Текст книги "Интегративная модель психотерапии эдогенных психических расстройств"

Различия в использовании психотерапии при шизофрении обусловлены тем, что биологически ориентированные психиатры считают ее важной лишь для решения лечебно-профилактических задач, что предопределяет рациональный и суггестивный компонент в работе с эндогенным психическим больным, а также применение семейной психотерапии.

В то же время в последние десятилетия в нашей стране получили распространение психодинамические взгляды на природу шизофрении, существенно отличающиеся от позиции большинства исследователей, рассматривающих психозы в качестве исключительно генетически детерминированных. При этом и те и другие авторы поддерживают тезис о принципиальных различиях психотерапии шизофрении и психотерапии непсихотических расстройств, однако различным образом формулируют цели и задачи психотерапии при шизофрении, что определяется несходными теоретическими позициями относительно этиологии и патогенеза эндогенных психозов. В частности, психодинамически ориентированные психиатры рассматривают более широкие возможности использования психотерапии при этих состояниях. Исходя из этого, в качестве терапевтических целей указываются:

1) предупреждение обострения болезни;

2) редукция позитивной симптоматики;

3) компенсация дефекта.

Широкое внедрение психотерапевтических методов в лечение эндогенных психозов стало возможным в связи с развитием представлений о биопсихосоциальной модели болезни, являющейся основой для концепции реабилитации (Кабанов М. М., 1972; 1977; 1985).

В 1966 г. в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, в рамках концепции реабилитации психически больных М. М. Кабанова (1972; 1977; 1985), была создана первая в нашей стране реабилитационная психиатрическая клиника (официальное название «Отделение восстановительной терапии психически больных»), задачей лечения в которой являлась не только ликвидация болезненных проявлений, но и выработка у пациентов качеств, помогающих оптимально возможному приспособлению к окружающей среде. В этой клинике стали активно использоваться поведенческие, когнитивно-поведенческие модели психотерапии, арт-терапия, дискуссионные разговорные группы, группы психоритмики, музыкотерапия, трудотерапия; поощрялась деятельность групп самозанятости, большое внимание уделялось методам активации больных (экскурсии, формирование групп по интересам) и т. д.

Наиболее полные обзоры психотерапевтических методов, используемых при эндогенных психозах, представлены в работе В. Д. Вида (1993; 2003), В. Д. Вида и Н. Б. Лутовой (2001), а также в работах А. Б. Холмогоровой (1993), М. М. Мучник, В. Я. Семке, А. В. Семке (2001), Г. В. Старшенбаума (2003), С. М. Бабина (2006), Е. Р. Исаевой, Г. Г. Лебедевой (2008), в которых описываются разнообразные психотерапевтические подходы при шизофрении, начиная от рациональной психотерапии и суггестивных методов и заканчивая психоанализом.

В результате в отечественной психиатрии общие задачи психотерапии больных эндогенными психозами формулировались следующим образом:

– предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации;

– социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением;

– формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний;

– потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения;

– подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма (Кабанов М. М., 1972; 1977; 1985).

Эти задачи психотерапии при эндогенных психозах в последующие годы были существенно переосмыслены и дополнены следующими:

– формирование критического отношения к болезни и комплаенса;

– обучение новому стилю жизни в условиях длительного заболевания;

– смягчение психопатологических проявлений за счет разрешения актуальных в настоящее время психодинамических конфликтов;

– улучшение адаптации и повышение способности к более зрелым отношениям с другими;

– улучшение социальных контактов в целом.

По результатам многочисленных исследований различных авторов (Аммон Г., 1995; Вид В. Д., 1993; 2008; Гусева О. В., 1999; 2001; Гусева О. В., Иовлев Б. В., Щелкова О. Ю., 2001; Мучник М. М. [и др.], 2001; Аммон М., Бурбиль И., Вид В. Д. [и др.], 2004; Старшенбаум Г. В., 2005; Бабин С. М., 2006) использование психотерапии при эндогенных психозах способствует снижению уровня рецидивирования заболевания, решению проблемы комплаенса, потенцированию эффектов психофармакотерапии, повышению социальной компетентности и улучшению качества жизни больных.

При этом особое место в комплексной терапии эндогенных психозов занимают различные форматы метода групповой психотерапии (Днепровская С. В., 1977; Вид В. Д., 1993; 2008; Кочюнас Р., 2000; Мучник М. М. [и др.], 2001; Дементьев В. В., 2002; Шелдон Р., 2002; Гусева О. В., 2010): разговорные дискуссионные группы и группы, ориентированные на решение определенных проблем; закрытые и открытые группы; краткосрочные, с заранее определенным сроком работы группы и длительные, с медленно обновляющимся составом.

Особо хочется сказать о формате стационарной групповой психотерапии. При рассмотрении вопроса о целесообразности использования той или иной формы психотерапии эндогенных психозов в стационаре представляется важным учитывать не только модальность психотерапии и конкретные мишени психотерапии, но и этап болезни, степень сохранности личностных ресурсов и уровень мотивации больного. При этих условиях мы выделяем следующие факторы.

Во-первых, это возможность активного и гибкого формирования группы с учетом преобладающего контингента больных, или определенной тематики, или фокусом терапевтических вмешательств.

Во-вторых, возможность организации работы в рамках интегративной модели, отвечающей запросам данного контингента больных в данный конкретный момент пребывания в отделении (через две недели эта ситуация может кардинально измениться).

В-третьих, наличие особой среды отделения, выполняющей одновременно несколько важных функций: диагностическую, терапевтическую, мобилизующую, интерактивно обучающую. Особая среда отделения включает разнообразные формы взаимодействия в рамках социотерапевтических активирующих мероприятий психиатрического отделения: милье-терапия, театр-терапия, танц-терапия, арт-терапия, ритм-терапия и т. д. («инициатива сверху») – и в рамках самоорганизованных неформальных групп больных внутри отделения: концерты больных, шахматные и теннисные турниры, организация торжеств по поводу лично значимых событий («инициатива снизу»).

Группа как таковая является системообразующей основой проведения стационарного лечения и оказывает значительное влияние на конечный результат терапии. Тесное взаимодействие больных в различных форматах существования группы (лечебных, официально сформированных и самоорганизованных) позволяет увидеть окружающим сильные, сохранные стороны личности каждого, с одной стороны, или дефекты поведения в тех или иных ситуациях, с другой стороны. В свою очередь, каждый участник под воздействием обратной связи от группы начинает трансформировать свое поведение и обретает важный опыт адаптации к социуму.

Психотерапевтические методы используются и на отдаленном этапе течения эндогенных психозов, рассматриваясь в таком случае в рамках психосоциальной реабилитации психически больных (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2002; Гурович И. Я., Семенова Н. Д., 2007; Bustillo J. R., Lauriello J., Horan W. P. [et al.], 2001). При этом реабилитация понимается как комплекс психосоциальных интервенций, направленных на реинтеграцию в общество лиц с тяжелыми и долговременными психиатрическими ограничениями (Друес Й., 2005).

Следует отметить наиболее важные зарубежные тенденции и существующие методы в этом русле: семейная психотерапия, ассертивная внебольничная терапия, модель ведения случая (case mаnаgеment), социально-психологическая помощь путем организации проживания больных в общине, а также разработанная в США так называемая личностная терапия для больных шизофренией.

Много общего с методом ведения случая имеют европейские программы длительного ведения семьи больного. Результативность данных программ оценивается по противорецидивному эффекту, а также по снижению финансовых затрат на стационарное лечение.

В отечественной психиатрии в комплексной терапии эндогенных психозов психотерапевтические методы постепенно занимают более прочные позиции в различных регионах России. Широко используются во всех регионах страны когнитивно-поведенческие и образовательные методы, в частности в рамках разработанных в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ программ для клиник первого психотического эпизода (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2002).

Когнитивно-поведенческие методы психотерапии при эндогенных психозах являются наиболее разработанными, широко используемыми и официально признаваемыми. В. А. Абабков (2010) в качестве наиболее эффективных психотерапевтических методов при шизофрении называет когнитивно-поведенческие техники, тренинг социальных навыков и методов, направленных на социальную адаптацию, семейную и поддерживающую индивидуальную психотерапию (при недостаточной эффективности динамической и экспрессивной психотерапии).

Как правило, когнитивно-поведенческие методы используются в качестве определенных программ (тренинг социальной компетентности, коммуникативный тренинг, тренинг проблемно-решающего поведения, тренинг нейрокогнитивного дефицита) на этапе подготовки к выписке из стационара или на амбулаторном этапе в структуре реабилитационных мероприятий. В зарубежной практике указанные методы используются в работе с семьей больного в качестве составных элементов более сложных реабилитационных программ, рассчитанных на длительное время (до двух лет), или в составе семейных программ, направленных на коррекцию уровня эмоциональной экспрессивности в семье больного.

Кроме того, как подчеркивают многие исследователи, крайне необходимым для психически больных является проведение с ними образовательной работы, что обусловлено не только требованиями этического и правового обеспечения процесса лечения (Карвасарский Б. Д., Караваева Т. А., Абабков В. А. [и др.], 2007), но и необходимостью коррекции искажений и архаических взглядов, неадекватных представлений по поводу психических заболеваний и способов лечения, особенно характерных для этой группы.

Согласно данным исследования З. И. Кекелидзе, Ю. Г. Пасынковой, И. А. Бединой (2009), только 48 % больных шизофренией, адаптированных в социуме, и 42 % родственников больных шизофренией считают психиатрический диагноз достоверным. Больные шизофренией не имеют объективных представлений о шизофрении как болезни и допускают иррациональное, мистическое толкование психического заболевания, выходящее за рамки медицинской модели. Применение психотропных препаратов неэффективным считают 69 % больных шизофренией, адаптированных в социуме, и 74 % больных шизофренией, недостаточно адаптированных в социуме, а также 39 % родственников больных шизофренией. Более половины респондентов всех групп придерживаются мнения, что применяемые в психиатрии препараты очень вредны и вызывают зависимость; 69 % больных, адаптированных в социуме, и 74 % больных, недостаточно адаптированных, считают психотропные препараты вредными; широко распространено мнение о возможности получения помощи при обращении к знахарю, астрологу, экстрасенсу. Эти цифры убедительно доказывают необходимость широкой образовательной и просветительской работы не только среди больных и их родственников, но и среди населения в целом.

Эти программы ориентированы в первую очередь на более активную психотерапевтическую работу с недавно заболевшими шизофренией. Рекомендуется выделение больных с первым психотическим эпизодом в особую группу на этапе после выписки с продолжением активных методов психосоциальной реабилитации и рекомендуемой длительностью наблюдения на протяжении 5 лет.

Специфической особенностью современных психообразовательных программ является введение когнитивного научения и образовательных элементов с целью восполнения дефицита в развитии, преодоления неадаптивных стратегий поведения, повышения психиатрической грамотности пациентов. При этом психотерапевт использует следующие вмешательства: советы и рекомендации на примере опыта других, ранее проходивших лечение пациентов; разъяснение существующих норм и правил; обсуждение вопросов отношения к болезни.

В целом можно констатировать, что, несмотря на разнообразие используемых психотерапевтических подходов, задача разработки современных психотерапевтических методов, адаптированных для лечения больных эндогенными психозами, остается по-прежнему актуальной. Такая попытка была предпринята и нами на основании более глубокого изучения отечественного и зарубежного опыта в области современных психотерапевтических подходов в комплексной терапии эндогенных психозов. В разделе 2.2 мы представляем более детальный обзор трех основных подходов и разработанных в рамках этих подходов методов психотерапии эндогенных психозов.

В настоящее время в мировой практике научных исследований в области психотерапии прослеживается тенденция к более четкому разграничению эффекта и эффективности психотерапии, определяющихся достигаемым при ее использовании результатом. При этом к последнему относят позитивные изменения определенных параметров личностного функционирования (так называемых мишеней психотерапии).

С этой точки зрения эффект (effect) – это результаты психотерапии, достигаемые в опытных психотерапевтических исследованиях; клиническая же эффективность (clinical effectiveness) – это результат психотерапии в повседневной практике (Холмогорова A. Б. [и др.], 2009; 2010; Абабков В. А., 2010).

При этом среди специалистов наиболее обсуждаемыми являются два вопроса: о показателях или способах оценки эффективности психотерапии при лечении эндогенных психозов и об условиях, способствующих большей эффективности психотерапевтических вмешательств.

Оценка эффективности психотерапии предполагает сопоставление динамики психологических показателей с динамикой клинических и социально-психологических показателей. Однако такой подход не может распространяться в равной степени на различные когорты пациентов: пациенты с психологическими проблемами, пациенты с невротическим уровнем заболевания и пациенты с эндогенными психозами изначально имеют разные шансы восстановления. Больные последней группы всегда будут иметь рецидивы болезни, а у многих нельзя изменить хроническое течение психоза; они вряд ли смогут получить место работы на конкурентной основе, им всегда будет свойственна определенная социальная несостоятельность (Bustillo J. R. [et al.], 2001). Поэтому нам представляется правомерной точка зрения Р. Д. Тукаева (2004) о необходимости изначальной дифференциации подходов к оценке эффективности психологически и клинически ориентированной психотерапии.

В нашей работе мы будем касаться только клинической психотерапии, направленной на работу с больными эндогенными психозами.

Оценка эффективности психотерапии эндогенных психозов опирается не на уменьшение выраженности или субъективное облегчение симптома (например, редукция бредовых проявлений, навязчивостей или депрессии), а на изменение внутренних психических структур (сила «Я», защитные психологические процессы, самоконтроль, аффективная регуляция, устойчивость к стрессовым воздействиям и др.) и трансформацию поведения.

Эффективность данного вида психотерапии у больных эндогенными психозами окажется доказанной, если будет убедительно продемонстрирована взаимосвязь структурных изменений психики с определенными характеристиками течения заболевания и адаптации после выписки. Большое значение имеет также такой параметр, как устойчивость достигнутых положительных изменений в процессе психотерапии (катамнестические исследования). При этом ожидания должны быть достаточно реалистичными: речь не идет об излечении заболевания, восстановлении трудоспособности и обязательном возвращении к уровню активного доболезненного социального функционирования.

В целом при эндогенных психозах имеет значение оценка эффективности психотерапии по двум направлениям: клинический эффект и социально-психологический эффект.

Многочисленные исследования психотерапии при шизофрении подтверждают факт ее эффективности, проявляющейся преимущественно в противорецидивном эффекте и улучшении социальной адаптации (Вид В. Д., 1993; 2003; 2008; Мучник М. М., Семке В. Я., Семке А. В., 2001; Гурович И. Я., 2005; Гурович И. Я., Семенова Н. Д., 2007; Джонс П. Б., Бакли П. Ф., 2008; Ammon G., 1991).

В то же время при оценке клинического эффекта психотерапии в случае тяжелых эндогенных психозов (шизофрения и заболевания шизофренического спектра, психотические депрессии, биполярное аффективное расстройство с психотическими включениями и т. д.) речь в основном может идти только о частичном клиническом улучшении течения болезни. Наиболее важные показатели клинической эффективности психотерапии эндогенных психозов при этом могут быть следующими: удлинение ремиссий; снижение частоты рецидивов; увеличение протяженности периода болезни с относительно мягкими проявлениями и большей личностной сохранностью; улучшение комплаенса; более адекватное отношение к факту болезни.

Эффективность психотерапии преимущественно проявляется в психологическом и социальном эффекте лечения, т. е. в улучшении качества жизни и адаптации в условиях длительного течения заболевания. Показателями этих изменений являются: б льшая субъективная удовлетворенность жизнью в целом; улучшение настроения; возможность лучше налаживать отношения с окружающими, решать возникающие проблемы и находить оптимальные пути самореализации.

Вышеперечисленные показатели социально-психологического эффекта можно суммировать в понятии увеличения адаптационного потенциала личности. При этом речь идет не только о повышении возможности выдерживать нагрузку, но и об обеспечении «готовности» личности к усложнению адаптационных задач, о преобразовании структуры и свойств адаптационных ответов для обеспечения гармоничных отношений со средой, об оптимизации психофизиологической стоимости адаптационных перестроек и успешной реализации поставленных целей (Богомолов А. М., 2008).

Не вызывает сомнения необходимость при этом крайне сложной и глубокой внутренней перестройки личности, что происходит медленно, не обязательно сразу заметно для окружающих и достигается лишь в результате длительной, кропотливой работы многих специалистов. На наш взгляд, эти переменные заслуживают гораздо большего внимания и более высокой оценки, чем стандартные показатели, например частота обращения за помощью в медицинские структуры разного уровня.

Различными исследователями предпринимались также попытки изучения условий, способствующих большей эффективности психотерапевтических вмешательств. Предикторы эффективности психотерапии исследовались как в рамках отдельных методов, так и независимо от метода, с акцентом на параметры психотерапевтического процесса (Вид В. Д., 1993).

Общепринята точка зрения, что наиболее важными являются:

1) параметры пациента;

2) параметры психотерапевта;

3) проявления заболевания (уровень и выраженность симптомов);

4) длительность психотерапии;

5) параметры психотерапевтического процесса.

Среди параметров пациента наиболее важными для возможности психотерапевтической работы с ним являются его мотивация к психотерапии и к изменению себя (Вид В. Д., 1993; 2008), определенные личностные характеристики в виде робости, застенчивости, ранимости, объединенные в личностный конструкт дефензивности (Колотильщикова Е. А., Мизинова Е. Б., Полторак С. В. [и др.], 2011). При эндогенных психозах большое значение имеет степень сохранности личностных ресурсов пациента. При этом на первый план выступают такие психологические качества, как доверие к психотерапевту, вера пациента в искреннее желание психотерапевта помочь, вера в его компетентность.

Значение параметров терапевта в разных модальностях психотерапии оценивается по-разному; точно так же требования к личностным свойствам терапевта существенно различаются, например при поведенческой терапии и психодинамической психотерапии, однако значение триады К. Роджерса (1994) (способность к эмпатии; безусловное принятие пациента, теплота и уважение, внимание и конгруэнтность или истинность чувств и отношений) подчеркивается во всех модальностях психотерапии. В когнитивно-поведенческой психотерапии особое значение придается качествам психотерапевта, которые позволяют ему служить моделью для подражания, его активности, уверенности.

При психотерапии эндогенных психозов, как нам представляется, особое значение приобретают некоторые характеристики течения заболевания (уровень его прогредиентности, стадия болезни, характер собственно психопатологического синдрома), что в определенной степени обусловливает выбор тех или иных методов психотерапии с формированием круга задач, иерархии мишеней и соответствующих вмешательств. В то же время, по мнению некоторых исследователей (Вид В. Д., 1993), характер психопатологических проявлений и интенсивность симптомов больного не имеют прямых корреляций с результатами психотерапии.

Согласно последним исследованиям взаимосвязи длительности и эффекта психотерапии, установлено, что количество сеансов для эффективной психотерапии не может быть меньше двадцати (Холмогорова А. Б. [и др.], 2010).

Для настоящего этапа психотерапии характерна тенденция ревизии всех психотерапевтических методов с целью проверки эффективности с позиции доказательной медицины. При этом выдвигается требование изучения эффективности только в рамках рандомизированных контролируемых исследований. Это приводит к тому, что методы, считавшиеся ранее эффективными, с новых позиций часто получают неоднозначную оценку.

Более того, ставятся сложные вопросы, которые могут быть разрешены только в рамках крупномасштабных исследований, подчиненных задачам определения эффективности конкретного вмешательства.

1. Можно ли говорить об эффективности конкретного вмешательства на основании данных, полученных по отдельным результатам?

2. Какие существуют доказательства в пользу переноса методов, эффект от использования которых получен в особых условиях, на применение в обычной практике, при которой результат терапии определяется целостной клинической эффективностью лечения?

3. Каковы данные об эффективности определенных форм психотерапии, равно как и обоснованности затрат при длительном их использовании?

Новая постановка задач, безусловно, является стимулом для разработки методов психотерапии, адресованных более узким, гомогенным группам пациентов, с более четким определением мишеней психотерапии и конкретных вмешательств.