Текст книги "Спортивная черепно-мозговая травма"

35. Lynch J.R, Tang W, Wang H, Vitek M.P, Bennett E.R, Sullivan P. M. et al. APOE genotype and an ApoE-mimetic peptide modify the systemic and central nervous system inflammatory response. J Biol Chem. 2003; 278: 48529-33.

36. Lynch J. R. et al. A novel therapeutic derived from apolipoprotein E reduces brain inflammation and improves outcome after closed head injury. Exp Neurol. 2005; 192(1): 109–116. [PubMed].

37. Mahley R. W., Weisgraber K. H., Huang Y. Apolipoprotein E4: A causative factor and therapeutic target in neuropathology, including Alzheimer’s disease. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006; 103: 5644–5651. doi: 10.1073/pnas.0600549103.

38. McAllister T.W. Genetic factors modulating outcome after neurotrauma. PM R. 2010; 2 (12 Suppl 2):S241-S252.

39. McKee A.C. et al. The neuropathology of sport. Acta Neuropathol. 2014; 127(1): 29–51. [PMC free article] [PubMed]

40. McKee A.C., Cairns N. J., Dickson D. W., Folkerth R. D., Dirk Keene C., Litvan I., Perl D. P., Stein T. D., Vonsattel J. P., Stewart W., et al. The first NINDS/NIBIB consensus meeting to define neu– ropathological criteria for the diagnosis of chronic traumatic encephalopathy. Acta Neuropathol. 2015; 131: 75–86. doi: 10.1007/ s00401-015–1515-z.

41. McKee A.C., Cantu R. C., Nowinski C. J., Hedley-Whyte E. T., Gavett B. E., Budson A. E., Santini V. E., Lee H. S., Kubi– lus C.A., Stern R. A. Chronic traumatic encephalopathy in athletes: Progressive tauopathy after repetitive head injury. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 2009; 68: 709–735. doi: 10.1097/ NEN.0b013e3181a9d503.

42. McKee A.C., Stein T. D., Kiernan P. T., Alvarez V. E. The neuropathology of chronic traumatic encephalopathy. Brain Pathol. 2015; 25: 350–364. doi: 10.1111/bpa.12248. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

43. McKee A.C., Stern R. A., Nowinski C. J., Stein T. D., Alvarez V. E., Daneshvar D. H., Lee H. S., Wojtowicz S. M., Hall G., Baugh C. M., et al. The spectrum of disease in chronic traumatic encephalopathy. Brain. 2013; 136: 3–64. doi: 10.1093/brain/aws307.

44. McKee AC, Gavett BE, Stern RA, Nowinski CJ, Cantu RC, Kow– all NW, et al. TDP-43 proteinopathy and motor neuron disease in chronic traumatic encephalopathy, J Neuropathol Exp Neurol, 2010, vol. 69 (pg. 918–29).

45. Merritt V. C., Arnett P. A. Apolipoprotein E (APOE) c4 Allele Is Associated with Increased Symptom Reporting Following Sports Concussion. J. Int. Neuropsychol. Soc. 2016; 22: 89–94. doi: 10.1017/S1355617715001022.

46. Merritt V. C., Rabinowitz A. R., Arnett P. A. The Influence of the Apolipoprotein E (APOE) Gene on Subacute Post-Concussion Neurocognitive Performance in College Athletes. Arch. Clin. Neuropsychol. 2018; 33: 36–46.

47. Michelle M. Mielke,* Jeanine E. Ransom, Jay Mandrekar, Pier– paolo Turcano, Rodolfo Savica, and Allen W. Browne Traumatic Brain Injury and Risk of Alzheimer’s Disease and Related Dementias in the Population J Alzheimers Dis. 2022; 88(3): 1049–1059. doi: 10.3233/JAD-220159.

48. Ponsford J. et al. The association between apolipoprotein E and traumatic brain injury severity and functional outcome in a rehabilitation sample. J Neurotrauma. 2011; 28(9): 1683–1692.

49. Rigg J.L, Mooney S. R. Concussions and the military: Issues specific to service members. PM R. 2011; 3 (10 Suppl 2): S380-S386.

50. Roberts G. W., Allsop D., Bruton C. The occult aftermath of boxing. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990; 53(5): 373–378.

51. Roberts G. W. et al. Beta amyloid protein deposition in the brain after severe head injury: Implications for the pathogenesis of Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 57(4): 419–425.

52. Samatovicz R. A. Genetics and brain injury: Apolipoprotein E. J. Head Trauma Rehabil. 2000; 15: 869–874. doi: 10.1097/00001199200006000-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

53. Sundstrom A., Marklund P., Nilsson L. G., Cruts M., Adolfs– son R., Van Broeckhoven C., Nyberg L. APOE influences on neuropsychological function after mild head injury: Within-person comparisons. Neurology. 2004; 62: 1963–1966. doi: 10.1212/01. WNL.0000129268.83927.A8.

54. Teasdale G. M. et al. Association of apolipoprotein E polymorphism with outcome after head injury. Lancet. 1997; 350(9084): 1069–1071. [PubMed].

55. Teasdale G. M. et al. Association of apolipoprotein E polymorphism with outcome after head injury. Neurology 1999 53 2176–2179.

56. Teasdale G. M., Murray G. D., Nicoll J.A.R. The association between APOE epsilon4, age and outcome after head injury: A prospective cohort study. Brain. 2005; 128: 2556–2561. doi: 10.1093/ brain/awh595.

57. Tharmaratnam T., Iskandar M. A., Tabobondung T. C., Tob– bia I., Gopee-Ramanan P., Tabobondung T. A. Chronic Traumatic Encephalopathy in Professional American Football Players: Where Are We Now? Front. Neurol. 2018; 9: 445. doi: 10.3389/ fneur.2018.00445. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

58. Tierney R. T., Mansell J. L., Higgins M., McDevitt J.K., Toone N., Gaughan J. P., Mishra A., Krynetskiy E. Apolipoprotein E genotype and concussion in college athletes. Clin. J. Sport Med. 2010; 20: 464–468. doi: 10.1097/JSM.0b013e3181fc0a81.

59. Victoria C. Merritt, Dede M. Ukueberuwa. Relationship between the apolipoprotein E gene and headache following sports-related concussion Pages 941–949 | Received 19 Dec 2015, Accepted 07 Apr 2016, Published online: 18 May 2016 Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology.

60. Vitek M.P, Brown C.M, Colton C. A. APOE genotype-specific differences in the innate immune response. Neurobiol Aging. 2009; 30: 1350–60 https://doi.org/10.15789/1563–0625-2018–3-303–312.

61. Wang H. et al. Apolipoprotein E mimetic peptides improve outcome after focal ischemia. Exp Neurol. 2013; 241: 67–74. [PubMed].

62. Waters R. J. et al. Cytokine gene polymorphisms and outcome after traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2013; 30(20): 1710–1716.

63. Weaver S. M. et al. Genetic polymorphisms and traumatic brain injury: The contribution of individual differences to recovery. Brain Imaging Behav. 2014; 8(3): 420–434. [PubMed].

64. Weisgraber K. H. Apolipoprotein E: Structure-function relationships. Adv Protein Chem. 1994; 45: 249–302.

65. Wilson M., Montgomery H. Impact of genetic factors on outcome from brain injury. Br. J. Anaesth. 2007; 99(1): 43–48. [PubMed]

66. Xu Q. et al. Profile and regulation of apolipoprotein E (ApoE) expression in the CNS in mice with targeting of green fluorescent protein gene to the ApoE locus. J Neurosci. 2006; 26(19): 49854994. [PMC free article] [PubMed].

67. Zhou W. et al. Meta-analysis of APOE4 allele and outcome after traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2008; 25(4): 279–290.

Глава 5. Осложнения черепно-мозговой травмы в спорте. Хроническая травматическая энцефалопатия

Хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ) – это форма нейродегенерации, которая, как полагают, возникает в результате повторных травм головы. Нейропатология ХТЭ, первоначально названная «боксерской деменцией» из-за ее связи с боксом, была впервые описана Корселлисом в 1973 г. в серии случаев у 15 боксеров-пенсионеров в отдаленном от спорта периоде [11].

Недавно было обнаружено, что ХТЭ возникает после других причин повторной травмы головы, что позволяет предположить, что любые повторяющиеся удары по голове, например, полученные во время игры в американский футбол, регби, хоккей, футбол, профессиональной борьбы, также могут привести к нейродегенеративным нарушениям. Эти изменения часто включают церебральную атрофию, полую прозрачную перегородку с фенестрациями, сморщивание маммиллярных тел, плотные тау-иммунореактивные включения (нейрофибриллярные клубки, глиальные клубки и нейропилильные нейриты), диффузное повреждение аксонов и, в некоторых случаях, протеинопатию TDP-43. В сочетании с этими патологическими изменениями у лиц, получивших ЧМТ, часто наблюдаются нарушения памяти и исполнительных функций, поведенческие и личностные расстройства (например, апатия, депрессия, раздражительность, импульсивность, суицидальность), паркинсонизм и, иногда, болезнь двигательных нейронов. В настоящее время не существует формальных клинических или патологических диагностических критериев ХТЭ, однако нейропатологический профиль заболевания свидетельствует в пользу ХТЭ.

На протяжении десятилетий было понятно, что участие в контактных видах спорта может увеличить риск развития нейродегенеративных заболеваний у спортсмена в более позднем возрасте. Неудивительно, что первоначально эта ассоциация была отмечена у боксеров-спортсменов, получающих многочисленные удары по голове во время тренировок и соревнований. В 1928 г. Харрисон Мартленд, патологоанатом и судмедэксперт из Нью-Джерси, впервые описал клинический спектр отклонений, обнаруженных у «почти половины бойцов, которые оставались на ринге достаточно долго» [27]. Боксеры, демонстрирующие когнитивные, поведенческие или двигательные нарушения, были хорошо известны непрофессионалам, как «боксерское слабоумие» [36]. По мере роста данных, касающихся клинических и невропатологических последствий повторной легкой травмы головы, стало ясно, что этот образец нейродегенерации не ограничивается боксерами, и термин «хроническая травматическая энцефалопатия» (ХТЭ), первоначально предложенный Miller H. [35], получил наиболее широкое распространение.

За последние несколько десятилетий клинические и невропатологические данные о ХТЭ появились в связи с различными видами спорта, включая американский футбол, профессиональную борьбу, профессиональный хоккей, регби, футбол, а также с другими видами деятельности, связанными с повторяющимися легкими травмами головы [1, 2, 8, 26, 28, 42, 43, 44, 46, 50]. Исследования образцов из нескольких участков лобной и височной коры показывают, что семь из 14 случаев (средний возраст 69 лет) соответствовали текущим диагностическим критериям ХТЭ и что не у всех людей, подвергающихся воздействию ударов в голову в боксе или других видах спорта с высокими нагрузками, неизбежно развивается патология ХТЭ.

Повторяющиеся удары в голову могут быть недостаточными для того, чтобы привести к ХТЭ. Вполне возможно, что экологические и генетические факторы риска или защитные факторы также могут играть роль в возникновении патологии ХТЭ. Недавний мета-анализ 32 исследований Ли и его коллег [24] продемонстрировал, что повторяющиеся удары головой значительно увеличивают относительный риск развития деменции и болезни Альцгеймера; однако недавние публикации показывают, что ЧМТ может не увеличивать риск развития БА [53]. Еще больше усложняет проблему ЧМТ, как было показано, увеличивает риск возникновения других протеинопатий, таких как деменция с тельцами Леви [4], в то время как наличие множественных протеинопатий у людей связано с пожилым возрастом. ARTAG – недавно обнаруженная гистологическая единица, при которой накопление тау ограничено глией, а не нейронами, что обычно наблюдается у пожилых людей [23, 25]. Гистологические особенности ARTAG и ХТЭ и частое одновременное обнаружение у одного и того же человека поднимают вопрос о том, что эти два гистологических образования относятся к спектру одного и того же заболевания.

Хотя частота и распространенность ХТЭ в настоящее время неясны, она, вероятно, варьируется в зависимости от вида спорта, положения, продолжительности воздействия и возраста пациента, времени первоначальной или последующей травмы головы, а также дополнительных переменных, таких как генетическая предрасположенность. На сегодняшний день не проводилось рандомизированных невропатологических исследований ХТЭ у умерших спортсменов, и поэтому существует систематическая ошибка отбора в случаях, поступивших на аутопсию. Если принять во внимание распространенность профессиональных игроков в американский футбол, умерших в период с февраля 2008 г. по июнь 2010 г., то известно о 321 случае смерти игрока [41], а мозг 12 из них прошел посмертное невропатологическое обследование в Центре изучения травматических заболеваний Бостонского университета. У всех 12 были обнаружены признаки ХТЭ, что позволяет предположить, что предполагаемый уровень распространенности в течение жизни составляет не менее 3,7 %. Если предположить, что у всех умерших игроков, не подвергшихся вскрытию, не было ХТЭ, и что количество травм головы в профессиональном футболе оставалось довольно постоянным на протяжении последних 5 десятилетий, то уровень распространенности составит 3,7 %. Хотя это и консервативная оценка, она предполагает значительный риск для здоровья людей, перенесших повторяющуюся легкую черепно-мозговую травму.

В то время как сотрясение мозга и посткоммоционный синдром представляют собой временные состояния нейрональных и аксональных нарушений, ХТЭ представляет собой нейродегенеративное заболевание, которое развивается спустя годы или десятилетия после восстановления после острых последствий травмы головы. Точная связь между сотрясением мозга и ХТЭ не совсем ясна, хотя повторяющиеся аксональные возмущения могут инициировать ряд метаболических, ионных, мембранных и цитоскелетных нарушений, которые запускают патологический каскад, который приводит к ХТЭ у восприимчивых людей [15, 54].

ХТЭ часто приходится на средний возраст, обычно после того, как спортсмен ушел из спорта. У некоторых людей ранние проявления ХТЭ влияют на поведение; в частности, члены семьи и друзья описывали людей с подтвержденным невропатологией ХТЭ как более раздражительных, злых, апатичных или имеющих более быстрое возбуждение или даже агрессию. Повышенная склонность к суициду является особенно выраженным симптомом, вызванным ХТЭ [44]. В других случаях первыми признаками могут быть когнитивные трудности, при этом плохая эпизодическая память и исполнительное функционирование являются двумя наиболее распространенными когнитивными дисфункциями. На более поздних стадиях заболевания на фоне снижения когнитивных функций и ухудшения поведения могут возникнуть двигательные (например, паркинсонизм), нарушения речи и ряд глазных симптомов.

Нейропатологические изменения, связанные с боксом, такие как дилатация желудочков, прозрачная перегородка и патология нейрофибриллярных клубков, выделенные авторами, заложат основу для нашего понимания хронической травматической энцефалопатии (ХТЭ) [20, 28, 32].

В 2016 г. под руководством Национального института неврологических расстройств (NINDS) и Национального института биомедицинской визуализации и биоинженерии (NIBIB) среди невропатологов, специализирующихся в области нейродегенеративных патологий головного мозга, был достигнут консенсус относительно предварительных нейропатологических диагностических критериев ХТЭ с патогномоничным поражением гиперфосфорилированного тау как в нейронах, так и в астроцитах вокруг мелких кровеносных сосудов на уровне основания корковых борозд [29].

Нейропатологические исследования спортсменов с повторными легкими травмами головы в анамнезе дали ряд последовательных результатов, которые в совокупности делают ХТЭ особенным заболеванием. При общем осмотре часто обнаруживают переднюю полую прозрачную перегородку и, как правило, задние фенестрации. Эти изменения могут быть вызваны тем, что сила удара головой передается через желудочковую систему, тем самым влияя на целостность промежуточной ткани. Увеличение боковых и третьего желудочков также является частым признаком ХТЭ; третий желудочек может быть непропорционально расширен. Дополнительные грубые признаки включают атрофию лобной и височной коры, атрофию медиальной височной доли, истончение гипоталамического дна, сморщивание маммиллярных тел, бледность черной субстанции и склероз гиппокампа. Атрофия головного мозга, промежуточного мозга, базальных ганглиев, ствола мозга и мозжечка может привести к общему уменьшению массы мозга [28]. Микроскопически ХТЭ характеризуется обилием нейрофибриллярных включений в виде нейрофибриллярных клубков (НФК), нитей нейропилей (НН) и глиальных клубков (ГК). Основным белком, составляющим НФК, является тауассоциированный белок микротрубочек, а НФК представляют собой агрегаты нитевидных тау-полимеров. Хотя ХТЭ имеет много микроскопических сходств с болезнью Альцгеймера и другими таупатиями, у него есть несколько отличительных особенностей. Во-первых, распространение тау-патологии уникально; она чаще всего обнаруживается в более поверхностных кортикальных пластинках (II и III), тогда как тау-НФК при БА преимущественно распределяются в крупных проекционных нейронах в слоях III и V. Кроме того, региональная тау-патология крайне неравномерна и в основном ограничивается неравномерными очагами в лобной, височной и островковой коре, в отличие от более равномерного кортикального распределения НФК, наблюдаемого при болезни Альцгеймера. Нарушения микроциркуляторного русла головного мозга и гематоэнцефалического барьера, возникающие во время травматического повреждения головного мозга при ЧМТ, играют решающую роль в формировании НФК [28].

Хотя точные патологические механизмы, которые связывают повторные легкие травмы головы с формированием НФК, неизвестны, они могут включать серию диффузных аксональных повреждений (ДАП), вызванных первоначальной травмой и усугубляемых последующими легкими травматическими повреждениями. Во время черепно-мозговой травмы головной и спинной мозг подвергаются деформации сдвига, вызывающей временное удлинение или растяжение аксонов. Травматическое аксональное повреждение приводит к изменениям проницаемости аксональной мембраны, ионным сдвигам, включая массивный приток кальция и высвобождение каспаз и кальпаинов, которые могут вызвать фосфорилирование тау, неправильное сворачивание, усечение и агрегацию, а также разрушение цитоскелета с растворением микротрубочек и нейрофиламенты [7, 47]. Также появляется все больше доказательств того, что фосфорилирование, усечение, агрегация и полимеризация тау в нити представляют собой токсическое усиление функции, а продолжающееся накопление тау приводит к нейродегенерации [17, 18].

Однако также возможно, что внутриклеточные НФК сами по себе являются побочными продуктами, а не причиной клеточного повреждения, и что образование НФК указывает на нейроны, которые пережили первоначальное повреждение и изолировали аномально фосфорилированный, укороченный и свернутый тау [10]. То, как нейродегенерация, которая начинается мультифокально вокруг мелких кровеносных сосудов или в глубине корковых борозд, в конечном итоге распространяется на большие области мозга в виде системной дегенерации, такой как ХТЭ, может быть объяснена возможным тау-токсическим фактором или трансклеточным распространением неправильно свернутый тау-белок [13].

Отложения бета-амилоида (Лр) обнаруживаются у 40–45 % людей с ХТЭ; это контрастирует с обширными отложениями Лр, которые характеризуют почти все случаи болезни Альцгеймера. В то время как нейритные бляшки обычно присутствуют в большом количестве при БА и играют важную роль в диагностике, бляшки Ар при ХТЭ, когда они возникают, менее плотные и преимущественно диффузные. Роль Лр в патогенезе ХТЭ еще не выяснена. Известно, что острые травмы головы вызывают повышенную регуляцию выработки белка-предшественника амилоида и что бляшки Лр могут быть обнаружены у 30 % пациентов, которые умирают в течение нескольких часов после ЧМТ [14, 45].

Диффузное аксональное повреждение, часто являющееся следствием легкой ЧМТ, влияет на изменения Лр после травмы головы. Прерывание аксонального транспорта вызывает накопление в аксоне множества белков, в варикозных узлах по всей длине аксона или на отсоединенных окончаниях аксона, называемых аксональными луковицами. Хотя аксональная патология при ЧМТ носит диффузный характер и поражает распространенные области головного мозга, обычно аксональные отеки обнаруживаются в мультифокальных областях подкорки и глубокого белого вещества, включая ствол мозга. Из-за быстрого и обильного накопления белка-предшественника амилоида (АРР) в поврежденных аксонах после ЧМТ иммуноокрашивание АРР используется для патологической оценки диффузного аксонального повреждения. Соответственно, этот большой резервуар АРР в поврежденных аксонах может аберрантно расщепляться с образованием Ар после ЧМТ [10, 49]. Однако остается неясным, играют ли большие количества АРР и Ар, обнаруженные в поврежденных аксонах после ЧМТ, какую-либо роль либо в нейродегенерации, либо в нейропротекции. Более того, неизвестно, как долго длится повышение АРР и Ар или какие механизмы могут приводить к вариабельному клиренсу. Недавно, в дополнение к тяжелой тау-нейрофибриллярной патологии, обнаружили широко распространенную протеинопатию TDP-43 более чем в 80 % случаев ХТЭ [31]. Более того, у 3 спортсменов с ХТЭ, у которых за несколько лет до смерти развилось прогрессирующее заболевание двигательных нейронов, в передних рогах спинного мозга имелись обширные иммунореактивные включения TDP-43, помимо тау-иммунореактивных GT, невритов и, иногда, обширных НФК. Эти результаты позволяют предположить, что характерная, широко распространенная протеинопатия TDP-43 также связана с ХТЭ и что у некоторых людей протеинопатия TDP– 43 распространяется на спинной мозг и клинически проявляется как заболевание двигательных нейронов с проявлениями, которые могут выглядеть схожими с боковым амиотрофическим склерозом [31]. Совместное присутствие двух агрегированных фосфорилированных белков, связанных с нейродегенерацией, в подавляющем большинстве случаев ХТЭ позволяет предположить, что общий стимул, такой как повторяющееся повреждение аксонов, провоцирует патологическое накопление обоих белков [51] ХТЭ не считается долгосрочным последствием конкретной травмы головы. Скорее, его клинические симптомы появляются позже в жизни, обычно после того, как спортсмен уходит из спорта. Как и большинство других нейродегенеративных заболеваний, вызывающих деменцию, ХТЭ имеет незаметное начало и постепенное течение. Согласно недавнему обзору нейропатологически подтвержденного ХТЭ у спортсменов [28], средний возраст начала заболевания составляет 42,8 года. В среднем начало заболевания происходит примерно через 8 лет после выхода на пенсию, хотя примерно у трети спортсменов на момент выхода на пенсию, как сообщается, были симптомы. У спортсменов курс оказывается значительно затяжным (средняя продолжительность = 17,5 лет, стандартное отклонение = 12,1), особенно у боксеров. Средняя продолжительность заболевания у боксеров составляет 20 лет и 6 лет у игроков в американский футбол [8]. Если больной не умирает от других причин, может возникнуть полномасштабная клиническая деменция на поздних стадиях заболевания.

В настоящее время клинический диагноз ХТЭ затруднен из-за отсутствия единых диагностических критериев или крупномасштабных продольных клинико-патологических корреляционных исследований. Дифференциальный диагноз ХТЭ часто включает БА [33] и лобно-височную деменцию (ЛВД) [39] в зависимости от возраста начала и существующей проблемы. У пожилых людей с нарушениями памяти может показаться, что у них БА, и на самом деле они могут иметь нейропатологические признаки как БА, так и ХТЭ, и у пациента наблюдается поведенческая дисрегуляция или апатия, исключить ЛВД может быть трудно. Хотя в анамнезе отдаленная травма головы может наводить на мысль о ХТЭ, травма головы считается фактором риска развития БА, болезни Паркинсона, бокового амиотрофического склероза (БАС) и других нейродегенеративных заболеваний [9, 16, 37].

Следовательно, без нейропатологического подтверждения в настоящее время клинический диагноз ХТЭ не может быть поставлен с высокой степенью достоверности. Хотя нейропатологические особенности ХТЭ, по-видимому, отличаются от других нейродегенеративных заболеваний, в настоящее время не существует общепринятых нейропатологических критериев для диагностики ХТЭ. Считается, что ряд биомаркеров потенциально могут способствовать выявлению ХТЭ in vivo. Например, изменения целостности белого вещества, вызванные повторной травмой головы, можно обнаружить с помощью диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии [21]. Кроме того, измерение тау и фосфо-тау в спинномозговой жидкости может дать диагностически полезные маркеры ХТЭ [48].

ХТЭ – единственная известная нейродегенеративная деменция с конкретной идентифицируемой причиной; в данном случае причиной является травма головы. Неизвестно, достаточно ли одного удара по голове, чтобы инициировать метаболический каскад, который предшествует клиническим и нейропатологическим изменениям, характерным для ХТЭ, поскольку все подтвержденные на сегодняшний день случаи ХТЭ имели в анамнезе множественные травмы головы. Таким образом, теоретически наиболее очевидным способом предотвращения ХТЭ является предотвращение повторяющихся травм головы. В некоторых видах спорта, таких как бокс и американский футбол, может быть невозможно предотвратить повторяющиеся травмы головы, особенно повторяющиеся субконтузионные удары. В видах спорта, где повторные удары по голове неизбежны, правильная оценка и лечение сотрясения мозга могут иметь первостепенное значение для предотвращения долгосрочных последствий. В настоящее время неизвестно, является ли возвращение к игре при наличии симптомов предыдущего сотрясения мозга или повторное сотрясение мозга фактором риска развития ХТЭ. Однако возможны и другие стратегии уменьшения количества и тяжести травм головы, такие как ограничение практики полного контакта, введение правил игры, которые уменьшают вероятность повторной травмы головы или более широкое использование новых защитных головных уборов, призванных поглощать силу и тем самым уменьшать воздействие на мозг. В том же духе существует множество потенциальных переменных, связанных с травмой головы у спортсменов, которые могут быть важны для предотвращения ХТЭ в более позднем возрасте. Вид спорта и занимаемая позиция в каждом виде спорта могут иметь значение; например, боксеры получают большую долю вращательных сил, воздействующих на голову, в то время как игроки в американский футбол получают большую долю линейных сил, воздействующих на голову [52]. Возраст, в котором спортсмен получил травму головы, также может влиять на будущий риск ХТЭ. В более молодом возрасте мозг может быть более уязвим к травмам [12]. С другой стороны, повышенная пластичность молодого мозга может лучше компенсировать определенные трудности, такие как поведенческая дисфункция [5]. Также неясно, могут ли определенные факторы образа жизни защищать от ХТЭ в контексте повторяющихся травм головы. Считается, что при других нейродегенеративных заболеваниях, таких как БА, невропатология предшествует клиническим симптомам, возможно, на несколько десятилетий [38].

То же самое может быть верно и для ХТЭ, о чем свидетельствует наличие невропатологии ХТЭ у бессимптомных лиц, изученных при аутопсии. Вероятно, факторы здоровья и медицинские факторы, которые отсутствуют или присутствуют на этой доклинической стадии, могут влиять на степень нейродегенерации или способность мозга компенсировать любую нейродегенерацию. Например, наличие хронического воспаления, такого как то, которое сопровождает такие заболевания, как ожирение, гипертония, сахарный диабет, атеросклероз и болезни сердца, может способствовать нейродегенерации и образованию НФК [6, 22]. Как и в случае с другими нейродегенеративными заболеваниями, такими как БА, у некоторых людей может быть больший «когнитивный резерв», что увеличивает порог клинического проявления основного невропатологического состояния.

Генетические вариации также могут играть важную роль в смягчении взаимосвязи между травмой головы, нейропатологическими изменениями и нарушениями познания и поведения. Считается, что одним из генов, влияющих на риск ХТЭ, является ген аполипопротеина Е (АроЕ). Аллель АроЕ с4, важный в генетике AD, также может увеличивать риск ХТЭ [34]. По данным генетического тестирования, проведенного в сочетании с невропатологическими обследованиями лиц с повторными травмами головы в анамнезе, примерно 57 % лиц с нейропатологически подтвержденным ХТЭ обладали по крайней мере одним аллелем АроЕ в4. По сравнению с примерно 28 % населения, имеющими хотя бы один аллель АроЕ в4 [19], частота этого аллеля у людей с ХТЭ оказывается выше, чем ожидалось. Эпидемиологические данные также указывают на то, что генотип АроЕ е4 является фактором риска. Было обнаружено, что носители аллеля АроЕ е4 подвергаются повышенному риску отложения Ар после ЧМТ [40].

ХТЭ – нейродегенеративное заболевание, которое возникает в более позднем возрасте у некоторых людей с повторными травмами головы в анамнезе. Точная связь между повторяющейся легкой черепно-мозговой травмой с симптоматическим сотрясением мозга или без него и ХТЭ не совсем ясна, хотя возможно, что повторяющееся аксональное повреждение вызывает серию метаболических, ионных и цитоскелетных нарушений, которые запускают патологический каскад, ведущий к ХТЭ у восприимчивых лиц. Сообщалось о случаях ХТЭ в связи с игрой в американский футбол, профессиональной борьбой, футболом, хоккеем, что позволяет предположить, что легкая ЧМТ различного происхождения способна провоцировать ХТЭ. ХТЭ часто проявляется в среднем возрасте и вызывает клинические симптомы нарушения когнитивных функций, потери памяти и исполнительной дисфункции, депрессии, апатии, расторможенности, раздражительности и признаков паркинсонизма.

Характерные нейропатологические особенности ХТЭ включают обширные тау-иммунореактивные включения, разбросанные по всей коре головного мозга с очаговым поверхностным распределением, с очаговыми эпицентрами в глубине борозд и вокруг сосудистой сети головного мозга; и широко распространенные иммунореактивные включения TDP-43, которые иногда могут быть связаны с симптомами заболевания двигательных нейронов. В настоящее время невропатологическое исследование ткани головного мозга является единственным способом диагностики ХТЭ, хотя ведутся интенсивные исследования по выявлению биомаркеров для выявления заболевания и мониторинга его прогрессирования, а также по разработке методов лечения, позволяющих замедлить или обратить вспять его течение. В настоящее время проводятся продольные исследования, чтобы пролить дополнительный свет на конкретные переменные, связанные с травмой головы, невропатологией и клинической картиной ХТЭ, которые остаются без ответа.