Текст книги "Интегративная модель психотерапии эдогенных психических расстройств"

Проведение психотерапевтической интервенции у больных с эндогенными психическими расстройствами в значительной степени ограничивается степенью выраженности психопатологической симптоматики и характером активности процессуального заболевания. В связи с этим важен учет этих обстоятельств еще и потому, что субъективный процесс постепенного осознавания, переживания и поведения в связи с болезнью в процессе формирования терапевтической ремиссии у больных с острыми приступами шизофрении, как отметил Л. С. Свердлов (1980), претерпевает ряд следующих этапов.

1. Этап острых проявлений психоза – в остром периоде характерны примитивные, реализующиеся на психофизическом уровне реакции бегства, агрессии, оцепенения.

2. Этап формирования простейших компромиссных суждений, устанавливающих элементарные пространственно-временные отношения между ложными убеждениями, чувствованиями и адекватно воспринимаемыми сторонами действительности.

3. Этап более сложных компромиссов при осознании некоторой ошибочности своих суждений («казалось», «в чем-то ошибался») с возложением ответственности на телесное «Я» и на внешние обстоятельства («не спал», «давление», «перенес грипп»).

4. Этап последовательного формирования внутренней картины, концепции болезни – психологического образования, способного более глубоко и адекватно объяснить осознаваемые нелепости прошлого и субъективно тяжелые переживания настоящего.

5. Этап изменения самооценки в связи с представлением о себе как о больном.

6. Этап отторжения представлений о себе как о психически больном человеке (при рациональном, более или менее адекватном понимании проявлений болезни) с использованием присущих данному больному как личности защитных механизмов более высокого уровня.

В рамках эдукативных программ рассматриваются три основные составляющие:

1) передача знания, собственно информации о болезни;

2) разъяснения;

3) активное содействие изменению.

Эти составляющие нетрудно соотнести с базисными категориями отечественной педагогики: «обучение», «образование», «воспитание». Психообразование, являясь дальнейшим развитием существовавших ранее представлений о необходимости психопедагогических усилий по отношению к психически больным, существенно отличается от «психопросвещения» тем, что подразумевает для больных и родственников необходимость: а) значительной включенности в процесс группового занятия (в то время как просвещение имеет оттенок пассивного восприятия информации, своего рода созерцательности, а значит, отстраненности восприятия); б) эмоциональных переживаний и обратной связи с медицинскими работниками (Еричев А. Н., 2005).

Согласно точке зрения ряда авторов (Вайзе К., Воловик В. М., Кабанов М. М. [и др.], 1981), само обращение к психиатру, признание факта заболевания и предложение о госпитализации представляют цепочку взаимообусловленных обстоятельств, вызывающих у больных с психическими заболеваниями разнообразные ситуационные реакции. Выявленные реактивные аффективные и поведенческие нарушения часто проявляются долговременными изменениями и включаются врачами в клиническую картину заболевания без дифференциации вызвавших их причин (Kobbe U., 1980). Иногда эти реакции способны модифицировать и проявления самого заболевания (Гусева О. В., 1986).

Восприятие феномена «психическая болезнь» отличается своеобразием не только у психически больных, но и у здоровых лиц. Исследования, посвященные изучению установки, стереотипов восприятия феномена «психическая болезнь» у здоровых, выявили значительную «стигматогенность» и противоречивость представлений и оценок (Ивашев С. П., Новикова Ю. Г., 2009). Авторы предполагают, что само сообщение о факте психической болезни «ложится на представление пациента о ней и <…> изменяет самосознание больного», способствуя процессам аутостигматизации. В связи с этим особое значение приобретает разработка обоснованных принципов информирования о психическом заболевании пациентов и их родственников с целью нивелирования стигматизирующего влияния установки по отношению к нему (Ивашев С. П., Новикова Ю. Г., 2009).

Искажения в восприятии психически больными информации и самого феномена болезни изучены В. Д. Видом (2001) на этапе стабилизации ремиссии, в процессе психотерапии у больных малопрогредиентными формами шизофрении и рассматриваются автором как приемы вторичной психологической защиты. Выделены следующие варианты:

1) односторонне биологическая модель болезни и лечения;

2) экстернализация причин дезадаптации и самой болезни (с возложением вины за болезнь на кого-либо или что-либо);

3) пассивная ориентировка на благоприятный спонтанный ход событий;

4) ожидание руководства, помощи со стороны с отказом от приложения собственных усилий;

5) ориентировка на парамедицинские способы лечения;

6) фаталистически неблагоприятный субъективный прогноз;

7) анозогнозия.

Специфические особенности восприятия феномена психической болезни и формирования комплекса аффективно-когнитивных реакций по отношению к болезни подробно изучались и клиницистами (Свердлов Л. С., 1980), и психологами (Бурковский Г. В., 1987; Вассерман Л. И., Вукс А. Я., Иовлев Б. В. [и др.], 1990) на разных этапах течения психического заболевания. Наиболее драматична реакция больного при первичном столкновении с фактом обнаружения у него психической болезни и рекомендации о госпитализации, а также на первых этапах дальнейшего течения заболевания, когда продолжаются процессы формирования новой личностной идентичности и значительно трансформируется привычная социальная ситуация.

В более ранних исследованиях ставилась задача проработки у психически больных внутренней картины болезни (Тхостов А. Ш., Арина Г. А., 1990). Это в определенной мере можно рассматривать в тесной связи с вопросами психообразования, однако для формирования адекватной внутренней картины болезни использование только психиатрического просвещения и дидактического подхода оказывается недостаточным (Ениколопов С. Н., Богатырев Н. В., 2008; Ениколопов С. Н., Кузнецова С. О., Абрамова А. А., 2010). Авторы подчеркивают, что адекватная внутренняя картина болезни включает такие компоненты, как мотивация, страх перед болезнью, чувство нормальности, в силу чего постановка цели, связанной с проработкой внутренней картины болезни, в программе терапии выступает как необходимое условие для комплаенса.

Феномены искажений в восприятии факта психического заболевания с формированием многообразных форм психологической защиты не менее характерны для членов семьи, чем для самого пациента. А. П. Коцюбинский, В. В. Зайцев (2004) выделяют два принципиально важных этапа динамики семейной системы в процессе принятия факта болезни члена семьи:

1) этап адаптации семьи к психической болезни родственника;

2) этап превращения семейной среды в терапевтическую. На первом этапе происходит:

– снижение уровня стресса, вызванного фактом возникновения заболевания у родственника;

– преодоление чувства вины или чрезмерной тревоги по отношению к больному;

– адекватное отношение к заболеванию;

– выработка толерантности к периодическим обострениям состояния больного;

– создание оптимальной эмоционально-психологической дистанции между пациентом и членами семьи;

– предъявление адекватных ожиданий к больному;

– сохранение существовавших до заболевания конструктивных элементов стиля и образа жизни семьи;

– сохранение или восстановление социальных связей семьи.

На втором этапе факт болезни понемногу теряет свою катастрофичность, и больной получает возможность постепенно вырабатывать более эффективные стратегии совладания с болезнью и адаптации к жизни. Критерием наличия терапевтической семейной среды указанные авторы считают «ясные и одновременно гибкие границы как внутри семьи, так и между семьей и окружающим ее социальным пространством».

В случае продуманной, четко обоснованной позиции проделанная работа позволяет не только сформировать точное, адекватное знание о болезни, но также продуцировать высокий уровень комплаенса и, наконец, научить заболевшего человека жить в новых условиях. Для подобной трансформации взаимоотношений в семье больного необходима продуманная и длительная деятельность врачей, психологов, социальных работников с обеспечением преемственности работы стационарной и амбулаторной психиатрической службы.

Перед специалистами, работающими в этой области, стоит сложная задача определения границ и полноты информации о болезни, нюансы подачи этой информации, этапы и сроки представления определенных пластов знания в этой области. При этом необходимо учитывать характер следующих реабилитационных уровней: образование пациентов; ущерб, нанесенный болезнью; понимание и поддержка значимого окружения; реабилитационный потенциал; адекватность реакций. В этом трудном и длительном процессе очень важен характер контакта пациента и врача, степень доверительности, возможные реакции пациента на поведение или индивидуально-психологические характеристики врача.

Подводя итог, можно сделать вывод, что завершение психотического этапа и становление ремиссии у больных эндогенными психозами сопровождаются формированием психологической защиты по отношению к болезни, требующей проработки на различных уровнях и различными методами. На наш взгляд, наиболее адекватными и продуктивными для этих целей являются: психообразовательные, когнитивно-поведенческие и психодинамические психотерапевтические методы.

2.2. Основные психотерапевтические подходы в лечении больных эндогенными психозами

В последнее десятилетие прочно вошли в психиатрическую практику образовательные методы работы с больными в виде так называемых психообразовательных программ для пациентов и их родственников. Психообразование пациентов широко используется во многих областях медицины, доказана его эффективность. Однако если в общей медицинской практике этот метод используется более ста лет (начало положено американским фтизиатром Дж. Праттом, который с 1905 г. проводил занятия санитарно-просветительского характера с больными туберкулезом), то отправной точкой использования обучающих и образовательных методов в психиатрии принято считать 1975 г. Согласно исследованию И. Я. Гуровича, Н. Д. Семеновой (2007), тогда впервые Американской больничной ассоциацией была принята Декларация о правах пациента, в которой зафиксировано право на информацию о болезни лиц с психическими заболеваниями. В отечественной психиатрии это положение закреплено в Законе РФ «Об оказании психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 1993 г., с дополнениями от 2004 и от 2011 гг.

В русскоязычной литературе утвердился термин «психообразование», в немецкоязычной чаще используется термин «эдукативные программы», т. е. разъясняющие. Однако содержание данных подходов понимается приблизительно одинаково.

В основу отечественного психообразовательного метода положены базисные категории педагогики: «обучение», «образование», «воспитание» (Ванчакова Н. П., Панина Н. А., 2009). В широком смысле психообразование понимается как «обучение психически больных и их родственников всему, что может быть полезным с точки зрения терапии и реабилитации»; в качестве общей цели – вовлечение пациентов в процесс активного изменения собственного поведения и его адаптивная перестройка (Гурович И. Я., Семенова Н. Д., 2007). Указанные авторы рассматривают психообразовательные методы в рамках континуума когнитивных вмешательств, на одном полюсе которого находится классический когнитивный тренинг, а на другом – собственно психообразование.

Близкое по содержанию определение встречается и в других отечественных работах (Еричев А. Н., 2005): «Психообразование» (psychoeducation) – это занимающая особое место в структуре реабилитационных мероприятий поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах и обучение их методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания».

Данная трактовка наиболее приближает психообразование к когнитивно-поведенческому направлению психотерапии. В большинстве когнитивно-поведенческих психотерапевтических программ психообразование является первым вводным элементом, помогающим создать партнерский стиль взаимоотношений, основанный на активном участии самого пациента.

Упрощенное понимание процесса психообразования лиц с психическими расстройствами, сведение его к короткому «циклу лекций по психиатрии» может иметь больше негативных последствий, чем пользы. В случае формального подхода это может привести к искажениям внутренней картины болезни с формированием либо дезадаптивных форм психологической защиты, либо явлений аутостигматизации.

Понимание особенностей восприятия информации о болезни психически больными требует от врача, осуществляющего эту работу, не только всестороннего владения материалом, большого лечебного опыта, но и значительного жизненного опыта, чуткости и такта, сопереживания «драме» семьи, столкнувшейся с фактом психической болезни у близкого родственника.

Психообразование находится на стыке двух областей: 1) дестигматизации больных шизофренией (как альтернативы стигматизации) и 2) психотерапии этих пациентов (как альтернативы организмоцентрическим воззрениям на природу шизофрении) (Еричев А. Н., 2005).

Исходя из вышесказанного, помимо обучения пациентов по определенной последовательной программе, необходимо осуществлять более широкое образование и обучение новому стилю жизни, с учетом новых, весьма драматических обстоятельств, а именно возникновения серьезного психического заболевания, которое является многофакторным стрессовым событием в жизни человека. Пациентам недостаточно на сознательном уровне понять, усвоить это как знание. Необходимо принять факт болезни и научиться жить, учитывая его. Это предполагает очень сложный и длительный процесс смены идентичности личности, включающий реорганизацию образа «Я», образа болезни, преодоление психологической защиты в виде феноменов «отрицания» и «расщепления», адаптацию к болезни, осознание необходимости коррекции определенных жизненных планов и целей, а также поиск новых точек опоры (Гусева О. В., 2009).

Известна высокая эффективность проведения сложных семейных программ с включением психообразовательного модуля на этапе реабилитации (Falloon I. R. [et al.], 1985).

В отечественной психиатрической практике широко применяются различные форматы психообразовательных программ: индивидуальная, семейная (с семьей пациента), групповая (с группой пациентов стационара или диспансера), с несколькими семьями пациентов. Психообразовательные программы реализуются в стационарных и амбулаторных условиях. В стационаре их участниками являются больные на этапе стабилизации терапевтической ремиссии, этапе подготовки к выписке. На амбулаторном этапе психообразование включается в более широкий контекст реабилитационных мероприятий.

Принято психообразовательные программы разделять на краткосрочные (не более 10 занятий) и стандартные (10 занятий и более), интегративные – с включением дополнительных модулей, без четкого обозначения количества занятий.

Вопросы психообразования психически больных подробно разработаны (Семенова Н. Д., Сальникова Л. И., 1998; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 2002; Коцюбинский А. П., Еричев А. Н., Зуйкова Н. В., 2004; Гурович И. Я., Семенова Н. Д., 2007; Еричев А. Н., 2007; Ротштейн В. Г., Кулик М. С., 2009).

Так же детально разработаны несколько вариантов стандартного перечня тем, необходимых для ознакомления и их проработки как с пациентами, такисихродственниками (Сальникова Л. И., Семенова Н. Д., Сторожакова Я. А. [и др.], 2002; Еричев А. Н., 2005).

Анализ данных, приводимых в различных публикациях по психообразованию (Гурович И. Я., Семенова Н. Д., 2007; Еричев А. Н., 2007; Гусева О. В., 2009), позволяет выделить непосредственные, наблюдаемые в процессе работы, и отдаленные результаты. К первой группе чаще всего относят следующие эффекты:

1) снижение длительности госпитализаций;

2) улучшение комплаенса;

3) улучшение контроля над симптомами;

4) развитие социальных навыков.

В качестве отдаленных результатов в многочисленных исследованиях первоначально в этом русле отмечались:

1) снижение количества рецидивов и госпитализаций;

2) улучшение качества жизни психически больных;

3) повышение эффективности функционирования пациентов в производственной сфере.

При этом отчетливо прослеживается зависимость результатов от направленности психообразовательной работы (обучающая или с включением дополнительных компонентов психотерапевтической направленности), длительности ее проведения, степени вовлечения семьи больного, степени поддержки семьи в решении текущих проблем.

Так, В. Г. Ротштейн и М. С. Кулик (2009) в качестве основного результата эффективности психообразовательной работы считают улучшение качества жизни психически больных. Разработанная этими авторами методика образовательного семинара включает проведение на постоянной основе курса занятий в течение трех месяцев, с еженедельными занятиями по два часа, и предполагает более широкий охват тем по психиатрии (например, понятие симптома, синдрома, болезни) с коррекцией неадекватных представлений и мифов в этой области.

Программа НИИ психиатрии Министерства здравоохранения РФ основана на сочетании дидактического метода и элементов психотерапии. Занятие проводится двумя ведущими, один из которых реализует собственно психообразовательную часть, а второй организует атмосферу в группе, оказывает эмоциональную поддержку. Программа включает 10 занятий, детально разработан перечень вопросов для каждого занятия. Эта программа является первым базовым вариантом модели психообразования, рекомендованным для практического здравоохранения в психиатрии; она широко известна, и мы не будем на ней подробно останавливаться.

Структурно и содержательно более сложная и емкая программа разработана в СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева (Еричев А. Н., 2005) в виде интегративной бифокальной модели психообразования, ориентированной как на пациента, так и на его родственников, состоящей из трех разделов (информирование пациентов и членов их семей; проведение специфических психотерапевтических мероприятий; обучение навыкам совладания со стрессом и болезнью).

Содержание программы психообразования отражено в пяти модулях:

1) повышение уровня специфических (медицинских) знаний о болезни у пациента и его семьи;

2) формирование умения управлять медикаментозной терапией;

3) выработка навыков в решении жизненных проблем;

4) тренинг коммуникативных навыков;

5) тренинг навыков совладания.

Занятия проводятся отдельно в закрытой группе для пациентов на протяжении 8–9 нед. (длительность 1–1,5 ч, частота проведения занятий 2–3 раза в неделю) и в вечерних группах для родственников (частота 1 раз в две недели) без фиксации строго определенного количества занятий.

Сроки завершения программы определяются констатацией выполнения в полном объеме всех поставленных задач. В результате реализации данной программы отмечено сокращение числа регоспитализаций: через 6 мес. – 8,2 % против 14,6 % в группе сравнения, через год – 14,9 % против 19,4 % в группе сравнения.

Заслуживает интереса норвежская программа «Психообразовательная модель мультисемейной группы» под редакцией А. И. Былима (Арнтзен Б., Оксневад А. – Л., Гроннестад Т., 2003), которая основана на психообразовательной модели в группе, включающей (одновременно с участием и самих пациентов) представителей 4–6 семей (McFarlane W. [et al.], 1995). Группа является закрытой, работает на протяжении 2 лет, с частотой встреч один раз в 2 нед., с длительностью занятия 1,5 ч. До начала совместной работы группы проводится как минимум три занятия раздельно для больных и для родственников.

Для больных темами занятий являются:

1) презентация работы с семьей, содержание и цель;

2) знакомство друг с другом;

3) обучение обнаружению у себя тревожных признаков возможного рецидива.

Для родственников темами занятий являются:

1) обсуждение восприятия факта болезни у близкого родственника, обмен впечатлениями о том, с какими трудностями столкнулась семья после обнаружения болезни у члена семьи;

2) составление генеалогического древа (генограммы) – структурированной информации об отношениях в семье и самых важных событиях в жизни семьи;

3) обучение обнаружению ранних признаков рецидива у больного члена семьи.

Раздельно с больными и родственниками прорабатывается анкета, включающая 36 признаков, в которой представлены описания изменений на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровнях, обычно предшествующих рецидиву психоза. Далее проводится психообразовательный семинар только для родственников больных, рассчитанный всего на два вечера. При этом авторы ставят задачу краткого изложения следующих теоретических вопросов:

1) теории кризиса, понимание психоза;

2) различные психотические симптомы;

3) интоксикация и психоз;

4) тревожные сигналы возможного рецидива;

5) модель стресса / подверженности заболеванию;

6) методы лечения, медикаментозное лечение, психотерапия, терапия с помощью создания специальной окружающей обстановки;

7) семейная работа, реабилитация;

8) особенности закона о психиатрии относительно работы в сфере охраны психического здоровья;

9) профессиональная тайна.

На обсуждение этой программы отводится6чсучастием только родственников пациентов. На втором году проведения программы психообразовательный семинар повторяется, но уже с одновременным участием в группе и пациентов, и их родственников, и с б льшим акцентом на вопросах реабилитации.

Норвежская программа «Психообразовательная модель мультисемейной группы» является более длительной и усложненной и включает, помимо семинаров по психообразованию для пациентов и их родителей, регулярные встречи всех членов группы и двух подготовленных руководителей (психолог и социальный работник); целью программы является оказание помощи семье в решении текущих проблем. Согласно мнению авторов программы, типовыми проблемами являются: тревожные сигналы рецидива, вопросы комплаенса, отношение к алкоголю и наркотикам, разногласия в семье, конфликты в результате завышенных ожиданий семьи и т. д.

В результате реализации норвежской психообразовательной программы отмечается самое значительное из приведенных другими авторами снижение уровня рецидивирования заболевания: на 50 % в течение первого года после выписки.

Наш опыт проведения психообразовательной работы с больными эндогенными психозами в условиях стационара на протяжении более 4,5 лет свидетельствует, что включение этого аспекта в интегративную психотерапевтическую программу, в отличие от изолированного использования психообразования, способно повлиять не только на формальное принятие пациентом болезни, но и на более глубокие его внутренние переживания.

Опыт проведения психообразовательной программы с больными эндогенными психозами позволяет говорить о наличии в качестве ведущего механизма психологической защиты расщепленного восприятия как образа «Я», так и образа болезни. Это выражается в достаточно быстром и четком усвоении материала о болезни и симптомах, формальном признании наличия факта заболевания и необходимости проведения лекарственной терапии, но при сохранении неизменного образа «Я» с прежними, «доболезненными» ожиданиями успешности, выносливости к нагрузкам, жизненными установками и стереотипами.

Формальная критика болезни и сохранение прежнего образа «Я» сочетаются с частыми нарушениями комплаенса на послевыписном этапе. Страх «этикетирования» порождает создание «легенды» для значимого окружения, призванной объяснить все имеющиеся отклонения от ожидаемой (с точки зрения больного) ситуации во взаимоотношениях, образе жизни и уровне достижений.

Выявленные механизмы психологической защиты по отношению к болезни, их определяющее влияние на поведение больных на протяжении всего длинника заболевания требуют дальнейшей разработки формата психообразовательной программы с акцентом на осознании и преодолении дезадаптивных механизмов психологической защиты.

Психообразование должно являться важным, но не единственным элементом реабилитационных мероприятий, подготавливая и повышая мотивацию пациента на более глубокую и содержательную психотерапевтическую работу. Следует отметить также, что в зарубежной практике акцент в большинстве стандартных программ, ориентированных на лечение больных эндогенными психозами, ставится на сочетании психообразовательных (эдукативных) и когнитивно-поведенческих подходов (использование бихевиоральных приемов с тренингом проблемно-решающего поведения) (Falloon R. H. [еt al.], 1985; Roder V. [et al.], 1988; и др.).