Текст книги "Аналитико-катартическая терапия эмоциональных нарушений"

Глава 3
Сравнительный анализ метода аналитико-катартической терапии

Совершим небольшой экскурс в историю становления психоанализа, который необходим, чтобы провести разграничительные линии между психоанализом и теоретико-методологическими основами аналитико-катартической терапии. Здесь теория тесно связана и напрямую определяет метод лечения.

3.1. Катартический метод Й. Брейера как предтеча психоанализа З. Фрейда

В 1895 году З. Фрейд совместно с Й. Брейером опубликовали работу «Исследования истерии», в которой развили концепцию психического механизма неврозов (З. Фрейд, 2005). Они утверждали, что истерические симптомы вызываются бессознательными эмоционально заряженными воспоминаниями о перенесенной психической травме. Необходимо подчеркнуть, что речь идет о воспоминании неприятного или постыдного события, действительно имевшего место в прошлом. Невротические симптомы суть выражения реального травматического опыта пациента.

Й. Брейер предложил и метод лечения истерии, названный им «катарсисом»: в состоянии гипнотического транса пациент вспоминает травматическую ситуацию и переживает эмоции, связанные с подавленным импульсом, в результате чего симптомы болезни исчезают. Поначалу З. Фрейд лечил своих пациентов исключительно методом катарсиса, однако вскоре он обнаружил, что симптомы возвращаются, как только нарушается его личная связь с пациентом. Отказавшись от гипноза, З. Фрейд для вызывания катарсиса начал применять технику «настояния», заимствованную у доктора Бернгейма, заставляя пациентов вспомнить, а затем в потоке слов выразить какое-то травматическое переживание, которое было забыто, просто настаивая, спокойно положив руку на лоб пациента.

Используя метод «настояния», З. Фрейд скоро убедился в том, что с помощью этого метода невозможно одолеть сопротивление, которое пациент оказывает вспоминанию вытесненного материала. Метод гипнотического внушения маскировал это сопротивление, а метод настояния оказался перед ним бессильным. Усилия, направленные З. Фрейдом на поиск более эффективного метода, привели к преобразованию техники «настояния» – по существу оказания давления на пациента – в технику свободных ассоциаций.

Для объяснения неврозов З. Фрейд разработал теорию совращения детей. В ряде случаев истерии З. Фрейду удалось убедить пациентов, что в основе их заболевания лежит травмирующее событие, связанное с пассивным сексуальным опытом, пережитым в детстве, в возрасте до 8–10 лет. «Пассивный сексуальный опыт до полового созревания – такова специфическая этиология истерии» (Фрейд З., цит. по: Уэллс Г. К., 1959). Согласно З. Фрейду, у пациента имеется «психическое соответствие» травмирующему преждевременному сексуальному опыту; оно заключается в воспроизведении этого первоначального события в психической жизни пациента в качестве «воспоминания-символа об этом событии». Путем перевода воспоминаний-символов «посредством искусства толкования бессознательный материал (пассивный сексуальный опыт) может быть реконструирован». Раскрыв таким способом первоначальное событие, терапевт далее переходит к исправлению первоначальной психической реакции на него и, таким образом, к устранению симптома. Теория совращения потерпела крах, и спустя годы З. Фрейд написал в «Автобиографии»: «Эти сцены совращения никогда не имели места, и они представляли собой лишь выдумки, созданные моими пациентами, или фантазии, может быть, навязанные им мною самим» (Фрейд З., цит. по: Уэллс Г. K., 1959).

3.2. Реконструкция инфантильно-сексуальных переживаний вместо катарсиса

Возникновение собственно психоанализа связывается с отказом З. Фрейда от теории травматического происхождения неврозов и катарсиса как метода их лечения. Здесь отразился переход от точки зрения, что в основе невроза лежат реальные события (травматическая ситуация), к концентрации внимания на бессознательных желаниях, побуждениях и влечениях и на том, как последние проявляются внешне. З. Фрейд утверждал, что взрослый человек в своих отношениях с другими людьми воспроизводит (навязчивое повторение) свои детские привязанности и конфликты. На основании пересмотра первоначального подхода З. Фрейд смог сохранить сексуальную этиологию неврозов. Не совращение, а фантазии, построенные на бессознательных детских сексуальных воспоминаниях, образуют их главный элемент. З. Фрейд считает теперь, что этиология неврозов зависит от способа и степени, в которых осуществляется отказ от детских предгенитальных зон (анальной и оральной) и кровосмесительных объектов (матери, отца, родственников). Эти ранние конфликты реконструируются в ходе анализа посредством техники интерпретации символов. Произошел резкий сдвиг от учета отношений пациента к внешней реальности к изучению его бессознательных желаний и импульсов.

Поскольку сознательная память не простирается до первых лет жизни, З. Фрейд не может заявлять, что пациенты вспоминают переживания того периода. Но он конструирует то, что, должно быть, случилось или могло случиться согласно теории врожденных детских сексуальных фаз. Первичные сцены жизни из одной или нескольких фаз рассматриваются как реальная причина невроза, в каком бы возрасте он ни развивался. «Эти сцены из детства не воспроизводятся во время лечения в качестве воспоминаний, они – продукты конструирования». Они строятся на основе толкования символов сновидений и фантазии (Фрейд З., цит. по: Уэллс Г. К., 1959).

Цель терапии достигается толкованием намеков, прорывающихся в символической форме из бессознательного, и затем восстановлением роковых первичных сцен посредством переводов символов. «Терапевтического успеха, – говорит З. Фрейд, – мы можем добиться, действуя на основе давления или намеков и с помощью техники толкования, представляя бессознательный комплекс его сознанию в наших собственных словах» (курсив З. Фрейда).

З. Фрейд признает, что этот момент «снижает ценность анализа как свидетельства, но процедура одинакова во всех случаях. Ибо психоанализ не беспристрастное исследование, а терапевтический метод. Его смысл – не доказать что-то, но только нечто изменить. При психоанализе психолог всегда дает своему пациенту предварительные сознательные образы, с помощью которых тот может распознать и уловить бессознательный материал» (Фрейд З., цит. по: Уэллс Г., 1959).

Таким образом, исследователь подменяет реальные факты, отношения, т. е. реальные причины заболевания, коренящиеся в действительных фактах жизни пациента, забытые им, вытесненные в сферу бессознательных психических процессов, предположениями, подкрепляемыми толкованием символов сновидений и фантазий с последующим их навязыванием пациенту (внушение). Переживание реальных травматических событий (отношений), ведущих к катарсису, подменяется реконструкцией гипотетических отношений. По существу, пациенту навязывается фантастическая гипотеза психогенеза невроза, основанная на теории детской сексуальности.

3.3. Методы и факторы лечебного действия аналитико-катартической терапии

В целях решения стоящей перед нами задачи мы будем различать методы психотерапии и лечебные факторы, памятуя о том, что зачастую они тесно взаимосвязаны. Методы – это вербальные или невербальные способы поведения, с помощью которых терапевт стремится прямо или косвенно повлиять на пациента в интересах терапии. Лечебный фактор – это психический потенциал пациента, который активизируется под воздействием соответствующих методов и вызывает изменения, именуемые терапевтическим эффектом (Бибринг Э., 1999).

Так, суггестивные методы основываются на внушении; абреактивные методы снимают напряжение, вызывая эмоциональную разрядку; конфронтационные и интерпретативные методы приводят к осознанию (инсайту).

При суггестии терапевт внушает пациенту определенные идеи, импульсы, эмоции, поступки; при этом исключается рациональное или критическое (реалистическое) их осмысление пациентом. В АКТА суггестия используется в процессе психодраматической работы пациента или при работе со сновидениями в виде стимуляции воображения пациента, его фантазий на определенную тему, воспоминаний об определенных событиях и т. п.

Гипнокатартический метод Брейера – Фрейда применялся при лечении истерии и отталкивался от травматической концепции невроза, согласно которой патогенными рассматривались лишь амнезируемые неблагоприятные факторы, конфликтные переживания: восстановление в памяти вытесненных переживаний приводило к устранению симптомов. При неврозах же, не сопровождаемых амнезией, а также в тех случаях, при которых ситуационный фактор выступает менее отчетливо, а большее значение приобретают особенности личности и условия их формирования («невроз характера», формы развития), гипнокатарсис в чистом виде недостаточно эффективен. Именно низкая эффективность гипнокатарсиса в этих случаях, очевидно, побудила З. Фрейда отказаться от теории травмы и катарсиса и создать психоанализ, главным методом которого стала интерпретация, а само понятие «катарсиса» было упразднено и заменено «абреакцией» (эмоциональной разрядкой).

Аналитико-катартическая терапия разводит эти понятия, придавая им разный смысл. Как лечебный фактор, катарсис не сводится к абреакции. Его составляющими, помимо эмоционального отреагирования, являются кларификация, инсайт, коррекция отношений. Катарсис как метод включает в себя элементы суггестии, психодрамы (проигрывание конфликтов в форме монологов и диалогов, работа с воображением, фантазией и др.), а также конфронтацию и воздействует таким образом одновременно на когнитивный и эмоциональный компоненты отношений пациента.

Рассмотрим простой пример, связанный с конфликтом в сфере достижений («неврастенический конфликт» по В. Н. Мясищеву). Студент всеми силами стремится заслужить высокие оценки по успеваемости, однако терпит одну неудачу за другой. Мысль о своей недостаточности вместе с сопровождающими ее негативными переживаниями не допускается до осознания. Симптомы астении в виде повышенной утомляемости, нарушения сна, головных болей, подавленного настроения выступают в роли защиты образа «Я».

В процессе психотерапии с применением метода катарсиса события развиваются в три этапа:

1) актуализация переживаний, связанных с неудачей в достижении цели, путем погружения в психотравмирующую ситуацию с помощью психодраматических техник;

2) собственно абреакция – эмоциональное отреагирование болезненных переживаний, что приводит к более «спокойному» когнитивному функционированию, к доступности подавленной мысли вербализации и осознанию;

3) переоценка личностных ресурсов с последующей коррекцией отношения (снижение уровня притязаний, формирование адекватной самооценки).

Здесь уместно привести цитату из статьи Э. Бибринга (1999): «Терапевтический эффект эмоциональной экспрессии в процессе лечения психоневрозов – это не следствие абреакции как таковой, а результат использования наряду с ней других методов, в частности, манипуляции и кларификации».

Как механизм лечебного действия катарсис может происходить при использовании любых методов психотерапии, которые так или иначе затрагивают переживания пациента: в патогенетической психотерапии, психоанализе, гештальт-терапии, рационально-эмотивной терапии и др. Целенаправленное же использование этого механизма в лечебных целях – это уже метод. Суть этого метода состоит в конфронтации пациента с болезненными переживаниями. Такая конфронтация может быть вызвана с помощью различных приемов. Например, в катартическом методе Й. Брейера пациенту в состоянии гипнотического погружения предлагается вспомнить травматические для него переживания. З. Фрейд для вызывания катарсиса, применяя технику «настояния», заставлял пациентов вспомнить, а затем в потоке слов выразить вытесненное травматическое переживание. К. Роджерс добивался катарсиса, создавая атмосферу, способствующую спонтанному выражению чувств с последующей кларификацией. Ф. Перлз, используя приемы психодрамы, предлагал пациентам переводить их рассказы о своей жизни и взаимоотношениях с окружающими в действие, проигрывая те или иные ситуации. Сама техника свободных ассоциаций З. Фрейда имплицитно заключает в себе катартический потенциал. Недаром З. Фрейд подчеркивал, что одного интеллектуального осознания без эмоционального отреагирования недостаточно для излечения.

Хотя отреагирование и является результатом вербализации подавленных эмоций, но только тех, которые в целом осознаются пациентом. Этот уровень интеллектуального осознания недостаточен для терапевтического эффекта. Необходима глубокая эмоционально насыщенная аналитическая работа – «диалог» пациента с самим собой, суть которого сводится к осознанию вытесненных переживаний, прояснению неосознанных внутренних противоречий.

В процессе этого диалога или иных приемов психодрамы пациент, стимулируемый и фрустрируемый терапевтом, исследует истинные причины своих страданий, отвечает на «трудные вопросы», рассматривает конфликтные ситуации с разных сторон, принимая роли значимых других, строит различные версии, проверяет их достоверность, отвергает или подкрепляет, спорит с воображаемыми собеседниками или с самим собою, и в этом споре в виде озарения рождается истина. Именно в эти моменты – «моменты истины» – происходит замыкание разрозненных связей – расширение зоны «светлого пятна» (по И. П. Павлову). Эти моменты – те спонтанно возникающие в процессе катарсиса переживания, на высоте которых закрываются гештальты, завершаются незаконченные ситуации из прошлой жизни, актуальные в настоящей жизни пациента. Цель метода АКТА состоит в том, чтобы эти моменты акцентировать, их активно вызывать, создавать условия для их возникновения и завершения.

В. Н. Мясищев указывал, что клиника неврозов не может обойтись без понятия переживаний как многосторонней реакции человека на окружающую действительность. Он отмечал, что в основе переживаний лежат отношения человека. Сами же переживания являются лишь следствием нарушения взаимоотношений. Возникают эти переживания обычно при попадании больных в конфликтную ситуацию, разрешить которую для них представляется невозможным.

Основная тенденция в определении места и функций переживания в психике человека в традициях отечественной психологии связана с сознанием. Переживание человека является неотъемлемой частью его внутренней жизни, работы его сознания. С. Л. Рубинштейн (2002) писал, что «сознание человека включает… не только знание, но и переживание того, что в мире значимо для человека…». Как справедливо отмечают многие авторы, категория переживания связана с рефлексивной частью сознания.

В психотерапевтической литературе неоднократно отмечалось, что катарсис не всегда сопровождается сильными эмоциями. Нельзя смешивать переживания с эмоциональными реакциями или состояниями. Хотя часто переживания и сопровождаются эмоциональными процессами, но, как показали экспериментальные и теоретические исследования Л. Р. Фахрутдиновой (2008), зачастую переживания протекают независимо от функционирования эмоциональной сферы, и это связано в основном с действием психологической защиты, блокирующей контакт сферы переживания с эмоциональной сферой. Уход от мучительных переживаний через компенсацию, замещение, рационализацию или другие механизмы психологической защиты приводит к уходу от контакта с реальностью, от ее адекватной оценки и осознания, т. е. от той же рефлексии.

Эксперименты Л. Р. Фахрутдиновой выявили, что защитные механизмы влияют на энергетические и пространственно-временные характеристики переживания субъекта в основном путем их снижения. Для людей с незрелой, ригидной защитной системой, которая фактически фильтрует и искажает практически всю информацию о мире и о внутренних процессах, характерны тусклые, вялые переживания низкой интенсивности. На практике снятие психологической защиты, пусть даже частичное, приводит к изменениям в состоянии сознания и проявлению переживания субъекта, которое сопровождается различными эмоциональными, когнитивными и телесно-физиологическими процессами. «На этом основана, – отмечает исследователь, – фактически вся практика психотерапии и психологического консультирования. Именно в момент освобождения переживания от гнета защитных механизмов и происходит исцеление клиента, его личностный рост» (Фахрутдинова Л. Р., 2008).

Еще раз подчеркнем, что катарсис связан не только с осознанием, но и с последующей перестройкой психологических отношений. Для подтверждения этого важного с точки зрения психотерапии положения обратимся к исследованиям катарсиса в области художественного восприятия и творчества. Л. С. Выготский понимал «психологический механизм» катарсиса как редукцию негативных эмоций посредством синтеза противоположных эмоциональных тенденций в структуре произведения искусства. Анализируя психологию эстетической реакции на материале басни как «малой драмы» он приходит к убеждению в том, что истинную природу нашей психологической реакции на басню составляет «аффективное противоречие и его разрешение в коротком замыкании противоречивых чувств». «От басни до трагедии закон эстетической реакции один: она заключает в себе аффект, развивающийся в двух противоположных направлениях, который в завершительной точке, как бы в коротком замыкании, находит свое уничтожение». «В этом превращении аффектов, в их самосгорании, во взрывной реакции, приводящей к разряду тех эмоций, которые тут же были вызваны, и заключается катарсис эстетической реакции» (Выготский Л. С., 1968, цит. по: Божович Л. И., 2009).

Полемизируя с Л. С. Выготским, Т. А. Флоренская (1978), анализируя трагедию Софокла, высказывает точку зрения, что переживание трагического действия приводит не к разрядке нервной энергии, не к «погашению» и «уничтожению» аффектов, а к их преобразованию и гармонизации. Зритель уходит не «разряженным», а «наполненным» и «воодушевленным». Автор задается вопросом, почему противоречие разнонаправленных тенденций в искусстве приводит к их примирению? Ведь обычно такое противоречие вызывает внутрипсихический конфликт, а не разрядку напряжения. Различные планы, о которых говорил Л. С. Выготский, выступают в анализе Т. А. Флоренской как два противоположно направленных уровня в содержании трагедии: уровень внешнего действия и уровень смысловой.

Следуя далее за текстом Т. А. Флоренской, попробуем сопоставить (в скобках) ее мысли о катарсисе с понятиями психотерапии. Смысловое содержание (подавленные эмоции, вытесненные мотивы) не дано зрителю (психотерапевту и пациенту), но должно быть выявлено им в процессе его соучастия в трагическом действии (в процессе аналитической терапии). К выявлению сущности подводит и развитие самого действия (постепенное самораскрытие пациента в процессе терапии). В трагической катастрофе («жизненной драме пациента») внешнее явление («маска») и его смысл («тень») сходятся на одной вершине (осознание конфликта): трагический герой, осознавший смысл происходящих явлений (интеллектуальное осознание), ценой мучительных страданий (переживание, катарсис, эмоциональное осознание) побеждает в себе то, что противоречило его человеческому достоинству (перестройка, коррекция отношения). Это соединение внешнего и внутреннего (противоречивых отношений личности), явления и сущности переживается как открытие, озарение, как удовлетворение от завершения пути напряженного поиска.

В кульминации трагедии происходит разрешение проблемы, разворачивающейся по ходу действия. Но это проблема не интеллектуальная, а нравственная, духовная. На вершине трагедии сопереживание и сострадание зрителя герою переходит в совместное осознание, разрешение жизненной проблемы. Сострадание и страх снимаются благодаря переходу сознания и переживания зрителя (вслед за осознанием героя) из плана индивидуальных переживаний в иной план – общечеловеческих ценностей и идеалов. Субъективно это переживается зрителем как душевный подъем, чувство просветленности, гармонии, готовности к высоким и добрым поступкам. «Это превращение отрицательных эмоций в положительные благодаря включению в иную, более высокую систему ценностей, характерно для психологической трансформации, называемой катарсисом» (курсив А. А.)(Флоренская Т. А., 1978).

Катарсис – это осознание. Но не в смысле фрейдовского погружения в низины подсознательного. Это – расширение границ индивидуального сознания до всеобщего. Такое расширение сознания по-новому освещает индивидуальный опыт, прошлое человека, помогая ему увидеть свои отклонения и их пагубные последствия. «Это осознание, – пишет Т. А. Флоренская, – мучительно, смерти подобно. Освобождение от устоявшихся ложных взглядов, желаний, привычек, отвержение своего прежнего «я» требует решимости и подвига. <…> Но страдание очищения радостно потому, что освещается смыслом обретения новой жизни – поднятия в меру человеческого признания к всеобщности, универсальности» (Флоренская Т. А., 1978).

Таким образом, сущность катарсиса рассматривается Т. А. Флоренской как фундаментальная реконструкция личности, которая осознает свою универсальную природу и несовместимость со своим прежним эгоцентрическим отношением к ней.

Катарсис основан на синтезе радости осознания своего подлинного «я» и страдании от раскаяния (сожаления). Этот тип катарсиса представлен в судьбе Эдипа.

Эти рассуждения Т. А. Флоренской для нас очень важны, поскольку убеждают нас в том, что психотерапия – это не просто искусство, это область «высокого искусства», искусства перестройки системы отношений личности от узко эгоцентрических интересов к доминированию высших общечеловеческих идеалов.

Итак, вводя в название метода понятие катарсиса, мы имеем в виду не столько механизм лечебного действия, присущий любой психотерапии, сколько метод, облеченный в форму психодраматических и гештальтистских техник, ведущий к просветлению, к расширению осознания. В процессе беседы-дискуссии подробный рассказ пациента о своих переживаниях, о травмировавших его событиях часто приводит к известному эмоциональному отреагированию. Однако простого отреагирования, основанного на рассказе пациента, без сопутствующего осмысления и переосмысления конфликтных переживаний недостаточно для осознания, на что часто указывается в психотерапевтической литературе.

Катарсис возможен при актуализации в ситуации «здесь-исейчас» конфликтных переживаний из прошлого или настоящего пациента, если созданы условия, при которых он может, преодолев психологическую защиту и освободившись от груза вины, спонтанно выразить и вербализовать подавленные чувства. При соблюдении этих условий этот процесс с неизбежностью приводит к осознанию (инсайту) вытесненного психологического содержания с последующей коррекцией значимых отношений личности.