Текст книги "Пространство психосоматики"

Андрей Курпатов
Пространство психосоматики

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время сложилась ситуация, при которой по причине ряда объективных и субъективных факторов население Санкт-Петербурга, нуждающееся в специализированном психиатрическом и особенно психотерапевтическом лечении, зачастую обращается за помощью к врачам общего профиля. Эту дополнительную, «непрофильную» нагрузку на специалистов общесоматических лечебных учреждений создают пациенты, страдающие различными пограничными психическими расстройствами, а также значительное число пациентов с более тяжелыми психическими заболеваниями.

Кроме того, очевидно, что ряд заболеваний имеют, можно сказать, сдвоенную «юрисдикцию», то есть требуют комплексного терапевтического подхода пациенты, страдающие психосоматическими заболеваниями и соматогенными психическими расстройствами, нуждаются как в лечении врачами непсихиатрических специальностей (терапевтами, невропатологами, дерматологами и др.), так и психиатрами-психотерапевтами. Это обстоятельство диктует необходимость совместной работы врачей психиатрических и общесоматических специальностей при лечении данных заболеваний, а также ставит вопрос о достаточной осведомленности каждой из групп специалистов относительно целей, задач и возможностей коллег.

Наконец, необходимо учитывать и тот факт, что в условиях хронического социально-психологического стресса, который переживает каждый гражданин РФ, любое соматическое заболевание может стать для него серьезным психотравмирующим фактором, вызывающим целый комплекс психопатологических реакций, которые в свою очередь способны приводить к ухудшению соматического состояния пациента. Для минимизации этого нежелательного эффекта тактика терапевтического взаимодействия должна учитывать целый комплекс существенных психологических моментов, однако необходимой информации по данному вопросу врачи общей практики, как правило, не имеют при наличии же психических расстройств и акцентуаций характера положение осложняется многократно, поскольку такие пациенты склонны к быстрому формированию развернутых нозогений, фиксируются на своих недомоганиях, ипохондризируются и становятся настоящей «головной болью» для врачей общей практики.

Учитывая все эти моменты, актуальность дополнительного образования врачей общей практики по вопросам психопатологии, пограничной психиатрии, медицинской психологии и порядку организации соответствующих служб не вызывает сомнений. Значимость этой проблемы подтверждается и данными многочисленных клинико-эпидемиологических исследований. показано, что три четверти пациентов с психическими расстройствами разного уровня так и не попадают в поле зрения психиатров и психотерапевтов, осаждая территориальные поликлиники (Остроглазов В.Г., Лисина М.А., 1990). по разным данным, от 30 до 50% лиц, обращающихся за помощью в поликлиники и стационары, страдают не соматическими, а пограничными психическими расстройствами, а у как минимум 25% пациентов с действительным соматическим страданием значительную роль в клинической картине играют симптомы психического расстройства (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Кроме того, необходимо принять во внимание, что указанные данные, как правило, не учитывают пациентов с психосоматическими и соматогенными психическими расстройствами. До 70% больных, находящихся в обычных стационарах, нуждаются либо в консультации, либо в лечении психиатра или психотерапевта (Рубина Л.П., 1999). отсутствие данной специализированной помощи приводит к диагностическим ошибкам, хронизации патологических процессов, длительному и зачастую безрезультатному лечению пациентов, которое в среднем продолжается от 8 до 9 лет – до обращения нуждающегося к специалисту психиатрической специальности. Некоторые данные клинико-эпидемиологических исследований приведены в таблице №1.

Таблица №1

Материалы различных клинико-эпидемиологических исследований, посвященных вопросам психической патологии в практике врача общего профиля

Этот вопрос имеет и свою обескураживающую экономическую сторону: при очевидном дефиците финансовых средств, выделяемых на нужды здравоохранения, на обследование и непсихиатрическое «лечение» пациентов с пограничными психическими расстройствами затрачиваются огромные материальные ресурсы. Такие пациенты регулярно вызывают к себе бригады «Скорой помощи», пытаются попасть на прием ко всем специалистам территориальной поликлиники, проходят бесчисленное множество разнообразных обследований, зачастую многократно госпитализируются в общесоматические стационары. Оказываясь в конечном итоге на приеме у психиатра-психотерапевта, они предлагают ему «ознакомиться» с целыми стопками анализов, медицинских заключений, записей и выписок, однако всех этих экономических затрат на исследования и госпитализацию можно было бы благополучно избежать, если бы соответствующий визит был сделан своевременно.

Понятие «психосоматика» («психосоматическая медицина») получило в настоящее время множество самых разнообразных, зачастую противоречащих друг другу толкований, что неоправданно дискредитировало системный подход. Вместе с тем актуальность проблемы психической патологии в практике врача общего профиля требует установления определенности в данном вопросе. Настоящие методические рекомендации призваны ответить нуждам практической медицины, структурировать психическую патологию, с которой встречается врач общего профиля[1]1
  Систематика психических расстройств, предложенная в настоящих методических рекомендациях, носит сугубо практический характер и приспособлена для нужд врача ЛПУ


[Закрыть], осветить вопросы клиники и дифференциальной диагностики психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля, формы и методы работы с данными пациентами в психиатрическом и психотерапевтическом аспекте, а также порядок организации соответствующей помощи.

Часть I
СИСТЕМАТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ

Понятие «клинической картины болезни», несмотря на всю свою объективность, таит и некоторую двусмысленность. «Клиническая картина» одного и того же заболевания с точки зрения психиатра (психотерапевта) существенно отличается от «клинической картины», которую наблюдает врач другой специальности (терапевт, невропатолог и др.). Зачастую эти «картины» различаются крайне существенно, поскольку значительное число психических расстройств проявляется в первую очередь соматическими жалобами, а соматические заболевания могут приводить к психическим расстройствам, что вносит существенную путаницу. Кроме того, поскольку нервная система осуществляет регуляторную функцию в отношении внутренних органов и систем организма, то психические нарушения могут обусловливать и возникновение объективных, верифицируемых симптомов телесного страдания, однако никак нельзя забывать о психической природе подобных недомоганий.

Таким образом, необходимо выделять, с одной стороны, психические расстройства с соматическими проявлениями, а с другой стороны – соматические заболевания, где существенную роль (как в этиопатогенезе, так и в клинической картине) играют психические факторы. Две данные группы позволяют систематизировать психические расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля: первые – психические расстройства с соматическими проявлениями – должны рассматриваться как «профильные» для психиатров и психотерапевтов заболевания, вторые – соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой – являются прерогативой врачей общего профиля, однако требуют привлечения к участию в терапевтическом процессе психиатров и психотерапевтов[2]2
  Психиатрическая систематика МКБ десятого пересмотра претерпела значительные изменения по сравнению с предыдущими классификациями. Эти изменения касаются разных аспектов, однако наиболее значительным для отечественных специалистов стало существенное отступление от нозологического принципа. То есть распределение психических расстройств по группам в МКБ-10 учитывает, с одной стороны, сходство клинической картины этих состояний, с другой – их родственность, прежде всего по происхождению. Хотя подобные инновации, как правило, воспринимаются психиатрами без энтузиазма, данный феноменологический подход (при котором определение психического расстройства строится па описательном принципе) в целом облегчает работу врачей смежных специальностей, поскольку улучшает понимание и верификацию психических расстройств. Настоящие методические рекомендации учитывают трудности, связанные с переходом на новый подход к диагностике и лечению психических расстройств.


[Закрыть].

Психические расстройства с соматическими проявлениями представляют собой целый спектр разнообразных состояний. К этой группе относятся: во-первых, невротические, соматоформные, личностные и поведенческие расстройства; во-вторых, психотические расстройства, проявляющиеся той или иной соматической или псевдосоматической симптоматикой; наконец, в отдельную подгруппу следует вынести психические расстройства, которые возникают в качестве реакции пациента на свое соматическое заболевание (нозогении).

Соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой также весьма разнообразны. К ним относятся собственно психосоматические заболевания, обусловленные психическими расстройствами, и соматогенные психические расстройства. В отдельную подгруппу следует вынести целый комплекс соматических болезней, в генезе которых в качестве одного из предрасполагающих факторов выступили психические расстройства.

Систематика психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля, представлена в таблице №2.

Таблица №2

Психические расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля

Невротические, соматоформные и поведенческие расстройства с соматическими проявлениями есть собственно психические расстройства. Однако тревожные и диссоциативные (конверсионные) расстройства[3]3
  Под диссоциативными (конверсионными) расстройствами в МКБ-10 понимаются расстройства истерического круга.


[Закрыть], как правило, сопровождаются соматическими проявлениями: в первом случае – по типу вегетативных кризов, во втором – мозаичной, зачастую вычурной и нелепой псевдоневрологической симптоматикой. Соматоформные расстройства проявляются именно соматическими жалобами и симптоматикой, но никакое соматоориентированное лечение не бывает в этих случаях эффективным. Последнее относится и к поведенческим расстройствам приема пищи, сна неорганической природы, половых дисфункций и т. п., а также и к личностным расстройствам с соматическими проявлениями.

В группу психотических расстройств с соматической и псевдосоматической симптоматикой входят главным образом шизофрения с бредом соматического содержания, сенестоипохондрическим синдромом, а также депрессивные расстройства с ипохондрическими идеями, вегетативными, алгическими, сенестопатическими и функциональными органными проявлениями. Зачастую подобные пациенты весьма убедительны в своем соматическом недомогании, что может вводить в заблуждение специалистов непсихиатрических специальностей.

Психические расстройства, вызванные реакцией пациента на соматическое заболевание (нозогении), как правило, возникают на психопатологической почве, хотя и неявно выраженной. Соматическое заболевание является для больного стрессом, который может вызвать невротические реакции, невротические состояния, а также патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу. В эту же группу включается и ятрогения, то есть нозогения, вызванная не столько реакцией на соматическое заболевание, сколько на неадекватные и поведенческие реакции врача.

Психосоматические заболевания (в классическом понимании этого термина[4]4
  Классическими психосоматическими заболеваниями являются: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь, язвенный колит, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальная астма, некоторые формы ревматоидного артрита. При относительно строгом понимании психосоматики к этой группе можно отнести также такие заболевания сердечно-сосудистой системы, как ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, кроме того, большое число кожных и урогенитальных заболеваний, мигрень.


[Закрыть]), безусловно, являются «профильными» для врачей общей практики, поскольку симптоматически на первый план здесь выходят именно соматические расстройства, а течение заболевания сопровождается характерными морфологическими изменениями. Однако ведущая или существенная роль в возникновении психосоматических заболеваний принадлежит воздействию психотравмирующего фактора. Начавшее развиваться по законам психогении, психосоматическое заболевание за счет вовлечения в патологический процесс других органов и систем, трансформируется в собственно соматическую болезнь, а значение психогенеза значительно уменьшается. Таким образом, значимость психотерапевтического аспекта особенно велика на ранних этапах развития данных расстройств, его роль также значительна на этапах реабилитации и третичной психопрофилактики.

Соматогенные психические расстройства следует рассматривать в трех подгруппах: церебросоматические заболевания, то есть психические расстройства, обусловленные органическим поражением головного мозга; психические расстройства, входящие, кроме прочего, в клиническую картину общесоматических заболеваний, а также психические расстройства, вызванные острой и/или хронической интоксикацией.

В отдельную рубрику настоящей систематики вынесены соматические заболевания, где психическое расстройство сыграло роль предрасполагающего фактора. Психические расстройства разного уровня зачастую понижают резистентность организма, ослабляют его защитные функции, что является предрасполагающим фактором для широкого круга разнообразных соматических заболеваний, вплоть до инфекционных заболеваний и новообразований (Лебедев Б.А., 1991).

Несмотря на то что первая группа представленных выше расстройств – собственно психических – относится к ведению психиатров и психотерапевтов, врачу общей практики, к сожалению, приходится работать с подобными пациентами, поскольку последние, как правило, уверены в соматической природе своих расстройств – или хотят в это верить. Настоящие методические рекомендации призваны облегчить врачам общей практики работу с данной группой пациентов. Относительно второй группы заболеваний врачи общей практики, разумеется, осведомлены достаточно. Однако, учитывая психическую обусловленность и клинику этих расстройств, а также возможности психиатров и психотерапевтов на этом поле, объединение усилий представителей всех «заинтересованных сторон» никак нельзя считать лишним. Все представленные в настоящих методических рекомендациях заболевания рассматриваются в психиатрическом и психотерапевтическом ракурсе, что обещает расширить «клиническую картину» всего круга указанных расстройств в глазах врачей общей практики и обеспечить таким образом комплексное лечение пациентов.

1.1. Психические расстройства с соматическими проявлениями

Определения и классификация

I. Невротическое расстройство является психогенным (то есть возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений пациента), функциональным (то есть психические нарушения рассматриваются как принципиально обратимые), проявляется в специфических клинических феноменах, где доминируют эмоционально-аффективная и соматовегетативная симптоматика, а психотические явления отсутствуют.

1. Тревожные расстройства невротического уровня с соматическими проявлениями – это состояния, при которых пациент испытывает субъективно очень неприятное, часто смутное опасение, внутреннее напряжение, беспокойство, суетливость, желание избежать тревожащих ситуаций или объектов, что проявляется комплексом вегетативных реакций, а также может приводить к субъективному ухудшению соматического состояния.

1.1. Тревожно-фобические расстройства [F40] – психические расстройства, при которых тревога вызывается определенными ситуациями или объектами, не являющимися в настоящее время опасными.

Пациенты пытаются избегать этих ситуаций (объектов) или переносят их с чувством страха, который может колебаться по степени интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса. Как правило, в ситуации тревоги пациент обеспокоен своим соматическим состоянием (сердцебиение, ощущение колебаний артериального давления, затрудненное дыхание, дурнота и т. п.), которое часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Рациональные доводы пациентами игнорируются, несмотря на объективные свидетельства безопасности данных ситуаций, они остаются уверенными в том, что какая-то угроза их жизни и здоровью все-таки существует.

1.1.1. Агорафобия [F40.0] – достаточно широкий круг тревожно-фобических расстройств, которые характеризуются сочетанными страхами (страх выходить из дома, страх толпы, общественных мест, передвижений в общественном транспорте и т. п.), а также сопутствующей вегетативной дисфункцией. Агорафобия чаще встречается у женщин и может протекать без панического расстройства [F40.00] или с паническим расстройством [F40.01].

1.1.2. Социальные фобии [F40.1] – страх испытывать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. Данные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики, могут сопровождаться страхом рвоты в обществе, жалобами на тремор рук, тошноту, позывы на мочеиспускание, метеоризм и т. п., причем иногда пациент убежден, что эти вторичные выражения его тревоги являются основной проблемой.

1.1.3. Специфические (изолированные) фобии [F40.2] – страхи, ограниченные строго определенными ситуациями (темнота, полеты на самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, страх наркоза, определенных заболеваний (лучевой болезни, венерических заболеваний, ВИЧ и т. п.) и др.), сопровождающиеся вегетативными симптомами.

1.2. Другие тревожные расстройства [F41].

1.2.1. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) [F41.0] – психическое расстройство, основным признаком которого являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые, как правило, не ограничены определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Доминирующие симптомы варьируют, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности. Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства достаточно вариабельны.

1.2.2. Генерализованное тревожное расстройство [F41.1] – психическое расстройство, при котором тревога носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-то определенными обстоятельствами. Доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто наличествуют страхи, что больной или его родственники скоро заболеют или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. При генерализованном тревожном расстройстве выявляется следующая триада: опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.), моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться и др.), вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноз, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и

2. Депрессивные расстройства невротического уровня с соматическими проявлениями – состояния, характеризующиеся сниженным настроением, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, повышенной утомляемостью, может наблюдаться сниженная способность к сосредоточению внимания, снижение самооценки и чувства уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, идеи или действия по самоповреждению или суициду, нарушенный сон, сниженный аппетит, что дополнительно проявляется «витальными» («соматическими», «биологическими») симптомами[5]5
  К данной группе симптомов относят: 1) утрату интереса и удовольствия от деятельности, ранее доставлявшей удовольствие; 2) утрату эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; 3) раннее пробуждение, сопровождающееся сниженным настроением; 4) объективные данные о психомоторной заторможенности или ажитации; 5) четкое снижение аппетита и потеря в весе (5% и более в течение последнего месяца); 6) выраженное снижение либидо.


[Закрыть], а также субъективным ухудшением соматического состояния.

2.1. Депрессивный эпизод [F32] с соматическими симптомами.

2.1.1. Легкий депрессивный эпизод [F32.0] с соматическими симптомами [F32.01].

2.1.2. Умеренный депрессивный эпизод [F32.1] с соматическими симптомами [F32.11].

2.1.3. Тяжелый депрессивный эпизод [F32.2], при котором соматические симптомы всегда присутствуют.

2.2. Дистимия [F34.1] [6]6
  В данную группу расстройств, согласно МКБ-10, входят: хроническая тревожная депрессия, депрессивный невроз, депрессивное расстройство личности и невротическая депрессия (длительностью более 2 лет).


[Закрыть] – психическое расстройство, характеризующееся длительным снижением настроения, при этом наблюдаются периоды (дни или недели), которые сами пациенты расценивают как хорошие, однако большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное настроение, становится трудной любая работа и ничего не доставляет удовольствия, больные склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят, чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с требованиями повседневной жизни.

3. Тревожно-депрессивные расстройства невротического уровня с соматическими проявлениями.

3.1. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство [F41.2] с соматическими проявлениями – состояние, при котором наличествуют симптомы депрессии и тревоги, но ни те ни другие не являются доминирующими, при этом вегетативные симптомы (тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.) присутствуют обязательно. Пациенты с такой смесью сравнительно легких симптомов часто наблюдаются при первичном обращении, но в целом их число значительно больше, чем то количество, которое попадает в поле зрения врачей общей практики и психиатров-психотерапевтов.

3.2. Расстройство адаптации [F43.2] – это состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни)[7]7
  Стрессовый фактор при расстройствах адаптации может поражать интег-ральность социальной сети больного (потеря близких, переживание разлуки) или более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца).


[Закрыть].

3.2.1. Кратковременная депрессивная реакция [F43.20] – транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности.

3.2.2. Пролонгированная депрессивная реакция [F43.21] – легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет.

3.2.3. Смешанная тревожная и депрессивная реакция [F43.33] – расстройство адаптации, проявляющееся и тревожными, и депрессивными симптомами.

3.3. Посттравматическое стрессовое расстройство [F43.1] – отставленная и/или затяжная реакция тревожного и депрессивного характера на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или длительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс у любого человека[8]8
  К числу таких стрессоров относятся природные или искусственные катастрофы, боевые действия, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления и др.


[Закрыть].

ПТСР характеризуется эпизодами повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме, также наблюдаются острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

II. Соматоформные расстройства являются психогенными, функциональными, характеризуются физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание при отсутствии соответствующих органических расстройств, а обнаруживаемые органические расстройства не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Специфической чертой соматоформных расстройств следует считать убежденность пациентов в наличии у них соматических заболеваний, которая снижается только под влиянием аргументации, успокоения и при проведении новых обследований.

1. Соматизированное расстройство [F45.0] – психическое расстройство, основным признаком которого является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествующих обращению пациента к психиатру, и потребовали множества медицинских обследований, а также, в ряде случаев, выполнения бесполезных операций[9]9
  Симптомы соматизированного расстройства могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т. п.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. п.). Нередкими оказываются сексуальные и менструальные жалобы.


[Закрыть].

2. Ипохондрическое расстройство [F45.2] – психическое расстройство, основным признаком которого является постоянная озабоченность пациента возможностью наличия у него тяжелого и прогрессирующего соматического заболевания. Больные фиксированы на своем соматическом состоянии, нормальные или обыкновенные ощущения (явления) часто интерпретируются ими как анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусируется на одном или двух органах или системах организма. Больной может называть свое предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее степень убежденности в наличии у него соматического заболевания меняется от консультации к консультации, иногда и сами «диагнозы» могут варьировать. Нередко больной думает, что помимо основного заболевания существуют еще и дополнительные. Возможность психической природы подобного состояния пациентом, как правило, категорически отрицается, а в отношении врачей, пытающихся убедить его в отсутствии соматической болезни, обусловливающей имеющиеся симптомы, у него возникает недоверие.

3. Соматоформная вегетативная дисфункция [F45.3] – психическое расстройство, проявляющееся жалобами и симптомами со стороны той или иной системы органов (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной, мочеполовой и др.), которые, однако, обусловлены состоянием вегетативной нервной системы[10]10
  Подобные расстройства прежде рассматривались как «неврозы органов»: «невроз сердца» – сердечно-сосудистая система; «психогенная одышка», «удушье» и «икота» – дыхательная система; «невроз желудка», «невротическая рвота» и «нервный понос» – желудочно-кишечный тракт и пр.


[Закрыть]. Симптоматика разворачивается в двух вариантах: 1) жалобы, отражающие объективные признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и т. п.); 2) симптоматика идиосинкразическая, неспецифическая, субъективная (мимолетные боли, жжение, тяжесть, напряжение, ощущение раздувания или растяжения и т. п.). Возможны случаи, при которых первый вариант данного расстройства является основным, а второй – дополнительным, сопутствующим.

3.1. Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы [F45.30] – психическое расстройство, которое проявляется болями в области сердца (возможна иррадиация), сердцебиением, перебоями в работе сердца (экстрасистолия, зачастую по типу телесных сенсаций), колебаниями артериального давления, слабостью, головными болями (тяжестью в голове), головокружением, шаткостью походки, потливостью и др.

3.2. Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы [F45.33] – психическое расстройство, которое проявляется приступами «удушья» (затрудненное дыхание), поверхностным дыханием, комом в горле, невротическим кашлем, одышкой, слабостью, головокружением, головными болями и др.

3.3. Соматоформная вегетативная дисфункция верхнего отдела желудочно-кишечного тракта [F45.31] – психическое расстройство, которое проявляется тошнотой, рвотой, болью в эпигастрии, отрыжкой, спазмами пищевода и др.

3.4. Соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта [F45.32] – психическое расстройство, которое проявляется поносом или частыми позывами на дефекацию, запором, тяжестью и болями в животе, вздутием живота, метеоризмом и др.

3.5. Соматоформная вегетативная дисфункция мочеполовой системы [F45.34] – психическое расстройство, которое проявляется повышением частоты мочеиспусканий или позывов на мочеиспускание, чувством затрудненного мочеиспускания или его задержкой и др.

3.6. Соматоформная вегетативная дисфункция женской половой системы – психическое расстройство проявляется болезненными, субъективно чрезвычайно тягостными менструациями, сопровождающимися слабостью, головокружением, головными болями и т. п., нерегулярными менструальными периодами, слишком обильным менструальным кровотечением и др.

4. Хроническое соматоформное болевое расстройство [F45.4] – психическое расстройство, где ведущей жалобой пациента является постоянная тяжелая и психически угнетающая боль, которая не может быть полностью объяснена физиологическим процессом или соматическим расстройством и появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом, психосоциальными проблемами.

5. Другие соматоформные расстройства [F45.8] – данную рубрику МКБ-10 используют для обозначения психических расстройств, которые не опосредуются вегетативной нервной системой и ограничиваются отдельными системами и органами. Сюда относят также разнообразные расстройства ощущений (например, чувство разбухания, движений по коже, парэстезий, онемения, покалывания и т. п.), возникающие вне связи с органическим расстройством, но одновременно со стрессовыми событиями и психологическими проблемами[11]11
  Сюда относят, кроме прочего, «истерический ком» (ощущение кома в горле, вызывающее дисфагию), психогенную кривошею, психогенный зуд, психогенную дисмеиорею, скрежетание зубами.


[Закрыть].

6. Диссоциативные расстройства движений и ощущений – психические расстройства, которые характеризуются потерей или затруднением движений, судорогами, утратой ощущений, в отсутствие объективной причины подобных псевдоневрологических симптомов (амнезия, затрудненное глотание, потеря голоса, мнимая глухота, двоение зрительного образа, нечеткость зрения, мнимая слепота, обмороки и потеря сознания, развернутые припадки, спазмы, судороги или конвульсии, шатание при ходьбе, мнимый паралич, мышечная слабость и др.). Симптомы, как правило, отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться в противоречии с физиологическими и анатомическими принципами. Кроме того, выявляется некоторая выгода больного от своего страдания (способ избежать субъективно неприятных ситуаций и т. п.), однако сам пациент подобную закономерность не замечает и отрицает, если на нее указывает врач.

6.1. Диссоциативные расстройства моторики [F44.4] – психическое расстройство, характеризующееся утратой способности пациента к движению той или иной конечностью – или несколькими, или только ее частью. Подобный паралич может быть полным или частичным, когда движения слабы и замедленны. Могут проявляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обусловливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание одной или более конечностей или всего тела. Сходство может быть близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии, пареза или паралича.

6.2. Диссоциативные судороги [F44.5] – психические расстройства, проявляющиеся судорогами, которые достаточно точно имитируют эпилептические припадки (отсутствуют такие признаки эпилептического припадка, как прикусывание языка, тяжелые кровоподтеки в связи с падением, непроизвольное мочеиспускание, потеря сознания и др.).

6.3. Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия [F44.6] – психические расстройства кожной анестезии, имеющие границы, не соответствующие клинике органического поражения, но отражающие представления пациента о телесных функциях; могут наблюдаться изолированные потери в сферах чувств, не обусловленные неврологическими повреждениями. Утрата чувственного восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.

7. Неврастения [F48.0] – психическое расстройство, могущее иметь два варианта: 1) повышенная утомляемость после умственной работы, которая описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление; 2) физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающаяся чувством боли в мускулах и невозможностью расслабиться. При обоих типах неврастении являются обычными и другие неприятные физические ощущения (головокружение, тензионные головные боли и чувство общей неустойчивости). Обычна также озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и небольшие степени подавленности и тревожности. Часто нарушены начальные и промежуточные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.