Текст книги "Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям"

Авиаторы добавляют еще четвертый компонент – дисциплину, т. е. безукоризненное следование инструкциям, и коллективизм. Эти представления не вписываются в лексикон большинства профессий, включая мою. В медицине мы отстаиваем «автономию» как путеводную звезду профессии, принцип, который абсолютно противоположен дисциплине. Но в мире, где успех зависит от масштаба предприятия, команд клиницистов, высокорискованных технологий и от знаний, объем которых слишком велик для человека даже с очень хорошей памятью, индивидуальная автономия вряд ли может быть той целью, к которой стоит стремиться. Она скорее похожа на протекционизм, чем на признак совершенства. В кодексах нашего профессионального поведения лишь изредка звучит понятие «коллегиальность». Совместная работа – это не просто хорошее отношение друг к другу, а еще и дисциплина.

Она дается труднее, чем доверие и мастерство и, пожалуй, труднее, чем самоотверженность. Мы от природы не отличаемся постоянством и не можем не совершать ошибок. Мы даже не можем удержаться от перекусов между основными приемами пищи. Мы не созданы для дисциплины. Нам нравятся новизна и восторг, а не тщательное отношение к деталям. Мы еще только должны вырабатывать в себе дисциплину.

Вероятно, именно поэтому в авиации создается система отношений, в которой дисциплина является нормой. Чек-лист для предполетной подготовки был создан группой военных летчиков в 1930-е гг., после чего стали появляться другие инструменты и регламенты. В Соединенных Штатах сегодня существует Национальный совет по безопасности на транспорте, который расследует все аварии. Его задача – независимо анализировать причины происшествий и дать рекомендации по их предупреждению в будущем. У нас есть национальные предписания, цель которых – внедрение таких рекомендаций в чек-листы в таком виде, в каком они могут реально уменьшить последствия катастроф.

Нужно отметить, что чек-листы не должны быть неизменными, иначе со временем они будут больше мешать, чем помогать. Даже самые простые из них должны постоянно пересматриваться и совершенствоваться. Авиапромышленность на всех чек-листах ставит дату выпуска, чтобы было видно, когда они в последний раз обновлялись. В конце концов, чек-лист – это всего лишь пособие. Если он не помогает, значит, при его составлении были допущены ошибки. Но если чек-лист может помочь, то мы не должны упускать такую возможность.

Мы всегда должны быть готовы использовать в своей работе компьютеры, которые открывают перед нами возможности автоматизации, предупреждающей ошибки. Они освобождают нас от огромного количества задач и уже избавили от необходимости что-то считать, а также обрабатывать, хранить и передавать информацию. Совершенно бесспорно, что технологии расширяют наши возможности. Однако им тоже не все под силу – действовать в условиях непредсказуемости или неопределенности, строить высокие дома или спасать жизни на операционном столе. Во многих отношениях технологии усложняют эти задачи. Они добавили еще один элемент сложности системам, от которых мы зависим, и заставили нас бороться с совершенно новыми типами отказов.

Одна из особенностей современной жизни состоит в том, что мы все зависим от систем, будь то большие коллективы людей, сложные технологии или совокупность того и другого. Одна из самых больших сложностей – сделать так, чтобы эти системы работали. Например, в медицине, если я хочу, чтобы мои больные получали самое лучшее лечение, то хорошо работать обязан не только я – вся совокупность всевозможных компонентов тоже должна взаимодействовать очень эффективно. В этом смысле здравоохранение похоже на автомобиль, как указывает Дональд Бервик, президент Института развития здравоохранения в Бостоне и один из наших самых известных мыслителей. В обоих случаях недостаточно иметь отличные компоненты.

В медицине мы слишком увлечены приобретением самых лучших составляющих – лекарств, аппаратуры, специалистов, но почти не обращаем внимания на то, как создать из них хорошо функционирующую систему. Бервик отмечает, насколько порочен такой подход. «Любой, кто понимает, что такое система, должен знать, что оптимизация части не ведет к оптимизации целого». В качестве примера он приводит попытку построить самый лучший в мире автомобиль из частей наиболее удачных машин. Возьмем двигатель от Ferrari, тормоза от Porsche, подвеску от BMW и кузов от Volvo. В результате мы получим не прекрасный автомобиль, а лишь кучу дорогого хлама.

Но именно так мы поступаем в медицине. У нас есть национальные институты здравоохранения с общим бюджетом $30 млрд, являющиеся генератором всех медицинских открытий. Но у нас нет национального института по совершенствованию здравоохранительных систем, который занимался бы внедрением открытий в повседневную практику медицины, который мог бы взять на себя роль Национального совета по безопасности на транспорте и анализировать неудачи так же, как это делают те, кто расследует аварии на транспорте, например Boeing, и по много месяцев отслеживать результаты, которыми занимаются различные агентства.

То же можно сказать и про множество других областей. Мы не отслеживаем стандартные ошибки, допускаемые в преподавании, юриспруденции, правительственных программах, а также в финансовой или других сферах. Мы не рассматриваем причины наших повторяющихся ошибок, не разрабатываем и не совершенствуем их предупреждение.

Но мы можем это делать, вот что главное. Вся наша деятельность полна ошибок – мы не замечаем нюансов, страдаем от недостатка знаний и даже от откровенных провалов. В большинстве случаев нам кажется, что проблемы решаются лишь тогда, когда мы больше работаем. У нас нет привычки рассуждать так, как это делали военные летчики, когда впервые разглядывали сверкающий бомбардировщик модели 299 и думали, что машина настолько сложна, что ее никто не сможет пилотировать. Они бы тоже могли решить, что надо «поднатужиться» или списать аварию на слабость подготовки экипажа. Но вместо этого летчики признали, что человеку свойственно ошибаться, и пришли к выводу о необходимости использовать простые и полезные чек-листы.

Мы тоже можем поступить, как они. У нас нет другого выбора, поскольку иначе ничего не сможем противопоставить сложности мира. Чем внимательнее мы рассматриваем происходящее, тем больше убеждаемся в том, что ошибаются даже самые способные и целеустремленные. Мы знаем, почему это происходит. Мы знаем этому цену. Необходимо новое решение.

Попробуйте использовать чек-лист.

Глава 9
Спасение

Весной 2007 г., как только стали формироваться чек-листы в хирургии, я стал их использовать во время своих операций. Я сделал это не потому, что был убежден, что они нужны, а потому, что рассчитывал проверить, насколько они полезны. Кроме того, я не хочу быть лицемером. Хотя мы собирались опробовать чек-лист в восьми городах в разных странах мира, в глубине души я знал, что если меня спеленать и угрожать удалением аппендикса без анестезии, то я не буду упираться и скажу, что не очень высокого мнения о чек-листе.

К моей досаде, я еще целую неделю работал без него, хотя он помог бы нам избежать многих промахов. Например, за последнюю неделю, когда я уже пишу эту книгу, мы предотвратили три ошибки в пяти операциях.

У меня была пациентка, которая не получила антибиотики до начала хирургического вмешательства. Именно такие ошибки мы чаще всего отлавливаем. Анестезиологи отвлеклись на свои обычные дела – они долго искали хорошую вену, потом исправляли один из мониторов, после чего медсестра объявила паузу, чтобы отработать предоперационную проверку.

С настенного плаката я громко, как и положено, зачитал: «Вводились ли антибиотики больному в последние 60 минут?»

Анестезиолог замялся, а потом сказал, что сейчас введет. Мы подождали минуту, в течение которой вводилось лекарство, и лишь потом хирургическая сестра передала мне скальпель.

У меня была еще одна пациентка, которая принципиально не хотела, чтобы ей вводились антибиотики, поскольку, по ее мнению, они приводили к расстройству кишечника и заражению дрожжевыми инфекциями. Женщина понимала все преимущества использования антибиотиков, но конкретно при ее операции вероятность инфицирования была мала – примерно 1 %, поэтому она хотела воспользоваться этим шансом. Однако введение антибиотиков – настолько обычное дело (если нас ничто от него не отвлекает), что мы два раза чуть их не ввели, несмотря на протесты пациентки. Первый раз это случилось до того, как она уснула, и ей самой удалось предотвратить ошибку. Во второй раз это произошло, когда больная уже спала, и помешать введению антибиотиков удалось благодаря чек-листу. Когда мы сделали паузу, чтобы еще раз обсудить возможные проблемы, одна из медсестер вспомнила, что антибиотики вводить не надо. Для анестезиолога это оказалось сюрпризом, поскольку она не присутствовала при первом обсуждении этой проблемы.

Третья ошибка связана с 60-летней женщиной, которой я должен был удалить половину щитовидной железы в связи с угрозой рака. У пациентки было множество хронических заболеваний, и, чтобы держать их под контролем, требовался большой ассортимент лекарств. Она много лет курила, но недавно бросила. На первый взгляд, женщина чувствовала себя достаточно хорошо – могла, например, подняться на два лестничных пролета без одышки и болей в груди. Однако при первой встрече с анестезиологом она вспомнила, что после двух предыдущих операций у нее возникали проблемы с дыханием и ей в течение нескольких недель приходилось пользоваться дома кислородной подушкой. Однажды женщина даже лежала в реанимационной палате.

Это было серьезной проблемой. Анестезиолог знал предысторию пациентки, но я оставался в неведении до тех пор, пока мы не отработали чек-лист. Анестезиолог спросил меня, почему я планирую пребывание больной в реанимационной палате только в течение нескольких часов в день операции, если раньше у нее были серьезные проблемы с дыханием.

– Какие проблемы? – удивился я.

И тут я узнал все подробности. Мы решили понаблюдать женщину в больнице подольше, а кроме того, использовать ингаляторы во время и после операции, чтобы предотвратить проблемы с дыханием. Все сработало отлично, и ей даже не потребовалось подавать кислород.

Какой бы рутинной ни была операция, больные всегда чем-то непохожи друг на друга. Но при использовании чек-листа нам удается выявлять различные аллергии на лекарства, проблемы с оборудованием, ошибки с лекарствами или с маркировкой образцов биопсии. Мы стали лучше планировать операции и тщательнее готовились к приему больных. Даже не знаю, сколько серьезных вопросов могло бы пройти мимо нашего внимания и привести к осложнениям, если бы не чек-листы. Но и они полностью не защищали от ошибок. Обычно мы проявляли бдительность и внимание, благодаря чему предупреждали какие-то проблемы. Но те, что мы пропускали, могли привести к осложнениям.

У меня был случай, когда чек-лист спас больному жизнь. Некто Хагерман, как мы будем его называть, – пациент в возрасте 53 лет, отец двоих детей и руководитель одной из местных компаний, был доставлен для удаления правого надпочечника в связи с тем, что внутри него развивалась очень необычная опухоль под названием феохромоцитома. Опухоли такого типа приводят к вбросу опасных уровней адреналина, и удалить их довольно сложно. Встречаются они редко, но в последние годы у меня возник интерес к эндокринной хирургии, в которой я приобрел определенный опыт. На сегодняшний день я удалил примерно 40 опухолей с надпочечников без хирургических осложнений. Поэтому, когда Хагерман пришел ко мне на консультацию, я считал, что смогу ему помочь. Но риск осложнения всегда существует. Я объяснил, что основная опасность связана с отделением надпочечника от полой вены – основного сосуда, через который кровь возвращается к сердцу. Если нанести повреждение полой вене, то это может привести к угрожающему жизни кровотечению. Но вероятность такой травмы, как я заверил пациента, была мала.

Когда ты находишься в операционной, то хирургическое вмешательство может либо закончиться осложнением, либо нет. В данном случае оно возникло. Я делал лапароскопическую операцию и высвобождал с помощью инструментов опухоль, наблюдая ее через видеомонитор, на который подавалось изображение с камеры, введенной в тело пациента. Все шло нормально. Мне удалось приподнять и отодвинуть печень, под которой я обнаружил мягкую желтоватую массу, напоминающую желток сваренного вкрутую яйца. Я стал отделять ее, и хотя эта работа требовала много сил, особо трудной ее назвать нельзя. Я уже почти отделил опухоль, как вдруг сделал то, чего никогда не делал, – проткнул полую вену.

Это была катастрофа. С таким же успехом я мог бы проткнуть сердце пациента. Почти вся его кровь всего за 60 секунд вылилась в брюшную полость. Я, не теряя времени, вскрыл грудную клетку и живот настолько широко, насколько мог. Потом взял в руки сердце и стал делать прямой массаж: раз, два, три – нажатие, раз, два, три – нажатие, чтобы мозг пациента не остался без крови. Помогавший мне ординатор поддерживал давление в полой вене, чтобы уменьшить кровотечение. Но по реакции сердца в моих руках я понял, что оно слабеет.

Я уже решил, что все кончено, что мы никогда не вывезем Хагермана из операционной живым и что я его убил. Но перед операцией мы отрабатывали чек-лист. Когда я дошел до места, где мне нужно было определить, какое количество крови может понадобиться для переливания, то ответил, что обычно не допускаю больших кровопотерь и что, как правило, пациент теряет не больше 100 куб. мл крови. Я был уверен в себе. Я готовился к этой операции, и поэтому добавил, что опухоль прижата к полой вене, вследствие чего существует как минимум теоретическая вероятность серьезной кровопотери. Медсестра восприняла мои слова как приказ к действию и заказала четыре единицы эритроцитарной массы, как она потом сказала, на всякий случай. В банке крови все подготовили, и только одно это спасло пациенту жизнь.

Не меньшее воздействие, чем сам чек-лист, на нас оказала связанная с ним дисциплина. На момент начала операции из всех присутствовавших (анестезиолог, помогающая ему медсестра, хирург-ординатор, операционная сестра, хирургическая сестра, студент-медик) я до этого работал только с двумя, а хорошо знал лишь ординатора. Но когда мы все представились – Атул Гаванде, хирург, Рич Баффорд, хирург-ординатор, Сью Тварди, медсестра, то поняли, что с бóльшим вниманием относимся друг к другу. Мы проверили правильность фамилии пациента на идентификационном браслете и определились с тем, на каком надпочечнике делаем операцию. Анестезиолог подтвердил, что у него никаких проблем не предвидится. В таком же духе ответили медсестры. Мы проверили, вводились ли пациенту антибиотики и на месте ли теплое одеяло. На ногах у больного были надувные «сапоги», чтобы предотвратить образование тромбов. Мы вошли в операционную как незнакомцы, но к моменту, когда скальпель коснулся кожи пациента, уже были единой командой.

В результате, когда я допустил перфорацию и навлек на всех нас беду, каждый знал, что делать. Хирургическая сестра экстренно потребовала дополнительный персонал и почти мгновенно получила кровь из банка крови. Анестезиолог занялся переливанием, используя одну упаковку за другой. Были предприняты меры к получению затребованного мной оборудования. Я попросил найти сосудистого хирурга, чтобы тот помог анестезиологу расширить внутривенный доступ, а также постоянно информировать банк крови о наших потребностях. Мы как команда экономили мое время и время больного. За весь период операции ему влили 30 пакетов крови. Хагерман потерял в три раза больше крови, чем содержалось в его организме до операции. Следя за показаниями кровяного давления и массируя напрямую сердце, мы добились нормального кровообращения. Сосудистый хирург и я получили достаточно времени, чтобы заделать полую вену. Я почувствовал, как сердце пациента снова забилось. Мы наложили швы, закончили операцию, и Хагерман остался жив.

Не могу сказать, что для пациента все обошлось без последствий. Поскольку в течение длительного периода его кровяное давление оставалось низким, у пациента повредился зрительный нерв, и он ослеп на один глаз. Хагерман много дней пролежал под кислородной маской и несколько месяцев не мог работать. Мне было не по себе от того, через что я заставил его пройти. Хотя я извинился перед пациентом и постоянно его наблюдал, прошло много времени, прежде чем ко мне вернулась уверенность хирурга. Я уже не мог делать адреналэктомию, не думая об этом случае. В каком-то смысле это было хорошо. Я даже старался усовершенствовать хирургическую технику, чтобы полностью исключить перфорацию полой вены и никогда больше не повторять таких ошибок.

Правда, именно благодаря операции, которую я сделал Хагерману, я понял, на что способны чек-листы. Мне даже не хочется думать о том, чем бы могла закончиться операция. Я не могу себе представить, как бы я вышел из операционной и сообщил его жене о том, что ее муж умер.

Не так давно я разговаривал с Хагерманом, который очень удачно продал свою компанию и сейчас занимается раскруткой другой фирмы. Он работает три дня в неделю и даже водит машину.

Хагерман признался, что с одним глазом ему жить трудновато, но он к этому уже привык, ни о чем не сожалеет и ни на кого не злится. Для меня это самое главное. Человек рад уже тому, что остался жив. Я спросил, могу ли рассказать эту историю другим людям. «Конечно, – ответил Хагерман. – Буду только рад».

Приложение

Примеры чек-листов

Дверь переднего грузового люка

Отказ двигателя в полете

Чек-лист хирургической безопасности

Чек-лист для разработки чек-листов

Литература

Предисловие

S. Gorovitz and A. MacIntyre, «Toward a Theory of Medical Fallibility,» Journal of Medicine and Philosophy 1 (1976): 51–71.

M. Hamilton and E. N. Thompson, «The Role of Blood Pressure Control in Preventing Complications of Hypertension,» Lancet 1 (1964): 235–39. См. также: VA Cooperative Study Group, «Effects of Treatment on Morbidity of Hyper tension,» Journal of the American Medical Association 202 (1967): 1028–33.

R. L. McNamara et al., «Effect of Door-to-Balloon Time on Mortality in Patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,» Journal of the American College of Cardiology 47 (2006): 2180–86.

E. H. Bradley et al., «Strategies for Reducing the Door-to-Balloon Time in Acute Myocardial Infarction,» New England Journal of Medicine 355 (2006): 2308–20.

E. A. McGlynn et al., «Rand Research Brief: The First National Report Card on Quality of Health Care in America,» Rand Corporation, 2006.

American Bar Association, Profile of Legal Malpractice Claims, 2004–2007 (Chicago: American Bar Association, 2008).

Глава 1. Проблема исключительной сложности

M. Thalmann, N. Trampitsch, M. Haberfellner, et al., «Resuscitation in Near Drowning with Extracorporeal Membrane Oxygenation,» Annals of Thoracic Surgery 72 (2001): 607–8.

Society of Critical Care Medicine, Critical Care Statistics in the United States, 2006.

J. E. Zimmerman et al., «Intensive Care Unit Length of Stay: Benchmarking Based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV,» Critical Care Medicine 34 (2006): 2517—29.

Y. Donchin et al., «A Look into the Nature and Causes of Human Errors in the Intensive Care Unit,» Critical Care Medicine 23 (1995): 294–300.

N. Vaecker et al., «Bone Resorption Is Induced on the Second Day of Bed Rest: Results of a Controlled, Crossover Trial,» Journal of Applied Physiology 95 (2003): 977—82.

Centers for Disease Control, «National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report, 2004, Data Summary from January 1992 through June 2004, Issued October 2004,» American Journal of Infection Control 32 (2004): 470—85.

P. Kalfon et al., «Comparison of Silver-Impregnated with Standard Multi-Lumen Central Venous Catheters in Critically ILL Patients,» Critical Care Medicine 35 (2007): 1032—39.

S. Ghorra et al., «Analysis of the Effect of Conversion from Open to Closed Surgical Intensive Care Units,» Annals of Surgery 2 (1999): 163—71.

Глава 2. Чек-лист

P. S. Meilinger, «When the Fortress Went Down,» Air Force Magazine, Oct. 2004, pp. 78–82.

J. R. Clarke, A. V. Ragone, and L. Greenwald, «Comparisons of Survival Predictions Using Survival Risk Ratios Based on International Classification of Diseases, Ninth Revision and Abbreviated Injury Scale Trauma Diagnosis Codes,» Journal of Trauma 59 (2005): 563—69.

J. V. Stewart, Vital Signs and Resuscitation (Georgetown, TX: Landes Bioscience, 2003).

S. M. Berenholtz et al., «Elimi nating Catheter-Related Bloodstream Infections in the Intensive Care Unit,» Critical Care Medicine 32 (2004): 2014—20.

M. A. Erdek and P. J. Pronovost, «Improvement of Assessment and Treatment of Pain in the Critically ILL,» International Journal for Quality Improvement in Healthcare 16 (2004): 59–64.

S. M. Berenholtz et al., «Improving Care for the Ventilated Patient,» Joint Commission Journal on Quality and Safety 4 (2004): 195–204.

P. J. Pronovost et al., «Improving Com munication in the ICU Using Daily Goals,» Journal of Critical Care 18 (2003): 71–75.

Berenholtz et al., «Improving Care.»

K. Norris, «DMC Ends 2004 in the Black, but Storm Clouds Linger,» Detroit Free Press, March 30, 2005.

P. J. Pronovost et al., «An Intervention to Reduce Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU,» New England Journal of Medicine 355 (2006): 2725—32.

Глава 3. Конец эпохи зодчего

S. Glouberman and B. Zimmerman, «Complicated and Complex Systems: What Would Successful Reform of Medicare Look Like?» discussion paper no. 8, Commission on the Future of Health Care in Canada, Saskatoon, 2002.

Portfolio at www.mcsal.com.

Data from the Dartmouth Atlas of Health Care, www.darmouthatlas.org.

R. J. McNamara, «Robert J. McNamara, SE, FASCE,» Structural Design of Tall and Special Buildings 17 (2008): 493–512.

Joe Morgenstern, «The Fifty-Nine-Story Crisis,» New Yorker, May 29, 1995.

U.S. Census data for 2003 and 2008, www.census.gov; K. Wardhana and F. C. Hadipriono, «Study of Recent Building Failures in the United States,» Journal of Performance of Constructed Facilities 17 (2003): 151–58.

Глава 4. Идея

Hurricane Katrina events and data from E. Scott, «Hurricane Katrina,» Managing Crises: Responses to Large-Scale Emergencies, ed. A. M. Howitt and H. B. Leonard (Washington, D.C.: CQ Press, 2009), pp. 13–74.

Wal-Mart events and data from S. Rosegrant, «Wal-Mart’s Response to Hurricane Katrina,» Managing Crises, pp. 379–406.

D. Gross, «What FEMA Could Learn from Wal-Mart: Less Than You Think,» Slate, Sept. 23, 2005, http://www.slate.com/id/2126832.

Scott, «Hurricane Katrina,» p. 49.

D. L. Roth, Crazy from the Heat (New York: Hyperion, 1997).

J. Adams and K. Rivard, In the Hands of a Chef: Cooking with Jody Adams of Rialto Restaurant (New York: William Morrow, 2002).

Глава 5. Первая попытка

T. G. Weiser et al., «An Estimation of the Global Volume of Surgery: A Modelling Strategy Based on Available Data,» Lancet 372 (2008): 139–44.

A. A. Gawande et al., «The Incidence and Nature of Surgical Adverse Events in Colorado and Utah in 1992,» Surgery 126 (1999): 66–75.

Weiser, «An Estimation,» and World Health Organization, World Health Report, 2004 (Geneva: WHO, 2004). See annex, table 2.

P. K. Lindenauer et al., «Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Quality Improve ment,» New England Journal of Medicine 356 (2007): 486–96.

S. Johnson, The Ghost Map (New York: Riverhead, 2006).

S. P. Luby et al., «Effect of Handwashing on Child Health: A Randomised Controlled Trial,» Lancet 366 (2005): 225–33.

A. A. Gawande and T. G. Weiser, eds., World Health Organization Guidelines for Safe Surgery (Geneva: WHO, 2008).

M. A. Makary et al., «Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery,» Journal of the American College of Surgeons 204 (2007): 236–43.

J. B. Sexton, E. J. Thomas, and R. L. Helmsreich, «Error, Stress, and Teamwork in Medicine and Aviation,» British Medical Journal 320 (2000): 745–49.

Preliminary data reported in «Team Communication in Safety,» OR Manager 19, no. 12 (2003): 3.

Makary et al., «Operating Room Briefings and Wrong-Site Surgery.»

«Preflight Checklist’ Builds Safety Culture, Reduces Nurse Turnover,» OR Manager 19, no. 12 (2003): 1–4.

L. Lingard et al. «Getting Teams to Talk: Development and Prior Implementation of a Checklist to Promote Inter personal Communication in the OR,» Quality and Safety in Health Care 14 (2005): 340–46.

Глава 6. Фабрика чек-листов

D. J. Boorman, «Reducing Flight Crew Errors and Minimizing New Error Modes with Electronic Checklists,» Proceedings of the International Conference on Human-Computer Interaction in Aeronautics (Toulouse: Editions Cepaudes, 2000), pp. 57–63; D. J. Boorman, «Today’s Electronic Checklists Reduce Likelihood of Crew Errors and Help Prevent Mishaps,» ICAO Journal 56 (2001): 17–20.

National Traffic Safety Board, «Aircraft Accident Report: Explosive Decompression – Loss of Cargo Door in Flight, United Airlines Flight 811, Boeing 747–122, N4713U, Honolulu, Hawaii, February 24, 1989,» Washington D.C., March 18, 1992.

S. White, «Twenty-Six Minutes of Terror,» Flight Safety Australia, Nov. – Dec. 1999, pp. 40–42.

A. Degani and E. L.Wiener, «Human Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist,» NASA Contractor Report 177549, Ames Research Center, May 1990.

Aviation Safety Reporting System, «ASRS Database Report Set: Checklist Incidents,» 2009.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report,» Department of Transport, London, Sept. 2008.

M. Fricker, «Gordon Brown Just 25 Feet from Death in Heathrow Crash,» Daily Mirror, Jan. 18, 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008,» Department of Transport, London, Feb. 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S1/2008»; Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Bulletin S3/2008,» Department of Transport, London, May 2008.

Air Accidents Investigation Branch, «AAIB Interim Report: Accident to Boeing 777-236ER, G-YMMM, at London Heathrow Airport on 17 January «Department of Transport, London, Sept. 2008.

Federal Aviation Administration, Airworthiness Directive; Boeing Model 777–200 and -300 Series Airplanes Equipped with Rolls-Royce Model RB211-TRENT 800 Series Engines, Washington, D.C., Sept. 12, 2008.

E. A. Balas and S. A. Boren, «Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement,» Yearbook of Medical Informatics (2000): 65–70.

National Library of Medicine, «Key Medline Indicators,» Nov. 12, 2008, accessed at www.nlm.nih.gov/bsd/bsd_key.html.

National Transportation Safety Board, «Safety Recommendations A-09-17-18,» Washington, D.C., March 11, 2009.

Глава 7. Тестирование

Joint Commission, Sentinel Event Alert, June 24, 2003.

R. D. Scott, «The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention,» Centers for Disease Control, March 2009.

The checklist can be accessed at www.who.int/safesurgery.

The videos can be viewed at www.safesurg.org/materials.html.

A. B. Haynes et al., «A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population,» New England Journal of Medicine 360 (2009): 491–99.

Глава 8. Герой эпохи чек-листов

T. Wolfe, The Right Stuff (New York: Farrar, Straus and Giroux, 1979).

H. Breiter et al., «Functional Imaging of Neural Responses to Expectancy and Experience of Monetary Gains and Losses,» Neuron 30 (2001): 619–39.

Wesco Financial Corporation, Securities and Exchange Commission, Form 8-K filing, May 4, 2005.

G. H. Smart, «Management Assessment Methods in Venture Capital: An Empirical Analysis of Human Capital Valuation,» Journal of Private Equity 2, no. 3 (1999): 29–45.

G. H. Smart and R. Street, Who: The A Method for Hiring (New York: Ballantine, 2008).

J. Olshan and I. Livingston, «Quiet Air Hero Is Captain America,» New York Post, Jan. 17, 2009.

M. Phillips, «Sully, Flight 1549 Crew Receive Keys to New York City,» The Middle Seat, blog, Wall Street Journal, Feb. 9, 2009, http://blogs.wsj.com/middleseat/2009/02/09/.

«Sully’s Tale,» Air & Space, Feb. 18, 2009.

C. Sullenberger and J. Zaslow, Highest Duty: My Search for What Really Matters (New York: William Morrow, 2009).

Testimony of Captain Terry Lutz, Experimental Test Pitot, Engineering Flight Operations, Airbus, National Transportation Safety Board, «Public Hearing in the Matter of the Landing of US Air Flight 1549 in the Hudson River, Weehawken, New Jersey, January 15, 2009,» Jan. 11, 2009.

«Group Chairman’s Factual Report of Investigation: Cockpit Voice Recorder DCA09MA026,» National Transportation Safety Board, April 22, 2009.

W. Langewiesche, «Anatomy of a Miracle,» Vanity Fair, June 2009.

Testimony of Captain Chesley Sullenberger, A32 °Captain, US Airways, National Transportation Safety Board, Public Hearing, Jan. 9, 2009.