Текст книги "Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии"

Профилактика и коррекция нарушений кислотно-основного состояния

Профилактика нарушений КОС во время анестезии и интенсивной терапии осуществляется следующими путями:

1) поддержанием вентиляции легких в режиме нормовентиляции (F_ETCO₂ = 4,9 – 6,4 об.%);

2) поддержанием адекватного кровообращения (общего и микроциркуляции);

3) обеспечением достаточной оксигенации (SaO₂ = 94 – 100 об.%);

4) предупреждением нарушений метаболизма.

Коррекция нарушений КОС зависит от вида и степени расстройств.

Коррекцию недыхательного ацидоза осуществляют путем:

1) устранения причины, вызвавшей ацидоз;

2) введением оснований: натрия гидрокарбоната – NaHCO₃ 4,2 % раствор (в 2 мл 1 ммоль оснований), или лактата натрия (в 1 мл 11 % раствора 1 ммоль оснований), или трисамина (THAM) 3,6 % раствора (в 1 мл 0,3 ммоль оснований).

Чаще всего используют натрия гидрокарбонат, срок годности которого после приготовления не более 3 сут., а при добавлении к нему стабилизатора (0,3 мл трилона Б на 1 мл гидрокарбоната) – до 30 сут.

Расчет дозы оснований производят по формуле:

дефицит буферных оснований (BE), ммоль = F × масса тела × DBEecf,

где F – объем внеклеточной жидкости, он равен 0,2 л/кг;

Δ BEecf – дефицит оснований – 2,3.

Например, у больного при исследовании КОС определены следующие показатели: рН = 7,15; ВЕ = –12,3; РаСО₂ =27мм рт. ст., масса тела больного 70 кг. Следовательно, для коррекции тяжелого недыхательного ацидоза необходимо ввести 0,2⋅ 10⋅70 = 140 ммоль оснований, т. е. 280 мл 4,2 % натрия гидрокарбоната (в 2 мл 4,2 % раствора содержится 1 ммоль оснований).

Приотсутствии точных данныхоКОС,согласно рекомендациям «Комитета по сердечно-легочной реанимации» Всемирной федерации общества анестезиологов, коррекцию тяжелого ацидоза при терминальном состоянии можно проводить следующим образом. При остановке сердца более 2 – 5 мин или при уже существующем до остановки сердца ацидозе внутривенно капельно вводить натрия гидрокарбоната в дозе 1 ммоль/кг, а в последующем по 0,5 ммоль/кг каждые 10 мин реанимации. Нужно учитывать, что при его введении образуется углекислота, удаление которой требует адекватной вентиляции легких. Поэтому при наличии ацидоза недыхательного и одновременно дыхательного восстанавливают сначала вентиляцию легких, а затем проводят коррекцию недыхательного ацидоза. Кроме того, при введении гидрокарбоната происходит задержка воды в организме, поэтому он противопоказан при сердечной недостаточности, угрозе отека легких, эклампсии и некоторых других состояниях.

Коррекцию недыхательного алкалоза осуществляют:

1) устранением причины, вызвавшей алкалоз;

2) при гипокалиемии медленным (!)введением раствора хлоридакалия7,5%раствора – 30 – 50 мл, разведенного на растворе глюкозы или поляризующей смеси (медсестра должна помнить, что при быстром введении может наступить остановка сердца);

3) введением через зонд в желудок 0,1 н соляной кислоты;

4) применением блокатора карбоангидразы – диакарба по 0,25 – 0,5 г через рот, что приводит к уменьшению образования угольной кислоты и реабсорбции бикарбоната и Na⁺ эпителием почечных канальцев.

Дозу инфузионного раствора для коррекции недыхательного алкалоза рассчитывают по формуле: ммоль корригирующего раствора = F ×масса тела ×ΔBЕecf.

Коррекцию дыхательного ацидоза осуществляют восстановлением адекватной вентиляции легких. Внутривенное введение натрия гидрокарбоната показано лишь при одновременном развитии дыхательного и недыхательного ацидоза вследствие, например, астматического статуса. При этом необходимо предварительно обеспечить адекватную вентиляцию легких.

Коррекцию дыхательного алкалоза осуществляют путем устранения причины гипервентиляции.

При коррекции нарушений КОС нужно осуществлять объективный контроль путем измерения показателей КОС посредством прибора «микро-Аструпа» или современного биохимического анализатора, позволяющего одновременно с показателями КОС определять молочную и пировиноградную кислоты, гемоглобин, электролиты.

ЗНАНИЯ И УМЕНИЯ

Студенты должны знать основные механизмы регуляции КОС, методы и критерии экспресс-оценки и контроля его, причины дыхательных и недыхательных расстройств КОС, методы профилактики и коррекции нарушений.

СтудентыдолжныуметьоцениватьКОС,регистрировать в анестезиологической карте и карте интенсивной терапии необходимые показатели, проводить профилактику и коррекцию нарушений во время анестезии и интенсивной терапии в объеме своихобязанностей.ПроводитьзаборпробнаисследованиеКОС.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Хаддлстон С. С., Фергюсон С. Г. Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация: Пособие для медсестер / Пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – С. 236 – 240.

Избранные вопросы клинической физиологии: Учебное пособие/ Под ред. проф. А. И. Левшанкова и Б. С. Уварова. – СПб.: ВМедА, 1998. – С. 112 – 122.

Уваров Б. С. и др. Оценка лабораторных данных при проведении анестезии и интенсивной послеоперационной терапии: Учебное пособие. – Л.: ВМедА, 1986. – С. 22 – 25.

Глава 3
ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Актуальность проблемы поддержания газообмена в легких путем искусственной (ИВЛ) и вспомогательной (ВВЛ) вентиляции при анестезии, интенсивной терапии и реанимации обусловлена:

1) частотой использования ИВЛ и ВВЛ в лечебных учреждениях:

21 % (9 104 больных) и 26 % (10 771) от всех лечившихся в 1996 и 1997 гг. в ОАРИТ ВС и 41 % – вВМедА в мирное время;27%и34 % – прилокальных военных конфликтах соответственно в Афганистане и Чечне. Во время анестезии с участием анестезиологической бригады ИВЛ проводят у каждого третьего больного и у каждого второго раненого;

2) недостаточной подготовкой специалистов по респираторной терапии;

3) неполноценным обеспечением современной респираторной и мониторной техникой.

Анализ более 300 историй болезни пациентов, умерших в нескольких лечебных учреждениях МО РФ и Санкт-Петербурга, показал, что очень часто оценка системы дыхания проводится неполноценно из-за низкой квалификации кадров и отсутствия соответствующих приборов и мониторов. В частности, содержание газов в крови не определяли в 58 – 63 % случаев во время интенсивной терапии, мониторинг вентиляции и оксигенации не применяли в 58 – 74 % случаев. Поэтому необоснованно устанавливали избыточную вентиляцию

(МОД = 11, 8 ± 0, 33 л/мин, частота дыханий 18 ± 0,4 в минуту) и увеличенную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂ =63 ± 2,1 %). Если исследовали содержание газов в крови, то часто не было интерпретации их и соответствующей коррекции респираторной терапии: при тяжелой гипокапнии (РаСО₂ снижалось иногда до 16 мм рт. ст.) не уменьшали МОД, а при гипоксемии или гипероксии не изменяли своевременно FiO₂;

4) неудовлетворительным инженерно-техническим и метрологическим обеспечением;

5) частыми дефектами при проведении ИВЛ и ВВЛ.

ИВЛ поздно начинают (26 и 42 % от всех умерших в 1996 г. в двух крупных лечебных учреждениях), проводят неправильно (53 и 66 %), не соблюдают методику проведения и перевода на спонтанное дыхание (32 и 83 %). Медсестры не регистрируют режимы и параметры ИВЛ в динамике в карте интенсивной терапии (39 и 59 %). Медсестры ОАРИТ очень часто не оценивают адекватность вентиляции и своевременно не сообщают дежурному анестезиологу об опасности. Контроль параметров вентиляции и газообмена проводят не в соответствии со стандартом минимального мониторинга. Адекватность респираторной поддержки очень часто не оценивают;

6) частым неблагоприятным исходом у больных с острой дыхательной недостаточностью при использовании ИВЛ и ВВЛ в лечебных учреждениях.

По данным Е. М. Кон и соавт. (2001), оснащение отделения современной аппаратурой для ИВЛ способствовало снижению общей летальности у детей, находящихся в отделении реанимации соматического профиля с 30 % в 1980-е гг. до8%в2000 г.

Определение, классификация, этиология, патогенез и оценка острых нарушений дыхания

Острые нарушения дыхания можно определить как быстро развивающиеся патологические состояния, при которых нарушается газообмен на различных его этапах, что проявляется патологическим изменением величин парциального давления кислорода, углекислого газа и рН в организме. Это может привести к недостаточному обеспечению тканей кислородом и выведению из них углекислого газа.

Различают следующие нарушения дыхания:

1) нарушение внешнего дыхания:

– атмосферно-легочного газообмена вследствие:

а) снижения объема ее или усиления неравномерности вентиляции – вентиляционная дыхательная недостаточность;

б) расстройства кровотока и диффузии в легких – паренхиматозная дыхательная недостаточность;

– газообмена через кожу и слизистые оболочки;

2) нарушение транспорта газов кровью при расстройствах гемодинамики или (и) дыхательной функции крови (острая сердечная и сосудистая недостаточность, снижение содержания гемоглобина в крови и его функции);

3) нарушение газообмена в тканях: первичное, например при отравлении цианидами, или вторичное вследствие тяжелых нарушений на двух предыдущих этапах.

Острые нарушения дыхания могут возникнуть:

1) при различных заболеваниях (тяжелая пневмония, бронхиальная астма, менингиты, ботулизм, столбняк, дифтерия и пр.);

2) при травмах: механических и термических, хирургических вмешательствах;

3) при отравлениях (барбитуратами, фосфорорганическими средствами, алкоголем и его суррогатами, СО, цианидами и пр.);

4) при недостаточной искусственной респираторной поддержке во время общей анестезии в условиях миорелаксации и интенсивной терапии;

5) вследствие остаточного действия анестетиков и миорелаксантов в ближайшем послеоперационном периоде.

Основные механизмы патогенеза острых нарушений газообмена:

1) нарушения центральной регуляции (нейрореспираторные расстройства): черепно-мозговая травма, кровоизлияния в мозг, отек мозга, отравления, остаточное действие наркотиков и пр.;

2) недостаточная функциональная способность дыхательных мышц – уменьшение максимального усилия вдоха или (и) выдоха: остаточное действие мышечных релаксантов, миастения и миастеноподобные состояния, столбняк, судороги прочей патологии;

3) нарушение механики дыхания – снижение податливости легких, увеличение сопротивления дыхательных путей: отек легких, выраженная паренхиматозная дыхательная недостаточность, двусторонние множественные переломы ребер и др.;

4) гемодинамические (острые нарушения кровообращения) и гемические (острая анемия, острые нарушения дыхательной функции крови при отравлениях и пр.) расстройства;

5) нарушения окислительно-восстановительных процессов в митохондриях клеток (отравления цианидами, тяжелые нарушения метаболизма при различных патологических состояниях и пр.).

Оценка состояния дыхания и степень его нарушения осуществляется на основании анамнеза заболевания, клинических признаков, объективного обследования больного (осмотр, пальпация, аускультация) и лабораторно-функциональных данных.

При сборе анамнеза очень важно выяснить характер развития заболевания, причину его и ориентировочно определить этап нарушения газообмена.

Основными клиническими признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) являются:

• одышка (дыхательный дискомфорт, чувство нехватки воздуха), которая может появляться при умеренной или небольшой физической нагрузке или в покое вследствие несоответствия объема транспортируемого кровью кислорода к тканям потребностям в нем организма, при чрезмерной работе дыхательных мышц;

• изменение частоты дыхания (в норме около 40 в минуту у новорожденного и 12 – у взрослого), глубины (в норме около 7 мл/кг массы тела) и ритма дыхания; дыхание может быть редким – брадипноэ (например, при ЧМТ, коме, отравлении и пр.), частым (тахипноэ) и поверхностным (например, после травмы, при боли и пр.) или патологическим (типа Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля);

• участие в дыхании вспомогательных мышц (втягивание межреберных промежутков, раздувание крыльев носа);

• цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, который свидетельствует о выраженной гипоксемии и появляется лишь при наличии 5 г % и более восстановленного гемоглобина (т. е. в норме это составит 1/3 всего гемоглобина!), при выраженной анемии, а также при отравлении СО цианоз может отсутствовать;

• потливость, особенно при гиперкапнии;

• изменение пульса: тахикардия, брадикардия и при более выраженных нарушениях – аритмия;

• изменение АД: гипертензия, а при тяжелой ОДН – гипотензия;

• симптомы нарушения кровообращения и микроциркуляции (т. е. косвенные признаки нарушения транспорта газов кровью): симптом «белого пятна», снижение диуреза, понижение температуры кистей и стоп, набухание или спадение периферических вен;

• изменение сознания от эйфории до комы в зависимости от степени выраженности гипоксии.

Следует иметь в виду, что некоторые клинические симптомы могут быть у больных без нарушения дыхания (тахипноэ при истерии, лихорадке, боли и пр.) и, напротив, отсутствовать при наличии ОДН (отсутствие цианоза при отравлении СО и цианидами).

(!) Характер и степень нарушения газообмена можно более точно определить на основании наиболее информативных показателей лабораторно-функционального обследования и мониторинга (табл. 3.1).

Система экспресс-диагностики нарушений газообмена должна предусматривать:

1) ориентировочнуюоценкунарушенийнаоснованиианамнеза заболевания и клинических признаков (такая оценка должна быть лишь в первые минуты поступления больного в ОАРИТ, чтобы срочно предпринять соответствующие лечебные меры);

2) дифференцированную диагностику с использованием возможностей отделения лабораторной и функциональной диагностики с целью окончательного определения этапа, степени и патогенеза нарушений на основе наиболее информативных показателей;

3) инженерно-техническое обеспечение технических средств, используемых при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи, метрологическое обеспечение средств измерений, т. е. строгое соблюдение медсестрой методики забора крови (прочего материала) на исследование и отправки его в лабораторию, проведение соответствующей метрологической поверки и проверки средств измерений, соблюдение лаборантами методики метрологической проверки приборов.

Таблица 3.1

Наиболее информативные показатели и методы для установления этапа нарушенного газообмена

*Методы исследования:1 – капнография; 2 – пульсоксиметрия; 3 – полярография крови (прибор типа «микро-Аструпа»); 4 – гемоглобинометрия; 5 – интегральная реография сердца; 6 – волюмоспирометрия; 7 – определение концентрации О₂ в дыхательной смеси.

Основные принципы дыхательной терапии

Организационными основами респираторной терапии являются: обучение сотрудников ОАРИТ и обеспечение круглосуточного дежурства квалифицированного медперсонала, наличие специального оснащения для размещения больных, экспресс-диагностики и лечения, отбор больных, осмысленное индивидуальное обслуживание.

Основными принципами дыхательной терапии являются:

• ориентировочная оценка нарушений газообмена и раннее оказание неотложной респираторной помощи (восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода, ИВЛ и др.);

• определение этапа и степени нарушения газообмена, причины и патогенеза (главных патофизиологических механизмов) ОДН; свободную проходимость дыхательных

• устранение причины и главных механизмов нарушения дыхания;

• комплексная респираторная терапия с лечением нозологической формы болезни;

• общетерапевтический уход;

• устранение патологии других органов и систем;

• активное участие больных в их лечении.

С целью поддержания адекватного газообмена в организме необходимо:

1) обеспечить во вдыхаемой смеси оптимальное напряжение О₂;

2) поддержать путей;

3) предупредить и (или) устранить нарушения вентиляции, легочного кровотока и диффузии газов через альвеолярнокапиллярную мембрану;

4) улучшить функцию дыхательных мышц и податливость легких – грудной клетки;

5) восстановить адекватный транспорт О₂ от легких до тканейиСО₂ от тканей до легких путем улучшения сократительной способности сердца, восстановления адекватного ОЦК, тонуса сосудов и дыхательной функции крови;

6) улучшить микроциркуляцию и окислительно-восстановительные процессы в клетках, в митохондриях;

7) оптимизировать центральную регуляцию дыхания.

Поддержание во вдыхаемой смеси оптимальной концентрации кислорода

При наличии гипоксемии очень важно поддержать во вдыхаемой смеси оптимальную концентрацию О₂, используя различные методы кислородотерапии: ингаляция кислорода через носоглоточные катетеры или дыхательную маску, дыхание под положительным давлением, ВВЛ с поддержкой давлением или потоком. При ингаляции 4 – 5 л/мин кислорода через носоглоточные катетеры концентрация его во вдыхаемой смеси (F_IO₂) достигает 30 – 40 %, при ингаляции через маску – до 100 %. Если гипоксемия при этом не устраняется, необходимо для больного при самостоятельном дыхании создать активный газоток кислорода на вдохе и давления в конце выдоха (например, при выдохе через трубку, вставленную в банку с водой, или регулированием клапана ПДКВ – PEEP (положительного давления в конце выдоха) аппарата ИВЛ. При отсутствии эффекта необходима вспомогательная или искусственная вентиляция легких.

Поддержание проходимости дыхательных путей

Методика поддержания проходимости дыхательных путей зависит от причин их нарушения:

1) при западении языка (потеря сознания вследствие синкопы, интоксикационные комы, тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ), кровоизлияние в мозг и пр.) надо начинать с тройного приема (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот) и введения воздуховода;

2) при открытых повреждениях гортани и лица, эпиглоттисе, заглоточном абсцессе методом выбора может быть трахеотомия с помощью специального трахеотома или коникотомия;

3) при обструкции дыхательных путей инородным телом в условиях сохраненного сознания следует сделать 3 – 4 коротких и достаточно мощных удара по межлопаточной области или сзади обхватить пациента на уровне средних ребер и толчкообразно сжать грудную клетку, обеспечивая выдох и смещение инородного тела в рот. Если пациент без сознания, применяют прием Геймлиха – делают сложенными ладонями на эпигастральную область несколько энергичных толчков;

4) при аллергической форме отека в области голосовой щели применяют антигистаминные препараты и глюкокортикоиды;

5) при нарушении проходимости дыхательных путей мокротой используют муколитики (ацетилцистеин) и глюкокортикоиды, проводят санацию трахеи и бронхов;

6) при аспирации рвотных масс следует придать пациенту дренажное положение, произвести интубацию трахеи, аспирировать содержимое трахеи и бронхов через введенный в просвет трубки катетер, ввести в эндотрахеальную трубку 50 – 60 мл изотонического раствора натрия хлорида и удалить с помощью отсоса, ввести 100 – 150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона;

7) при длительном нарушении проходимости дыхательных путей (тяжелая ЧМТ, инсульт и пр.) необходима трахеостомия и качественный уход за трахеостомой и трахеобронхиальным деревом.

Повязка, трахеостомическая рана и прилегающая к ней область должны находиться под сестринским наблюдением. Повязка меняется в случае еe загрязнения, но не реже одного раза в сутки. При перевязке осматривается и обрабатывается рана. Своевременно при накоплении удаляется секрет, промывается трахеостома. При этом необходимо строго соблюдать требования асептики (мытьe или гигиеническая антисептика рук, использование стерильных перчаток, использование отсасывающих катетеров однократного применения, использование стерильных жидкостей для орошения и пр.). Предпочтение следует отдать системе, в которой стерильный катетер заключeн в прозрачный чехол из тонкого пластика и постоянно присоединeн к адаптеру эндотрахеальной трубки через специальный клапан. При аспирации медсестра вводит катетер, а затем извлекают его, не прикасаясь к нему, через клапан в трубке. Всю систему обычно сменяют один раз в сутки.

Чтобы избежать повреждения трахеобронхиального дерева с последующим развитием гнойного трахеобронхита, медсестра должна строго выполнять следующие мероприятия:

• Вдыхаемую пациентом газовую смесь необходимо хорошо увлажнять и согревать для предупреждения пересыхания слизистой, нарушающего функцию реснитчатого эпителия.

• Для санации следует применять специальные пластиковые мягкие катетеры с изгибом на конце или тонкие резиновые типа Тиммана, № 12 – 14 (ни в коем случае – жeсткие зонды, например кусок инфузионной системы).

• Катетер должен быть присоединeн к шлангу аспиратора через прозрачный тройник, свободное отверстие которого во время введения катетера в дыхательные пути оставляют открытым (для исключения «присасывания» кончика катетера к слизистой трахеобронхиального дерева и повреждения ее). Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому главному бронху, в который должен быть введeн катетер. Затем, закрыв свободное отверстие тройника пальцем, катетер медленно извлекают, поворачивая вокруг его оси из стороны в сторону. При этом происходит аспирация секрета. Продолжительность всей процедуры не должна превышать 15 – 20 с. Такое отсасывание следует повторить 3 – 4 раза, но не больше.

• Санацию проводить лишь при накоплении мокроты и при наличии кашлевого рефлекса, катетеры заводить лишь до дистального конца эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли.

• Перед санацией и сразу после неe в течение 5 мин повысить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 100 %, а во время санации необходимо наблюдать за оксигенацией и в случае еe снижения (SaO₂ ниже 94 %) – прекращать процедуру.

• Для повышения эффекта перед санацией дыхательных путей в течение 5 – 10 мин целесообразно проводить пациенту высокочастотную искусственную вентиляцию лeгких (ВчИВЛ) или вибрационный массаж грудной клетки, что значительно облегчает отхождение густой и вязкой мокроты. Последний выполняют следующим образом: перед санацией дыхательных путей во время фазы выдоха производят лeгкое поколачивание кулаком правой руки по своей левой кисти, положенной ладонью на грудную клетку больного. При этом перемещать левую ладонь по всей доступной поверхности грудной клетки, минуя область сердца. Во время аспирации секрета помощник толчкообразными движениями сжимает грудную клетку («вспомогательный кашель»). Если у больного мокрота стала густой и вязкой, целесообразно перед санацией дыхательных путей ввести в них по 5 – 10 мл какого-либо раствора, разжижающего секрет (например, изотонический раствор хлорида натрия 70 мл; антибиотик, подобранный в зависимости от чувствительности бактериальной флоры, или диоксидин 10 мл; гидрокортизон 50 мг; димексид 10 мл; новокаин – 0,25 % раствор 70 мл). С целью предупреждения вагусной остановки сердца, за 5 мин до санации в трахею ввести раствор лидокаина или новокаина для обезболивания.

• Все мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей целесообразно проводить до и сразу после поворота больного на противоположный бок (аспирация – поворот – аспирация).

• Показаниями к внеочередной аспирации секрета являются повышение давления в дыхательном контуре, нарушение адаптации больного к аппарату ИВЛ, появление в лeгких зон ослабленного дыхания. Санацию осуществляют врач с медицинской сестрой или две опытные медсестры.

• Необходимо тщательно следить за полостью рта, особенно при проведении ИВЛ через оротрахеальную трубку. Ежедневно утром и вечером, а при необходимости и чаще, рот пациента надо обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода или борной кислоты. Можно также применять настойку календулы (1 чайная ложка на стакан воды).

Для улучшения газообмена в лeгких, а также профилактики пролежней, гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений (в том числе пневмонии) необходимо проводить соответствующие противоэпидемические мероприятия и упреждать скопление секретов в нижних дыхательных путях путeм систематического изменения положения тела пациента (кинетотерапия), стимуляции откашливания, глубокого дыхания, физиотерапии грудной клетки, приподнятого (30°) положения и раннего вставания.

Если нет показаний для положения на спине (проведение специальных исследований, скелетное вытяжение, переломы позвоночника или костей таза и др.), следует поворачивать больного в койке (днeм через 2 ч, а ночью через 3 ч). Некоторые фирмы выпускают койки, которые через заданные промежутки времени автоматически поворачивают на 45 – 50° больного, закреплeнного специальными ремнями. Два-три раза в сутки на 20 – 30 мин целесообразно придавать положение постурального дренажа, поднимая ножной конец кровати на 30°. Постуральный дренаж противопоказан при травме черепа и позвоночника, нарушениях мозгового кровообращения, отeке лeгких, выраженном парезе желудка, частой рвоте. При РДСВ рекомендуют на несколько часов укладывать пациента на живот, что способствует улучшению оксигенации артериальной крови.

Целесообразно исключать монотонный дыхательный объeм при ИВЛ, убеждая больного периодически делать глубокие вдохи.

При бронхоспастическом синдроме неотложная помощь зависит от причины и патогенеза бронхоспазма. При внезапном возникновении тяжелого приступа бронхоспазма средством первой помощи может быть подкожное введение адреналина (0,5 мг) в комбинации с 0,5 мг атропина (лучше метацин), внутривенно эуфиллин (быстрое введение может вызвать аритмию и снижение АД). При тяжелом приступе астматического статуса вводят внутривенно эуфиллин и глюкокортикоиды, переводят больного на ИВЛ и проводят лаваж бронхов.