Текст книги "Нейроконструктивная терапия. Neuroconstructive Therapy"

Как измерять процессы терапии?

Для практической работы психолога разработан диагностический материал. Он может быть полезен в следующих случаях:

– психологу необходима структуризация своей работы в рамках предлагаемой модели;

– психолог работает в учреждении с необходимостью сдавать отчетность по клиентам;

– психолог хочет повысить эффективность своей работы и др.

Диагностический материал состоит из 4 опросников: один опросник начальный (предлагается перед первой сессией), а еще три для использования в процессе терапии – вариант для клиента, для партнеров по парной или семейной терапии и для терапевта. Бланки опросников находятся в Приложениях.

Однако, как подчеркивают многие опытные психологи, часто лучше полагаться не на цифры, но и на субъективное восприятие – как терапевта, так и клиента. Терапевт должен уметь считывать признаки дефицита того или иного процесса на сессии, а также запрашивать обратную связь от клиента по каждому из процессов.

Клиент, в свою очередь, также может быть ознакомлен с концепцией процессов. Таким образом он научится более четко определять, что происходит в терапии, и давать полезную обратную связь терапевту.

Связь Базовых процессов и эффективности терапии: исследования и перспективы

Предварительное (пилотное) исследование взаимной связи процессов терапии проводилось в России онлайн в 2019—2022 годах с помощью опросника Базовых процессов терапии (см. Приложение). Общее количество испытуемых = 184. Из них 120 человек указали конкретные сроки терапии. Были включены в опросник и сопоставлены такие параметры, как срок терапии, количество сессий, шкалы базовых процессов: Кооперация (альянс), Структурирование, Конструирование, Навыки (Самоинструктирование), Мониторинг и Надежда.

На рисунке более темным цветом выделены более сильные корреляции

По результатам выявлены следующие наиболее сильные 7 взаимосвязей среди анализируемых параметров. В скобках – первое число – коэффициент корреляции в общей группе, второе число – коэффициент корреляции по подгруппе клиентов, кто указали конкретный срок в терапии (заметим, что у них гораздо более рельефные корреляции):

1. Самоинструктирование – мониторинг* (0.68 / 0.68)

2. Мониторинг* – надежда (0.59 / 0.69)

3. Конструирование – самоинструктирование (0.57 / 0.71)

4. Самоинструктирование – надежда (0.54 / 0.62)

5. Конструирование – надежда (0.40 / 0.58)

6. Конструирование – мониторинг* (0.50)

7. Структурирование и самоинструктирование – мониторинг* (0.44 / 0.49).

* Примечание: баллы по шкале «мониторинг» можно понимать и как эффект от терапии, который ощущает клиент.

Прокомментирую эти взаимосвязи так, как это видится в первом приближении.

1. «Конструирование», «Структурирование» и «Самоинструктирование» («Навык») – «Мониторинг». Клиенты, который получили конкретный навык и осваивают его, также учатся видеть эффект от терапии и умеют наблюдать его гораздо четче и техничнее.

2. «Мониторинг» связан с «Надеждой». Если с помощью наблюдения и обсуждения достижений (мониторинга) видится прогресс и эффект от всей терапии, то и надежда на благополучное течение и завершение терапии становится выше (положительное подкрепление).

3. «Конструирование» – «Самоинструктирование» («Навык»). Связь в этой паре говорит о том, что для того чтобы получить или разработать нужный (подходящий) навык или самоинструкцию, необходимо задаться вопросами «Что я хочу от терапии?», «Как я вижу результат?». Чем более четко это сделано на сессиях, чем более подробное и объемное видение возникает, тем конкретнее и понятнее польза от упражнений.

4. «Самоинструктирование» («Навык») – «Надежда». Очевидно (и подтверждается во многих подходах, например, в DBT), что конкретные техники и навыки клиента повышают успешность всей терапии, соответственно, надежда на благополучное течение и завершение терапии становится выше (положительное подкрепление). Обратным образом, высокая степень надежды в свою очередь стимулирует интерес к выполнению предлагаемых навыков и техник.

5. «Конструирование» – «Надежда». Как показано исследованиями Ориентированной на решение терапии в центре BFTC (США, Милуоки), надежда на успех плотно связана с тем, насколько тщательно и креативно обсуждается образ потребного будущего (конструирование целей и результата терапии).

Показалось интересным, что с Кооперацией (альянс, сотрудничество) значимо НЕ связан ни один другой процесс терапии. Слабая взаимосвязь выявлена с «Надеждой» (0.25 / 0.42) и с «Мониторингом» (0.32 / 0.29). Этот показатель, казалось бы, входит в противоречие с распространенным мнением, что именно альянс определяет эффективность терапии. Данные показатели подтверждают гипотезу о двух векторах (Доменах) психотерапии – эмоциональном и целеориентированном.

Все остальные процессы терапии в сумме – связаны с альянсом так же слабо – на уровне 0.3.

Никаких значимых корреляций процессов терапии со сроком прохождения терапии обнаружено не было. Это может говорить о том, что ни один из процессов сам по себе не является определяющим – они работают все в комплексе.

Выявлена слабая отрицательная взаимосвязь между надеждой и сроком терапии (-0.17). Другими словами, те кто проходит терапию дольше, иногда имеют более низкий уровень надежды, чем те, кто находится в терапии меньше (у последних -выше уровень надежды, но это не точно).

Типичные нарушения баланса Доменов

По исследованию на основе Опросников можно выделить как минимум две различные группы клиентов, не удовлетворенных проводимой психотерапией.

Клиенты первой группы чаще недоумевают, почему их терапия растянулась на чрезмерно продолжительное время (на годы), а изменений не видно. Такие клиенты, как правило, имеют высокие ожидания, надежды, подкрепленные верой в подход и/или личность терапевта. Надежда достаточно высокая и держится долго. Но затем происходит снижение (иногда резкое) надежд на положительный исход. Судя по опросникам, у таких клиентов выражены показатели хорошего альянса, они понимают историю проблемы («Домен поддержки»), но слабо выражен «Домен изменения» (особенно в части практических навыков). Данная картина чаще всего встречается в подходах, ориентированных на длительную работу и «глубокую проработку личности».

Вторая группа клиентов характеризуется быстрым прекращением терапии (после одной или небольшого количества сессий – так называемые «дропауты»). Как правило, такие клиенты имеют низкий уровень надежды (это может говорить о пессимизме как черте личности), ожидают «волшебную таблетку», что часто приводит их к краткосрочным методам. Само по себе желание получить «волшебную таблетку» справедливо и логично, его можно замечательно утилизировать в терапии. Но это также и признак того, что работа с таким клиентом требует особенного внимания. Не получая такого внимания, особенно если терапевт говорит о краткосрочной работе, клиент может трактовать это как незаинтересованность терапевта или его неспособность провести терапию. Характерно, что у таких клиентов низкий уровень «Домена поддержки» (альянса и структурирования проблемы). Данная картина чаще наблюдается в неудачных случаях обращений клиентов к краткосрочным подходам. Клиенты уходят неудовлетворенными, а терапевты краткосрочных подходов иногда объясняют это тем, что клиент получил достаточную помощь. Но это не всегда соответствует реальности.

Вернемся к вопросу, почему с альянсом (сотрудничеством) значимо НЕ связан ни один процесс терапии.

Это может быть обусловлено социально-психологическим эффектом авторитета («врач» – эксперт; он знает, как будет лучше; буду делать то, что скажет). А также доминирующей ролью экспертности в поле медицины и помогающих практик. Действительно, косвенно это подтверждается тем, что клиенты зачастую видят в неэкспертной позиции психолога слабость и непонимание схемы лечения.

Но более убедительной мне кажется другая, научно подтвержденная гипотеза. Социальная психология говорит, что в групповой деятельности есть 2 «измерения» – эмоциональная удовлетворенность, и продуктивность труда (Argyle, 1967). Эмоциональная удовлетворенность участников взаимодействия, поддержка, сотрудничество и альянс – это ось Y, а остальные процессы терапии – деловой план (ось Х). Об этом подробнее в работе «Эмоциональный потенциал делового коллектива взрослых» (Михальский, 2001).

Таким образом, мы приходим к неутешительному для некоторых теорий психотерапии (но очень полезному для психотерапии в целом) выводу, что альянс является фоном – своеобразной «смазкой» для эффективной терапии. Его наличие обеспечивает возможность успешного взаимодействия клиента и терапевта в терапии, но при этом сам по себе альянс не связан с эффективностью терапии.

Терапия, нацеленная на понимание и эмоциональную близость, и терапия, сфокусированная на целях, навыках, изменениях.

Альянс безусловно необходим в человеческих интеракциях, в любой успешной коллективной деятельности. Но, видимо, «достаточно хороший» альянс – это не менее, но и не более, чем необходимое условие.

Он обеспечивает эмоциональную удовлетворенность клиента в терапевтической системе.

Все остальные процессы терапии как деятельности обеспечивают ее продуктивность (выполнение поставленных задач).

По результатам исследования, для повышения целевой эффективности терапии необходимо развивать эти процессы (самые важные – в начале):

1. Самоинструктирование как подбор, создание и научение навыкам и развитие помогающего внутреннего диалога клиента;

2. Мониторинг как умение клиента наблюдать за нужными изменениями;

3. Надежда как оптимизм, вера в собственные ресурсы;

4. Конструирование как создание и развитие видения желаемого будущего.

5. Структурирование.

Резюме главы

Терапия является совместной деятельностью в экосистеме «Терапевт-Клиент», в которой формируется их особое сознание (формируются и укрепляются особенности восприятия, памяти, воображения, мышления, поведения, общения). Базовые процессы терапии соответствуют нейробиологии мозга и составляют два Домена – Поддержки и Изменения. Эти домены неразрывно связаны между собой, и эффективная деятельность психотерапии невозможна в отсутствие одного из них так же, как любая кооперативная деятельность, с точки зрения социальной психологии, имеет и эмоциональную, и деловую направленность. Эффективность терапии оценивается по близости к максимальным значениям каждого из этих двух векторов (доменов). Каждый из процессов терапии, составляющих Домены, имеет вполне определенную нейробиологическую основу.

Глава 3. Домен Поддержки

Обычно, чем тяжелее ситуация и сложнее статус клиента, тем менее он подготовлен к целенаправленной фокусированной деятельности и изменениям, и тем больше внимания уделяется поддержке, сотрудничеству, ресурсированию.

Подчеркивается: «для пациентов, страдающих расстройством личности, терапевтические отношения становятся главным в терапии. Их качество определяет тот факт, будет ли пациент продолжать терапию и готов сотрудничать на отдельных ее этапах» (Прашко и др., 2015). Крайне важный вывод состоит в том, что открывать домен изменений (новизны) успешнее получается лишь тогда, когда в достаточной мере установлен домен понимания. Согласно анализу отзывов и данных от опросников, первичные оценки клиентами психологов прямо коррелируют с тем, насколько терапевты устанавливают и развивают Домен поддержки на первых встречах.

Домен поддержки в терапии является отражением сети DMN, которая задействована в автобиографических воспоминаниях, воображении будущих событий, в обработке информации о себе, в регуляции эмоций, в размышлениях о психических состояниях других людей, при принятии этических решений и др.

В Домен Поддержки входят терапевтические процессы, которые:

– формируют и развивают позицию сотрудничества;

– улучшают эмоциональный климат и удовлетворенность терапевтическими отношениями;

– реструктуризируют жизненный опыт, снижают когнитивную нагрузку и упорядочивают личную историю;

– создают ресурсную опору для клиента, которая необходима для работы в Домене Изменения.

Основными процессами Домена Поддержки являются:

1) создание и развитие кооперации (сотрудничества) клиента с терапевтом и с окружением клиента, а также

2) структуризация (упорядочение, рефлексия, усвоение и осмысление) предыдущей истории клиента. Структуризация технически включает и ресурсирование – актуализацию внутренних сил и внешних ресурсов клиента, придание авторства истории клиента (агентивность – agency – развитие проактивной созидающей устойчивости клиента).

Этот домен нейробиологически основывается на сети DMN – дефолт-системе мозга (пассивный режим работы). DMN сложным образом взаимодействует с сетью целевой активности мозга TPN, причем обычно (в норме) они находятся в антагонистической активности (одна менее активна, когда активна другая), и колебания в их активности непрерывны. Как правило, гиперактивность в DMN значимо связана с тревогой и депрессией. Научно подтверждено, что именно сеть DMN позволяет нам мечтать, вспоминать и воображать, а также понимать себя и других людей. Преднамеренная балансировка DMN с помощью Домена поддержки, а также своевременное задействование Домена изменения (сеть TPN) в процессе психотерапии снижает руминации, самообвинение, тревожность и депрессивные состояния.

Процесс 1. Кооперация: Создание, развитие и поддержание сотрудничества в терапии

Между

тем, что я думаю,

тем, что я хочу сказать,

тем, что я, как мне кажется, говорю,

тем, что я говорю,

и тем, что вы хотите услышать,

и тем, что как вам кажется, вы слышите,

тем, что вы хотите понять

тем, что вы понимаете,

стоит десять вариантов возникновения

непонимания.

Но, всё-таки, давайте попробуем…

Б. Вербер

Терапевтический альянс по праву считается одним из главных «общих факторов» терапии. Однако вектор кооперации, который я предлагаю держать в качестве ориентира, включает не только отношения между терапевтом и клиентом, но и направленность на улучшение взаимодействия всех участников всей терапевтической ситуации и их эмоциональную удовлетворенность.

Поскольку (вслед за Стивом де Шейзером) я рассматриваю формирование отношений клиента и терапевта как формирование временной новой системы – терапевтической экосистемы, то главной целью процесса кооперации является обеспечение успешности создания и эффективного динамического развития этой экосистемы (как эмоциональных, так и деловых ее интенций).

Основными задачами работы в процессе кооперации и сотрудничества являются: установление взаимопонимания, поиск отражающих (зеркальных) реакций у собеседника, налаживание коммуникационного обмена, выработка общего языка. Позитивные побочные эффекты: снижение тревожности, обеспечение эмоциональной удовлетворенности деятельностью, ощущение безопасной привязанности у всех участников экосистемы.

Рассматривать терапевта и клиента на совершенно равных ролях (как равноположенных участников диалога), особенно в начале терапии, вряд ли возможно – терапевт является специалистом и выполняет свои задачи, клиент обращается за помощью и считает, что эксперт должен всё объяснить и направить в правильную сторону. Таковы общественные нормы для нашей текущей социальной реальности. Тем не менее, на мой взгляд, даже в такой коммуникативной ситуации существуют интересные выходы на идеи неэкспертности и открытости, например:

1) организация более полного взаимопонимания и обратной связи между всеми участниками;

2) применение логики кооперативных игр в терапии (см. об этом подробнее в разделе «Конструирование»);

3) использование технологических средств мониторинга вовлеченности в процесс как клиента, так и терапевта (нейрогарнитура и другие способы БОС с специальным программным обеспечением);

4) развитие привязанности в терапии между ее участниками согласно теории привязанности (Bowlby, 1969, 1988; Johnson 2004, 2019);

5) использование эмоционального потенциала группы экосистемы клиент-терапевт;

5) постепенный переход от комплементарного (разностатусного) взаимодействия к симметричному (равностатусному).

Немного поговорим об этих идеях ниже.

Традиционно в отечественной социальной психологии выделяют три стороны общения (Г. М. Андреева, 2001). Это – коммуникативная сторона (включающая передачу и понимание информации, её кодификацию); интерактивная сторона (организация сотрудничества, побуждение, взаимодействие, рефлексия и др.); перцептивная сторона (стереотипизация, восприятие образа собеседника, самооценка в общении, выводы о собеседнике). Я считаю очень важным для психолога развивать сознательное внимание к каждой из этих сторон общения, однако терапевтическое общение как деятельность хотя и характеризуется по этим аспектам, содержит больше специальных инструментов и технологий для повышения эффективности каждой из них, нежели случайное или обыденное общение. Согласно первой из аксиом коммуникации (Вацлавик и др., 2000), необходимо помнить, что люди, встретившиеся в одном месте по одному поводу, не могут не коммуницировать так или иначе (даже молча).

Таким образом, любая коммуникация per se является сутью терапевтического процесса Кооперации и включает в себя разнообразные методики (техники). Рассмотрим терапевтическую коммуникацию подробнее.

Что касается интерактивной стороны общения, то, технически, гармонизация вектора сотрудничества происходит на нескольких уровнях – вербальном, паравербальном (тон, паузы), проксемическом (поза, геометрия расположения фигур относительно друг друга), из которых и состоит логосфера (коммуникативное поле) терапевтической беседы.

Терапевтическая беседа – сложный процесс, состоящий из ряда более дробных процессов (навыков терапевта и навыков клиента). Если терапевт включен в слушание и отслеживание состояния клиента и своего собственного, усвоение или запись информации, обдумывание следующей интеракции и общего результата беседы, то процессы клиента не менее сложны. Ему приходится припоминать жизненные ситуации, продумывать и контролировать свои реакции, конструировать желаемое, совмещать это желаемое с той реальной ситуацией, которая окружает его вне кабинета, мотивировать себя на выполнение каких-либо техник или упражнения и многое другое.

В данной работе мы стараемся развивать идею о роли и позиции клиента в терапии, которая важна для терапевта так же, как и позиция терапевта важна для клиента. Поэтому информационный обмен и обратная связь не может быть совершенно односторонней, как это иногда принимается. Небольшие элементы самораскрытия терапевта помогают не только обеспечить лучшую кооперацию, но и выявить новые ключи для терапии в целом (это признают и современные аналитики). Возможно, прозвучит не совсем традиционно, но клиент может помочь терапевту сделать терапию более эффективной, терапевт может многому научиться у клиента без нарушения терапевтических границ и этики. Особенно важно это непосредственно в ситуации взаимодействия, на сессии.

Язык, мысли, обращения к тем или иным вопросам и темам в процессе терапии связаны с иерархией социума и с установлением определенного типа отношений между клиентом, терапевтом, другими участниками. Соответственно устанавливаются и речевые модели. Ключевые слова, позы, жесты и паузы, используемые во взаимодействии, – вот то, что проникает в ткань поля процесса терапии и на чем строится развитие кооперации в клиентской системе.

О нейробиологии привязанности написано немало книг, проводятся специализированные семинары. Обращу внимание читателя на несколько ключевых фактов нейробиологии привязанности и на вытекающие из них следствия.

Так, в книге «Терапия нарушений привязанности: От теории к практике» К. Бриш указывает на то, что «что отношения привязанности между пациентом и терапевтом (therapeutic bond) с учетом всех прочих переменных, которые могут влиять на результат терапии, имеют решающее значение для составления прогноза лечения» (Бриш, 2012), Аффективная согласованность и эмоциональный климат, гармоничные позиции терапевта и клиента – очень важны. «Привязанность, установившаяся в ходе раннего развития между матерью и ребенком, и связанные с ней исследовательские потребности и формы поведения могут быть перенесены на терапевтическую ситуацию» … «Человек, к которому младенец испытывает первичную привязанность, действует как психобиологический регулятор либо дизрегулятор гормонов ребенка, которые управляют прямой генной транскрипцией. На уровень кортизола в мозгу младенца (а кортизол отвечает за стрессовую готовность) значительное влияние оказывает социальное взаимодействие матери и ребенка. Из всего этого следует, что нейротрансмиттерные расстройства необязательно должны быть врожденными, на них могут оказывать влияние психологические переменные величины, действовавшие в период раннего развития» (там же).

Экспериментально подтверждено, что введённый в нос окситоцин во время спора между партнёрами улучшает понимание и уменьшает выделение гормонов стресса. Вероятно, в будущем в психотерапии будет использоваться подобный метод, но пока что мы предлагаем обратить внимание на следующие важные моменты:

– надежность и эмоциональная устойчивость терапевта;

– терапевтическая роль конфронтации клиента и терапевта с собственными паттернами привязанности;

– развитие способности обсуждать отношения;

– развитие и заботливая поддержка уязвимых эго-состояний;

– развитие понимания потребностей в кооперации и отношениях и способов удовлетворения этих потребностей;

– развитие способности замечать, что люди делают для тебя и как ты отвечаешь на это;

В курсе подготовки психологов процессу кооперации мы уделяем высокое внимание, однако не в ущерб другим процессам терапии.