Текст книги "Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин"

Глава 3. Здоровый образ жизни для профилактики

БОЛЕЗНИ ИЗ-ЗА БЕДНОСТИ

В международном исследовании INTERHEART, охватившем 52 страны, было установлено: более чем в 80 % случаев инфаркт миокарда и инсульт определяются девятью факторами риска и особенностями образа жизни[52]52
  Anand S.S., Islam S., Rosengren A. et al. INTERHEART Investigators. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study // Eur Heart J, 2008. – № 29 (7). – P. 932–940.


[Закрыть]. К ним относятся:

• злоупотребление алкоголем;

• артериальная гипертензия (АГ);

• высокий уровень холестерина в крови;

• сахарный диабет;

• нездоровое питание;

• повышенная масса тела;

• психосоциальные факторы (эмоциональный стресс и депрессия);

• недостаточная физическая активность;

• курение.

Профилактика – лучший способ избежать ССЗ, однако постоянная забота о здоровье – задача не из легких. Современная жизнь изобилует соблазнами, и, чтобы воздержаться от них, требуется изрядная самодисциплина. Однако усилия воздаются сторицей: по сравнению с мужчинами, у женщин профилактика оказывается более эффективной и способствует снижению частоты инфаркта миокарда и инсульта – и все благодаря правильному образу жизни и осведомленности о факторах риска.

Однако сказать легче, чем сделать. Некоторые факторы развития ССЗ непредсказуемы и неизбежны, и, к сожалению, нам известны лишь несколько генетических причин, обусловливающих проблемы с сердцем и сосудами. Увы, кому-то может «просто не повезти». В такой ситуации тем более стоит забыть о вопросе, кто виноват, и вести здоровый образ жизни, стараясь не поддаваться губительным соблазнам.

Профилактика предполагает не только воздействие на факторы риска, но и влияние воспитания, образования, социально-экономического статуса, а также страны или региона проживания[53]53
  Stringhini S., Carmeli C., Jokela M. et al. Socioeconomic status and the 25x25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1.7 million men and women // Lancet, 2017. – № 389 (10075). – P. 1229–1237.


[Закрыть], [54]54
  Schultz W. M., Kelli H. M., Lisko J. C. et al. Socioeconomic status and cardiovascular outcomes. Challenges and interventions // Circulation, 2018. – № 137. – P. 2166–2178.


[Закрыть]. При низком уровне образованности и доход обычно ниже, а значит, меньше вероятность найти высокооплачиваемую работу и тратиться на здоровую еду и физическую активность. Экономика и здоровье тесно связаны. Низкий социально-экономический статус снижает ожидаемую продолжительности жизни и подрывает здоровье. А в западных странах статус иммигрантов и представителей этнических меньшинств чаще именно таков.

Известно, что у человека, жившего в бедности, накапливаются факторы риска развития осложнений ССЗ. Это можно назвать дополнительным аргументом в пользу того, почему женщины всегда стремятся к экономической независимости. Потеря финансовых гарантий и сбережений может привести к тому, что буквально через несколько лет возникнут проблемы со здоровьем[55]55
  Pool L. R., Burgard S. A., Needham B. L et al. Association of a negative wealth shock with all-cause mortality in middle-aged and older adults in the United States // JAMA, 2018. – № 319 (13). – P. 1341–1350.


[Закрыть]. То же касается и пожилых женщин, оказавшихся в тяжелой экономической ситуации после смерти супруга. По всей видимости, наличие партнера снижает риск смерти от осложнений ССЗ, в первую очередь благодаря положительному влиянию взаимной поддержки[56]56
  Wong C. W., Kwk C. S., Narain A. et al. Marital status and risk of cardiovascular diseases: a systematic review and meta-analysis // Heart, 2018. – № 104 (23). – P. 1937–1948.


[Закрыть]. И наоборот, одиночество и социальная изоляция приводят к тому, что человек ведет нездоровый образ жизни; они также повышают риск смерти от осложнений ССЗ[57]57
  Hakulinen C., Pullki-Råback L., Virtanen M. et al. Social isolation and loneliness as risk factors for myocardial infarction, stroke and mortality: UK biobank cohort study of 479054 men and women // Heart, 2018. – № 104. – P. 1536–1542.


[Закрыть]. Становится все более очевидным, что загрязнение воздуха (например, мелкими частицами) непосредственно связано с развитием ССЗ, респираторных заболеваний и рака[58]58
  Münzel T., Sørensen M., Gori T. et al. Environmental stressors and cardio-metabolic disease: part I-epidemiologic evidence supporting a role for noise and air pollution and effects of mitigation strategies // Eur Heart J, 2017. – № 38 (8). – P. 550–556.


[Закрыть]. У тех, кто живет рядом с загруженной трассой или в индустриальной зоне, ожидаемая продолжительность жизни снижается. Повышенный уровень шума – стрессовый фактор. Местные власти и политические деятели должны решать подобные вопросы с помощью профилактических мер.

Медицина, основанная на изменении образа жизни

К счастью, появляется все больше врачей общей практики, сосудистых специалистов, кардиологов и квалифицированных медсестер, которые дают консультации по здоровому образу жизни и отстаивают принципы медицины, основанной на изменении образа жизни. Такие специалисты обладают большим опытом в этой области и способны лучше мотивировать пациентов, чем большинство врачей, работающих в больницах и поликлиниках. Чтобы идеи здорового образа жизни становились реальностью, требуется много времени, специальных знаний и навыков.

ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ И ОПАСНОСТИ СОВРЕМЕННОГО ОБЩЕСТВА

В последние десятилетия женщины стали курить так же много, как мужчины. Эта пагубная привычка характерна приблизительно для 20 % населения[59]59
  Ritchie H., Roser M. Smoking // Our World in Data, 2019. URL: ourworldindata.org/smoking#share-who-smoke (accessed 16 July 2020).


[Закрыть], что отразилось на смертности от рака легких. Вред курения все более заметен у женщин с этим заболеванием. К тому же у них раньше стареют артерии: более двух третей случаев инфаркта миокарда у женщин моложе 55 лет обусловлены курением. То же касается преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК – вида инсульта, после которого возможно восстановление) и сосудистых нарушений нижних конечностей. Среди молодых женщин ситуация еще хуже: по сравнению с мужчинами, из-за курения инфаркт миокарда возникает у них в два раза чаще[60]60
  Prescott E., Hippe M., Schnor P., Hein H. O., Vestbo J. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study // BMJ, 1998. – № 316 (7137). – P. 1043–1047.


[Закрыть]. Из-за табака признаки атеросклероза проявляются раньше, в том числе у женщин, еще не достигших менопаузы: в организме стимулируется воспалительная ответная реакция и активируется свертывающая система крови. У таких женщин менопауза наступает в среднем на два года раньше, а по этой причине повышается риск сосудистых нарушений в молодом возрасте.

Пассивное курение не менее опасно: при проживании с курящим партнером более 30 лет риск инфаркта миокарда повышается на 40 %. Женщинам с этой пагубной привычкой сложнее забеременеть, причем и после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). У курящей матери дети часто рождаются со сниженной массой тела, у них с раннего возраста наблюдается повреждение дыхательных путей. У тех, кто не отказался от употребления табака после инфаркта миокарда, шунтирования или заболеваний сосудов, восстановление проходит медленнее и со временем многократно возрастает вероятность развития других заболеваний.

В среднем курящие живут на 10–15 лет меньше. Даже если ограничиться одной сигаретой в день, повышается риск ССЗ и аритмии, например фибрилляции предсердий (это нерегулярный частый ритм сердца, который может привести к инсульту)[61]61
  Hackshaw A., Morris J. K., Boniface S., Tang J. L., Milenković D. Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports // BMJ, 2018. – № 360. – j5855.


[Закрыть]. Недавние результаты крупного популяционного исследования, проведенного в Китае, показали: из-за курения риск СД возрастает[62]62
  Liu X., Bragg F., Kartsonaki C., Guo Y., Du H. et al. Smoking and smoking cessation in relation to risk of diabetes in Chinese men and women: a 9-year prospective study of 0.5 million people // Lancet Public Health, 2018. – № 3 (4). – e167–e176.


[Закрыть], причем у женщин этот эффект более выражен, чем у мужчин. Единственный надежный вариант – никогда даже не пробовать, так как эта привычка вызывает сильнейшую зависимость. Хотя благодаря запрету курения в общественных местах частота инфаркта миокарда, в том числе у некурящих, уже резко снизилась, следует предпринять еще более решительные антитабачные меры[63]63
  Schmucker J., Wienbergen H., Seide S. et al. Smoking ban in public areas is associated with a reduced incidence of hospital admissions due to ST-elevation myocardial infarctions in non-smokers. Results from the BREMEN STEMI registry // Eur J Prev Cardiol, 2013. – № 21. – P. 1180–1186.


[Закрыть].

В оправдание курения женщины часто приводят аргумент, что оно помогает справляться с эмоциональным стрессом и не поправляться. Однако на самом деле стресс только повышается, а после отказа от табака масса тела увеличивается лишь на время – и научные данные это подтверждают. У людей, отказавшихся от табака, увеличивается ожидаемая продолжительность жизни, причем независимо от возраста, пола и того, сколько сигарет они выкуривали за день.

Лично я настойчиво рекомендую обратиться к многочисленным сайтам, помогающим избавиться от этой привычки. На мой взгляд, полезно прочитать и книгу «Легкий способ бросить курить» Аллена Карра[64]64
  Carr A. Easy Way to Stop Smoking (5th ed.). London: Penguin, 2013.


[Закрыть]. Существуют местные и региональные программы, в которых помогают решить эту проблему. Можно обратиться к врачам общей практики, специализирующимся на помощи тем, что хочет бросить курить. Некоторое время назад электронные сигареты позиционировались как более «безопасная» альтернатива и промежуточное средство на пути к отказу от курения, однако теперь нам известны отдаленные нежелательные эффекты. На самом деле эти «заменители» вызывают такую же зависимость, как и обычные сигареты. Кроме того, они оказались вредными для здоровья.

ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА

В целом, сидя перед телевизором, «зависая» в электронных устройствах, передвигаясь в автомобилях или на электрических велосипедах, люди становятся все тяжелее. Обычно для определения нормы используется такой показатель, как индекс массы тела (ИМТ). Для его расчета масса тела (в килограммах) делится на рост (в метрах), возведенный в квадрат. ИМТ в диапазоне от 19 до 25 считается нормальным; если данный показатель превышает 25, то это свидетельствует об избыточной массе тела, а если он составляет 30 и выше – об ожирении. В научной литературе часто ведутся дискуссии о том, подходит ли ИМТ для оценки жировой массы или же соотношение окружности талии и бедер дает более точную информацию. Известно, что при интенсивных занятиях спортом ИМТ часто бывает выше 25, и это объясняется тем, что набираемая в результате больших нагрузок мышечная масса по определению тяжелее жировой. Недостаток же соотношения талии и бедер состоит в том, что этот показатель зачастую замеряется неправильно, поэтому ИМТ используется чаще.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), у 39 % взрослых старше 18 лет масса тела избыточная, а у 13 % – ожирение, причем среди последних больше женщин, чем мужчин[65]65
  World Health Organization. Obesity and Overweight. URL: www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (accessed 4th August 2020).


[Закрыть]. Результаты широкомасштабного исследования, проведенного в США, показали: ожирение – самостоятельный фактор риска, не связанный с таким расстройством метаболизма, как нарушение выработки инсулина, которое, в свою очередь, приводит к значительному набору веса[66]66
  Manson J. E., Colditz G. A., Stampfer M.J. et al. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease in women // N Engl J Med, 1990. – № 322. – P. 882–889.


[Закрыть].

С 1975 года во всем мире число людей с ожирением почти утроилось. Немаловажную роль в этом играет пищевая промышленность в целом и сети супермаркетов в частности: порции увеличивают; подсластители, например в безалкогольные напитки, добавляют все больше; продукты питания активно рекламируют. У отдельно взятого человека на пищевые привычки может влиять уровень образования, но в основном это зона ответственности школы и соответствующих органов. Как правило, масса тела увеличивается с возрастом, но в последние несколько лет резко выросло число учащихся с повышенным ИМТ. В Великобритании это треть выпускников, и большинство из них – подростки из этнических меньшинств[67]67
  Bann D., Johnson W., Li L., Kuh D., Hardy R. Socioeconomic inequalities in childhood and adolescent body-mass index, weight, and height from 1953 to 2015: an analysis of four longitudinal, observational. British birth cohort studies // Lancet Public Health, 2018. – № 3 (4). – e194–e203.


[Закрыть]. Менее образованные дети и взрослые, по всей видимости, более склонны к набору веса, чем люди, получившие хорошее образование. Еще больше это применимо к ожирению.

До менопаузы женская фигура имеет грушевидную форму, когда жир в основном распределяется вокруг бедер, а после менопаузы, когда он откладывается преимущественно на животе, очертания вокруг этой области тела принимают вид яблока. Увеличение количества висцерального жира способствует повышению риска развития ССЗ, так как стимулирует воспалительный ответ и атеросклероз. Кроме того, такой жир отрицательно влияет на регуляцию глюкозы (сахара в крови), из-за чего повышается риск АГ и метаболических нарушений, таких как СД. Именно поэтому появляется все больше оснований рассматривать ожирение не как нарушение пищевого поведения, а как отдельное заболевание.

Зачастую из-за ожирения формируется порочный круг: избыточная масса тела влияет на состояние суставов и позвоночника, которые быстрее «изнашиваются» и повреждаются. В итоге двигаться становится сложнее, и снижение массы тела становится недостижимым. Если избыточная масса тела составляет более 50 килограммов, наложение желудочного бандажа или уменьшение желудка – единственные способы разорвать этот порочный круг. Хорошие результаты хирургических вмешательств и отличную поддержку пациентам обеспечивают в специализированных клиниках. В течение года после подобных операций уровень АД, холестерина и глюкозы в крови существенно улучшается.

Парадокс ожирения

По результатам крупных популяционных исследований сложилось впечатление, что ожирение может быть защитным фактором, влияющим на смертность у больных ССЗ. Данное утверждение все чаще оспаривается, так как не наблюдается различий по показателю смертности от осложнений ССЗ и от других заболеваний[68]68
  Iliodromiti S., Celis-Morales C. A., Lyall D. M. et al. The impact of confounding on the associations of different adiposity measures with the incidence of cardiovascular disease: a cohort study of 296,535 adults of white European descent // Eur Heart J, 2018. – № 39. – P. 1514–1520.


[Закрыть]. Более того, ожирение – это фактор риска различных видов рака, в том числе молочной железы, особенно если оно сочетается с нарушениями обмена веществ[69]69
  Hendriks S. H., Schrijnders D., van Hateren K. J. et al. Association between body mass index and obesity-related cancer risk in men and women with type 2 diabetes in primary care in the Netherlands: a cohort study (ZODIAC-56) // BMJ Open, 2018. – № 8 (1). – e018859.


[Закрыть]. Этот вид онкологии наиболее распространен: в странах Западной Европы его диагностируют у каждой седьмой или восьмой женщины. С другой стороны, невозможно избежать подобных заболеваний, лишь правильно питаясь и поддерживая хорошую физическую форму. Здесь имеет значение многое: и наследственность, и бесконечное множество факторов окружающей среды, о которых мы пока не имеем представления.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ: ЛУЧШЕ ТЕРЯТЬ, ЧЕМ НАЕДАТЬ

Международные эксперты по здоровому образу жизни советуют физические нагрузки умеренной интенсивности пять раз в неделю по 30 минут. При этом учащается пульс, повышается частота дыхания и потоотделение. Такие нагрузки помогают поддерживать оптимальную массу тела и развивают выносливость. Весьма непростая задача! При этом никто не отменял ежедневную физическую активность, например ходить по лестнице, вместо того чтобы использовать эскалатор или лифт. Следить за достаточностью нагрузки хорошо помогает шагомер.

Сложность в том, что, помимо снижения мышечной массы, с возрастом появляются и другие обстоятельства, которые не дают достаточно двигаться. Остеоартроз бедренных и коленных суставов мешает нормально ходить. У женщин в два-три раза чаще, чем у мужчин, развиваются ревматоидные заболевания. Поездкам на велосипеде могут помешать хронические боли в пояснице, а также ослабление мышц тазового дна с возрастом.

Однако творческий подход и помощь хороших физиотерапевтов и фитнес-тренеров могут обеспечить людям, столкнувшимся с ограничениями, достойную физическую форму.

Кроме того, физическая активность способствует поддержанию психического здоровья[70]70
  Chekroud S. R., Gueorguieva R., Zheutlin A. B. et al. Association between physical exercise and mental health in 1.2 million individuals in the USA between 2011 and 2015: a cross-sectional study // Lancet Psychiatry, 2018. – № 5. – P. 739–746.


[Закрыть]. В своей клинике я постоянно слышу от людей жалобы на то, что они устали от упражнений. Но хорошая форма дает нам энергию. Здесь, скорее, вопрос дисциплины и достижения договоренности с собой.

Когда речь заходит о норме физических упражнений, особенно для женщин, никто в западноевропейских странах не может дать точного ответа[71]71
  Guthold R., Stevens G. A., Riley L. M., Bull F. C. Worldwide trends in insufficient physical activity from 2001 to 2016: a poled analysis of 358 population-based surveys within 1.9 million participants // Lancet Glob Health, 2018. – № 6. – e1077–e1086.


[Закрыть]. Такими темпами цели по улучшению ситуации со здоровьем, поставленные на 2025 год, никогда не будут достигнуты. Так что ответственные структуры должны как можно быстрее утвердить рекомендации.

Тяжелый физический труд улучшает здоровье?

В этом вопросе кроется парадокс: у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом, риск осложнений ССЗ повышается[72]72
  Ferrario M. M., Roncaioli M., Veronesi G. et al. Cohorts Collaborative Study in Northern Italy (CCSNI) Research group. Differing associations for sports versus occupational physical activity and cardiovascular risk // Heart, 2018. – № 104. – P. 1165–1172.


[Закрыть]. Однако в первую очередь это обусловлено низким социально-экономическим статусом, а с ним связаны важные факторы, касающиеся образа жизни, – курение и избыточная масса тела. Между тем у женщин этот вопрос изучен недостаточно.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС: УЧИТЕСЬ С НИМ СПРАВЛЯТЬСЯ

Эмоциональный стресс и нередко связанные с ним депрессия и тревога – это столь же существенные факторы риска, как АГ и повышенный уровень холестерина. Более того, их значимость в современном обществе становится все выше. Эмоциональный стресс приводит к повышению ЧСС и активирует гормональную систему в надпочечниках, а также свертывающую и иммунную системы[73]73
  Kivimäki M., Steptoe A. Effects of stress on the development and progression of cardiovascular disease // Nat Rev Cardiol, 2018. – № 15 (4). – P. 215–229.


[Закрыть]. Такой стресс может быть хроническим. К нему приводят неожиданные трагические события, например потеря ребенка или болезнь спутника жизни. Он бывает связан и с переизбытком бытовых проблем и домашних обязанностей, и с тяжелым разводом, и с чрезмерной нагрузкой на работе и т. д. Каждый из нас ежедневно сталкивается со стрессом. Мужчины и женщины по-разному реагируют на эмоциональные потрясения и психосоциальные проблемы, что означает и различное влияние на соответствующие ССЗ. В последние годы мы все чаще наблюдаем особые формы повреждения миокарда у женщин, спровоцированные в первую очередь эмоциональным стрессом. Мы еще вернемся к этому вопросу и подробнее обсудим его в главе 7.

Женщины более склонны к перфекционизму, чем мужчины, и способны «сжать зубы», стремясь к совершенству и прилагая к этому максимум усилий. Однако жизнь кажется идеальной только в соцсетях, а реальность зачастую далека от глянцевой картинки. Профессиональное выгорание встречается все чаще, особенно среди молодых женщин. С возрастом добавляется и эмоциональный стресс, поскольку часто приходится присматривать за внуками. Для одних женщин это отличная возможность побольше видеться с ними, радоваться общению и избегать одиночества. Однако для других такие обязанности становятся тяжелой нагрузкой, например если надо рано вставать и уезжать далеко от дома, либо источником переживаний из-за того, что вниманием обделены другие дети (или внуки). Стремление объять необъятное заканчивается перенапряжением. Это не проблема, если сил хватает, однако после шестидесяти, как правило, уже имеются проблемы со здоровьем. В таких случаях, расставляя приоритеты, женщины отодвигают заботу о себе на второй план. С возрастом после напряженных дней требуется больше времени на восстановление. А ведь здоровое старение подразумевает, что у вас есть время, чтобы вкладываться в себя и возможного спутника жизни, особенно если организм начинает подводить.

Здоровое старение требует времени

Марианне 66 лет, у нее трое взрослых детей, живущих в разных уголках страны. Когда средняя дочь родила первенца, Марианна с радостью взялась приглядывать за ним раз в неделю. Через десять лет появились дети и у остальных дочерей. Однако ранние подъемы и поездки в перегруженном транспорте, чтобы успеть вовремя, стали утомлять женщину. Ее партнер Том недавно перенес операцию по поводу простаты, у нее самой СД и АГ, к тому же она набрала вес, что влияет на общее физическое состояние. У Марианны регулярно возникали боли за грудиной, учащенное сердцебиение и ноющая боль между лопаток, что ее беспокоит.

Она плакала в моем кабинете, не зная, что делать. После целого дня с ребенком она чувствовала такую усталость, что назавтра у нее совсем не было сил что-либо делать. На приеме АД оказалось 145/95 мм рт. ст., что несколько выше, чем обычно дома. Мы договорились о суточном мониторировании АД и о том, что Марианна обсудит с детьми, как быть дальше.

АЛКОГОЛЬ

Говоря о здоровье сердца и сосудов, алкоголю традиционно приписывали массу «полезных свойств»: нередко отмечали его положительное влияние на уровень холестерина в крови, свертываемость крови и изменения в стенке сосудов. Считалось, что ресвератрол – полифенол, содержащийся в вине, особенно красном, надежно защищает сосуды и замедляет атеросклероз.

Однако результаты многих популяционных исследований заставили усомниться в полезных свойствах спиртного. С одной стороны, данные исследования Nurses’ Health Study позволяли предположить, что у женщин, употребляющих алкогольные напитки (вино, пиво и т. д.) более трех раз в неделю, ниже смертность от осложнений ССЗ, чем у женщин, ограничивающихся одним бокалом в неделю или воздерживающихся от алкоголя[74]74
  Mostofsky E., Mukamal K. J., Giovannucci E. L. et al. Key findings on alcohol consumption and a variety of health outcomes from the Nurses’ Health Study // Am J Public Health, 2016. – № 106. – P. 1586–1591.


[Закрыть]. С другой стороны, при регулярном употреблении даже в малых дозах возрастает риск рака молочной железы. Результаты более поздних исследований демонстрировали: чем меньше женщина употребляет алкоголь, тем ниже риск ССЗ и различных видов рака[75]75
  Wood A. M., Kaptoge S., Butterworth A. S. et al. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599912 current drinkers in 83 prospective studies // Lancet, 2018. – № 391. – P. 1513–1523.


[Закрыть]. Таким образом, нет оснований считать, что спиртное укрепляет здоровье.

Кроме того, избыток алкоголя ведет к другим неприятностям – несчастным случаям, падениям, дракам – и стимулирует агрессивное поведение. К тому же спиртные напитки калорийны: в среднем в бокале красного или белого вина 72 килокалории, а в небольшом бокале пива – 43. И к общему числу калорий они добавляются незаметно. Употребление алкоголя прочно вошло в общественное сознание; дискуссии о допустимых дозах ведутся постоянно. Так, в бокале вина содержится 10–12 граммов чистого этанола, что принято считать одной «порцией» алкоголя. Национальная служба здравоохранения Великобритании, например, не рекомендует выпивать более 14 «порций» алкоголя в неделю. Однако при этом необходимо учитывать разницу в метаболизме: в кровоток женщины поступает на 30 % алкоголя больше, чем у мужчины[76]76
  Ely M., Hardy R., Longford N. T., Wadsworth M. Gender Differences in the Relationship Between Alcohol Consumption and Drink Problems are Largely Accounted for by Body Water // Alcohol and Alcoholism, 1999. – № 34 (6). – P. 894–902.


[Закрыть].

ПИТАНИЕ / РАЦИОН

В медицинских университетах правильному питанию уделяется недостаточно внимания, так что большинство врачей, включая меня, не лучшие советчики в этом вопросе. Во всех клиниках должны быть стандартные рекомендации по питанию – с акцентом на то, что надо есть больше овощей и ограничить потребление соли. В большинстве готовых блюд и еде на вынос, в пицце, консервированных супах и соусах соли слишком много. Согласно ВОЗ, ежедневно следует потреблять не больше 5 граммов (а лучше меньше), это неполная чайная ложка[77]77
  World Health Organization. Salt Reduction. URL: www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/salt-reduction (accessed 4th August 2020).


[Закрыть]. Независимо от возраста, женщины более чувствительны к действию соли, чем мужчины, особенно в период менопаузы. У них отмечается склонность к задержке жидкости, которая выражается в отечности под глазами, в области пальцев, живота и ног. В целом стоит придерживаться нормы до 5 граммов соли в день; дальнейшее ограничение не дает дополнительных преимуществ[78]78
  Mente A., O’Donnell M., Rangarajan S. et al. Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study // Lancet, 2018. – № 392. – P. 496–506.


[Закрыть].

Население западных стран сильно «потяжелело» из-за традиционно больших порций, а также количества углеводов и сахаров. Эти вещества обсуждают все чаще, так как оказалось, что жиры приносят намного меньше вреда, чем считалось долгое время. Молочные продукты снова в чести – их потребление больше не связывают с повышением риска осложнений ССЗ[79]79
  Dehghan M., Mente A., Rangarajan S. et al. Association of dairy intake with cardiovascular disease and mortality in 21 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study // Lancet, 2018. – № 392 (10161). – P. 2288–2297.


[Закрыть]. А вот есть мясо каждый день не стоит – частично это связано с тем, что выявлена связь с развитием рака кишечника. В том, что мы теперь едим, начинают играть роль факторы окружающей среды. Кроме того, нам приходится принимать во внимание жизнь будущих поколений. Рекомендации по здоровому питанию сегодня предписывают дважды в неделю употреблять в пищу мясо или птицу и два-три раза – рыбу или вегетарианские блюда.

В средствах массовой информации постоянно спорят, какая диета лучше для снижения массы тела. Этой теме посвящено столько книг, что ими можно было бы доверху заполнить несколько стеллажей. Я советую своим пациентам, желающим похудеть, придерживаться строгой диеты два дня в неделю и считать такой порядок не ограничением, а образом жизни. Дело в том, что с возрастом метаболизм замедляется и взрослым людям нужны меньшие порции, чем растущим детям. А ведь женщин среднего возраста пищевые привычки их отпрысков могут загнать в настоящую ловушку. Перекусы и второй завтрак в районе 11:00 или привычка перехватить с утра хот-дог или мороженое могут привести к катастрофическим последствиям.

Конечно, приятно было бы узнать, что шоколад делает нас и счастливее, и здоровее! Результаты крупномасштабного метаанализа, в который вошли исследования взаимосвязи между потреблением этого лакомства и развитием осложнений ССЗ, показали: если съедать менее 100 граммов шоколада в неделю, вреда не будет[80]80
  Ren Y., Liu Y., Sun X. Z. et al. Chocolate consumption and risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis of prospective studies // Heart, 2019. – № 105 (1). – P. 49–55.


[Закрыть]. При превышении этой нормы благоприятный эффект нивелируется – в шоколаде слишком много сахара и калорий. Так что принцип один: умеренность – прежде всего.

Долгие годы нас уверяли, что от средиземноморской диеты одна польза. Такой рацион подразумевает большое количество оливкового масла, фруктов, орехов, овощей и злаков, умеренное – рыбы и птицы, небольшое – молочных продуктов, красного мяса и сладостей[81]81
  Estruch R., Ros E., Salas-Salvadó J. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts // N Engl J Med, 2018. – № 378. – e34.


[Закрыть]. К тому же такой режим питания часто сопровождается бокалом вина, что многим кажется безусловно привлекательным. Результаты исследований продемонстрировали, что у пациентов из группы риска эта диета действительно снижает частоту развития осложнений ССЗ на 30 %.

В вопросе формирования здоровых привычек у населения более решительную позицию, чем сейчас, должны занять сети продуктовых супермаркетов. Исследования убеждают, что подобная тактика эффективна[82]82
  Hartmann-Boyce J., Bianchi F., Piernas C. et al. Grocery store interventions to change food purchasing behaviors: a systematic review of randomized controlled trials // Am J Clin Nutr, 2018. – № 107. – P. 100416.


[Закрыть]. Безалкогольные и энергетические напитки всегда на виду, а ведь они калорийны, в них много сахара, их употребление связано с повышенным риском ССЗ. Такая ситуация частично объясняет и другие вредные привычки многих потребителей. Правительственным организациям и учебным заведениям следовало бы обратить на это особое внимание. Реклама также должна быть более ориентирована на формирование здоровых пищевых привычек.

АСПИРИН НЕЭФФЕКТИВЕН ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Еще в 2005 году в одном из самых авторитетных медицинских изданий – «Медицинском журнале Новой Англии» – была опубликована статья, в которой сообщалось о неэффективности профилактического применения низких доз аспирина (ацетилсалициловой кислоты) у женщин без заболеваний сердца[83]83
  Ridker P. M., Cook N. R., Lee I. M. et al. A randomized trial of low-dose Aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women // N Engl J Med, 2005. – № 352. – P. 1293–1304.


[Закрыть]. Тем не менее этот препарат назначали при малейших болях за грудиной – по-видимому, не всегда обоснованно. Позднее результаты нескольких исследований снова подтвердили неэффективность первичной профилактики с помощью аспирина даже при наличии нескольких факторов риска ССЗ[84]84
  McNeil J. J., Nelson M. R., Woods R. L. et al. Effect of aspirin on all-cause mortality in the healthy elderly // N Engl J Med, 2018. – № 379. – P. 1519–1528.


[Закрыть], [85]85
  Rothwell P. M., Cook N. R., Gaziano J. M. et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomized trials // Lancet, 2018. – № 392. – P. 387–399.


[Закрыть]. Более того, при использовании у людей старше 70 лет повышался риск смерти, в том числе от рака. Почти у половины принимающих этот препарат наблюдаются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, а у пожилых нередко развиваются кровотечения. Другими словами, это тот самый случай, когда попытка – пытка…

Применение аспирина для первичной профилактики у женщин старше 65 лет не дало результатов, однако для вторичной профилактики эффект оказался обратным[86]86
  Ridker P. M., Cook N. R., Lee I. M. et al. A randomized trial of low-dose Aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women // N Engl J Med, 2005. – № 352. – P. 1293–1304.


[Закрыть]: аспирин хорошо себя зарекомендовал после инфаркта миокарда, ЧВКА, инсульта или коронарного шунтирования. Если этот препарат показан, его необходимо назначать индивидуально, с учетом возраста, массы тела и сопутствующих заболеваний.

Рыбий жир в капсулах: применять с осторожностью

Долгое время рыбий жир широко применяется для профилактики развития ССЗ; около 8 % американцев принимают его, несмотря на негативные высказывания экспертов[87]87
  Siscovick D. S., Barringer T. A., Fretts A. M. et al. Omega-3 polyunsaturated fatty acid (Fish Oil) supplementation and the prevention of clinical cardiovascular disease. A science advisory from the American Heart Association // Circulation, 2017. – № 135. – e867–e884.


[Закрыть]. Результаты недавнего метаанализа свидетельствуют, что профилактическое использование рыбьего жира не обеспечивает какого-либо защитного действия[88]88
  Aung T., Halsey J., Kromhout D. et al. Associations of Omega-3 Fatty Acid supplement use with cardiovascular disease risks. Metaanalysis of 10 trials involving 77,917 individuals // JAMA Cardiol, 2018. – № 3 (3). – P. 225–234.


[Закрыть]. Его эффект считается очень спорным даже у пациентов с высоким риском осложнений ССЗ. К тому же, если пить его регулярно, от кожи исходит специфический запах, а это вполне серьезный недостаток. Специалистам, назначающим рыбий жир, следует быть осторожными в своих рекомендациях.

ВИТАМИНЫ И МИНЕРАЛЫ

Женщины склонны менее аккуратно выполнять рекомендации по постоянному приему лекарственных препаратов, даже если к этому есть все основания, однако они доверяют различным средствам альтернативной медицины и пищевым добавкам из магазина товаров для здоровья. Таким образом наши пациентки активно пытаются улучшить свое здоровье. Это не всегда представляет собой проблему, однако хотелось бы предупредить, что такие товары для здоровья могут иметь сомнительное качество и приводить к развитию тяжелых побочных эффектов. Было доказано, что постоянный прием витаминов Е, С и бета-каротина неэффективен, а то и вреден[89]89
  Mosca L., Benjamin E. J., Berra K. et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women 2011 update. A guideline from the American Heart Association // Circulation, 2011. – № 123. – P. 1243–1262.


[Закрыть]. То же касается и фолиевой кислоты: для молодых женщин она полезна, но с возрастом, когда в артериях прогрессирует атеросклероз, – неэффективна. После ЧВКА применение этого витамина и вовсе усугубляет последствия нарушений в сосудистой стенке. По всей видимости, в молодом и более старшем возрасте процессы обмена веществ в сосудах различаются.

Результаты недавно выполненного метаанализа различных мультивитаминов и минералов не подтвердили их эффективность в профилактике ССЗ[90]90
  Kim J., Choi J., Kwon S. Y. et al. Association of multivitamin and mineral supplementation and risk of cardiovascular disease. A systematic review and meta-analysis // Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2018. – № 11 (7). – e004224.


[Закрыть]. В наши дни мы можем питаться полноценно, поэтому вопрос недостатка тех или иных питательных веществ уже не проблема. Сложности возникают в других случаях – после операционного уменьшения желудка или при заболеваниях, приводящих к дефициту тех или иных витаминов. Например, при остеопорозе могут понадобиться витаминные добавки. А в Великобритании всем – взрослым и детям – для укрепления костной ткани рекомендуют витамин D, и при этом отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему не наблюдается. Хотя распространять этот опыт на прием препаратов кальция не следует: они показаны скорее при тяжелом остеопорозе. Но если говорить о профилактике ССЗ, то такие средства могут больше навредить, чем помочь[91]91
  Anderson J. J., Kruszka B., Delaney J. A. et al. Calcium intake from diet and supplements and the risk of coronary artery calcification and its progression among older adults: 10-year follow-up of the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) // J Am Heart Assoc, 2016. – № 5 (10). – j170.


[Закрыть]. Обязательно расскажите врачу, какие пищевые добавки вы принимаете по собственной инициативе.