Текст книги "Медицинские информационные системы: многомерный анализ медицинских и экологических данных"
Автор книги: Арсений Лушнов
Жанр: Социология, Наука и Образование
Возрастные ограничения: +12
сообщить о неприемлемом содержимом
Текущая страница: 18 (всего у книги 28 страниц)
Глава 10
Больничная летальность и смертность
10.1. Некоторые биологические закономерности продолжительности жизни и смертности
В настоящих исследованиях представлены некоторые сведения из базы данных коечного фонда Санкт-Петербургского МИАЦ о динамике среднемесячной летальности в процентах от общего количества лечившихся больных в профильных отделениях стационаров Комитета по здравоохранению в период с 1996 по 2008 г. Количество усредненных по месяцам точек исследования за 13 лет – 156. Построены графики летальности и спектральных плотностей летальности на соответствующем коечном фонде. Приведен литературный обзор возможных общих причин больничной летальности.
Прежде чем изучать смертность и летальность, упомянем некоторые философские корни этих терминов, прежде всего смерти как тайны человеческого бытия. Корень этого слова – «мер», «мера» чего-то, у древних славян это понятие означало измерение, изменение меры бытия (http://www.dazzle.ru/spec/veles.shtml; http://veles-b1.chat.ru/). Происходит постепенная эволюция отношения к смерти от древности, средних веков до современности. Уход человека в иной мир не воспринимался как полный и бесповоротный разрыв, поскольку между миром живых и миром мертвых не ощущалось непроходимой пропасти (Арьес Ф., 1992). Осмысление смерти имеет огромные философские, духовные истоки и традиции. С истолкованием феномена смерти связаны разносторонние бытийственные проблемы.
Тема смерти – фундаментальная проблема бытия. Артур Шопенгауэр считал, что наша жизнь заключает в себе все ужасы, трагедии, а смерть рождает философию. Тема смерти как тайны человеческого бытия является очень актуальной (О смерти и бессмертии, 1991). Философы, которые обращались к теме смерти, нередко пишут о том, что в разных культурах эта тема переживалась по-разному.
Огромный этнографический, философский, естественно-научный материал, который накоплен учеными, позволяет значительно расширить рамки обсуждения темы. Космологические обобщения и рациональная мысль имеют тенденцию либо обесценивать, либо концептуализировать смерть – умалять ее метафизическое значение, сводить абсолютную трагедию к закономерности.
Смерть – точка касания к метаэмпирической тайне и естественного феномена; феномен летального исхода относится к компетенции науки, а сверхъестественная тайна смерти апеллирует к религии.
Явление смертности по той или иной естественной причине неразрывно связано с популяционной продолжительностью жизни. В литературе в настоящее время представлено полное и системное изложение современных проблем и методов исследования биологии продолжительности жизни. Многие фундаментальные проблемы биологии длительности жизни могут успешно разрабатываться сегодня на основании анализа уже имеющихся фактических данных и с помощью весьма скромных средств (Гаврилов Н. А., Гаврилова Н. С., 1991).
Показано, что продолжительность жизни особей одного вида, живущих в сходных условиях, колеблется в очень широких пределах (Diamond J. M., 1987)
С другой стороны, длительность жизни отдельных индивидуумов может значительно превышать соответствующие средние значения для всей популяции, причем абсолютной верхней границы длительности жизни, по-видимому, вообще не существует.
Можно объяснить высокую вариабельность длительности жизни людей социальными и генетическими различиями между ними, не говоря уже о климатических и биогеохимических особенностях отдельных районов.
Существует факт значительной биологической вариабельности длительности жизни. Он не вызывает сомнений и требует своего объяснения, а также количественного описания. Единственным способом изучения продолжительности жизни остается ее популяционно-статистическое исследование при варьировании генетических и средовых факторов (Гаврилов Н. А., Гаврилова Н. С., 1991). Для частичного решения такой проблемы некоторые авторы предлагают строить таблицы смертности (Дубина Т. Л., Разумович А. Н., 1975; Коли Г., 1979).
Ряд авторов отмечают (Лэмб М., 1980), что далеко не всякое воздействие, влияющее на смертность и продолжительность жизни, также должно влиять на старение. Но некоторые факторы, воздействующие на смертность, такие как внешнесредовые влияния, безусловны в этом вопросе.
При анализе продолжительности жизни наряду с двумя традиционными источниками вариации (среда и генотип) следует также учитывать третий источник вариации – стохастическую (кинетическую) природу реализации признака.
Большая вариабельность по срокам жизни сохраняется даже в популяциях генетически одинаковых организмов, живущих в строго контролируемых лабораторных условиях. Для понимания природы этой вариабельности необходимо углубленное изучение кинетики выживания организмов, построение и проверка соответствующих математических моделей. Поэтому представляют интерес попытки формального описания вариабельности по срокам жизни и смертности (летальности).
Необходимо отметить, что закон распределения продолжительности жизни организмов до сих пор, к сожалению, не установлен. Несмотря на все достоинства формулы Гомперца-Мейкема, она (справедливая в ограниченном возрастном интервале) может рассматриваться лишь как частный случай более общего и пока неизвестного нам закона распределения.
Тем не менее установлено, что согласно формулы Гомперца – Мейкема, на значительном возрастном интервале интенсивность смертности растет с возрастом по закону геометрической прогрессии, экспоненциально. Коэффициент корреляции между логарифмом интенсивности смертности и возрастом достигает 0,999 на некоторых участках кривой (Hall J. C., 1969; Pearl R., Parker S. L., 1921).
Возникает вопрос, каким же образом социальные и экологические факторы влияют на продолжительность жизни человека. Эти факторы действуют в основном не прямо, а опосредованно, через изменение экологии человека. Это и приводит к изменению численных значений параметров распределения, не меняя его вида.
Снижение смертности людей в XX в. происходило почти исключительно за счет фоновой компоненты смертности. Возрастная же компонента оставалась практически неизменной, несмотря на радикальные социальные преобразования, прогресс медицины и здравоохранения. Когда же уровень фоновой смертности приблизился наконец к своему предельному нулевому значению, этот традиционный резерв снижения смертности оказался исчерпанным. Именно в это время смертность взрослых людей практически перестала снижаться и до сих пор существенно не изменилась. В результате произошло резкое снижение темпов роста средней продолжительности жизни, несмотря на очевидные успехи медицины и здравоохранения в развитых странах.
Одна из «разновидностей» смертности – это больничная летальность, т. е. описание некоторых закономерностей умирания людей в госпитальных условиях – в тех условиях, где используются в максимальной степени успехи медицины и здравоохранения. Понятно, что это в основном терминальные состояния, когда больной чрезвычайно чувствителен к воздействию всевозможных факторов внешней среды.
Одна из гипотез, позволяющая объяснить подобные наблюдения, связана с представлением о согласованности причин смерти. Такая согласованность может наблюдаться в том случае, когда разрушение организма является многостадийным процессом, причем первые стадии разрушения, соответствующие переходу организма в состояние неспецифической уязвимости, являются самыми медленными (лимитирующими) стадиями всего процесса (Гаврилов Н. А., Гаврилова Н. С., 1991). Тогда в соответствии с принципами кинетики биологических процессов скорость этой первой стадии определяет скорость всего процесса вымирания, т. е. фактически задает величину «квоты на смерть», не зависящей от конкретных причин смерти. Справедливость этой гипотезы должна быть тщательно проверена. Игнорирование разнообразия причин смерти при математическом моделировании продолжительности жизни и смертности должно обосновываться в любой предлагаемой модели.
Главной причиной смертности в России по сообщениям информагентства «Инопресса» (http://www.imcl.ru/news/060113_coctail.php) является смертельный коктейль из водки и бедности, который отнимает тысячи жизней.
Кроме того, избыток жирной пищи и недостаток свежих овощей во время долгой и суровой русской зимы ослабляют здоровье множества россиян. Подрывает его также загрязнение атмосферы и воды, однако большую часть вреда своему здоровью люди наносят сами, несмотря на достижения медицины.
Существуют на первый взгляд парадоксальные исследования, свидетельствующие, что корреляции между здравоохранением и смертностью иногда имеют отрицательный знак. Согласно некоторым статистическим наблюдениям, смертность в городе падает, когда не работают больницы (http://antirak-center.ru/index.php?catid=43&page=358). Например, в 1973 г., когда в Израиле врачи бастовали в течение месяца, количество госпитализированных больных сократилось на 85 %. Смертность упала на 50 %, достигнув самого низкого своего уровня. Предыдущее падение смертности наблюдалось двадцатью годами ранее – также во время забастовки врачей.
Другие примеры: во время такой забастовки, проходившей в 1976 г. в округе Лос-Анджелеса и направленной против высоких страховых выплат за преступную небрежность врача, смертность упала примерно на 20 %. Было проведено на 60 % меньше операций. Та же самая ситуация возникла в Боготе в Англии. В каждом случае зарегистрированная смертность была снижена на 35 % за время забастовки.
Министр здравоохранения Чешской Республики считает, что информацию о смертности пациентов в отдельных больницах не следует обнародовать, даже при том что различия по этому показателю в некоторых больницах отличаются на пять порядков. Об этом он сказал журналистам, реагируя на упрек, сделанный Ассоциацией защиты пациентов, недовольной тем, что информация такого рода сохраняется в секрете. Министр считает, что надо находить средства к исцелению, а не пугать людей. Есть много факторов, которые могут влиять на смертность в больницах, однако тот факт, что власти серьезно обеспокоены этим, дает возможность предположить, что в этом вопросе не все поддается объяснению и необходимы дополнительные исследования (http://www.diary.ru/~fool-girl/?tag=121685).
Алкоголизм, особенно распространенный среди мужчин, находится на третьем месте в перечне наиболее серьезных проблем со здоровьем, сразу после сердечно-сосудистых заболеваний и рака. От алкоголизма ежегодно умирают от 40 до 50 тыс. человек. В России широко распространено курение, ежегодно оно приводит к 30 тыс. смертей; две трети мужчин и треть женщин курят регулярно. В дорожных происшествиях каждый год погибают еще 30 тыс. россиян.
Средняя продолжительность жизни в России: 59 лет у мужчин, 72 года у женщин.
10 основных причин смерти в России: 1) высокое кровяное давление (35,5 %) 2) высокий уровень холестерина (23 %) 3) курение (17,1 %) 4) нездоровое питание (12,9 %) 5) ожирение (12,5 %) 6) алкоголь (11,9 %) 7) недостаточная физическая нагрузка (9 %) 8) загрязнение (1,2 %) 9) отравление свинцом (1,2 %) 10) запрещенные наркотики (0,9 %).
Установлено, что кроме указанных причин, на смертность влияют и другие внешние факторы, например интересны взаимоотношения солнечных циклов и эпидемий. Выяснилось, что не только средние кривые интенсивности холеры и солнечной активности идут параллельно, но и резкие эпизодические усиления или ослабления активности Солнца совпадают во времени с такими же усилениями и ослаблениями смертности от холеры. Так, были установлены периоды пандемий продолжительностью в 2,65 и 5,5 года. Эти периоды составляют четверть и половину продолжительности солнечного цикла.
Согласно А. Л. Чижевскому, показана связь между эпидемиями холеры и активностью Солнца. Были проанализированы материалы о заболеваемости холерой в России по годам за 100 лет начиная с первой холерной эпидемии в 1823 г. Оказалось, что наибольшее число заболеваний холерой приходится на годы максимальной солнечной активности (годы 1831, 1848, 1871, 1892 и 1915). Периоды с минимальным количеством заболеваний холерой приходятся на годы минимальной солнечной активности (это годы 1823, 1833, 1857, 1912).
Кстати, среди современных исследований на эту тему выделяются работы российского историка Валерия Храпова, открывшего «кривую одаренности». Выяснилось, что большинство выдающихся людей (в самых разных областях политики, спорта, искусства) рождается в периоды экстремального (максимального или минимального) уровня солнечной активности. Кривая смертности также соотносится с кривой солнечной активности.
Было показано (Германский А. М. Радиоактивный углерод природного фона и естественная смертность людей, 2005, 34 с. http://gealeksandr.narod.ru./), что типичный исторический дрейф параметров Гомперца возрастной зависимости естественной смертности содержит три типа флуктуаций: долговременный длительностью более 20 лет, промежуточный – от 2 до 20 лет и кратковременный – 1 год. При этом было установлено, что долговременные флуктуации параметров естественной смертности в странах, выбранных для ретроспективного исследования, имеют общий характер: везде отчетливо выделяются три исторических периода.
Но вопреки этому замечанию вывод, сделанный ученым в части наличия связи уровня солнечной активности и смертности людей, оказался правильным. На сегодняшний день точно известно, что периодические вариации концентрации 14С в атмосфере физически обусловлены и, следовательно, жестко связаны с активностью Солнца. По А. Л. Чижевскому, данные о корреляции процессов, функционально связанных с солнечными явлениями, дают максимум корреляции (r2 = 0,7) и обнаруживаются лишь спустя 22 года после событий на Солнце, а его активность приводит к снижению естественной смертности среди людей. Установить это сейчас стало возможным только благодаря современным информационным технологиям и математическим средствам. Подтверждается факт роста естественной смертности людей в период повышенной концентрации «бомбового» 14С в атмосфере. Судя по представленным данным, ядерные взрывы в атмосфере унесли немало жизней. В частности, всплеск естественной смертности среди 67-летних в Дании составил: для женского населения ~ 20 %, а мужского ~ 10 % относительно «добомбового» периода (Германский А. М., Атмосферный радиоуглерод и смертность в Дании, http://www.cbio.ru/modules/news/article.php?storyid=1527).
10.2. Роль некоторых экологических факторов в причинной обусловленности смертности
Одними из факторов, влияющих на смертность и летальность, могут быть физические воздействия различной природы. Так, продолжатели дела Чижевского А. Л. существенно продвинули понимание зависимости человека от космических и связанных с ними погодно-климатических условий (Говорушко С. М., 2007). Войчишин К. С. с соавт. (1974), Хаснулин В. И. (1992) и многие другие исследователи своими работами однозначно доказали зависимость здоровья человека от геофизических, погодных и гравитационных факторов (Gauquelin M., 1970; 1998).
Именно в XX веке получило развитие новое научное направление – биоклиматопатология, изучающая реакции и состояния человека, обусловленные действием погодных, геофизических и космических факторов. Научные представления о физиологическом и патологическом влиянии погодных факторов были заложены работами отечественных исследователей – Мезерницкого П. Г. (1937); Ремизова Н. А. (1934); Чубинского С. М. (1965); Данишевского Г. М. (1955), которые выделили метеотропные заболевания, то есть заболевания, связанные с воздействием климато-метеорологических и геофизических факторов.
Анализировались данные о смертности в г. Николаеве (Украина) в период 1988–2005 гг. Рассмотрена изменчивость относительных вариаций количества смертей в зависимости от индексов солнечной и магнитной активности в различных интервалах времени. Получены статистически значимые связи (Кубов В. И., Кубова Р. М., 2008).
По всему миру отмечается широкое распространение и рост метеопатических реакций и состояний.
О высокой распространенности и значимости метеопатологии в настоящее время свидетельствуют и данные широкомасштабных исследований показателей смертности при изменениях различных метеорологических и геофизических характеристик погоды, проведенных в различных регионах земного шара (Моргунов В. К., 2007).
В организме человека в процессе эволюции выработалась способность приспособления к постоянно меняющимся условиям внешней среды. К факторам внешней среды, влияющим на человека, относятся метеорологические величины и метеорологические явления.
10.3. Влияние метеофакторов на течение болезней и летальность при некоторых заболеваниях
Влияние климата и погоды на организм человека может быть как положительным, так и отрицательным. Климатотерапия является одним из способов профилактики и лечения ряда болезней. Биологическое воздействие климатических факторов способствует нормализации и укреплению нарушенных физиологических функций организма. В то же время некоторые погодные ситуации (особенно их резкая смена) могут вызывать незначительные нарушения в самочувствии даже здоровых людей, влиять на уровень работоспособности, общее физическое и психическое состояние, эмоциональное настроение. В настоящее время так называемая чувствительность к неблагоприятным условиям погоды затрагивает почти каждого второго человека. Особенно велика она у больных людей и проявляется в ощущении дискомфорта, раздражительности, иногда в обострении патологических процессов или даже в осложнении течения болезни.
Четкий механизм влияния метеотропных ситуаций на человека, особенно больного, до сих пор недостаточно определен и нуждается в дальнейшем изучении. Тем не менее установлено, что они вызывают патологические нарушения у людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, желчнокаменной и почечнокаменной болезнями, заболеваниями органов дыхания, ревматическими болезнями, склонных к простудным заболеваниям, а также с неустойчивой вегетативной нервной системой (Энциклопедия климатических ресурсов…, 2005).
10.3.1. Летальность при заболеваниях органов дыханияСтрадающие заболеваниями легких люди чрезмерно чувствительны к действию неблагоприятных факторов внешней среды, в том числе и к действию плохих погодных условий. Это обусловлено длительностью и характером заболеваний, поскольку происходит снижение адаптационных возможностей организма (Мизурин Ю. Г., 1997).
Было установлено, что 72 % больных, страдающих хроническим обструктивным бронхитом, являются метеочувствительными. Для этих больных наиболее неблагоприятными являются погодные условия, которые связаны с приближением погодного фронта, падением атмосферного давления, высокой влажностью, сильным ветром, резким похолоданием. В такую погоду у этих больных происходит легкое обострение заболевания. В отдельных случаях наступает бронхоспазм и легочно-сердечная недостаточность. При хронической энцефалопатии или вегетососудистой дистонии метеопатическая реакция организма усугубляется. Происходит осложнение течения заболевания легких. Наблюдается следующее: погодообусловленная одышка, приступы удушья, кровохарканье обычно сочетаются с нарушениями сна, головной болью, ухудшением общего самочувствия. Как правило, этому предшествуют резкие изменения погоды. В холодное время года больные переносят плохую погоду тяжелее.
Среди людей с болезнями органов дыхания особенно чутко реагируют на метеорологические факторы больные бронхиальной астмой. Медицинские исследования дали основания полагать, что эта болезнь предопределяется генетически, в основном является аллергическим заболеванием и зависит от специфики аллергенов (Энциклопедия климатических ресурсов…, 2005). При этом не исключается, что климатические условия способны определять тяжесть болезни и частоту повторения ее симптомов.
Для всех форм заболеваний органов дыхания вредны сильный ветер и высокая влажность. Число больных астмой во влажных районах гораздо выше, чем в сухих. Сочетание высокой влажности воздуха с высокой или низкой температурой увеличивает число приступов. Неблагоприятны и резкие колебания температуры воздуха и атмосферного давления.
Заболеваемость бронхиальной астмой более высокая там, где выше влажность атмосферного воздуха, которая сочетается с низкой или высокой температурой, и при контрастной смене погод. Влажный воздух отрицательно действует не только сам по себе, но и потому, что усиливает влияние химических и биологических аллергенов, которые больной вдыхает вместе с влажным воздухом. Отрицательно влияет и то, что в этих условиях весовое содержание воздуха снижено.
Пониженное атмосферное давление оказывает положительное влияние на этих больных. Дело в том, что при этом облегчается выдох, стимулируются обменные процессы и расслабляется гладкая мускулатура бронхов. Это происходит в результате повышения тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. При пониженном атмосферном давлении отсутствуют специфические аллергены химической и биологической природы.
Течение заболевания бронхиальной астмой зависит от сезона года. Так, в весеннее (март – апрель) и осенне-зимнее (октябрь – декабрь) время приступы астмы учащаются. Под действием неблагоприятных погодных факторов происходит ухудшение клинического течения болезни. Плохие погодные условия способствуют формированию тяжелых астматических состояний. Это ускоряет инвалидизацию. Когда проходит воздушный фронт, течение бронхиальной астмы принимает характер эпидемии.
Установлено, что одним из факторов, неблагоприятно влияющих на течение болезни, является перепад атмосферного давления, который превышает 4 гПа. Приступы бронхиальной астмы возникают обычно в ночное время. Медики считают, что на больного действует только атмосферное давление. Однако нельзя исключить влияние электрического поля атмосферы (Мизурин Ю. Г., 1997).
При воздействии плохих погодных условий (низкие температуры) на больных бронхиальной астмой проявляется «холодовая аллергия». В ее основе лежат реакции аутоаллергенов с антителами. Эти реакции провоцируются охлаждением открытых участков тела больного, а также хронической инфекцией.
Протекание бронхиальной астмы зависит от фаз Луны. Установлено, что у больных детей в период от первой до последней четверти число приступов было больше, чем в другой половине полного лунного периода. В дни после полнолуния частота астматических приступов максимальна. В новолуние частота приступов в три раза меньше.
На территории России достаточно большое количество регионов, погодные и климатические условия в которых могут вызывать раздражающее воздействие на людей с заболеваниями дыхательных путей. Прежде всего это северные и северо-восточные районы азиатской части России, отличающиеся высокой влажностью (в среднем 100–160 дней в году) и сильным ветром (более 15–20 %). Близки к неблагоприятным районам север европейской части России и практически вся Западная Сибирь, север Камчатки с существенными колебаниями давления воздуха, особенно в переходные сезоны года, а также побережье Черного, Каспийского морей, юга Приморья из-за большой повторяемости душных погод летом (30–35 %) и высокой скорости ветра (30–40 %) в течение года.
Средние условия складываются в умеренной и южной зонах европейской части России, большинстве районов Восточной Сибири и Дальнего Востока. Близки к оптимальным условия в республиках Северного Кавказа, Предбайкалье и Забайкалье, где в течение года отмечается наименьшая междусуточная изменчивость атмосферного давления, а повторяемость душных погод в теплый период не превышает 5 % (Энциклопедия климатических ресурсов…, 2005).
Правообладателям!
Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.