Текст книги "Аналитико-катартическая терапия эмоциональных нарушений"

1.2. Процедура проведения психотерапии

Кроме общих рекомендаций по проведению патогенетической психотерапии в нашей литературе отсутствовало сколько-нибудь детальное описание ее процедуры. Одна такая попытка была предпринята в свое время А. Я. Страумитом, учеником В. Н. Мясищева, однако, к сожалению, в то время (1976 год) написанные им методические рекомендации «Патогенетическая психотерапия неврозов с функциональными нарушениями сердечной деятельности» не были опубликованы. Эти рекомендации, в переработанном и сокращенном виде, приводились нами в предыдущих публикациях, в частности, в книге «Интегративная психотерапия» (Александров А. А., 2009). Здесь же приведем лишь отдельные эпизоды из сеансов патогенетической психотерапии, проводимых А. Я. Страумитом, в которых ярко раскрывается сущность и техника метода. Это даст нам возможность сопоставить метод аналитико-катартической терапии, многочисленные примеры которого приведены в книге, с методом патогенетической психотерапии.

Пациентка Т. Диагноз: неврастения с тахикардиальным синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. При поступлении в клинику отрицала связь своего заболевания с психогенией и считала, что его основной причиной является грипп, осложнивший течение гипертонической болезни. Однако проведенное соматическое обследование не подтвердило наличие гипертонии. В то же время в результате психогенетического анализа было установлено, что, являясь одинокой пожилой женщиной, она уже много лет и крайне тяжело переживала свою личную неустроенность. После соответствующего разъяснения пациентка принципиально согласилась с тем, что она страдает не гипертонией, а неврозом, и что последний мог возникнуть вследствие именно этих переживаний. Но ее согласие было неустойчивым. Одновременно она высказывала сомнение: «Все-таки непонятно, своим одиночеством я мучилась уже давно, но ничего – была здоровой. Заболела же я только после гриппа». Тогда состоялась следующая беседа (Страумит А. Я., 1976, цит. по: Lauterbach W., 1978).

Терапевт. Два дня назад вы рассказали, что в момент заболевания гриппом из-за возникшей физической слабости вы не могли сами вызвать врача, хотели попросить это сделать соседей, но их не оказалось дома.

Пациентка. Да, так это и было.

Терапевт. Но соседи, видимо, должны были скоро прийти?

Пациентка. В том-то и дело, что нет. Это был воскресный день, и они уехали на дачу. Если бы они должны были скоро вернуться, я бы не испугалась.

Терапевт. А чего конкретно вы испугались?

Пациентка. Своего физического состояния, конечно. Температура, слабость, голова болит… Потом у меня до этого никогда не было таких сердцебиений.

Терапевт. Но вы только что сказали, что если бы соседи быстро вернулись, вы бы не испугались. Значит, одного плохого физического самочувствия было для испуга мало.

Пациентка. Но ведь это же понятно. Когда плохо себя чувствуешь, да еще никого нет вокруг и некого попросить о помощи, так испугаешься вдвойне.

Терапевт. Я согласен с вами, но ведь вы в течение многих лет жили одна и в какой-то мере привыкли к одиночеству?

Пациентка. Привыкла, конечно… Хотя к этому привыкнуть очень трудно… Потом я вспомнила, что у меня находили гипертонию.

Терапевт. Вы вспомнили об этом в момент испуга?

Пациентка. Да, а ведь это заболевание прогрессирующее. Кто знает, чем оно может кончиться!? Я уже не молодая… еще два-три года и жди чего-нибудь вроде инфаркта!

Терапевт. Эти мысли вам тоже пришли в голову в тот момент?

Пациентка. Да… Я сейчас вспомнила, что даже представила себе тогда, как я умираю, а рядом ни одной родной души… Даже заплакала…

Терапевт. Нельзя ли все-таки предположить, что вот именно эти переживания, очень трудное положение одинокой женщины, а не грипп, вызвали ваше заболевание?

Пациентка. Не знаю… Может быть, вы и правы.

Пациентка Г. Диагноз: истерия с кардиалгическим синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. Признав, что причиной невроза у нее является сложная семейная ситуация, основную вину за ее создание возложила на мужа. При систематизации своих многочисленных претензий в его адрес по степени их субъективной значимости к наиболее раздражающим ее качествам отнесла: ограниченность интересов мужа, его эгоистичность, грубость и бестактность, отсутствие у него «культурного лоска» и «интеллигентности в поведении».

При такой же группировке положительных условий ее жизни на первое место поместила хорошее материальное положение (высокую заработную плату мужа и хорошую квартиру), а затем «в общем неплохой характер» мужа (он хороший семьянин, очень ей предан, не пьет и не имеет других интересов на стороне).

При оценке различных сторон собственной личности пациентка в числе отрицательных черт указала на недостаточную силу воли и трусливость, приводящую к нерешительности во взаимоотношениях с мужем, и на завистливость, заставляющую ее все время мучиться сравнениями своей неудачной семьи с удачными. В ряду же своих положительных качеств она упомянула честность и сдержанность, позволяющие ей объективно относиться к мужу и не только не говорить о его недостатках окружающим, но даже стараться «подать» его в лучшем виде.

В результате беседы с мужем выяснилось, что он никак не может быть отнесен к разряду людей с ограниченными интересами. В поведении же его действительно сквозила прямодушная грубоватость, но в сочетании с мягкой доброжелательностью. Он сообщил, что его очень волнует холодность жены: она никогда не приласкается к нему; когда же он пытается это делать, она отстраняет его. Кроме того, он рассказал, что супруга категорически не хочет иметь ребенка, а это его очень обижает.

Наблюдение за поведением пациентки в клинике показало, что она весьма эгоистична, ни с кем не делится, ленива – с неохотой участвует в работах по самообслуживанию, в то же время активно участвует в различных развлечениях, любит бывать в обществе мужчин и симпатизирует наиболее интеллигентным из них.

Во время бесед, направленных на выяснение ее оценок отрицательных и положительных сторон ее жизни и собственной личности, пациентка стремилась избегать точных и конкретных формулировок, обо всем говорила туманно и расплывчато, не проявляла ни малейшей заинтересованности в их самокритическом сопоставлении и обсуждении. Она неустанно повторяла лишь одно, что причиной всех ее болезненных переживаний является грубый и бестактный муж. В этой обстановке было принято решение использовать прием конфронтации. Здесь приводится лишь конечная часть беседы (Страумит А. Я., 1976, цит. по Lauterbach W., 1978).

Терапевт. Вы утверждаете, что к вам очень плохо относится муж и что в этом заключается главная причина вашей неудачной семейной жизни и возникшего заболевания. Однако в то же время вы рассказали, что он хороший семьянин и очень предан вам. Скажите, пожалуйста, как объяснить это противоречие?

Пациентка. Я не помню, чтобы говорила, что он хороший семьянин.

Терапевт. Вы рассказали об этом три дня назад, когда я попросил сформулировать положительные черты его характера. Вот перечень этих черт, записанных мною с ваших слов для памяти.

Пациентка. Значит, вы меня не так поняли. Он хороший семьянин в том смысле, что хороший хозяин… этого у него не отнять. А предан он мне… ну, как собственник любимой вещи. Это его вещь – и он ее никому не отдаст. Только сам будет пользоваться.

Терапевт. На меня ваш муж впечатления такого собственника не произвел. Он очень симпатичный, доброжелательный и приятный человек. Пациентка. Это только издали, а вблизи он совершенно другой. Вы обманулись, так же как и я в свое время… Он очень эгоистичен.

Терапевт. В чем же проявляется его эгоистичность?

Пациентка. Да во всем… Он, например, совершенно не считается со мной. Как с женщиной.

Терапевт. Вы имеете в виду близкие отношения?

Пациентка. Хотя бы.

Терапевт. И как же часто он не считается с вами как с женщиной?

Пациентка. Да все время.

Терапевт. Что такое все время? Каждый день?

Пациентка. Может быть, и каждый день.

Терапевт. И вам приходится отказывать ему в близости?

Пациентка. А что же мне остается делать?

Терапевт. Вам не кажется, что в таком случае вы сами совершенно не считаетесь с ним как с мужчиной?

Пациентка. Но он же абсолютно не бережет меня! А аборты мне ни к чему!

Терапевт. А почему вы не хотите иметь ребенка?

Пациентка. Я думаю, что нам иметь его еще рано.

Терапевт. То есть вы считаете, что пока преждевременно связывать себя ребенком?

Пациентка. Конечно.

Терапевт. Иными словами, вы предполагаете возможность развода с мужем?

Пациентка. С таким человеком очень трудно жить.

Терапевт. И давно вы его не любите?

Пациентка. Я не говорила вам, что не люблю его.

Терапевт. Но это и так видно. Припомните: вы не хотели выходить за него замуж. С первого дня начали отказывать ему в близости. Не хотите иметь от него ребенка. Отрицательно характеризуете его как человека. Предполагаете вероятность развода. В то же время завидуете счастливым семьям, охотно знакомитесь с другими мужчинами. Разве все эти действия можно назвать иначе, чем нелюбовь к мужу?

Пациентка. Хорошо, допустим, я его действительно не люблю. Но ведь не я же в этом виновата?! Если бы он иначе вел себя, я, может быть, и любила бы его!

Терапевт. Это очень важный вопрос, но его лучше обсудить позже. Сейчас же вам необходимо прийти к какому-то определенному выводу относительно ваших чувств к мужу.

Пациентка. В таком случае считайте, что я разочаровалась в нем.

Терапевт. Тогда я хотел бы спросить вас о следующем. В числе положительных черт своего характера вы упомянули честность. Но если вы честный человек и не любите своего мужа, то почему вы честно не скажете ему об этом?

Пациентка. Это было бы для него психотравмой… Он же, пусть по-своему, но любит меня!

Терапевт. Но вы бы так или иначе нанесли ее, когда бы стали с ним разводиться. Для чего же вы откладываете с ним откровенный разговор? Пациентка. Если я сейчас ему об этом скажу, значит, сразу же нужно рвать с ним отношения, а куда я денусь?

Терапевт. Останетесь на месте, пока не разменяете квартиру мужа, или же переедете к матери.

Пациентка. Но ведь отец умер, а мама на пенсии!

Терапевт. А при чем тут пенсия?

Пациентка. Ведь жить-то на что-то надо? Я получаю не так уж много… Маме же после смерти отца мы с мужем всегда помогали.

Терапевт. Если я вас правильно понял, вам не хочется терять того материального комфорта, который вы сейчас имеете?

Пациентка. И не хочется… и хочется. Здесь все так перепутано… Я не могу этого объяснить.

Терапевт. Но все же объяснить это надо.

Пациентка. Мне кажется, что дело здесь не только в материальном достатке… Я сейчас подумала, что главная трудность, пожалуй, состоит в том, что я до сих пор не могу твердо сказать – люблю или не люблю я своего мужа. Не буду скрывать, он всегда мне очень нравился внешне. И, наверное, характер у него в целом не такой уж плохой. Но я, видимо, так воспитана, что всего этого мне мало… Ко мне нужен еще какой-то особый подход как к женщине. А у него такого подхода нет и не было – и мои чувства к нему с самого начала заморозились. Возможно, именно поэтому я все время колебалась – уйти от него или нет. Ну, а материальный достаток еще больше препятствовал такому уходу. Он для меня привычен, и в этой неразберихе терять я его, конечно, не хотела.

Автор заключает, что приведенный пример, иллюстрируя процесс конфронтации, одновременно наглядно показывает, что важнейшим итогом осознания подлинных причин и механизмов невроза должно являться не формальное согласие пациента с травматичностью тех или иных внешних влияний или с неправильностью ряда своих отношений к внешней действительности, а вскрытие и уяснение существа лежащих в основе патогенного жизненного конфликта напряженных противоречий между своей личностью и ее окружением. Эти тенденции, вследствие своей противоположной направленности, блокируют друг друга и поэтому не могут рациональным образом разрешиться.

Далее автором обсуждается вопрос о решении конфликта. Поскольку патогенная жизненная ситуация является одним из самых важных факторов в генезе невротических расстройств, то одной из главных задач психотерапевта является помощь пациенту в решении этой трудной жизненной ситуации. Продуктивное разрешение патогенной ситуации многие психотерапевты ставят в зависимость от нахождения рационального выхода из нее. Воплощение в жизнь найденного рационального выхода начинается в процессе психотерапии, а завершается позже – за пределами психотерапевтической среды, в процессе социально-трудовой реадаптации.

Приступая к нахождению рационального выхода, терапевт должен отдавать себе отчет в том, что это такое. Очень редко одни только внешние обстоятельства ответственны за возникновение проблематичной ситуации. Так же редко причины конфликта лежат только в личности пациента. Почти всегда виноваты обе стороны: и неправильное отношение к пациенту социального окружения, и неправильное отношение пациента к его окружению (хотя не ясно, какая из сторон вносит больший вклад в возникновение конфликта). А отсюда следует, что рациональным можно считать лишь такой выход из патогенной жизненной ситуации, который осуществляется не за счет односторонних уступок только социальной среды или только самого пациента, а за счет уступок взаимных, эквивалентных справедливым требованиям друг к другу, и который в равной мере удовлетворяет все участвующие в конфликте стороны. Иными словами, рациональный выход есть идеальный компромисс.

Начинать эту работу следует с постановки и обсуждения вопроса о том, какие из лежащих в основе данного конфликта взаимных претензий пациента и его социального окружения являются объективно справедливыми (и в принципе должны были бы быть удовлетворены) и какие – объективно несправедливыми (и в принципе должны были бы быть отвергнуты). При обсуждении этого вопроса терапевт занимает абсолютно нейтральную позицию и руководствуется в качестве критерия не своими личными симпатиями и антипатиями, а только, с одной стороны, общепринятыми нормами и правилами общежития, а с другой – оценкой имеющихся у пациента реальных и потенциальных возможностей жить в соответствии с этими правилами. После этого решается вопрос, какие из справедливых требований пациента к своему окружению могут быть реально удовлетворены, а какие не могут или имеют крайне неясные и проблематичные перспективы.

Только теперь терапевт может приступить к непосредственной работе с пациентом – к совместному с ним поиску рационального выхода. При этом терапевт ни в коем случае не должен директивно навязывать пациенту свое мнение. Пациент должен критически взвесить все «за» и «против» в отношении каждого возможного варианта разрешения патогенной ситуации и выбрать наиболее оптимальный из них. Такой выбор представляет для пациента крайне трудное дело. Поэтому, даже в лучшем случае (при относительной несложности конфликтной ситуации), он, за редкими исключениями, приходит к нему не сразу, а поэтапно. Вначале, ориентируясь на свои прошлые бесплодные метания в поисках выхода, пациент вообще отрицает его возможность. Затем он пытается настоять на полярных, взаимоисключающих друг друга решениях типа «или-или», влекущих за собой удовлетворение одних требований при резком возрастании неудовлетворенности других. Потом он начинает находить возможности частичного решения своих проблем, у него обнаруживается мозаичность согласий и несогласий с их отдельными аспектами. И лишь впоследствии наметившийся частичный компромисс начинает постепенно расширяться и приближаться к полному. Только в итоге напряженных и порой мучительных размышлений находится такой вектор поведения, который соответствует всем справедливым требованиям пациента к своему окружению и окружения к нему.

Что касается работы с пациенткой Г., то поначалу она также никакого рационального выхода из приведшей к неврозу семейной конфликтной ситуации не находила: «Навеки попала в кабалу к грубому собственнику». Затем высказала такие исключающие друг друга возможности ее разрешения: или муж круто изменит к ней свое отношение (станет не грубым, а деликатным, будет тактично вести себя с ней как с женщиной, перестанет требовать рождения ребенка), или она разведется с ним. Потом, решив, что реальных шансов вступить в повторный брак и к тому же с «идеальным» человеком у нее не имеется, что материально она одна хорошо обеспечить себя и мать не сумеет и что у мужа все же есть ряд достоинств, пациентка стала склоняться к мысли, что сможет попытаться привыкнуть к нему, если он не будет настаивать на немедленном рождении ребенка. И только после этого пациентка постепенно подошла к выводу, что хотя мужу и действительно следует более тонко относиться к ней, однако воспитание в нем такой тонкости серьезно блокируется его неверием в ее любовь; наиболее же полным проявлением ее любви к нему было бы рождение желанного для него ребенка (Страумит А. Я., 1976, цит. по: Lauterbach W., 1978).

Анализ приведенных случаев из практики психогенетического психотерапевта А. Я. Страумита позволяет сделать следующие обобщения. Первое обобщение касается самой сущности метода. Патогенетическая психотерапия – это конфронтационный метод психотерапии, использующий технические приемы рациональной психотерапии: убеждение, разубеждение, сократический диалог, дискуссию. Она проводится, как и рациональная психотерапия П. Дюбуа, в форме беседы-дискуссии – диалога между психотерапевтом и пациентом. Осознания конфликта терапевт добивается сугубо рациональным способом, апеллируя к фактам и логике пациента. Иррациональные моменты не учитываются. Беседе недостает спонтанности и непосредственного выражения чувств и установок пациентов, катартические факторы (механизмы) психотерапии задействованы в слабой степени. В первом случае (пациентка Т.) идет скорее разговор о переживаниях пациентки, нежели работа с ее переживаниями, эмоциональная вовлеченность пациентки низкая, отсюда и довольно вялая, скорее уступчивая ее реакция: «Не знаю, может быть, вы и правы». Во втором примере пациентка постепенно, без признаков внезапного осознания, сопровождаемого катартическим (очищающим) эффектом, следуя логике терапевта и соглашаясь с ним, подходит к пониманию, а затем решению конфликта. Второе обобщение касается скорее стиля работы психотерапевта, в котором, конечно же, отражаются и теоретико-методические установки патогенетической психотерапии, а именно ее директивность. Психотерапевт главные задачи психотерапии видит в оказании помощи пациенту в осмыслении трудной жизненной ситуации, в совместном с пациентом поиске рационального выхода из нее.

Аналитико-катартическая терапия, сохраняя в своем арсенале метод беседы-дискуссии, прибегает к нему, прежде всего, в целях раскрытия психогенеза симптома, установления его связи с психогенной ситуацией путем сопоставления событий в жизни пациента с характером его реакций на них (как это показано А. Я. Страумитом на примере пациентки Т.). В этих случаях (в случаях «реактивных неврозов» по В. Н. Мясищеву и Е. К. Яковлевой), которые расцениваются как относительно «простые» – это те случаи, о которых И. П. Павлов говорил на одной из клинических сред: «Может случиться, что и сам больной генезиса своей навязчивости не знает, позабыл или не догадался об этой связи», – можно ограничиться методами рациональной психотерапии. В более сложных случаях («форм развития»), в генезе которых ведущую роль играют нарушенные отношения, внутренняя конфликтность, неосознаваемые мотивы и психологические механизмы защиты (не «позабыл или не догадался», а вытеснил, подавил и активно сопротивляется), – АКТА использует катартические методы. Беседа-дискуссия – диалог между терапевтом и пациентом – преобразуется в диалог пациента с самим собою, диалог, в процессе которого сталкиваются конфликтующие тенденции его личности. Непосредственно адресуясь к сфере значимых отношений, затрагивая болезненные переживания пациента, АКТА активно преодолевает его сопротивление, способствуя прояснению отношений. Более подробно об этом – в последующих разделах.

1.3. Патогенетическая психотерапия как альтернатива психоанализу

Создатель психоанализа З. Фрейд неоднократно признавался в том, что он мог свободно постулировать любую концепцию, пока наука не опровергла ее или не признала негодной. С течением времени, однако, чисто умозрительное решение З. Фрейдом проблемы человеческой психики приходило в вопиющее противоречие с накапливающимися научными фактами, что привело в результате к ревизии психоанализа. Процесс этот продолжается и по сей день. Неофрейдисты (А. Адлер, К. Хорни, Э. Фромм, Г. Салливен) и пост-фрейдисты, к которым помимо М. Клейн, Д. Уинникотта и Х. Когута относят также создателей гештальт-терапии Ф. Перлза и Л. Перлз, немало потрудились над тем, чтобы отделить зерна от плевел и отказаться от всего, что противоречит здравому смыслу и современным научным знаниям. Однако наиболее радикальную работу по преодолению фрейдизма и различных его модификаций проделал еще в 30-е годы прошлого века знаменитый советский ученый, врач и психолог В. Н. Мясищев. Приняв за основу известный тезис К. Маркса и Ф. Энгельса о том, что сущность человека представляет собой совокупность всех общественных отношений, он разработал психологию отношений, которую положил в основание концепции неврозов и патогенетической психотерапии.

За что В. Н. Мясищев критиковал З. Фрейда? Прежде всего, он не признавал биологизм и пансексуализм фрейдовской теории (как, впрочем, и большинство его современников-ученых), а также примат бессознательного в детерминации поведения человека. Что же касается конкретных механизмов возникновения и развития психогений, то В. Н. Мясищев не отрицал многих открытых З. Фрейдом феноменов, таких, как бессознательная мотивация, вытеснение и сопротивление и др. С некоторыми оговорками признавал он также и метод психоанализа с его интерпретацией свободных ассоциаций, сновидений, ошибочных действий, анализом сопротивления и переноса, но упрекал З. Фрейда за мистификацию этих явлений, их переоценку и генерализацию.

Обратимся к неопубликованной статье В. Н. Мясищева «Психогения и психотерапия», датируемой 1947 годом, в которой он подвергает критике ряд психоаналитических понятий. «Психоанализ, – пишет В. Н. Мясищев, – противопоставил себя поверхностному и статическому пониманию старой психологии в качестве более глубокого и генетического понимания. Но «глубокое» понимание свелось к усмотрению в человеке животного, а генетическое – к попытке свести настоящее к прошлому. Как ни странно, в учении психоанализа сказался глубокий регресс, подлинная проповедь своеобразного атавизма, несмотря на то, что им впервые осуществлены глубокие этиологические и культурно-исторические поиски. Проницательность в деталях в нем сочетается с поразительной слепотой в целом» (Мясищев В. Н., 1947).

Важным в понимании позиции В. Н. Мясищева является разведение понятий «бессознательное» и «неосознаваемое». Признавая наличие в психике неосознаваемого, В. Н. Мясищев резко критиковал учение З. Фрейда о бессознательном. Учение о бессознательном, а не о сознании как о руководящем; о влечениях, а не об общественно-трудовой деятельности как основе понимания психики; о влечении к смерти, а не стремлении к бесконечному развитию, – вот те принципиальные положения, которые выдвигаются психоанализом и которые извращают подлинную природу и движущие силы психической жизни. Психоанализ противопоставляет рационально-сознательное иррационально-бессознательному и приписывает последнему доминирующую роль; этот принцип прилагается психоанализом к пониманию здоровой и болезненно измененной психики. Учению о бессознательном В. Н. Мясищев противопоставляет положение о прогрессивно возрастающей роли сознания, о необязательности противоречия сознательного и бессознательного. Закон общественного развития психики говорит о том, что не темные стихии, а сознательное и разумное определяет поведение человека. Наличие неосознаваемого объясняется тем, что способность опыта и восприятия по объему шире, чем способность осознания. Но в принципе все может быть осознано. В большом материале опыта каждого человека есть много не замеченного им, но незаметно влияющего, замеченного, но не осознанного и не понятого. Наконец, в ряде случаев аффективные, личные, этические и т. п. мотивы и тенденции препятствуют пониманию и осознанию здоровым или больным тех или других фактов (курсив А. А.). З. Фрейд объяснил их не соответствующим образом, он их переоценил и генерализовал в силу того, что конфликты у его зажиточной буржуазной клиентуры возникали под знаком сексуальности (Мясищев В. Н., 1947).

Психоанализ утверждает, что задача анализа заключается в возвращении в сознание вытесненного и в расшифровке вытесненного с помощью символов. Осознание скрытого смысла симптомов и является средством исцеления. Непонятно, однако, как при ведущей роли бессознательного возврат вытесненного в сознание или осознание символики излечивает и как это можно объяснить, избегая мистификации. «Здесь, – пишет В. Н. Мясищев, – основное расхождение между нами и психоанализом, но здесь и самое уязвимое место психоанализа. Что определяет динамику душевной жизни в норме и патологии – сознание или бессознательное? Для нас сознание определяет эту динамику и конфликт, и возможность излечения. Оно направляет всю деятельность человека. Нет бессознательного переживания и бессознательного конфликта – есть не осознанные переживания и конфликты. Есть неясные и несознательные причины переживаний и конфликтов» (курсив А. А.). Интересно, что несколькими годами позднее (в 1963 году) Эрих Фромм напишет, что сам термин «бессознательное» «представляет в действительности некую мистификацию. Нет такой вещи, как бессознательное; есть только те чувства, которые мы осознаем, и те, которые не осознаем» (Фромм Э., 2005).

Самый существенный вопрос для В. Н. Мясищева заключается в том, откуда у сознания обнаруживается сила, строящая и перестраивающая отношения и все поведение человека. Кажется основательной позиция психоанализа, рассматривающая инстинкт, связанный с организмом, как самое мощное, но тогда не ясно, как сознание, хотя и самое высшее, но бесплотное, идеальное в психике, преодолевает его неудержимые импульсы. Это можно понять, только признавая общественную сущность человека. При этом сознание выступает как материальная сила. Достаточно напомнить о героях, приносящих свою жизнь в жертву ради идеи.

Анализ истории развития человека показывает, что предметы и обстоятельства окружающего, интегрированные в символах речи (иначе – в мышлении и идеях), с ходом развития человека все более определяют его жизнь и деятельность. Эти образования (вторая сигнальная система Павлова) нанизывают на себя весь накапливающийся опыт человека, являя собой не мертвые знаки, а насыщенные конденсированной, действенной, аффективной силой импульсы. Экспериментальное психофизиологическое исследование показывает, что слово вызывает сильнейшее изменение дыхания, пульса, кровяного давления, деятельности желудка, биотоков кожи и мозга, обмена веществ. Становится ясным, что слово, идея – материальная сила, потрясающая организм человека. Поэтому осознание – не просто понимание объективных зависимостей вещей и людей, но действенное переживание, изменение отношений, потенциальная перестройка действий (курсив А. А.). В процессе психотерапии от субъективного понимания своих мотивов и самого себя человек переходит к осознанию объективного значения – обусловленности своих переживаний, к осознанию неправильной линии своих поступков и правильной самооценке, к осознанию конструктивных путей выхода из трудной ситуации. Меняя отношение в процессе осознания, человек начинает иначе переживать, иначе реагировать. То, что казалось хорошим, осознается как плохое; казавшееся несправедливым оказывается заслуженным и т. д. Этот процесс изменения отношений сопровождается исчезновением симптомов. Это показывает, что борьба с симптомами так же не нужна при правильной психотерапии, как бесплодна при неправильной (курсив А. А.) (Мясищев В. Н., 1947).

В более ранней статье, «О генетическом понимании психоневрозов» (1939), В. Н. Мясищев так определяет основной дефект психоаналитических и других связанных с психоанализом концепций невроза: «Каждое из перечисленных направлений, имея за собой известные факты, односторонне подбирало их, неправильно освещало их, абстрагируя, отрывая их от всей конкретной действительности, выдвигая их и основанную на них трактовку в качестве единственной и достаточной для решения вопроса. Преодолевая опасность односторонности, отводя законное место для физиологических, психологических и социальных условий возникновения невроза, теория должна правильно отразить роль каждого момента и их взаимоотношений. Очевидно, что это может быть достигнуто лишь на основе конкретного анализа, опирающегося на историческое понимание действительности, связывающее воедино многочисленные звенья этого сложного и многосторонне обусловленного заболевания». И далее В. Н. Мясищев высказывает очень важную идею о том, что в основу понимания невроза в этих концепциях кладется не понимание психологии личности со всем богатством ее содержания, ее взаимоотношений с действительностью, но абстрактный психический механизм. У З. Фрейда над всем господствует сексуальный инстинкт или влечение к смерти, у А. Адлера – механизм самоутверждения. Таким образом, все эти концепции выдвигают универсальную роль абстрактного механизма и не находят того, что является действительно определяющей силой в развитии невроза. Основным дефектом существующих теорий является отсутствие правильного патогенетического понимания, в частности, учета социальной стороны патогенеза (Мясищев В. Н., 1939).

Заключая статью, В. Н. Мясищев пишет: «Источники психоневрозов в связи с социально-психологическими различиями больных различны. В каждом случае конкретная картина заболевания может быть построена только на основе анализа истории болезни, истории личности в определенных социальных условиях ее развития. Знание этой истории, знание качеств личности и условий переживания позволяет расшифровать часто невероятно запутанный комплекс болезненных проявлений и наметить на основе такого структурно-генетического понимания рациональный план лечения».

К какому направлению мировой психотерапии следует относить патогенетическую психотерапию? Известный польский психотерапевт, профессор С. Ледер, в прошлом частый гость Института им. В. М. Бехтерева, в частных беседах называл патогенетическую психотерапию не иначе, как «советский психоанализ»! Это, конечно же, гипербола, и, тем не менее, в какой степени она отражает истинное положение? Подытоживая сказанное выше, отметим следующее. В. Н. Мясищев, отвергая неприемлемые для научного объяснения положения фрейдизма, постоянно подчеркивал сочетание в психоаналитических концепциях «истинного и ложного», «проницательности и слепоты», «сильной и слабой стороны». Собственно говоря, не феномены, открытые З. Фрейдом, а их метафорическая трактовка вызывала несогласие В. Н. Мясищева, ибо ученому-психологу трудно выйти за рамки строгой академической науки.