Текст книги "Чума, холера, коронавирус и прочая зараза"

Эпоха до вакцин

Всей этой информации хватало вплоть до XVII века, пока за дело не взялся «отец английской медицины» или, как его еще называли, «английский Гиппократ» Томас Сиденхем. Стоит отдать ему должное: хоть он и не выпускал множества томов своих умозаключений, а всего лишь написал несколько статей, способных уместиться в одно небольшое руководство, его глаз был настолько остр, а память и логика работали настолько хорошо, что Томасу удалось фактически перевернуть средневековую медицину. При этом он был самоучкой и только в возрасте 22 лет решил поступить в колледж св. Магдалины в Оксфорде, степень же доктора медицины ученый получил только в 52 года.

Звание «английского Гиппократа» он получил именно за то, что неукоснительно следовал его заветам: проводил максимальное время возле постели больного, следовал подобно охотнику за болезнью, пытаясь ухватить ее за хвост. Новаторскими были его предложения лечить малярию хиной, не бороться с лихорадкой, поскольку она способна уничтожить недуг, а также разделить все заболевания на острые и хронические. Однако он настаивал, что первые возникали из-за вреда окружающей среды, а вторые – из-за неправильного питания или плохой наследственности.

Сиденхем в 1676 году (тот год, когда он получил звание доктора медицины) расширил труд Разеса и добавил свои наблюдения и опыт, полученный во время лондонской эпидемии кори в 1670 году. В итоге он сделал максимально точное и подробное описание симптомов, течения и осложнений заболевания. Он отмечал, что сначала появляются признаки общего недомогания, а затем – папуллезная сыпь (мелкие, чуть приподнятые над кожей бугорки), распространяющаяся от кожи за ушами по шее вниз, на грудь, и затем покрывающая все тело. После этого через 4–5 дней сыпь начинает бледнеть, а пигментация, остающаяся после нее, может наблюдаться до двух недель. Он проследил, что корью, в основном, заражаются маленькие дети в возрасте до пяти лет. Ну и, конечно, дал ей красивое название на латыни – rubeola, от латинского rubolu – «покраснение».

Еще около двух веков это описание кори считалось наиболее правильным и достоверным, оставалось лишь узнать – что заставляет детей покрываться отвратительной зудящей сыпью и изнуряет высокой лихорадкой, доходящей до 40 градусов. Но это потом, а пока – первые попытки шотландского врача Френсиса Хоума во время эпидемии кори в Эдинбурге в 1757 году доказать, что заболевание способно вызвать нечто, находящееся в крови у больного, если это попадет в кровь изначально здорового пациента.

Прошло еще чуть больше столетия, и в начале XX века мир уже знал о возбудителях таких болезней, как туберкулез, дифтерия, малярия, чума, вовсю велись исследования способов изобрести такую вакцину, которая бы снизила процент заболевших или вовсе излечила от инфекционного недуга. Зарождалось учение об иммунитете и видах гиперчувствительности. На этой волне Клеменс фон Пирке, известный австрийский врач с трагической судьбой (в 1929 году они с супругой совершат двойное самоубийство, вероятно, из-за неизлечимой болезни жены Пирке), автор монографии о сывороточной болезни, отец термина «аллергия» и создатель пробы Пирке при диагностике туберкулеза, внезапно для себя обнаружил странную связь туберкулеза и кори, которая затем даст многое для понимания иммунизации и того, как работает иммунитет при заболеваниях.

Он по этому поводу писал:

«Тот факт, что корь имеет очень специфическую связь с туберкулиновой реакцией, я впервые открыл, когда пятилетний мальчик, у которого ранее была положительная кожная реакция, отреагировал отрицательно после того, как заразился корью в больнице. Сначала я предположил, что причиной гашения реактивности был милиарный туберкулез, но впоследствии вскрытие показало, что причиной смерти стала лобарная пневмония. <…> Почему же ребенок перестал реагировать?»

Это было первое наблюдение подобной перекрестной реакции иммунитета, которая выразилась в нарушения гиперчувствительности немедленного типа (всего у нас их три и одна – замедленного типа), лежащей в основе аллергических реакций.

Через девятнадцать лет после этого задокументированного Пирке взаимодействия туберкулина с корью обнаружили клинический аналог этого феномена. В статье 1927 года говорилось, что обострения астмы (а это тоже аллергическая реакция), вызванные в течение инкубационного периода кори, исчезали одновременно с появлением кожных высыпаний и лихорадки. Периоды без астмы сохранялись в течение последующих 2–3 месяцев. Также во время острой стадии кори пациенты освобождались от аллергического ринита и экземы (атопического дерматита).

Поиск эффективной вакцины

Информации о болезни и особенностях ее протекания все больше, а возбудитель еще не найден. Корь буянит вовсю: выкашивает целые сообщества людей (20 % жителей Гавайских островов, треть популяции островов Фиджи и половину населения Андаманских островов). Каждый год погибали от 7 до 8 миллионов детей.

Наконец в 1911 году американцы Джон Андерсон и Джозеф Голдбергер, заражая профильтрованной кровью и носоглоточной слизью больных людей здоровых обезьян, смогли доказать вирусную природу кори. И лишь в 1954 году удача (которой способствовал большой труд) улыбнулась американскому микробиологу Джону Франклину Эндерсу, которые вместе с Томасом Уэллером усовершенствовал метод культивации вирусов и смог не только идентифицировать корь и сделать против нее вакцину, но и создать антивирус против еще одного могущественного инфекционного заболевания – полиомиелита. За это ученые получили в 1954 году Нобелевскую премию по физиологии или медицине.

Забавно, что Эндерс поначалу становиться врачом, а тем более ученым, даже не планировал. Сначала он отучился на банкира, затем, поняв, что это – не его, пошел учиться литературоведению. Но жизнь свела его с увлеченным соседом по общежитию, а через него – с замечательным заведующим кафедрой бактериологии и иммунологии Хансом Цинсером. В итоге Джон Эндерс в 1930 году защитил степень PhD диссертацией по анафилаксии, а в 1937 году переключился на вирусы.

Изучать их довольно сложно: помимо того, что они маленькие, растить их культуры трудно, ведь сами по себе они не размножаются – им нужны клетки-хозяева. А, значит, нужно выращивать культуры тканей, в которых живут вирусы. Эту технологию разработал еще Алексис Каррель, за что получил Нобелевскую премию по физиологии или медицине. Но технология Карреля была безумно сложной – она, в общем, предназначалась для трансплантации тканей, – и главной трудностью было избежать бактериального заражения.

На помощь в этом пришло открытие Флеминга, Чейна и Флори, за что они тоже удостоились Нобелевской премии. Теперь можно было выращивать ткани для вирусов, не беспокоясь о бактериальном заражении: на вирусы антибиотики не действовали, а вот бактерии уничтожали полностью.

Сначала Эндерс и Уэллер, который потом позвал еще своего соседа по общежитию Фредерика Роббинса, начали выращивать вирус эпидемического паротита в клетках куриных эмбрионов. Постепенно они добились непрерывного роста тканей и научились накапливать большое количество вируса. Настала пора переходить к тканям человека. Троица собиралась экспериментировать с вирусом ветряной оспы, но когда тканей наросло достаточно много, создалась ситуация, которая в итоге и привела ученых к Нобелевской премии. Вируса ветряной оспы под рукой не было, а вот вирус полиомиелита был. Насколько опасен полиомиелит, в США знали все: только недавно скончался президент Франклин Делано Рузвельт – одна из самых известных жертв этого заболевания.

В итоге созданная в 1948 году методика Эндерса-Уэллера-Роббинса оказалась настолько легкой и удобной, что ее быстро подхватил Джонас Солк, получил в огромных количествах полиовирус и уже в 1952 году объявил о создании прививки от полиомиелита. В год же получения своей Нобелевской премии Эндерс занялся другой болезнью – корью. Именно тогда он выделил ее вирус у 13-летнего мальчика Дэвида Эдмонстона и начал работу над живой ослабленной вакциной от кори.

На это ушло шесть лет, а в 1960 году начались клинические испытания. 17 сентября 1961 года было объявлено об эффективности вакцины с «живым» вирусом, а два года спустя началось производство «убитой» вакцины, не содержащей «живых» вирусных частиц. Однако инактивированная и создающая непродолжительный иммунитет вакцина не оправдала себя, и с 1968 вакцинация ею в США не проводилась.

Позже выяснилось, что если нужно срочно помочь непривитому человеку после контакта с заболевшим, хорошие результаты дает пассивная иммунизация – введение специфического гамма-глобулина. Антитела почти полностью подавляют инфекцию, а течение болезни значительно облегчается, хоть избежать его полностью не удается. Поэтому иммунный сывороточный глобулин нужно вводить как можно быстрее сразу после возможного заражения.

Ну а главный удар по кори, конечно же, совершил Морис Ральф Хиллеман, американский микробиолог, вирусолог и создатель вакцин. Достаточно сказать, что из 14 препаратов для вакцинации, рекомендованных ВОЗ, им разработано восемь. В том числе, и прививка против кори, которую он создал в 1963 году и которая, по некоторым оценкам, предупреждает до миллиона смертей в год. К слову, знаменитая трехвалентная вакцина MMR – корь, краснуха, паротит, тоже создана им.

Вопреки прогнозам, обещавшим скорую победу над корью в результате массовой иммунизации, статистика показывает рост заболеваемости в мире, и особенно – в последние пару лет. Удивительно, но люди очень сильно поддаются развернувшемуся в наше время антипрививочному движению, не имеющему под собой никаких научных оснований. Стоит задать пару-тройку наводящих вопросов и привести пару доказательств, как умозаключения против вакцинации рушатся, словно хрустальные замки. Однако им продолжают верить.

Каждый год проводятся массовые проверки безопасности антивирусов, и прививку против кори можно считать одной из наиболее безопасных и оказывающих практически стопроцентный эффект. Также доказано, что кроме специфического иммунитета, который формируется в ответ на эту вакцину, появляется еще и неспецифический, который защищает ребенка от некоторых других заболеваний и снижает общую смертность.

К сожалению, сейчас нет целенаправленного лекарства против кори. Существует множество симптоматических методов, позволяющих бороться с отдельными проявлениями болезни типа муколитиков или жиропонижающих средств, но этиологического средства еще не найдено. Однако уже есть некоторые успехи: в 2014 году появился подающий большие надежды препарат под кодовым названием ERDRP-0519, который, правда, на людях еще не тестировался.

Литература

Progress towards regional measles elimination – worldwide, 2000–2017. Weekly Epidemiological Record, 30 November 2018, vol. 93, 48 (pp. 649–660)

H. Haeser’s conclusion, in Lehrbuch der Geschichte der Medicin und der epidemischen Krankenheiten III:24–33 (1882), followed by Zinsser in 1935.

Plagues and Peoples. McNeill, W.H. 1976 New York Anchor Press.

Origin of measles virus: divergence from rinderpest virus between the 11th and 12th centuries. Yuki Furuse, Akira Suzuki and Hitoshi Oshitani. Virology Journal 2010 7:52

Measles endemicity in insular populations: Critical community size and its evolutionary implication. Francis L.Black. Journal of Theoretical Biology Volume 11, Issue 2, July 1966, Pages 207–211

Rhazes. A Treatise on the small-pox and measles. Greenhill WA, trans. (Reprinted in: Med Classics 1939;4:22–84)Sydenham Society, London; 1847

Observationes medicae circa morborum acutorum historiam et curationem. Sydenham, T. (Reprinted in: Med Classics 1939;4:287–319) G Kettilby, London; 1676

Measles and immunomodulation. Sheldon G. Cohen. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2008 Volume 121, Issue 2, Pages 543–544

Non-specific effects of standard measles vaccine at 4.5 and 9 months of age on childhood mortality: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341

An Orally Available, Small-Molecule Polymerase Inhibitor Shows Efficacy Against a Lethal Morbillivirus Infection in a Large Animal Model. Krumm SA, Yan D, Hovingh ES, Evers TJ, Enkirch T, Reddy GP, Sun A, Saindane MT, Arrendale RF, Painter G, Liotta DC, Natchus MG, von Messling V, Plemper RK (2014). Science Translational Medicine. 6 (232): 232ra52.

Parsons RP Trail to light: A biography of Joseph Goldberger. Bobbs-Merrill. (1943)

4.0. Краснуха

Краснуха (немецкая корь, третья болезнь, трехдневная корь) – инфекционное вирусное заболевание, которое вызывается РНК-содержащим вирусом (Rubivirus) из семейства тогавирусов. Оно распространено по всему миру, высококонтагиозно и чаще поражает детей в возрасте 2–15 лет, а также непривитых взрослых в возрасте преимущественно до 40 лет. Вирус распространяется воздушно-капельным способом. Инкубационный период длится в среднем две недели, и за неделю до начала первых симптомов человек уже становится заразным. Вирус продолжает выделяться до семи суток после начала болезни.

У детей недуг протекает легко, характеризуется легким недомоганием с кашлем, небольшим подъемом температуры, сыпью, начинающейся на второй день с головы и шеи и постепенно сползающей вниз, а также небольшим увеличением заушных и заднешейных лимфоузлов. Сыпь проходит через 4–5 дней и не оставляет следов. Большую опасность представляет собой заражение беременных женщин, поскольку вирус поражает плод и вызывает глухоту, слепоту, пороки развития сердца и нервной системы. Специфического лечения нет, но есть высокоэффективная вакцинация.

В начале 60-х годов прошлого века США настигла внушительная по масштабам беда: буквально за год с 1964-го по 1965-й родилось более 20 тысяч детей с различными врожденными дефектами. Более 11 тысяч детей ничего не слышали, более 3,5 тысяч оказались слепыми, около 2 тысяч были умственно отсталыми, а еще у нескольких тысяч обнаружились тяжелые пороки сердца. Это стало настоящей катастрофой для американского здравоохранения.

«Многие из этих детей умерли, а многие остались слабоумными; затраты на их лечение и содержание оцениваются во много миллиардов долларов; но как оценить горе и страдание их родителей и семей», – писала исследовательница Дороти Хортсманн, которая плотно занималась проблемами вирусных заболеваний и, в частности, изучала, как вирусы проникают в кровь, и как их можно остановить и обезвредить.

Столь печальная ситуация совпала с эпидемией, казалось бы безобидного заболевания, которое достаточно легко переносят как дети, так и взрослые. Но вот для беременных женщин оно оборачивается настоящим «волком», нещадно поражая будущих детей. Да, в этой главе речь пойдет о краснухе – третьем заболевании из трио самых частых детских недугов, которые сейчас находятся под контролем одной из основных детских вакцин, MMD.

Как же так получилось, что болезнь, в целом малоопасная и довольно безобидная, даже до XIX века считавшаяся легким вариантом кори, стала вдруг такой «зверской»? На самом деле ее последствия выявлялись и раньше, просто связать причину со следствием удалось лишь в 40-х годах прошлого столетия. Однако, обо всем по порядку.

Безобидная «белая овечка»

Первое упоминание краснухи принадлежит… Нет, не древнегреческому врачу Гиппократу, или Авиценне, или какому-нибудь другому светилу древней, либо хотя бы средневековой медицины. Честно говоря – краснуху-то и болезнью особо не считали – так, «minor rash disease» или небольшой сыпью, которую до начала XIX века относили к «проделкам» кори.

Свое описание она получила впервые в 1740 году, когда на болезнь с характерной сыпью, распространяющейся сверху вниз, но не оставляющей после себя следов, обратил внимание на исходе своих лет талантливый и весьма уважаемый немецкий врач Фридрих Гофман. Нужно сказать, что этот человек, родившийся и выросший в семье с двухсотлетней медицинской историей (а потому он также значится в литературе как Гофман-младший), помимо наблюдений на тему сыпей, сделал для врачевания не меньше, чем Уильям Гарвей, основоположник физиологии и первооткрыватель кровообращения. Хотя его взгляды, например, на устройство нервной системы, и были несколько далеки от истины (он представлял нервные импульсы в виде эфирных духов, циркулирующих по нервам и придающих движение мышцам). Сейчас нам довольно забавно такое читать, но тогда подобные умозрения были вполне закономерны и объяснялись влиянием Галена и его устаревшей концепции духа, души и дарований.

Почему мы приравняли Гофмана к Гарвею? Потому что его можно назвать «великим систематиком». Система медицинского знания, которую он в свое время сформулировал, обеспечила основу, на которой смогли базироваться дальнейшие медицинские идеи и гипотезы. Он обосновал и описал ряд общих принципов понимания человеческого организма, ориентируясь на правильные представления о сосудистой гидродинамике. Кроме того, он акцентировал внимание на роли нервной системы в физиологии и патогенезе, что привело к сдвигу в медицинском подходе от «заботы» о так называемых гуморах или жидкостях тела (вспоминаем Гиппократа и его типы темпераментов) к занятию нервно-мышечным взаимодействием и чувствительностью.

Но все-таки мы сейчас не о системах, а о сыпях. Свои записи о различных патологических явлениях в организме Гофман собрал в большом труде Opera omnia physico-medica в 6 томах. А его сочинения на тему лихорадок, геморрагий, спазмов и нарушений тонуса затем отдельно вышли на английском языке в переводном труде Уильяма Левиса A System of the Practice of Medicine, 2 vols. в 1783 году. Там краснухе, или, как тогда назвал ее Гофман, легкой форме кори, было отведено совсем немного места, а подтвердили существование такого варианта болезни в 1752 и 1758 годах немцы Де Берген и Орлов. Они назвали ее «немецкой корью», поскольку ее вспышку зарегистрировали на территории Германии и еще нескольких государств, находящихся с ней рядом. С тех пор этот термин прочно укрепился в медицинской литературе вплоть до середины XX века.

Чуть позже, в 1814 году, за недуг принялся британский врач Джордж Мэтон. Однажды его пригласили в школу, чтобы он занялся вспышкой кожных высыпаний непонятного происхождения. Он распознал симптомы немецкой кори и, осматривая своих пациентов, понял, что болезнь от кори отличается, да и от скарлатины, за которую ее часто принимали, тоже. Мэтон сделал вывод, что, похоже, он имел дело с отдельным заболеванием, мимикрирующим под известные патологии.

Четвертого апреля 1814 года он прочитал доклад, который назвал Some Account of a Rash Liable to be Mistaken for Scarlatina («Один случай сыпи, которая может быть ошибочно принята за скарлатину») в Королевском колледже врачей в Лондоне. Этот момент стал первым фактом выделения краснухи в отдельный недуг, а подробная статья об этом была опубликована год спустя. В своем докладе доктор Мэтон описал свой опыт, полученный в школе, и рассказал, что похожие случаи, встретившиеся ему позже, его озадачили из-за их «непродолжительности и отсутствия всех характерных симптомов», а потому «заслужили… эту деноминацию».

Тщательная клиническая оценка убедила его в том, что он наблюдает сыпь, которая не была «скарлатиной… розеолой… или крапивницей». Он описал восемь братьев и сестер в возрасте от полутора до 26 лет, на которых «генерализованная и покалывающая сыпь» накатывала тремя волнами, быстро спускаясь вниз. При этом отмечались «недолгое недомогание» (от двух до четырех дней) и легкая, иногда болезненная затылочная, заднешейная и заушная аденопатия (увеличение лимфатических узлов). «Небольшие опухоли или бугорки, варьирующиеся по размеру от гороха до лесного ореха…, которые не исчезали полностью в течение нескольких недель», – так писал о них доктор Мэтон.

Он также охарактеризовал длительный инкубационный период в 17–26 дней, отметил слабую или отсутствующую вовсе энантему (сыпь на слизистых оболочках), относительно нормальный язык, отсутствие высокой температуры и тахикардии (что говорило не в пользу скарлатины, для которой характерны малиновый язык и высокая температура с частым пульсом). Его уверенность в том, что это была болезнь, заслуживающая «нового наименования», и аналогичная той, что в Германии называется термином Rötheln.

Полвека спустя в 1866 году Генри Вейл – хирург Королевской британской артиллерии, служивший в Индии – снова вытащил это заболевание из забвения, куда оно успело уйти к тому времени, «отодвинутое» более опасными для жизни недугами. Он сообщил о вспышке болезни, которую распознал как имеющую «определенные точки сходства и отличия» как от кори, так и от скарлатины, но стоящую «на полпути между ними». Он прекрасно знал работы Джорджа де Мэтона и сразу понял, что имел дело с заболеванием, носящим странное германское название Rötheln.

Доктор Вейл отмечал, что, согласно его наблюдениям, «почти половина [школьников] подверглась атаке». Его подробные клинические наблюдения мало что добавили к первоначальному описанию Мэтона, но самый яркий вклад, пожалуй, внесли заключительные слова труда «История эпидемии Rötheln»: «Название болезни всегда имеет какое-то значение. Оно должно быть кратким для удобства написания и легко звучащим для облегчения произношения. Оно должно, если возможно, указывать на определенную группу патологий. Rötheln суров и чужд нашим ушам. Rubeola notha и Rosalia idiopathica слишком длинны для общего использования и, безусловно, представляют собой выводы, которые еще только предстоит доказать. Поэтому я осмеливаюсь предложить краснуху (Rubella) в качестве замены Rötheln».

Так и прижилось название, с латыни переводящееся как «небольшая краснота». Окончательно статус самостоятельного заболевания за краснухой закрепился пятнадцать лет спустя благодаря соглашению, заключенному на Международном медицинском конгрессе в Лондоне в 1881 году.

«Для окончательного отделения кори от оспы потребовалось столетие. Прошло еще одно столетие от Сиденхама до Витеринга, прежде чем скарлатина, наконец, отошла от кори. Сейчас снова пройден век, и пора дать автономию и краснухе», – подытожил свое мнение доктор Вильям Сквайр – американский врач, участвовавший в комиссии.