Текст книги "Факультетская терапия. Конспект лекций"

ЛЕКЦИЯ 19. Эмфизема легких

1. Определение, этиология и патогенез

2. Патолого-анатомическая картина

3. Клиника, диагностика

4. Лечение

1. Термином «эмфизема легких» обозначаются патологические процессы в легких, характеризующиеся повышенным содержаниям воздуха в легочной ткани.

Различают первичную и вторичную эмфизему. Наиболее частой формой является вторичная диффузная эмфизема, развивающаяся вследствие хронических обструктивных заболеваний легких

(острые и хронические бронхиты, бронхиальная астма и др.). В развитии эмфиземы легких имеют значение факторы, повышающие внутрибронхиальное и альвеолярное давление, что приводит к вздутию легких (например, длительный кашель), изменению эластичности легочной ткани и подвижности грудной клетки с возрастом (старческая эмфизема).

В развитии первичной эмфиземы имеют значение наследственные факторы, в частности наследственный дефицит α1-антитрипсина. Этот белок является ингибитором ряда протеолитических ферментов и входит в состав α1-глобулиновой фракции. При недостатке α1-антитрипсина имеет место снижения защиты слизистых оболочек бронхиального дерева и легочной паренхимы от повреждающего действия протеолитических ферментов, освобождающихся из лейкоцитов и микробных клеток при повторных эпизодах воспаления. Ферменты приводят к повреждению эластических волокон, истончению и разрыву альвеолярных перегородок.

Эмфизема легких может быть интерстициальной и альвеолярной. Интерстициальная эмфизема характеризуется проникновением воздуха в строму легкого (перибронхиально, перилобулярно), нередко сочетается с эмфиземой средостения, подкожной эмфиземой. Чаще встречается альвеолярная эмфизема с повышенным содержанием воздуха в альвеолах. Альвеолярная эмфизема может быть диффузной или ограниченной.

При наличии обструкции во время выдоха дыхание затрудняется и происходит в основном за счет дополнительной работы дыхательной мускулатуры. Нарушение внутриальвеолярной вентиляции вызывает усиленное растяжение альвеол, способствует потере эластичности межальвеолярных перегородок. Растяжение стенок альвеол приводит к затруднению кровотока в прилегающих капиллярах.

Потеря эластичности, воспалительные, фиброзные изменения легочной ткани, бронхоспазм вызывают нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярные мембраны с развитием артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Артериальная гипоксия приводит к рефлекторному повышению давления в легочных сосудах, раскрытию анастомозов между ними и бронхиальными венами и артериями, что приводит к усилению артериальной гипоксемии, так как часть крови выключается из циркуляции малого круга кровообращения.

В легочных сосудах происходят изменения трех типов:

– развитие легочной гипертонии вследствие спазма сосудов малого круга кровообращения;

– возникновение атеросклероза ветвей легочной артерии;

– загустевание легочных капилляров в связи с гибелью межальвеолярных перегородок.

Сочетание всех изменений приводит к развитию:

– дыхательной недостаточности;

– легочного сердца.

2. Патолого-анатомическая картина. Легкие при эмфиземе объемистые, мягкой консистенции, обычно незначительно спадаются при вскрытии грудной клетки. На поверхности легких часто обнаруживаются пузырьки из слившихся альвеол (буллы), которые при разрыве могут быть причиной спонтанного пневмоторакса.

Микроскопически характерными являются расширение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с наличием в них дефектов, разрывов, атрофия эластических волокон.

3. При эмфиземе легких клиническая картинаопределяется наличием дыхательной недостаточности. Выделяют эмфизему легких без явлений дыхательной недостаточности, критерием которой является степень гипоксемии:

– при легкой степени гипоксемии цианоз отсутствует, насыщенность гемоглобина кислорода составляет более 80 %, парциальное напряжение кислорода артериальной крови более 50 мм рт. ст.;

– при выраженной гипоксемии отмечаются цианоз, насыщение гемоглобина кислородом – 60–80 %, парциальное напряжение кислорода артериальной крови – 30–50 мм рт. ст.

– при тяжелой гипоксемии наблюдаются резкий цианоз, насыщение гемоглобина кислородом менее 60 %, парциальное напряжение кислорода артериальной крови ниже 30 мм рт. ст.

В зависимости от выраженности одышки выделяют 3 степени дыхательной недостаточности (ДН):

– дыхательная недостаточность I степени – одышка при физической нагрузке;

– дыхательная недостаточность II степени – одышка при незначительной физической нагрузке;

– дыхательная недостаточность III степени – одышка в покое.

Основной жалобой больных при дыхательной недостаточности I степени являются:

– одышка при физическом напряжении;

– снижение работоспособности.

Объективно отмечаются:

– бочкообразная (эмфизематозная), увеличенная в переднезаднем размере грудная клетка, реберный угол тупой, надключичные ямки расширены, ребра идут горизонтально, межреберья расширены;

– нижние границы легких опущены, подвижность нижнего легочного края ограничена;

– при аускультации: дыхание ослаблено, выдох удлинен, при наличии бронхита прослушиваются сухие и влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, может выслушиваться акцент II тона на легочной артерии;

– печень выступает из-под реберной дуги за счет опущения нижней границы легкого.

При рентгенологическом исследовании отмечаются повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние и ограничение подвижности куполов диафрагмы, расширение межреберий, усиление рисунка в прикорневых областях. Сердце занимает вертикальное положение («висячее сердце»), правый желудочек не увеличен.

При исследовании внешнего дыхания отмечается:

– уменьшение жизненной емкости легких;

– увеличение общего объема вдоха и минутного объема вдоха.

Газовый состав крови не изменен.

При II степени дыхательной недостаточности одышка наступает при незначительном физическом напряжении. У больных нарастает цианоз, который носит характер теплого, усиливается при охлаждении, нагрузке.

При исследовании функции внешнего дыхания отмечается:

– увеличение общего объема вдоха, минутного объема вдоха за счет учащение дыхания;

– снижение жизненной емкости легких, МВЛ.

В крови развивается компенсированный дыхательный ацидоз.

Нарастание гиперкапнии и развитие декомпенсированного дыхательного ацидоза приводят к появлению центральных симптомов (головная боль, головокружение, раздражительность, бессонница), психических нарушений (депрессия, сонливость), задержке жидкости.

Дыхательная недостаточность III степени характеризуется появлением признаков легочного сердца с развитием симптомов правожелудочковой недостаточности.

4. Лечение:

– борьба с дыхательной недостаточностью;

– терапия основного заболевания, вызвавшего развитие эмфиземы легких.

При обострении хронического воспалительного процесса в легких назначают антибактериальные препараты, при наличии бронхоспастического синдрома – бронхолитические средства.

Для улучшения отхождения мокроты назначают отхаркивающие препараты, протеолитические ферменты.

При появлении симптомов декомпенсированного легочного сердца требуется проведение комплексного лечения кардиотоническими препаратами, диуретическими средствами.

ЛЕКЦИЯ 20. Болезни обмена веществ

1. Определение

2. Клинические симптомы

3. Подагра

4. Этиология и патогенез

5. Клиническая картина

6. Лечение

7. Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра)

8. Этиология и патогенез

9. Клиническая картина

10. Лечение

11. Гидроксиапатитная артропатия

12. Лечение

13. Наследственный гемохроматоз. Патогенез

14. Клиническая картина

15. Лечение и прогноз

16. Болезнь Вильсона—Коновалова

17. Патогенез

18. Клиническая картина

19. Лечение

20. Порфирии

21. Клиника

22. Эритропоэтическая уропорфирия (болезнь Гюнтера)

23. Печеночные порфирии

24. Острая перемежающаяся порфирия

25. Наследственная копропорфирия

26. Клиническая картина

27. Лечение

28. Вариегатная порфирия

29. Клиника

30. Лечение

31. Поздняя кожная порфирия

32. Эритропеченочная порфирия (протопорфирия)

33. Лечение

34. Гликогеноз

35. Клиника

36. Витаминная недостаточность

37. Клиника

1. Обмен веществ объединяет различные химические реакции, происходящие в живом организме, которые приводят к синтезу крупных молекул (анаболизм) или их распаду на более мелкие (катаболизм). Реакция первого типа требует поглощения ее выделением. Многие нарушения обмена веществ обусловлены дефицитом и значительно реже повышенной продукцией определенных белков в результате мутации специфического гена. Белки в качестве ферментов или гормонов катализируют или регулируют метаболические реакции. Дефицит белков может привести к изменению синтеза или распада различных веществ, нарушению их транспорта или рецепторной функции клеток.

Большое влияние на развитие нарушений обмена веществ оказывают факторы окружающей среды, определяющие экспрессию мутантных генов. Нарушения обмена веществ включают весьма неоднородную группу заболеваний, сопровождающихся поражением различных органов и тканей. Большинство из них наследуется по аутосомно-рецессивному типу и фенотипически проявляется в гомозиготном состоянии. Тип наследования других – аутосомно-доминантный, или сцепленный с Х-хромосомой.

Некоторые врожденные нарушения обмена веществ встречаются достаточно часто (наследственная гиперхолестеринемия, подагра, гемохроматоз), другие – исключительно редко.

2. Клинические симптомы в ряде случаев проявляются с рождения, однако могут проявиться и в пожилом возрасте. Лечение обменных нарушений нередко малоэффективно и не влияет на быстрое прогрессирование заболеваний, однако возможно и благоприятное их течение.

Подагра и другие обменные нарушения с отложением кристаллов в суставах. Поражение суставов может быть результатом отложения кристаллических веществ – мононатриевых уратов (острая подагра), пирофосфата кальция (псевдоподагра), гидроксиапатита (острый кальцифицирующий периартрит). Общим для этих заболеваний является развитие острого артрита, локализация и течение которого имеют свои особенности. Возможно и хроническое течение поражения суставов с постепенной их деформацией и нарушением подвижности.

3. Подагра – проявление нарушений обмена пуринов, сопровождающееся повторными острыми артритами, отложением уратов в околосуставных мягких тканях и поражением почек, включая нефролитиаз, при обязательном повышении уровня уратов в крови (при рН 7,4 98 % мочевой кислоты находится в крови в виде мононатриевой соли).

4. Этиология и патогенез. Мочевая кислота образуется на заключительном этапе обмена пуринов при окислении пуриновых оснований экзогенного и эндогенного происхождения – гуанина, гипоксантина и аденина.

Депо мочевой кислоты в организме составляет примерно 1000 мг и ежедневно пополняется благодаря синтезу нуклеопротеинов (примерно 600 мг), а также поступлению их с пищей.

В норме в крови у мужчин концентрация уратов не превышает 0,07 г/л, у женщин – 0,06 г/л. Увеличение урикемии приводит к образованию перенасыщенного раствора и создает условия для выпадения кристаллов.

Если уровень мочевой кислоты в крови постоянно превышает 0,10 г/л, то риск острой атаки подагры составляет 90 %. Для развития подагры также имеет значение снижение растворимости уратов, наблюдающееся при низких значениях рН и температуры (например, в области периферических суставов).

Концентрация уратов в крови у мальчиков и девочек, не достигших полового созревания, одинаково низка – в среднем около 0,03—0,04 г/л. В последующем она возрастает, в большей степени – у мужчин. У женщин уровень мочевой кислоты в крови увеличивается в период менопаузы. Полагают, что возрастные и половые различия урикемии обусловлены почечным клиренсом мочевой кислоты, на который оказывают влияние эстрогены и андрогены.

Гиперурикемия часто является результатом уменьшения выведения мочевой кислоты почками вследствие уменьшения клубочковой фильтрации, повышения реабсорбции или снижения секреции в канальцах.

Нарушение выведения мочевой кислоты может быть первичным и вторичным.

Гиперурикемия осложняет лечение многими лекарственными веществами, прежде всего мочегонными средствами (особенно тиазидовыми), а также этамбутолом, производными салициловой

кислоты, никотиновой кислоты и т. д. Экскреция мочевой кислоты снижается у больных ОПН и ХПН, хотя клинические проявления подагры у них наблюдаются редко. Секрецию мочевой кислоты в канальцах угнетают органические кислоты, уровень которых повышается в организме при голодании, лактат-ацидозе, кетоацидозе.

Определенное значение в развитии гиперурикемии имеют уменьшение объема внеклеточной жидкости (при кровотечении, надпочечниковой недостаточности, нефрогенном несахарном диабете) и другие механизмы.

5. Клиническая картина. Клинические симптомы чаще проявляются у мужчин в возрасте 40–50 лет. Развитию основных симптомов подагры предшествует длительная бессимптомная гиперурикемия, которую иногда обнаруживают случайно или при обследовании родственников больных подагрой.

Основное проявление подагры – суставной синдром – внезапно развивающийся острый артрит. Провоцирующими факторами являются прием алкоголя, переедание, травма (в том числе оперативные вмешательства), потеря жидкости (в бане, во время работы в жарком климате), прием мочегонных и других лекарственных средств, острые инфекции, инфаркт миокарда, голодание.

Наиболее часто наблюдается моноартрит с поражением большого пальца стопы, реже – полиартрит с вовлечением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и других суставов. Особенностью подагрического артрита является резкая боль в суставе, которая появляется внезапно в ранние утренние часы. При осмотре – пораженный сустав припухлый, имеется яркая гиперемия кожи вокруг него, что симулирует рожистое или гнойное воспаление, особенно в связи с наличием лихорадки, лейкоцитоза, увеличения скорости оседания эритроцитов. Симптомы острого воспаления обычно исчезают через несколько дней, реже – недель. В течение ближайшего года у большинства больных артрит рецидивирует, хотя возможны и длительные периоды между приступами, в процессе вовлекаются новые суставы, постепенно развиваются их деформация и тугоподвижность.

Рецидивирующие артриты нередко сопровождаются образованием тофусов – отложением уратов в околосуставных тканях, хрящах, синовиальной оболочке. В типичных случаях тофусы локализуются на ушных раковинах, локтевой поверхности предплечья, в области пяточного сухожилия. Тофусы похожи на ревматоидные узелки, однако, в отличие от них, могут изъязвляться. При этом выделяется мелоподобная пастообразная масса, содержащая мочевую кислоту. Иногда тофусы инфицируются. При длительном существовании тофусов развиваются необратимые изменения костной ткани – кистовидное разрежение и лизис. Хроническая подагра с тофусами нередко характеризуется сравнительно мягким течением и редкими приступами артрита.

Вовремя начатое лечение заболевания не только препятствует образованию тофусов, но и способствует их обратному развитию.

Прогноз чаще всего определяется наличием поражения почек – гиперурикемической нефропатии. До появления гемодиализа хроническая почечная недостаточность была причиной 25 % смертных исходов при подагре.

Выделяют несколько вариантов гиперурикемической нефропатии:

– острая уратная;

– хроническая уратная;

– нефролитиаз.

Острая уратная нефропатия развивается при внезапном массивном поступлении уратов в кровь, которое приводит к выпадению их в канальцах и даже мочеточниках. Обструкция канальцев сопровождается острой почечной недостаточностью. Гиперурикемия сочетается здесь в гиперурикозурией. Острая уратная нефропатия нередко осложняет активную химиотерапию лейкозов (синдром «распада опухоли»), наблюдается после тяжелой физической нагрузки.

Хроническая уратная нефропатия характеризуется изменением интерстициальной ткани почек в результате отложения кристаллов уратов – микротофусов. Основные симптомы: небольшая протеинурия, микрогематурия и снижение концентрационной функции почек, наблюдающееся задолго до появления азотемии. Со временем развивается прогрессирующая ХПН. Определенную роль в повреждении интерстициальной ткани почек играют иммунные нарушения – активация антигенных свойств базальной мембраны канальцев.

Камни в почках образуются у 20 % больных подагрой в результате повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой. Развитию нефролитиаза способствует высокая кислотность мочи. При наличии экскреции мочевой кислоты более 1100 мг/сут частота нефролитиаза достигает 50 %. При подагре учащаются также случаи образования камней, содержащих кальций.

Подагра нередко сочетается с ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, ишемической болезнью сердца.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При наличии приступов острого артрита, тофусов и нефролитиаза у тучного мужчины среднего возраста заподозрить подагру нетрудно.

Течение хронического подагрического артрита может напомнить таковое при ревматоидном артрите. Основное значение в диагностике имеет выявление гиперурикемии. Следует определять также суточную экскрецию мочевой кислоты, которая может быть как сниженной, так и повышенной.

При остром подагрическом артрите в синовиальной жидкости обнаруживают кристаллы уратов.

6. Лечение

Лечение направлено на купирование острого приступа артрита, профилактику повторных приступов и осложнений, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца.

Для купирования болевого синдрома используют колхицин и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Колхицин наиболее эффективен, если лечение начато в первые 12 ч после появления признаков артрита.

Применяют также НПВС – индометацин по 75 мг, а затем по 50 мг в сутки.

Для профилактики рецидивов назначают колхицин в небольшой дозе (1–2 мг/сут) или средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови в результате ее экскреции – урикозурические препараты – пробеницид (по 250 мг 2–4 раза в сутки) и сульфинпиразон, или антуран (по 50 мг 2–6 раз в сутки).

Синтез мочевой кислоты снижает аллопуринол – 300 мг/сут. При почечной недостаточности дозу уменьшают в 1,5–2 раза. Особые показания для назначения аллопуринола – повышение экскреции мочевой кислоты (более 700–800 мг/сут), очень высокий уровень мочевой кислоты в крови (более 0,09 г/л), снижение клубочковой фильтрации (менее 60–80 мл/мин), наличие тофусов, нефролитиаза.

Профилактика. Большое значение для профилактики подагры и ее обострений имеет снижение массы тела, прием достаточного количества жидкости, исключение алкоголя, высокопуриновой пищи (мясо, бобовые продукты и т. д.), отмена лекарственных средств, повышающих уровень мочевой кислоты в крови.

7. Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра). Пирофосфатная артропатия характеризуется обызвествлением суставных и околосуставных тканей, главным образом суставного хряща (хондрокальциноз), в результате отложения в них микрокристаллов пирофосфата кальция. Заболевание встречается преимущественно у людей пожилого возраста с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

8. Этиология и патогенез. Выделяют первичную, или семейную, и вторичную пирофосфатную артропатию. Этиология первичной артропатии, которая наблюдается у 90 % больных, неизвестна. Вторичная артропатия развивается на фоне болезней, которым свойственны нарушения метаболизма кальция и неорганического фосфата, – первичного гиперпаратиреоза, гемохроматоза и др. Полагают, что отложение кристаллов является следствием нарушения обмена веществ в клетках суставных тканей, которое сопровождается накоплением в них пирофосфата, участвующего в процессах кальцификации.

Увеличение уровня пирофосфата в синовиальной жидкости может быть результатом недостаточного его разрушения пирофосфатазой, которую ингибируют ионы металлов.

9. Клиническая картина. Пирофосфатная артропатия может протекать остро и хронически. Заболевание по клинической картине мало отличается от подагрического артрита, поэтому и называется псевдоподагрой.

При остром приступе псевдоподагры чаще поражается один коленный сустав, реже – другие суставы, в том числе большого пальца стопы. Боли развиваются очень быстро, сопровождаются припуханием сустава, лихорадкой, ознобом, увеличением скорости оседания эритроцитов. Приступ продолжается от нескольких дней до 4–6 недель и заканчивается полным исчезновением воспалительных изменений. При аспирации суставной жидкости обнаруживают кристаллы пирофосфата кальция, которые отличаются от уратных кристаллов по характеру преломления луча.

Хроническая пирофосфатная артропатия характеризуется постоянными болями, утренней скованностью и умеренной припухлостью суставов. Периодически могут возникать острые приступы. У большинства больных течение хронической артропатии напоминает течение остеартроза. Могут поражаться лучезапястные, пястно-фаланговые, тазобедренные, плечевые, локтевые суставы. При рентгенографии выявляют сужение суставной щели пораженного сустава, остеосклероз, кисты. У части больных пирофосфатная артропатия протекает очень тяжело, сопровождается деструктивным поражением различных суставов, прежде всего тазобедренного.

Однако возможно и практически бессимптомное течение заболевания, которое диагностируют только на основании наличия кальциноза по данным рентгенографии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Основой диагностики является обнаружение множественного кальциноза суставного хряща на рентгенограммах и кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости. Дифференцировать заболевание необходимо с подагрой, ревматоидным артритом, деформирующим остеоартрозом.

10. Лечение. При остром приступе применяют НПВС – индометацин (100–150 мл/сут), диклофенак и др. Иногда используют колхицин, однако он менее эффективен, чем при подагре.

При выраженных воспалительных изменениях показано внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

11. Гидроксиапатитная артропатия. Заболевание характеризуется отложением кристаллов гидроксиапатита кальция в мягких околосуставных тканях (кальцифицирующий периартрит), обычно вокруг плечевого сустава, хотя возможно поражение мелких суставов рук и ног, коленных и других суставов.

Существуют первичная и вторичная формы заболевания. Последняя развивается при длительном применении кальциферола, лечении гемодиализом, гемохроматозе, пирофосфатной артропатии.

При поражении сухожилий плеча и лопатки развивается картина острого плечелопаточного периартрита – сильные боли, локальная болезненность и припухлость в области прикрепления пораженного сухожилия, ограничение подвижности конечности, через несколько дней или недель наступает полное выздоровление. Интервалы между приступами оставляют от нескольких дней до нескольких недель.

При рентгенологическом исследовании выявляют множественные очаги кальциноза в области мягких околосуставных тканей (сухожилий, связок, капсулы суставов).

12. Лечение – симптоматическое – НПВС, внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) или обкалывание околосуставных тканей.

13. Наследственный гемохроматоз. Гемохроматоз (пигментный цирроз, бронзовый диабет) – наследственное заболевание, характеризующееся повышением всасывания в кишечнике железа, которое откладывается в печени, поджелудочной железе, сердце и других органах.

Помимо наследственного, выделяют вторичный гемохроматоз, развивающийся при сидеробластной анемии, талассемии, поздней кожной порфирии, а также в результате избыточного поступления железа с пищей. Заболевание наследуется по аутомно-рецессивному типу и ассоциируется с антигенами НLA A3, В14, В7.

14. Патогенез. В норме в кишечнике всасывается 1–1,5 мг железа в сутки. При гемохроматозе количество всасываемого железа достигает 4 мг в день, что приводит к повышению содержания его в крови и увеличению степени насыщения трансферрина. По мере накопления железа в организме избыток его откладывается в паренхиматозных органах, вызывая их повреждение и развитие фиброза.

15. Клиническая картина. Гемохроматоз в 5—10 раз чаще встречается у мужчин в 40–60 лет, так как женщины постоянно теряют железо во время менструаций.

Первые симптомы заболевания – слабость, утомляемость, снижение массы тела, потемнение кожи.

К основным проявлениям гемохроматоза относят пигментацию кожи, цирроз печени, сахарный диабет, а также поражение сердца, артрит.

Диффузная пигментация кожи, обусловленная повышением содержания меланина, зависит от давности заболевания. Бронзовый или дымчатый оттенок лучше заметен на открытых частях тела (лицо, руки), в подмышечных впадинах, паховой области. Реже выявляют пигментацию слизистых оболочек.

Печень увеличена практически у всех больных, лабораторные показатели изменены мало.

При биопсии печени выявляют фиброз ткани с плотными фиброзными перегородками, а при прогрессировании заболевания – крупноузловой цирроз. У 30 % больных развивается печеночно-клеточный рак. Спленомегамия – в 25–30 % случаев.

Сахарный диабет – у 65–80 % больных. Он нередко протекает тяжело и осложняется инсулинорезистентностью и жировой атрофией.

Сердечная недостаточность – у 10 % больных и в ряде случаев быстро прогрессирует. Сердечная недостаточность обычно обусловлена снижением сократимости левого желудочка, часто встречаются нарушение ритма, наджелудочковая экстрасистолия, тахикардия, мерцание предсердий.

Поражение различных суставов в результате отложения железа вокруг синовиальных клеток развивается у 25–50 % больных.

Эндокринные нарушения – гипогонадизм с потерей либидо, снижением потенции, атрофией яичек, реже недостаточность надпочечников, гипотиреоз и гипопаратиреоз – наблюдаются у 30 % больных. Причиной поражения половых желез является снижение функции гипофиза при отложении в нем железа.

Диагноз. Диагностика сравнительно проста при наличии нескольких проявлений, однако представляет трудности при изолированном поражении того или иного органа.

Лабораторные признаки – повышение содержания железа в крови, высокая степень насыщения трансферрина (50—100 %) и повышение уровня ферритина в крови (900—6000 нг/мл).

16. Лечение и прогноз. При проведении адекватной терапии течение заболевания длительное, а многие его проявления могут поддаваться обратному развитию. Смерть обычно наступает от сердечной недостаточности, печеночной комы, портальной гипертензии, печеночно-клеточного рака. С целью удаления избытка железа из организма показаны кровопускание по 500 мл 1–2 раза в неделю.

При этом уровень железа в крови обычно нормализуется в течение 2–3 лет, после чего флеботомии проводят 1 раз в 3 месяца. Необходимо контролировать содержание железа в крови, уровень насыщения трансферрина. При наличии анемии или гипопротеинемии используют десферроксамил (10 мл 10 %-ного раствора), который связывается с железом.

17. Болезнь Вильсона—Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия). Это наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена меди, накоплению ее в печени и головном мозге. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

18. Патогенез. За сутки в кишечнике всасывается 2–5 мг меди, которая поступает в печень и связывается с церулоплазмином. При болезни Вильсона—Коновалова нарушается синтез церулоплазмина и выделение меди.

19. Клиническая картина. Основные симптомы – поражение печени и центральной нервной системы. Отложение избытка меди может привести к развитию острого гепатита, который иногда протекает тяжело с выраженной желтухой, асцитом, гемолитической анемией, гипоальбуминемией и резким повышением активности трансаминаз. В исходе острого гепатита может развиться хронический активный гепатит или цирроз печени.

Первые симптомы появляются в 5—6-летнем возрасте, однако нередко заболевание протекает латентно, а цирроз печени выявляют значительно позднее.

Неврологические нарушения появляются к 15-летнему возрасту. К ним относят тремор конечностей или всего тела, усиливающийся при волнении, ригидность мышц, дистрофия, дизартрия, гипомимия, снижение интеллекта, а также психические нарушения. Неврологические симптомы обычно сопровождаются появлением кольца Кайзера—Флейшера зеленого цвета на роговице, которое может быть выявлено при исследовании щелевой лампой.

Диагноз. Диагностировать болезнь Вильсона—Коновалова можно при наличии симптомов поражения печени и центральной нервной системы, кольца Кайзера-Флейшера на роговице, наличии заболевания у родственников. Подтверждает диагноз снижения уровня церулоплазмина в крови (менее 0,2 г/л), увеличения содержания свободной меди в крови (менее 3 г/л), биоптатах печени (более 100 г/л) и моче (более 100 мг/сут).

20. Лечение. Направлено на удаление избытка меди из организма. Препаратом выбора является Д-пеницилламин (купренил) – 1 г/сут.

При эффективном лечении экскреция меди с мочой повышается в несколько раз и достигает 1–3 мг/сут. Возможные осложнения: гематологические (агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения), кожные (эритема, крапивница, язвы) и почечные (нефротический синдром).

При их появлении лечение удается продолжить при снижении дозы препарата или после его временной отмены или при назначении небольших доз глюкокортикоидов.

21. Порфирии. Порфирии – наследственные болезни, характеризующиеся нарушением биосинтеза гема, при этом в органах и тканях накапливаются порфирины или их предшественники. Гем образуется из протопорфирина IX, предшественниками которого являются β-аминолевулиновая кислота и порфобилиноген. Существует два пути синтеза гема – эритропоэтический и печеночный, в связи с чем выделяют несколько видов порфирий:

– эритропоэтические;

– печеночные;

– эритропеченочные.

Порфирии (за исключением эритропоэтической уропорфирии) наследуются по А-Д типу.

22. Основные клинические проявления порфирий разделяют на 2 группы: неврологические и кожные (фотосенсибилизация).

23. Эритропоэтическая уропорфирия (болезнь Гюнтера). Редкое заболевание, при котором в тканях накапливаются уропорфирин I, копропорфириноген I, и копропорфирин I. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

При этом заболевании развивается фотосенсибилизация кожи, сопровождающаяся появлением мелких и более крупных пузырей на открытых частях тела после инсоляции, в основном летом, также гиперпигментация кожи и гипертрихоз. Характерные проявления – гемолитическая анемия и спленомегалия. Моча у больных окрашена в красный или бурый цвет за счет порфиринов, а зубы – в коричневый цвет. С возрастом отмечается потеря кончиков пальцев, ногтей, носа, мочек ушей. Неврологические симптомы отсутствуют.

С мочой выделяется большое количество уропорфирина и копропорфирина, с калом – копропорфирина.

24. Печеночные порфирии. Общим для этой группы заболеваний является наличие выраженных неврологических нарушений, возникающих приступами, и повышенной экскреции Е-аминолевулиновой кислоты и уропорфирина с мочой.