Текст книги "Аналитико-катартическая терапия эмоциональных нарушений"

2.2. Значение психодраматических методов

Якоб Морено еще в студенческие годы в Вене развивал такие концепции как перевод рассказа в действие и ввел в обиход такие термины как «здесь-и-сейчас» и «энкаунтер», а в 1921году в пригороде Вены начал свой экспериментальный «Театр экспромта». Главной целью театра являлось создание новых возможностей для спонтанности и креативности: «Выбрось старую ролевую игру, – писал Морено, – сыграй ее по-новому, здесь и сейчас, сыграй себя самого таким, каким ты бы хотел быть. Позволь этому случиться. Стань своим собственным вдохновением, поэтом, исполнителем, сценаристом, терапевтом и, в конечном счете, своим собственным создателем» (Moreno J. L., 1924). Немногим позднее уже в Берлине русским философом В. Н. Ильиным был основан «Терапевтический театр». Он придерживался мнения, что человек, который живет эмоционально насыщенной жизнью, одновременно является художником, мыслителем и исследователем. Он писал, что «игра в театре является неповторимой дорогой к излечению души и тела» (Iljin V. N., 1972). Н. Н. Евреинов, известный русский теоретик и историк театра, определил понятие театральной терапии. Он полагал, что люди будут здоровыми, если в их жизни имеется опыт «превращения». Он считал, что именно театр, который основывается на процессе преображения, и катарсис могут быть эффективнее всего. В 1920 году в Петрограде Н. Н. Евреинов призывал всех врачей и работников театра воспользоваться этим методом лечения (Евреинов Н. Н., 1920).

Роль, которую играет пациент на сцене, отождествляется со многими бессознательными элементами личности. Всемирно известный русский актер, режиссер и театральный руководитель К. С. Станиславский полагал, что актер играет бессознательно, и называл этот метод «искусством проживания». Его театр по праву назывался «психологическим». К. С. Станиславский писал: «Замечательно, когда актер полностью увлечен игрой. Тогда он непроизвольно живет в своей роли, не замечая, как он неосознанно чувствует, и что он делает. Все происходит бессознательно» (Станиславский К. С., 1938).

Описанный Станиславским процесс игры актера может использоваться в терапевтических целях. Пациент, входя в роль, может проживать прошлый опыт, испытывать себя в настоящем и пробовать будущее. Как ребенок, проживающий свой внутренний мир в игре, пациент может пробовать различные роли, с которыми он себя идентифицирует, и таким образом найти путь к развитию своей личности и идентичности. Пациент может оживить бессознательные конфликты раннего детства, отпустить их и искать путь к своей идентичности. Таким образом, в любой роли могут проявляться здоровые и больные элементы структуры личности, и конфликты становятся видимыми (Урспрух И., Хоффманн Н., 2011).

Сандор Ференци, восхищенный «Терапевтическим театром» В. Н. Ильина, уже в 20-е годы ХХ века применял ролевую игру в психоанализе. Французская школа аналитической драмотерапии, основанная С. Лебовичи и П. и Г. Лемуан в 1972 году, интегрирует техники психодрамы в классический аналитический терапевтический процесс. Психоаналитическая театральная терапия практикуется в динамической психиатрии Г. Аммона с 1979 года как интегрированный творческий метод лечения (Ammon G., 1979). В России в последние годы на основе аналитической психодрамы Я. Морено, Э. Г. Эйдемиллером совместно с Н. В. Александровой (Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., 2001) разработана модель краткосрочной аналитической психодрамы.

Особая атмосфера Института Морено в Нью-Йорке вдохновила таких крупных психотерапевтов, как Фредерик Перлз, Эрик Берн, Георг Бах. Будучи основана на катарсисе, гештальт-терапия заимствовала многие психодраматические техники (пустой стул, диалог «встреча», монолог и проч.).

В психодраме Морено катарсис является главным фактором психотерапевтического лечения, фундаментальным ее элементом. Он включает освобождение психической энергии, которая сопутствует расширению сознания. Психодрама стремится не только к раскрытию пациентом различных аспектов своего «Я», но также к развитию конструктивных способов использования этих аспектов. В отношении этого принципа Я. Морено отмечал, что за каждым катарсисом отреагирования должен следовать катарсис интеграции. Терапия же, стремящаяся просто к отреагированию, менее эффективна, потому что ей недостает компонента развития адаптивного поведения. Когда люди обнаруживают, что они могут быть приняты группой или найти достойное место в мире, тогда происходит катарсис сопричастности (Moreno J. L., 1924).

Значение психодраматических методов для аналитико-катартической терапии вполне очевидно. Главная техника аналитико-катартической терапии sine qua non – монодрама, а далее следует все, что с ней связано: «встреча» (энкаунтер), спонтанность, сценическое перевоплощение (идентификация), катарсис.

2.3. Значение гештальт-терапии

В методе гештальт-терапии привлекают два основания: во-первых, направленность на осознание внутренней конфликтности и, во-вторых, неинтерпретативный характер метода с преимущественно фрустрационно-конфронтационным стилем работы психотерапевта. Кроме того, техники гештальт, акцентируя осознание актуального опыта, и тем самым восстанавливая в своих правах эмоции и телесные ощущения, дополняют «разговорный» метод патогенетической психотерапии, более направленный на когнитивное осознание. Гештальт – это целостный подход к человеку, одновременно охватывающий его сенсорную, аффективную, интеллектуальную, духовную составляющие и способствующий осуществлению «глобального переживания, при котором тело смогло бы заговорить, а слово – воплотиться» (Гингер С., Гингер А., 2001).

На начальном этапе основатель гештальт-терапии Фредерик Перлз рассматривал свою деятельность как продолжение работы Зигмунда Фрейда и только затем стал исповедовать более независимый подход. Гештальт-терапия вобрала в себя многое из психоаналитической и экзистенциальной психологии, психодрамы (проигрывание конфликтов), групповой психотерапии, телесно-ориентированной психотерапии. Усвоив ряд понятий гештальтпсихологии, в частности такие, как «гештальт», функционирование «фигуры-фона», а также концепцию «незавершенных действий», и положение о том, что актуальные потребности осознаются по типу «ага-переживания» в ситуации «сейчас», Ф. Перлз создал новый метод, отбросив анализ прошлого вместе с его интерпретациями и сосредоточив внимание пациента на осознании текущих переживаний и на том, как он сопротивляется этому осознанию (отсюда «что и как важнее, чем почему»). Целью гештальт-терапии становится «завершение незавершенных ситуаций» для освобождения подавленных эмоций. Именно в подавлении эмоций Ф. Перлз видел причину всех невротических расстройств. Рост личности и конечное освобождение от невроза происходит в процессе обретения способности ощущать и выражать эмоции.

Разногласия Ф. Перлза с З. Фрейдом касались главным образом психоаналитического метода, а не его теоретических толкований. Ф. Перлз считал, что метод интерпретации свободных ассоциаций позволяет избежать непосредственного опыта и, следовательно, является нерациональным и зачастую неэффективным методом самоэксплорации. Центральную роль в психотерапии Ф. Перлз отводит осознанию. Известно его афористичное высказывание: «Осознание как таковое уже само по себе целительно». Ф. Перлз видел причину всех невротических состояний в «сужении эмоций» и в «уходе от осознания». Придерживаясь принципов феноменологической психологии, Ф. Перлз отказывался в объяснении ухода от осознания от концепции вытеснения З. Фрейда. Он писал о том, что «в действительности ничто не вытесняется. Все релевантные гештальты проявляют себя, они – на поверхности, они очевидны, подобно наготе короля» (Perls F., 1969).

Придание осознанию ведущей роли в психотерапии неврозов с одновременным отрицанием психоаналитической версии бессознательного и феномена вытеснения, а также конфронтационный, неинтерпретативный характер патогенетической психотерапии сближает ее позиции с позициями Ф. Перлза. В. Н. Мясищев писал, что в процессе патогенетической психотерапии необходимо найти и распутать те патогенные узлы или связи («больные пункты» по И. П. Павлову), которые являются причиной нарушения саморегуляции. Если коснуться этих «больных пунктов» и раскрыть причины, то это может повести к временному ухудшению состояния пациента, однако по мере распутывания патогенетического узла симптомы исчезают (Мясищев В. Н., 1960).

Метод гештальт-терапии, как и метод патогенетической психотерапии, в отличие от психоанализа направлен не на прямой анализ бессознательного, а на расширение сферы осознаваемого посредством вербализации неясных переживаний и понятий в ситуации «здесь и сейчас» с помощью специально разработанной техники. Ф. Перлз указывал на чрезмерную обширность фрейдовского «бессознательного», которое объединяло ранее осознаваемые, а впоследствии вытесненные чувства, и никогда не входившие в сознание впечатления. Он предпочитал говорить о «неосознаваемом в данный момент» и изучать скорее актуальный процесс вытеснения, чем содержание вытесненного материала. Ф. Перлз утверждал, что внимательное наблюдение за актуальными поверхностными явлениями может дать столько же материала, сколько и длительные «археологические раскопки», направленные на эксгумацию в той или иной степени искаженных «псевдовоспоминаний детства» (Перлз Ф., цит. по: Гингер С., Гингер А., 2001).

Основной принцип гештальт-терапии – осознание «здесь и сейчас», поэтому все техники направлены на осознание. Терапия строится в духе импровизации. Методы варьируют в зависимости от пациента и конкретной ситуации, при этом психотерапевт опирается на уже известные техники: «годится все, что способствует осознанию» (Энрайт Дж., 1994). В связи с этим вариантов гештальт-терапии столько же, сколько гештальт-терапевтов. Само по себе осознание может оказаться целительным, поскольку ведет к контакту с незавершенными ситуациями (неудовлетворенными потребностями), которые могут быть завершены. Цель всех гештальт-техник – пробудить в пациенте осознание, чтобы он мог интегрировать отчужденные части своей личности.

Гештальт-терапевты не исследуют прошлое в поисках воспоминаний о травмах, а лишь просят пациента сосредоточиться на осознании своих текущих переживаний. Ф. Перлз полагал, что осколки и фрагменты прошлых неразрешенных конфликтов в конце концов дадут о себе знать в виде составной части этих текущих переживаний. Когда эти неоконченные ситуации появляются, пациент заново их переживает, с тем чтобы их завершить и включить в настоящее.

Таким образом, несмотря на концептуальные различия, цели патогенетической психотерапии и гештальт-терапии частично совпадают: главная задача патогенетической психотерапии – осознание интрапсихического конфликта – решается в гештальт-терапии опосредованно, через осознание подавленных эмоций, «незавершенных ситуаций» (осколков и фрагментов прошлых неразрешенных конфликтов), интеграции «полярностей».

Разработанный нами метод, аналитико-катартическая терапия, сочетает в себе два подхода: психогенетический (каузальный) и феноменологический. Благодаря такому сочетанию преодолеваются недостатки того и другого. Патогенетическому анализу недостает непосредственности переживания, спонтанного выражения и вербализации чувств в ситуации «сейчас». Переживания пациента, опутанные сетью защит, самооправданий, замешанные на чувстве вины, зажатые в тисках сопротивления, вращаются по кругу, не находя выхода. Требуется много времени и затрат на логическое распутывание этого «клубка противоречий», на преодоление сопротивления. Известно, что далеко не каждый пациент с легкостью отказывается от своих установок, эгоистические интересы подчас оказываются сильнее логики. Явный перевес логико-рационального компонента в работе с пациентом над эмоционально-катартическим можно расценивать как относительный недостаток патогенетической психотерапии.

С другой стороны, и феноменологический подход не безупречен. Ф. Перлза часто упрекают в том, что он уделял непомерное внимание переживанию в ущерб рациональности. Сиюминутные «проблески осознания» на высоте переживания «здесь и сейчас», не подкрепленные серьезной работой ума, глубокими размышлениями и критическим анализом своих отношений, подчас так и остаются «проблесками», не освещая ум светом разума. Неразрывная связь рационального, эмоционального и поведенческого, иначе – триединство разума, чувств и воли, закреплена В. Н. Мясищевым в понятии отношения. Реконструкция нарушенного отношения учитывает все три его плоскости. В практическом же преломлении в патогенетической психотерапии когнитивное осознание превалирует над эмоциональным.

Поскольку невроз, согласно концепции Ф. Перлза, является признаком задержки роста, то в качестве лекарства предлагаются «упражнения», предназначенные для «расширения осознания». Эти «упражнения», или «игры» не предназначены для осознания тех конкретных конфликтных отношений, которые выявляются терапевтом (в тесном сотрудничестве с пациентом) в процессе патогенетической терапии. Это своеобразный тренинг наподобие тренинга ассертивного поведения, с той разницей, что здесь обучают не самоуверенности, а способности «жить в настоящем» – «здесь и сейчас». Задача психотерапевта – привлечь внимание пациента к его поведению, чувствам, переживаниям, не давая им интерпретации. При этом важно не столько содержание неосознанного материала, сколько осознание того, как пациент сопротивляется осознанию незавершенных ситуаций.

В процессе «расширения осознания» пациент постепенно освобождает свои подавленные эмоции, завершает «незаконченные дела», становится более осознанным, спонтанным и аутентичным. Такая тактика полностью отвечает базовым теоретическим концептам феноменологического подхода. Техника осознания в действительности является техникой концентрации, иногда называемой фокальным осознанием. С помощью этой техники клиенты учатся переживать каждое «теперь» и осознавать каждую свою потребность, а также то, как их чувства и поведение, имеющие отношение к одной области, связаны с чувствами и поведением, имеющими отношение к другим областям.

Разработанные Ф. Перлзом и последователями техники улучшения осознания («упражнения») чаще всего используются в группах личностного роста (гештальт-группах), где они систематически применяются (в виде тренинга) и дают, по литературным данным, хороший, но медленный эффект. Эти техники не пригодны для ассимиляции в метод патогенетической психотерапии, имеющий иные цели и задачи. Наша задача не обучать вниманию, а «распутывать клубок противоречий». В связи с этим мы используем техники и приемы, часть которых была заимствована гештальт-терапией из психодрамы, в целях ускорения процесса лечения. Это монодрама, работа с фантазией, воображением, проигрывание сновидений – методы, включающие различные драматические приемы.

2.4. Значение концепции незавершенных действий

Источником этой концепции, оказавшей большое влияние на формирование и развитие идей гештальт-терапии, послужили исследования М. Овсянкиной (M. Richers-Ovsiankina) и Б. Зeйгарник. Работы, выполненные ими под руководством Курта Левина в Берлинском университете в 1927 году, основывались на концепции К. Левина об устойчивых («истинных») потребностях и квази-потребностях (потребностях, возникающих в данный конкретный момент, «актуальных»). Актуальные потребности определялись как «динамическая напряженная система, стремя щаяся к реализации» (Зейгарник Б. В., 1981, цит. по: Мазур Е. С., 1996). Исследования М. Овсянкиной показали, что в экспериментальной ситуации незавершенная деятельность создает напряженную заряженную систему, стремящуюся к реализации путем завершения этой деятельности. Б. Зейгарник продолжила эти эксперименты и верифицировала гипотезу К. Левина о влиянии квазипотребности на память.

Б. Зейгарник провела серию экспериментов, цель которых состояла в сравнении запоминания завершенных и незавершенных действий. В своих экспериментах Б. Зейгарник предлагала испытуемым 18—20 заданий, половину из которых им разрешалось завершать, а другая половина прерывалась ею. После завершения последнего задания испытуемых просили вспомнить все задания, которые они выполняли. Процесс воспроизведения заданий проходил спонтанно. В результате оказалось, что прерванные задачи в силу сохраняющегося мотивационного напряжения запоминаются лучше, чем завершенные. Этот эффект был назван эффектом Зейгарник. Б. Зейгарник пришла также к очень важному заключению, что напряженно-заряженная система, созданная незавершенными действиями, влияет не только на поведение и память, но и на целостную интрапсихическую сферу личности. Эффект Зейгарник продемонстрировал, что личность стремится к завершению, и эта работа стала экспериментальным доказательством гештальт-принципа завершения.

Выводы из работы Б. Зейгарник о тенденции возвращения к незавершенным действиям, о напряжении, которое создается ими, о влиянии незавершенных действий на память и на целостную внутрипсихическую сферу личности легли в основу гештальт-терапии. Исходя из этих гипотез, гештальт-терапия разработала новые представления: о тенденции к избеганию завершения; о механизмах, блокирующих потребностный цикл; о путях завершения и терапии незавершенных ситуаций. В гештальт-терапии понятие «завершение» означает, что люди всегда стремятся завершить незавершенный гештальт. Ф. Перлз полагал, что личности обладают сильной тенденцией к завершению незавершенных ситуаций и достижению чувства целостности и наполненности. Чувство завершенности уникально, и оно может быть понято только как целостное переживание личности (Перлз Ф., цит. по: Гингер С., Гингер А., 2001).

Следует подчеркнуть, что Б. Зейгарник открыла новые возможности для использования гештальт-психологического принципа завершенности, применив его к реальному поведению и действиям, а гештальт-терапия развила его дальше, распространив его на эмоции, чувства и реальные жизненные события личности (Зейгарник Б. В., Холмогорова А. Б., Мазур Е. С., 1989). В гештальт-терапии «незавершенные ситуации» содержат неудовлетворенные потребности, возникающие в результате «прерывания потребностного цикла». Развивая идею Б. Зейгарник о прерывании, гештальт-терапия утверждает, что существуют не только внешние пути прерывания социальными факторами, но также внутренние пути, за счет паттернов когнитивного контроля. Когнитивный контроль блокирует «цикл завершения гештальта», противостоит подлинному выражению потребностей и нарушает саморегуляцию, не позволяя личности двигаться к завершенности и целостности и удерживая ее в состоянии постоянной незавершенности (Korb M. [et al.]., 1989, цит. по: Мазур Е. С., 1996).

В соответствии с эффектом Зейгарник, гештальт-терапия признает, что личность имеет тенденцию возвращаться к незавершенным переживаниям и неразрешенным эмоциям. Однако наряду с тенденцией к завершению, в личности действует также тенденция к избеганию завершения. Люди пытаются избежать полного переживания и прямой конфронтации с теми чувствами, которые они должны были пережить: боль, тревогу, горе, гнев и т. п. Поддерживая избегание, механизмы контроля подавляют свободное выражение эмоций и открытый ответ на ситуацию. Механизмы контроля, нарушающие непрерывный процесс саморегуляции, могут служить причиной невротизации индивидуума. Тенденция к избеганию является одной из основных характеристик невротического функционирования. Невротические личности вкладывают большое количество энергии в избегание завершения и в контроль незавершенных переживаний, а также в избегание контакта с собой и с другими (Korb M. [et al.], 1989, цит. по: Мазур Е. С., 1996). Тенденция к избеганию ограничивает личность от полного присутствия в настоящем, создает избыток незавершенных ситуаций и приводит к развитию невротических состояний.

Ф. Перлз писал, что основная проблема состоит в том, чтобы мотивировать пациента вернуться к действиям и ситуациям, которые он оставил незавершенными в прошлом потому, что они были слишком болезненными. Гештальт-терапевт, начиная работать с незавершенными ситуациями, просит пациента оставаться в потоке осознания. Рост осознания того, что пациент делает – одна из основных задач психотерапии, поскольку незавершенные действия являются, главным образом, следствием блокирования процесса осознания. И другая задача психотерапевта состоит в разблокировании осознания через побуждение пациента к более интенсивному и полному выражению незавершенных чувств, одновременно направляя его внимание к тем способам, которыми он блокирует себя (Перлз Ф., цит. по: Энрайт Дж., 1994). Все это облегчает завершение и освобождает энергию, которая была заморожена незавершенными ситуациями, и пациент может двигаться дальше к новому опыту.

Концепция незавершенных действий имеет важное значение для аналитико-катартической терапии как в практическом, так и в теоретическом преломлении. В АКТА так же, как в психодраме или гештальт-терапии, психотерапевт целенаправленно использует приемы, предназначенные для завершения незавершенных ситуаций «здесь и сейчас». Именно это отличает аналитико-катартическую терапию от патогенетической психотерапии, которая не использует специальных техник для вызывания катарсиса. Правда, каузальная терапия тоже ведет к осознанию (к завершению ситуаций), но путь к нему прокладывает через логику, апеллируя к разуму пациента, применяя рациональный метод убеждения. Этот путь более долгий и не всегда достигает цели, поскольку логика, сколь бы утонченной она ни была, не способна подчас одержать победу в схватке с простой, грубой силой сопротивления («верую, ибо абсурдно»). В теоретическом преломлении концепция незавершенных действий столь же важна, поскольку с ее помощью можно объяснить механизм лечебного действия катартических психодраматических методов.