Текст книги "Если ваш ребенок заболел. Что должны знать и уметь родители"

При назначении лечения врач, как правило, руководствуется данными оценки общего состояния заболевшего ребенка (динамикой изменений) и поставленным диагнозом как критерием прогноза течения болезни на ближайшие дни и аргументом для назначения лечения.

Прогноз при остром ларингите (а также при остром ларинготрахеите) благоприятный.

Прогноз при ложном крупе также благоприятный при условии своевременно начатого адекватного лечения. При поздно начатом лечении, особенно при тяжелых степенях стеноза гортани, возможен летальный исход.

Кроме того, прогноз при остром ларингите и ложном крупе зависит:

✓ от возраста ребенка (чем младше ребенок, тем тяжелее может протекать заболевание);

✓ степени тяжести заболевания, степени стеноза, или сужения просвета гортани;

✓ наличия возникших бактериальных осложнений (воспаление легких и пр.) или сопутствующих заболеваний.

Обычно проявления острого ларингита могут наблюдаться на протяжении 5–8 дней, проявления ложного крупа – 2–4 дня. Наиболее тяжелые проявления острого ларингита и ложного крупа обычно отмечаются в первые два дня заболевания (при ложном крупе – в первые две ночи заболевания).

К возможным бактериальным осложнениям острого ларингита и ложного крупа, как и при любом простудном заболевании или ОРЗ, относят развитие воспаления легких, острого тонзиллита (или ангины) или обострения хронического тонзиллита, гнойного воспаления среднего уха (отит).

Развитию повторных случаев острого ларингита или ложного крупа у детей могут способствовать следующие неблагоприятные факторы:

✓ повторные простудные заболевания, особенно у детей раннего возраста;

✓ особенности строения слизистой оболочки глотки и гортани (у детей раннего возраста);

✓ продолжительное действие внешних неблагоприятных факторов (излишне теплый и сухой воздух в помещении, запыленность, задымленность и загрязненность воздуха химическими веществами, краской и пр., грибки плесени в помещении);

✓ затрудненное носовое дыхание (преимущественное дыхание через рот);

✓ курение (в том числе пассивное);

✓ аллергия.

Что делать? Если вы отмечаете у ребенка хотя бы один из нижеотмеченных признаков, немедленно обратитесь к врачу за помощью.

✓ Хриплый «лающий» кашель или осиплость голоса.

✓ Свистящее дыхание (родители слышат хрипы на расстоянии во время кашля или хрипы внутри грудной клетки ребенка).

✓ Одышка (ребенок тяжело и часто дышит, в акте дыхания дополнительно участвуют мышцы грудной клетки и шеи).

✓ Изнуряющий, мучительный кашель в течение суток.

✓ Тяжелое или близкое к тяжелому общее состояние ребенка: вялый (даже при нормальных значениях температуры тела), малоподвижный, сон нарушен из-за тяжелого дыхания или, наоборот, ребенок сонлив, спит практически целый день, отказывается от еды и питья, могут отмечаться головные боли, боли в груди или животе, тошнота и рвота.

✓ Отмечается ухудшение в общем состоянии ребенка или в характере кашля.

✓ Нет ожидаемого эффекта от проводимого лечения.

Эти признаки могут отмечаться при остром ларингите или ложном крупе, что может потребовать назначения врачом более интенсивного лечения.

Если признаки острого ларингита или ложного крупа нарастают и появились первые признаки одышки, безотлагательно вызывайте бригаду «скорой медицинской помощи»!

Основными направлениями в лечении детей с острым ларингитом и ложным крупом является соблюдение общих принципов лечения детей с простудными заболеваниями и восстановление проходимости дыхательных путей за счет уменьшения и ликвидации спазма мышц и отека слизистой оболочки гортани, освобождения просвета гортани от мокроты, что достигается следующими мероприятиями:

✓ улучшение микроклимата в помещении, где находится ребенок;

✓ сохранение спокойствия, необходимость щадить голос;

✓ применение препаратов глюкокортикоидных гормонов (при условии наличия показаний для их применения).

Кроме того, для эффективного лечения ребенка с острым ларингитом или ложным крупом дополнительно необходимо:

✓ динамическое врачебное наблюдение за заболевшим с целью своевременного изменения лечения при необходимости;

✓ обеспечение эффективного очищения носовых ходов (при необходимости);

✓ помощь при навязчивом и сухом кашле.

В большинстве случаев на фоне мероприятий по улучшению микроклимата в помещении, уменьшению отечности слизистой оболочки гортани (и исчезновению спазма мышц гортани при ложном крупе), улучшению носового дыхания и очищению от мокроты верхних дыхательных путей проявления ложного крупа проходят в течение 2–4 дней, признаки острого ларингита – в течение 5–8 дней.

В случае ухудшения в проявлениях заболевания или при более затяжном его течении (с целью предупреждения развития бактериальных осложнений, например воспаления легких и пр.) врач может добавить в лечение антибиотик.

Лечение острого ларингита и тем более ложного крупа обязательно должно проводиться под динамическим наблюдением врача (заболевание может осложниться развитием воспаления легких, а ложный круп тяжелой степени тяжести при отсутствии своевременной и адекватной медицинской помощи – привести к летальному исходу). Не занимайтесь самолечением!

Обычно лечить ребенка с ОРЗ, проявляющимся в виде острого ларингита или ложного крупа Ι степени тяжести, врач рекомендует в домашних условиях.

Вместе с тем достаточно часто детям с проявлениями ложного крупа или с признаками острого ларингита, угрожаемым по развитию ложного крупа, необходима госпитализация в инфекционное отделение детской больницы для проведения более интенсивного лечения и постоянного врачебного наблюдения (при тяжелом течении заболевания ребенка госпитализируют в отделение реанимации). При этом лечебные мероприятия детям с ложным крупом необходимо начинать уже в домашних условиях (в ожидании врача или бригады «скорой медицинской помощи»).

Показания для лечения в условиях больницы:

✓ выраженные нарушения в дыхании и проявления интоксикации, лихорадки;

✓ признаки стеноза гортани;

✓ ранний возраст ребенка (первые три года жизни);

✓ невозможность выполнения родителями врачебных рекомендаций;

✓ невозможность организации динамического врачебного наблюдения за больным;

✓ любое ухудшение в общем состоянии ребенка.

Сохранение спокойствия, щажение голоса. В случае возникновения острого ларингита и тем более ложного крупа необходимо, в первую очередь, сохранять спокойствие и стремиться к уменьшению эмоционального перевозбуждения ребенка, так как его волнение приводит:

✓ к учащению дыхания;

✓ дополнительному напряжению голосовых связок (что способствует более продолжительной и выраженной осиплости голоса);

✓ более выраженному спазму мышц гортани (при ложном крупе) – усиливаются проявления стеноза гортани.

Больным желательно щадить голос, рекомендуется не разговаривать вообще. При необходимости лучше разговаривать как можно тише, но не шепотом. При разговоре шепотом разговаривать становится еще труднее, осиплость голоса проявляется сильнее (при шепоте нагрузка на голосовой аппарат гортани в 2–3 раза больше, чем при разговорной речи). Обычно при правильном лечении голос восстанавливается за 5—10 дней.

Препараты гормонов. Лечение острого ларингита направлено на предупреждение стеноза гортани, при возникновении стеноза гортани (т. е. при ложном крупе) – на устранение стеноза и восстановление проходимости гортани.

Основу медикаментозного лечения ложного крупа (а также его предупреждения в условиях высокой вероятности его возникновения – угрожаемое течение острого ларингита, особенно у детей раннего возраста, проявления острого ларингита у детей в душном помещении) составляют препараты глюкокортикоидных гормонов.

Цель применения препаратов глюкокортикоидных гормонов – снять спазм мышц гортани и значительно уменьшить выраженность воспалительного процесса в верхних дыхательных путях (в частности, в гортани), оборвать развитие стеноза гортани; часто это является жизненно необходимым мероприятием.

Показания для применения препаратов глюкокортикоидных гормонов при остром ларингите у детей:

✓ II, III и IV степени стеноза гортани (т. е. при тяжелом течении ложного крупа);

✓ угрожаемое течение острого ларингита или ложного крупа с Ι степенью стеноза гортани, особенно у детей раннего возраста (душное помещение, наличие сопутствующих серьезных заболеваний у ребенка) – препарат дается перед ночным сном, так как приступы ложного крупа со стенозом гортани обычно случаются ночью.

Препараты глюкокортикоидных гормонов у детей при ложном крупе или угрожаемом течении острого ларингита применяют в виде:

✓ ректальные свечи, таблетки, ингаляции через небулайзер (в домашних условиях – не более 1–2 разовых приемов, в противном случае необходимо продолжить лечение в условиях больницы);

✓ ингаляции через ингалятор или небулайзер, внутримышечное или внутривенное введение препарата (в условиях больницы).

Об изменениях в питании. С целью уменьшения болезненности и дискомфорта в области горла при остром ларингите и ложном крупе из рациона исключают раздражающую пищу (горячую, холодную, кислую, острую, соленую), фрукты с повышенной кислотностью (яблоки, груши, персик и пр.), а также предлагают ребенку питье частыми и небольшими порциями (чай, компот и пр.).

Улучшение носового дыхания. При сочетании проявлений острого ларингита или ложного крупа, с воспалительными изменениями в носовых ходах (насморк, заложенность носа) основное лечение дополняется мероприятиями, направленными на улучшение носового дыхания.

Целью этих лечебных мероприятий является уменьшение и исчезновение отека слизистой оболочки носовых ходов и околоносовых пазух (синусов). Последнее позволяет восстановить нормальную вентиляцию и очищение от воспалительной слизи (мокроты) носоглотки, гортани и трахеи.

Ведь достаточно часто степень тяжести воспалительного поражения гортани является косвенным отражением воспалительного процесса, локализующегося выше – в носоглотке. Чем более выражен и продолжителен воспалительный процесс в носовых ходах (и околоносовых пазухах), тем продолжительнее и проявления острого ларингита и тяжелее признаки ложного крупа.

Эффективные мероприятия, направленные на улучшение носового дыхания, могут предотвратить затяжное течение острого ларингита путем уменьшения количества выделяемой в верхних дыхательных путях воспалительной слизи, предотвратить назначение антибиотиков (при возникновении вероятности развития бактериальных осложнений) и ускорят выздоровление.

К мероприятиям по улучшению носового дыхания относят следующее.

✓ Оптимизация показателей температуры и влажности воздуха в помещении.

✓ Регулярное освобождение носовых ходов от воспалительной слизи с помощью правильного сморкания (поочередно из каждой ноздри) или с помощью аспиратора для носа («соплеотсоса») у детей раннего возраста.

✓ Введение сосудосуживающих капель в носовые ходы, если отмечается заложенность носа, но не дольше 4–7 дней (следуя рекомендациям врача и вкладышу-инструкции по применению препарата).

✓ Уничтожение инфекции в носоглотке путем закапывания в носовые ходы лекарственных препаратов природного или фармацевтического происхождения, обладающих противомикробными свойствами.

Помощь при кашле (при необходимости). Лекарствами «от кашля» при остром ларингите и ложном крупе не лечат, а только помогают улучшить самочувствие ребенка в случае болезненности и приступообразности сухого кашля (при более редком влажном или «мокротном» кашле применять лекарства «от кашля» смысла, как правило, нет).

Задачу по улучшению самочувствия больного при частом и мучительном кашле при остром ларингите или ложном крупе врач обычно решает путем временного и кратковременного подавления чрезмерного кашлевого рефлекса (частый, навязчивый и сухой кашель) в начальной стадии заболевания: применяют лекарственные препараты, подавляющие кашель. При уменьшении интенсивности кашля или его переходе во влажный противокашлевые средства обычно сразу же отменяют.

Подобные препараты применяются только в случае убедительной уверенности в том, что исключено попадание постороннего предмета (комочек хлеба, конфеты, часть ореха и пр.) в дыхательные пути ребенка. Не занимайтесь самолечением!

Противовирусные препараты. Единственным показанием для назначения соответствующих противовирусных (противогриппозных) препаратов при остром ларингите или ложном крупе является только уверенность врача в том, что данное заболевание вызвано вирусом гриппа (признаки гриппа у ребенка или в данное время в местности проживания заболевшего отмечается значительно повышенная заболеваемость гриппом, т. е. эпидемия).

Доказано, что назначение в течение первых двух дней от начала заболевания гриппом препаратов, непосредственно обладающих противогриппозной активностью (т. е. разработанных только для уничтожения вируса гриппа), уменьшает выраженность и длительность проявлений гриппозной инфекции, в частности, острого ларингита или ложного крупа, вызванного вирусом гриппа (при условии чувствительности настоящего вида вируса гриппа к назначенному препарату).

Эффективность других якобы «противовирусных» препаратов или лекарственных средств, «повышающих иммунитет», при остром ларингите или ложном крупе не изучалась или же не доказана (не верьте минутным рекламным видеороликам).

Антибиотики. При неосложненном и нетяжелом течении острого ларингита или ложного крупа антибиотики, как правило, не применяются, потому что большинство случаев этого заболевания вызвано вирусами.

Антибактериальные препараты могут быть назначены только в случае развития или значительного риска возникновения бактериальных осложнений простудного заболевания (воспаление легких, отит, синусит, ангина или обострение хронического тонзиллита) с учетом общих принципов применения антибиотиков при ОРЗ (например, высокая температура тела больше 3–4 дней).

Острые ларингиты или ложные крупы, вызванные бактериями, встречаются достаточно редко, но, с другой стороны, именно они представляют наибольшую угрозу развития таких серьезных осложнений, как воспаление легких.

Предположить, что данный острый ларингит или ложный круп у ребенка вызвали именно бактерии, а не вирусы, врачу достаточно сложно (тем более прогнозировать дальнейшее развитие заболевания на ближайшие дни) вследствие банального сходства многих проявлений как бактериальных, так и вирусных простудных заболеваний (повышение температуры тела, насморк, кашель, боли в горле и пр.).

Однако бесконтрольное или неаргументированное (поспешное) применение антибиотиков при нетяжелом течении острого ларингита (или ларинготрахеита) может нарушать природный состав бактериальной флоры верхних и нижних дыхательных путей (по аналогии с полезной флорой кишечника), что способствует заселению их несвойственной бактериальной флорой и снижением чувствительности бактерий к антибиотикам в целом (вероятность возникновения трудностей в случае необходимости подбора эффективного антибиотика при тяжелых заболеваниях в будущем).

С целью предупреждения развития бактериальных осложнений антибиотики обычно при остром ларингите или ложном крупе у детей назначаются в таких случаях:

✓ тяжелое течение ложного крупа (признаки II, III и IV степени стеноза гортани);

✓ предположение врача о развитии у ребенка воспаления легких;

✓ признаки развития у ребенка первых двух лет жизни тяжелого течения бронхита (особенно обструктивного бронхита);

✓ признаки развития у ребенка гнойного воспаления среднего уха (гнойного среднего отита);

✓ признаки развития ангины или обострения хронического тонзиллита;

✓ признаки развития у ребенка гнойного синусита;

✓ высокая температура тела (выше 38,0—38,5 °C) отмечается у заболевшего ребенка дольше, чем 3–4 дня (высокий риск развития бактериальных осложнений);

✓ в некоторых случаях выраженной лихорадки в первые дни простудного заболевания (отмечаются подозрения на тяжелое течение болезни с большой вероятностью возникновения бактериальных осложнений);

✓ на 6—8-й день простудного заболевания при условии сохраняющейся у ребенка все эти дни умеренно повышенной температуры тела в пределах 37,4—37,9 °C (вероятность развития бактериальных осложнений).

Практически удовлетворительное общее состояние ребенка, нормализация температуры тела, устранение оснований для развития бактериальных осложнений и отсутствие признаков ложного крупа – основные критерии отмены антибиотика при остром ларингите, если антибиотик был назначен с целью предупреждения развития осложнений (при высоком риске их развития). В этом случае антибиотики обычно применяются в течение 3–7 дней. Ранняя отмена антибиотиков может привести к повторному обострению заболевания (вследствие неокончательного уничтожения болезнетворных бактерий в дыхательных путях пациента).

Если же, несмотря на проводимое лечение, бактериальные осложнения ОРЗ, которые проявлялись вначале в форме острого ларингита или ложного крупа, все-таки развились (воспаление легких, отит, гнойный синусит или обострение хронического тонзиллита), то курс лечения антибиотиками проводится соответственно принципам применения антибактериальных препаратов при данном осложнении.

В большинстве случаев при правильном применении антибиотика (адекватная дозировка, правильный прием препарата) и хорошей чувствительности предполагаемых бактериальных возбудителей заболевания к назначенному антибиотику на фоне проводимого лечения наблюдается значительное улучшение состояния пациентов в течение ближайших 48–72 часов.

В случае отсутствия положительной динамики в течении заболевания на фоне назначенного антибиотика в течение первых 2–3 дней необходима повторная консультация у лечащего врача, так как, вероятно, понадобится замена антибактериального препарата антибиотиком из другой группы (возможно, бактерии, вызвавшие ОРЗ, не чувствительны к антибиотику; отмечается тяжелое течение заболевания) или врач может предложить лечение в условиях детской больницы.

Противоаллергические препараты. Противоаллергические, или антигистаминные, препараты при такой форме простудного заболевания, как острый ларингит или ложный круп, не применяют ввиду отсутствия необходимости.

Доказано, что отек слизистой оболочки и спазм мышц гортани при ложном крупе (т. е. при стенозе гортани) эффективно устраняет применение препаратов глюкокортикоидных гормонов (чаще всего 1—2-кратное применение) – вв сравнении с противоаллергическими (антигистаминными) лекарственными средства. Противоаллергические препараты серьезную проблему (II, III и IV степени стеноза гортани) не устранят, развитие ложного крупа при инфекционном заболевании (ОРВИ или ОРЗ) не предупредят, поэтому и смысла в их назначении при простуде нет.

То есть, если при ложном крупе необходимо применение препаратов глюкокортикоидных гормонов, зачем тогда нужны противоаллергические лекарственные средства? А если в применении препаратов глюкокортикоидных гормонов необходимости нет, тогда зачем нужны противоаллергические средства?

Более того, в ряде случаев применение антигистаминных препаратов Ι поколения может приводить к сгущению мокроты в дыхательных путях, что способствует болезненному и затяжному течению заболевания.

В случае возникновения приступа ложного крупа необходимо, в первую очередь, сохранять спокойствие, так как страх, который исходит от родителей и бабушек, а также неуверенность в их поведении усиливают возбуждение ребенка и тем самым еще больше увеличивают спазм мышц гортани – усиливаются проявления стеноза гортани.

В начале приступа:

✓ Ребенка необходимо успокоить, взять на руки (лучше матери).

✓ Остальные члены семьи, стремясь излишне не волновать ребенка, должны выйти в другую комнату или помочь матери успокоить малыша (убрать яркий свет, открыть окно с целью доступа свежего и прохладного воздуха, при необходимости вызвать по телефону бригаду «скорой медицинской помощи» или приготовить лекарства для ребенка).

✓ Нужно обеспечить ребенку доступ свежего и более прохладного воздуха (поднесите его к открытому окну или вынесите на открытый балкон, улицу, предварительно закутав его в теплое одеяло и надев шапку – не тратьте время на одевание).

✓ В случае повышения температуры тела до высоких значений (38,0 °C и выше) нужно дать ребенку жаропонижающий препарат парацетамола или ибупрофена в возрастных дозировках (лучше в виде ректальной свечи).

✓ Попробуйте остановить приступ удушья (только во время приступа ложного крупа!) следующим способом (однократно; при отсутствии эффекта не повторяйте попытку):

♦ легко пощекочите чем-нибудь в носу ребенка (фитилек из ваты, кусочек бумаги) – чихание может остановить приступ удушья;

♦ несильно нажмите железным черенком ложки на корень языка – рвотный рефлекс может остановить приступ удушья.

✓ Предложите ребенку немного теплой воды с целью его успокоить и уменьшить приступ кашля.

✓ При необходимости вызовите бригаду «скорой медицинской помощи» и дайте ребенку препарат глюкокортикоидного гормона, если вы предварительно согласовали со своим врачом необходимость и дозу его применения (не занимайтесь самолечением!).

✓ При достижении улучшения в общем состоянии ребенка ожидайте врача (бригада «скорой медицинской помощи» или участковый, семейный или лечащий врач) в проветренном и не душном помещении.

Обратите внимание! Во время приступов ложного крупа не пугайте ребенка своим страхом. Крик и беспокойство усиливают стеноз гортани, и ребенку становится тяжелее дышать.

✓ С позиций доказательной медицины эффективность противоаллергических (антигистаминных) препаратов, отхаркивающих и других лекарств «от кашля», а также препаратов, снимающих спазм мышц (спазмолитиков), не доказана.

✓ Положительный лечебный эффект паровых ингаляций (включая ингаляции с отварами или экстрактами лекарственных растений) у детей с острым ларингитом и ложным крупом не доказан. Более того, паровые ингаляции могут дополнительно раздражать воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей, чем способствуют усилению кашля и ухудшению общего состояния ребенка с вероятностью развития ларингоспазма – спазма мышц гортани (стеноз гортани).

✓ При остром ларингите у детей раннего возраста (и тем более при ложном крупе) не рекомендован прием лекарственных средств «от кашля» (растительного или фармацевтического происхождения), действие которых направлено на стимуляцию выделения мокроты, ее разжижения и откашливания, в связи с достаточно большим риском усиления проявления воспалительных изменений в гортани (отек слизистой оболочки, увеличение количества мокроты, спазм мышц гортани) и ухудшения степени стеноза гортани, утяжеления течения болезни.

✓ Не давайте антибиотик, препарат глюкокортикоидных гормонов или другие лекарства, не посоветовавшись с врачом. Лекарства, принятые до осмотра ребенка врачом, кроме своей сомнительной необходимости, могут просто маскировать степень тяжести заболевания и усложнять задачу врача: адекватно оценить состояние ребенка, определиться с тактикой лечения.

✓ При лечении острого ларингита и ложного крупа, как и при лечении любой формы простудного заболевания или ОРЗ, стремятся к минимуму приема лекарственных препаратов (только необходимое), чтобы, с одной стороны, не нагружать организм, а с другой – не маскировать проявления болезни.

✓ Эффективность применения при остром ларингите и ложном крупе горчичников, лечебных пластырей, лечебных мазей и жиров для втирания в кожу грудной клетки, лечебных компрессов, других физиопроцедур (какие-либо процедуры «прогревания», УВЧ– или УФО-процедуры) у детей не доказана и в ряде случаев может вредить самочувствию ребенка.