрепиться следующий алгоритм действий: проступок – внутренний дискомфорт – наказание – облегчение. То есть действие, противоречащее внутренним нормам и общепризнанным моральным стандартам поведения, вызывает тревогу и самоосуждение, что может быть снято только через наказание (Хьелл Л., Зиглер Д., 1997).

Второе направление изучения «Эго» как психической инстанции с определенными функциями связано с изучением влияния психологических защитных механизмов. Как известно, А. Фрейд (1993) впервые описала основные формы психологической защиты и обосновала, что обнаружение вытесненных инстинктов и аффектов, собственно анализ бессознательной динамики, возможно не только путем анализа свободных ассоциаций (проявлений «Оно»), но и путем анализа защитных феноменов со стороны «Я». А. Фрейд постулировала, что все способы защиты либо направлены на снижение тревоги, порождаемой внутренними инстинктивными импульсами, либо обусловлены борьбой конфликтующих импульсов.

В процессе анализа отдельных психотерапевтических случаев у детей и подростков ею выделены девять основных форм (механизмов) психологической защиты: регрессия, вытеснение, формирование реакции, изоляция, уничтожение, проекция, интроекция, борьба «Я» с самим собой, обращение и десятый – сублимация (или смещение инстинктивных целей), относимая скорее к норме.

В развитие этих взглядов В. Г. Старшенбаум (2003), рассматривая психодинамику при шизофрении, ведущее значение придавал проницаемости границ между «Ид», «Эго» и «Супер-Эго», наличие которой приводит к включению примитивных защитных механизмов, препятствующих нормальному восприятию реальности. Автор выделяет:

а) психотическую проекцию – приписывание собственной агрессии, сексуальности, хаоса, спутанности внешнему миру; неспособность осознавать эти ощущения как собственные, размытость границ между внутренними и внешними переживаниями;

б) формирование реакции – изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные;

в) психотическое отрицание – трансформация стимулов, вызывающих психологические проблемы, бред и галлюцинации.

Заслугой развития Эго-психологии является также введение в литературу и практику термина «самость» (Hartmann H., 1964). Представление о самости (self) неоднозначно трактовалось на разных этапах и различными представителями школы постклассического психоанализа. Первоначально это понятие обозначало совокупность представления и отношения к себе (нарциссизм), т. е. образ самого себя. В дальнейшем это понятие описывалось как личность в целом в ее неразрывном психосоматическом единстве.

Более подробное рассмотрение категория «самость» получила в «психологии self» (Кохут Х., 2002), согласно которой центральное влияние на индивида оказывает наличие и функция вступающего с ним во взаимодействие значимого объекта. Внимание Х. Кохута (2002) в первую очередь было сосредоточено на нарциссических аспектах психического развития субъекта, т. е. на формировании чувства собственного достоинства, самоуважения, позитивной самооценки. Развитие данных качеств возможно при условии, что объект своим эмпатическим присутствием дает субъекту нарциссическое подтверждение (Залуцкая Н. М., Вукс А. Я., Вид В. Д., 2003) и ощущение безопасности.

Хотя сам автор представлений о «самости» (Кохут Х., 2002) признает, что в его научном исследовании «нигде не закрепляется жесткое значение за термином „самость“, нигде не объясняется, как следует определять сущность самости» (Кохут Х., 2002), нам представляется возможным проведение определенных параллелей этого понятия с представлением об идентичности личности Г. Аммона (1995). Более того, можно также увидеть некоторые соотнесенности этой психологической характеристики с пониманием самости в трудах отечественных психологов, не разделяющих психоаналитические взгляды (Поляков С. Э., 2004).

По Х. Кохуту (2002), «„ядерная самость“ – структура, являющаяся основой для нашего ощущения существования как независимого центра инициативы и восприятия, интегрированного с нашими главными устремлениями и идеалами и с переживанием нами того, что наше тело и психика представляют собой некую единицу в пространстве и континуум во времени. Эта связная и устойчивая психическая конфигурация в сочетании с соответствующим набором талантов и навыков, которые она привлекает к себе или которые развиваются в ответ на требования устремлений и идеалов „ядерной самости“, формирует центральный сектор личности». Согласно автору, самость имеет биполярную природу; на одном полюсе – преобладание идеалов, а на другом – амбиций; между полюсами существует определенное напряжение («дуга напряжения», по терминологии Х. Кохута).

По мнению Х. Кохута, эмпатическое отношение объекта к субъекту – это новая мотивационная сила в развитии индивида (в отличие от примата влечений в теории З. Фрейда). При этом источником психопатологии является преимущественно не интрапсихический конфликт, а дефицит в психической структуре «Эго». Концепция дефицита, по Х. Кохуту, предполагает в качестве ведущей причины его формирования нарушения в организации заботы, эмоционального взаимодействия, удовлетворения насущных потребностей развития ребенка. Близкую позицию занимают Дж. Сандлер и соавторы (1993): субъекту нужен объект в связи с потребностью в безопасности, ибо личная (так называемая базисная) безопасность, необходимая для нормальной психической деятельности, может быть выстроена только через другой объект.

В рамках концепции самости рассмотрены следующие варианты возникновения психопатологической симптоматики (Кохут Х., 2002):

1) психозы – постоянный или длительный распад, ослабление или серьезное искажение самости;

2) пограничные состояния – постоянный или длительный распад, ослабление или серьезное искажение самости, скрытое более или менее эффективными защитными структурами;

3) шизоидные и паранойяльные личности – формирование двух защитных организаций с использованием дистанцирования:

а) в первом случае – посредством эмоциональной холодности и эмоциональной уплощенности;

б) во втором случае – посредством враждебности и подозрительности.

Эти процессы защищают самость от распада, ослабления или искажения;

4) нарциссические нарушения личности – временный распад, ослабление или серьезное искажение самости, проявляющиеся в виде аутопластических симптомов, таких как депрессия и ипохондрия;

5) нарциссические нарушения поведения – временный распад, ослабление или серьезное искажение самости, проявляющиеся в виде аллопластических симптомов, таких как перверсии, делинквентность или пагубные привычки.

В результате исследований новых мотивационных сил в развитии психики было сформулировано современное представление о клиенте психотерапевта. На смену погрязшему в эдиповых конфликтах «человеку виновному» пришел «человек трагический», столкнувшийся с проблемами в ходе нарциссического развития, в большей степени озабоченный вопросами самоуважения (Кохут Х., 2002).

С понятиями «Эго-психологии» и «психологии self» («Я» – психологии) тесно связана теория объектных отношений, которую разработали У. Фэйрбейрн (Fairbairn W. R. D., 1954), О. Кернберг (1998) и Д. В. Винникот (1998) и др.

Основное положение данной теории заключается в признании в качестве центрального фактора в развитии ребенка отношений его «Я» с объектом и, соответственно, главной роли в психической жизни человека его межличностных отношений, приводящих к интрапсихическому конфликту или структурному дефициту, на базе которых и формируется психопатологическая симптоматика.

Концепция объектных отношений включает широкий круг различных школ и направлений (Кляйн М., 1997; Кернберг О., 2000; Винникот Д. В., 1998; и др.), которые, с одной стороны, имеют разную степень соотнесения с основными положениями теории З. Фрейда (теория влечений), а с другой – свидетельствуют о понимании объектных отношений как нового взгляда на движущие силы в развитии индивида (Fairbairn W. R. D., 1958; Винникот Д. В., 1998; Кернберг О., 1998). Между этими полюсами существует множество промежуточных вариантов (Кляйн М., 1997).

Термин «объект» чаще всего обозначает человека, а первыми объектными отношениями в жизни человека являются отношения матери и ребенка. Д. В. Винникот (1998) в качестве необходимого условия развития ребенка называл заботу матери, которая точно соответствует основным потребностям младенца, в связи с чем ввел термин «холдинг». Если мать способна обеспечить маленькому ребенку «холдинг», это дает ему уверенность в принятии и доброжелательности мира в целом, что позволяет ему очень быстро эмоционально развиваться. Плохой «холдинг» означает постоянное прерывание этого процесса, обусловленное ответными реакциями ребенка на неудовлетворительное приспособление близких лиц к его потребностям.

Согласно О. Кернбергу (1998), объектные отношения определяются тремя аспектами:

1) определенный образ объекта (представление об объекте);

2) определенный образ себя (представление о себе);

3) определенные эмоции (аффект).

Развитие взаимоотношений с объектом, с точки зрения О. Кернберга, проходит три фазы: интроекция, идентификация и отождествление «Я».

Интроекция – это первый примитивный процесс усвоения опыта взаимоотношений с окружающими. Он состоит из формирования:

1) образа другого объекта;

2) образа себя в отношении этого другого;

3) эмоционального отношения к этому опыту.

«Опыт, связанный с инстинктом удовлетворения, дает позитивную эмоциональную окраску. Это то, что ребенок воспринял, причем свою роль играют наблюдение и память. Если подобный опыт повторяется, то переживания как бы конденсируются и формируют „хороший внутренний объект“. С другой стороны, ребенок приобретает и опыт фрустрации с негативными ощущениями. Такой опыт также конденсируется и формирует „плохой внутренний объект“. Речь идет о сплаве трех аспектов: образа себя и образа объекта, связанных с положительными ощущениями, с одной стороны, и образа себя и образа объекта, связанных с отрицательными ощущениями, с другой стороны» (Оудсхоорн Д. Н., 1993).

Идентификация – это процесс усвоения определенных ролей ребенком, при этом выделяют три аспекта:

1) образ кого-либо, кто играет определенную роль или выполняет определенную функцию в отношении тебя;

2) образ самого себя, большей частью – в дополняющей роли (этот образ самого себя лучше дифференцируется от объекта, чем в первой стадии интроекции);

3) дальнейшая дифференциация собственных ощущений.

Идентификации обычно конденсируются и сливаются воедино, как и интроекции. Идентификация означает постижение ролей, что выражается в ролевом поведении. Этот процесс затрагивает обе роли: ребенок проигрывает не только свою, детскую роль, но также и роль матери. Мы можем наблюдать, как ребенок имитирует свою мать или отца, а впоследствии и объекты своего восхищения.

Отождествление «Я» (идентификация «Я») – понятие, предложенное Э. Эриксоном (Erikson E. H., 1968), является результатом продолжающегося слияния интроекции и идентификации. Оно включает, по Э. Эриксону:

1) ощущение континуума в отношении себя (которое является следствием всех представлений о самом себе);

2) последовательный образ мира предметов (складывающийся из собственных представлений об объектах);

3) осознание того, что существует определенная последовательность и взаимосвязи в собственном поведении, а также последовательность взаимодействий с окружением (миром объектов) и что эта последовательность и взаимообусловленность присущи именно тебе. Окружающие видят это и принимают, а индивидуум, таким образом, получает признание со стороны окружения.

В последующих разработках (Лэнг Р., 1995) критерии идентификации были сформулированы более лаконично:

1) ощущение тождественности личности;

2) ощущение непрерывности личности;

3) ощущение границ личности (границы «Я и «не Я»).

Отождествление «Я» (идентификация «Я») также изменяется в каждой фазе жизни и при переходе к следующей фазе может иметь место кризис идентификации.

О. Кернберг (Kernberg O., 1976) выделяет несколько стадий отождествления «Я» (идентификации «Я») (по Оудсхоорну Д. Н., 1993).

1. Стадия «недифференцированного образа себя и объекта» (симбиоз) между 2-м и 8-м месяцами жизни

Имеет место «хорошее» единство себя и объекта, что является предшественником «Я». Такое «хорошее» единство становится результатом приятных, удовлетворяющих переживаний, взаимоотношений между матерью и младенцем. С другой стороны, ребенок приобретает также опыт фрустрации и боли, и это ведет, в свою очередь, к «плохому» единству «себя» и «объекта». «Хорошее» и «плохое» единства имеют разное происхождение и развиваются независимо друг от друга, имеют различную аффективную окраску, и каждое из них занимает свое место в эмоциональной памяти. Положительные интроекции соотносятся с удовлетворением влечения либидо, отрицательные интроекции связаны с агрессивностью.

Полное разделение связано с простым фактом, что опыт – положительный и отрицательный – не приобретается одновременно и раннее «Я» не способно интегрировать разнообразный опыт. Причем раздельно существуют не только эмоциональные состояния ощущений, но и связанные с ними образы объектов и себя.

Вместе с тем впоследствии такое разделение играет положительную роль: чувства гнева и тревоги, которые связаны всегда с отрицательными интроекциями, могут быть ограничены, в то время как положительные интроекции могут беспрепятственно слиться воедино с ядром «Я». Это приводит к следующему: а) «Я» становится «хорошим внутренним объектом»; б) существует позитивная реальность, и к этой части внешней реальности ребенок привязан; в) существует также «негативная реальность», мир «плохих внешних объектов», существуют настоящие угрожающие или приводящие к фрустрации объекты наравне с отрицательными интроекциями.

2. Стадия дифференциации представлений о себе и об объекте

Естественное созревание центральной нервной системы, развитие таких функций, как наблюдение и память, приводит к соединению положительных и отрицательных представлений о себе, а также положительных и отрицательных представлений об объекте. Теперь ребенок достигает стадии, на которой мать становится объектом-константой. Иными словами, хорошая мать и сердитая мать – это одно и то же. Отрицательные и положительные ощущения также сходятся воедино, хотя, конечно, это непростой процесс. Между противоположными представлениями о себе возникает напряжение, которое приводит к тревоге и чувству вины.

Если на более ранней стадии агрессивные переживания были связаны исключительно с отрицательными внешними объектами, то с годами для ребенка мир усложняется и агрессия направляется на отрицательные аспекты представлений о себе и об объекте, вызывая соответственно чувства вины и тревоги. В то же время развивается «идеальное Я», которое направлено на восстановление идеальных, позитивных взаимоотношений с внешними объектами («идеальному Я» нет необходимости испытывать чувство вины за плохое отношение и неправильное поведение по отношению к своим родителям, потому что в нем нет негативных представлений и, соответственно, нет необходимости бояться наказания со стороны родителей). Представление об идеальном объекте включает понятия безусловной любви и безусловного прощения.

3. Стадия формирования границ «Я» и «не Я»

Благодаря развивающимся моторным навыкам ребенок обучается определять границы близости и дистанции от матери, определяется так называемый «переходный объект» (Винникот Д. В., 1998); исследование мира происходит благодаря сохранению оптимальной дистанции от матери и возможности возвращения к ней для «эмоциональной заправки от нее». На этой стадии первые важные объекты, кроме матери, – отец и сиблинги. Таким образом, формирование границ «Я» и «не Я» контролируется через наблюдение и произвольную двигательную активность.

4. Стадия интеграции представлений об объектах и о себе, развитие зрелых интрапсихических структур

На этой стадии образы себя и объекта продолжают развиваться, интегрироваться и далее могут развиваться в высшие психические структуры (это происходит между третьим и шестым годами жизни). Образы объектов дифференцируются и интегрируются с образами сформированного «Я» и эмоциональными переживаниями в завершенное «Я». Одновременно нарастает разделение, или дифференциация, между «реальным» и «идеальным Я», что может привести к депрессивной реакции с тенденцией к регрессии. Но напряжение между «реальным Я» и миром «реальных объектов» ведет к прогрессивным и реалистическим тенденциям. Когнитивное и эмоциональное развитие индивида и развитие взаимоотношений с объектами взаимосвязаны.

5. Стадия консолидации и интеграции «Эго» и «Супер-Эго»

На этой стадии (на третьем-четвертом году жизни) наиболее важным защитным механизмом становится вытеснение. Благодаря функционированию более зрелого «Эго» в сферу «Оно» вытесняются примитивные взаимоотношения объектов, которые становятся нежелательными в последующем развитии личности (так как становятся угрозой и / или ведут к тревоге или чувству вины). «Оно» включает в себя примитивные и нереалистичные образы себя и объектов, сопровождающиеся примитивными, всепоглощающими чувствами, которые остаются неизменными, пока они «скрыты». «Барьер вытеснения» необходим для того, чтобы индивидуум мог адаптироваться к реальности с приемлемыми, социальными взаимоотношениями объектов. Нормы родителей, выполняющие вначале функцию «внешней совести», интегрируются в «Супер-Эго» как «внутренняя совесть».

Приведенное подробное описание процесса формирования представлений о себе и представлений об объекте на самых начальных стадиях развития индивида отражает устойчивость саморепрезентаций и репрезентаций объекта, а также представлений о взаимодействии между ними на этапе взрослой жизни. В случае психической патологии развивается проницаемость границ «Я», не срабатывает «барьер вытеснения», вследствие этого примитивные образы себя и объектов из сферы бессознательного заполняют сознание; характерно расщепление «Я», смешение образов и фантазий, одновременное сосуществование различных образов и текучесть границ между ними. У пациента доминируют устойчивые представления о преследующем или отвергающем внутреннем объекте и устойчивые негативные эмоции (тревога, страх, ненависть, чувство вины), определяющие реальное поведение индивида; формируется хроническая фрустрирующая ситуация, неадаптивное разрешение которой реализуется в форме психического заболевания.

В связи с этим целью психотерапевтических интервенций, осуществляемых в рамках таких понятий, является постепенная замена представлений о «плохом» объекте на представление о «хорошем» объекте, что должно сопровождаться процессами укрепления «Эго». Ведущие технические приемы психотерапии при этом оказываются следующими: расспрос, наблюдение, конфронтация, интерпретации, анализ сновидений (Фрейд З., 1991; Холл Дж. А., 1996), интеграция всех представлений о себе.

Логичным развитием теории объектных отношений являются развивавшиеся Г. Аммоном (1995) представления о динамической психиатрии, центральным моментом которой является концепция идентичности личности.

Взгляды Г. Аммона были адаптированы в России его последователями М. Аммон и И. Бурбиль совместно с сотрудниками Института им. В. М. Бехтерева В. Д. Видом, О. В. Гусевой, Н. М. Залуцкой и Н. Б. Лутовой (Аммон М., Бурбиль И., Вид В. Д. [и др.], 2004). С их точки зрения, под идентичностью «Я» подразумевается то представление, которое человек имеет о своей личности как в целом, так и в отдельных аспектах ее взаимодействия с окружающей средой. Это – стабильное осознание индивидуумом того, кем он является и к чему стремится в гармоничном согласии с общественными нормами. Здоровая идентичность предполагает, во-первых, что побуждения и потребности человека должны быть истинными, т. е. созвучными его «Я», а не навязанными извне, а во-вторых, что их реализация происходит в гармоничном согласии с нормами и требованиями общества.

При нормальном развитии в раннем детском возрасте в ходе взаимодействия ребенка с лицами, играющими наиболее существенную роль в его воспитании, формируется личностная структура, обеспечивающая гармонию между индивидуальными потребностями ребенка и нормальными требованиями его социальной среды. Это позволяет ребенку правильно опознавать свои потребности и находить приемлемые формы их удовлетворения или подавления, что является необходимой предпосылкой зрелого, автономного социального функционирования.

Ошибки обращения с ребенком могут выражаться в невнимании к его потребностям, запрете их выражения, навязывании несозвучных ему потребностей или неадекватных форм их удовлетворения. Все это мешает установлению гармонии между потребностями растущего ребенка и нормами социального поведения. Результатом является утрата конструктивности в формировании идентичности «Я». Человек оказывается не в ладу с самим собой, отождествляет себя не со своими истинными потребностями и оказывается не в состоянии гармонично взаимодействовать с окружающими.

Нарушенная идентичность приводит к ее структурным изменениям и формированию патологических ее форм. Она может стать диффузной, когда человек толком не знает, кем он хочет быть, чего он хочет на этом свете, каковы требования окружения, или приобрести деструктивный характер, когда человек считает лично для себя позволительным диссоциальные формы удовлетворения своих потребностей.

Нарушенная идентичность может также стать дефицитарной, когда неразвитость конструктивных навыков приспособительного поведения не позволяет человеку выйти из симбиотических отношений с родителем, заставляет считать себя принципиально неспособным к зрелому, самостоятельному существованию и сопровождается постоянным страхом утраты своей социальной опоры.

Нарушения идентичности «Я» закладывают слабость личности и предопределяют не только общую неуспешность социального функционирования, но и кризисы идентичности, когда человек испытывает ощущение краха, будучи не в состоянии соответствовать повышению требований изменившейся социальной ситуации.

При наличии биологических детерминант психической патологии возникновение кризиса нарушенной идентичности может образовать критическую массу, сделав комбинацию патогенетических факторов достаточной для манифестации или рецидивирования заболевания. Нарушения идентичности играют существенную роль в патогенезе широкого круга психической патологии: шизофрении, аффективных и личностных расстройств, наркомании, психосоматических заболеваний.

Итак, мы рассмотрели представления различных школ современной психологии о личностных механизмах развития психической дезадаптации. Принципиальным положением, объединяющим представителей вышеназванных разных школ, является признание психологических механизмов, приводящих к развитию неврозов или психозов. В то же время приверженцы различных направлений психологии разнятся (и подчас весьма существенно) в понимании конкретных механизмов развития психических заболеваний.

Тем не менее в целом при всем разнообразии психодинамических концепций эндогенных психозов можно выделить два наиболее важных базисных подхода: конфликт-ориентированную модель и модель структурного дефицита.

Говоря о конфликт-ориентированной модели, важно подчеркнуть, что при эндогенных психозах речь идет не о конфликте между сформированными инстанциями («Ид», «Эго», «Супер-Эго»), т. е. о противоречии импульсов влечений и противостоящих запретов «Супер-Эго», а о конфликтах иного рода.

С. Менцос (Mentzos S., 2000) основой конфликта считает острую или длительную травматизацию на этапе симбиотической фазы психологического развития, когда еще отсутствует дифференциация представлений о себе и представлений об объекте, что в ходе дальнейшего развития индивида приводит к формированию конфликта между тенденциями к слиянию и отделению.