Текст книги "Воспоминания тела. Психофизиология и терапия психологической травмы"

Лимбическую систему мозга можно было бы назвать «центром выживания». Она реагирует на экстремальный стресс/травму/угрозу, активируя ГГН-ось, выделяя гормоны, которые сигнализируют организму о том, что нужно готовиться к защитным действиям. Гипоталамус активирует симпатическую ветвь (СНС) вегетативной нервной системы (ВНС), приводя ее в состояние повышенного возбуждения, мобилизующее организм на борьбу или бегство. По мере выброса адреналина и норадреналина учащаются дыхание и сердцебиение, кожа бледнеет, поскольку кровь отливает от ее поверхности к мышцам, и тело готовится к быстрому движению. Когда борьба или бегство видятся как невозможные, лимбическая система отдает команду на одновременное повышение возбуждения парасимпатической ветви (ПНС) вегетативной нервной системы, и результатом этого становится тоническая неподвижность (также называемая оцепенением) – как у мыши, которая падает замертво, или лягушки или птицы, которые замирают в неподвижности (Gallup & Maser, 1977). Как говорилось ранее, пока неизвестно, что именно происходит в ГГН-оси, что заставляет тело цепенеть вместо того, чтобы сражаться или бежать.

В случае ПТСР секреции кортизола недостаточно, чтобы остановить реакцию тревоги. Мозг продолжает реагировать так, словно находится под воздействием стресса/травмы/угрозы. В настоящее время также неизвестно, что является первичным движущим фактором: постоянное восприятие мозгом состояния угрозы или недостаточный уровень кортизола. Результат все равно один: лимбическая система продолжает приказывать гипоталамусу активировать ВНС и продолжает готовить тело к борьбе/бегству или оцепенению, даже несмотря на то, что фактическое травматическое событие уже давно закончилось – возможно, годы назад. Люди с ПТСР живут в состоянии хронической активации ВНС – с гипервозбуждением в своем организме, что приводит к физической симптоматике, лежащей в основе беспокойства, паники, упадка сил, скованности мышц, проблем с концентрацией внимания и нарушения сна.

Таблица 3.1. Вегетативная нервная система (гладкая мускулатура, рефлексы).

Это порочный круг, впервые запущенный ради выживания, но продолжающийся как патология. Во время травматического события мозг предупреждает тело об угрозе. При ПТСР мозг продолжает воспроизводить и посылать один и тот же сигнал тревоги, стимулируя ВНС к защитным реакциям борьбы, бегства или оцепенения. Некогда защитные реакции в виде учащенного пульса, побледневшей кожи, холодного пота и т. д., столь необходимые для защиты, развиваются в тревожные симптомы патологического расстройства. У собаки Павлова первоначально нейтральный стимул (звонок) стал ассоциироваться с нормальной физиологической реакцией на пищу (слюноотделение). При ПТСР происходит то же самое. Объекты, звуки, цвета, движения и т. д., которые в противном случае были бы незначительными нейтральными стимулами, с помощью классического обусловливания становятся связанными с травматическим инцидентом, вызывая травматическое гипервозбуждение. Затем эти стимулы становятся внешними триггерами, которые внутренне воспринимаются как опасность. Путаница возникает тогда, когда осознанное понимание внешней безопасности не совпадает с внутренним ощущением угрозы. Симптомы могут стать хроническими или проявляться внезапно и остро. Разрыв этого порочного круга является важным шагом в лечении ПТСР.

При нормальных обстоятельствах ветви ПНС и СНС вегетативной нервной системы функционируют в равновесии друг с другом (см. Таблицу 3.1). СНС первая возбуждается в состоянии стресса, как положительного, так и отрицательного. ПНС возбуждается в состояниях покоя и расслабления, удовольствия, сексуального возбуждения и других. Обе ветви всегда задействованы; однако, как правило, одна более активна, в то время как функции другой подавлены – это как чаши весов: когда одна чаша вверху, другая – внизу.

Другими словами, при нормальных обстоятельствах они постоянно находятся в комплиментарном равновесии друг с другом (Bloch, 1985). Предлагаю вам иллюстрацию интерактивного баланса СНС и ПНС:

Вы спокойно спите; ПНС активна, функции СНС подавлены. Затем вы просыпаетесь и обнаруживаете, что неправильно установили будильник и уже на час опаздываете на работу. СНС срабатывает; ваш сердечный ритм ускоряется, вы мгновенно полностью просыпаетесь. Вы двигаетесь быстро – принимаете душ, одеваетесь, затем прыгаете в свою машину и трогаетесь в путь. На первом повороте вы замечаете часы на церковной башне и понимаете, что вчера, в выходной, началось зимнее время и часы перевели на час назад; на самом деле вы все-таки не опоздали. Активность СНС снижается, а ПНС повышается. Ваш сердечный ритм замедляется, вы дышите ровнее и продолжаете свой путь более расслабленно. Однако, когда вы приступаете к работе, вы обнаруживаете, что назначили встречу двум разным клиентам на одно и то же время, и вам приходится иметь дело с двумя разгневанными людьми. СНС снова ускоряется, подавляя ПНС.

Подобное происходит в течение всего нашего обычного дня – СНС и ПНС находятся в равновесии друг с другом, справляясь с различными стрессами и требованиями, типичными для повседневной жизни. Однако при крайней форме стресса – травматическом стрессе – происходит нечто совсем иное. Сначала лимбическая система дает команду СНС подготовить тело к борьбе или бегству. Но если это невозможно – нет времени, сил и/или недостаточно выносливости, чтобы успешно применить данные стратегии выживания, – лимбическая система приказывает телу замереть.

Наиболее часто наблюдаемый пример оцепенения – это мышь, которая «умирает», когда ее ловит кошка. Данный образ полезен при работе со многими людьми с ПТСР, которые тоже застыли перед лицом смертельной угрозы, поскольку они в состоянии понять безвыходное положение мыши и соотнести себя с ее физиологической реакцией. Мышь убежит, если ее лимбическая система посчитает, что она может это сделать. Как и у всех животных, сталкивающихся с угрозой, СНС резко активизируется, чтобы удовлетворить потребность в борьбе или (в данном случае) в бегстве. Однако, если мышь попадет в ловушку или если во время ее попытки убежать кошка схватит ее, мышь «умрет». Она потеряет мышечный тонус, став как тряпичная кукла. Согласно Гордону Гэллапу и Питеру Левину, вероятным механизмом, лежащим в основе такой гипотонической реакции, тонической неподвижности, лежит необычный дисбаланс в ВНС. В подобном экстремальном случае СНС останется активированной, и одновременно резко активируется ПНС, маскируя активность СНС, в результате чего мышь «отключается». В этом механизме заложено несколько эволюционных целей: например, существует вероятность того, что кошка потеряет интерес (кошки не будут есть мертвечину, если это не ситуация крайнего голода), и мыши предоставится возможность сбежать. Аналгезия также является важной особенностью тонической неподвижности, обезболивая тело и мозг. Если кошка все же съест мышь, в оцепеневшем, мертвенном состоянии боль и ужас смерти будут значительно снижены (Gallup & Maser, 1977; Levine, 1992, 1997).

Нечто подобное, по-видимому, происходит и с людьми, когда им угрожает смертельная опасность. Интервью с людьми, упавшими с большой высоты или пережившими нападение диких животных, свидетельствуют, что они, как правило, впадают при этом в своего рода измененное состояние, в процессе которого не чувствуют ни страха, ни боли. Изнасилование – еще один яркий пример. Здесь вполне типичным является то, что жертва в какой-то момент становится буквально неспособной сопротивляться. Тело обмякает, и многие сообщают, что в течение всего инцидента находятся в измененном состоянии. Из-за этой «неспособности действовать» многие жертвы изнасилования страдают от ужасного стыда и чувства вины. Меня приводит в бешенство тот факт, что дела об изнасилованиях прекращают на основании того, что жертва не сопротивлялась. Оцепенение и неспособность дать отпор – частые реакции на физическое насилие, такое как изнасилование и пытки (Suarez & Gallup, 1979). То, как человек рефлекторно/инстинктивно реагирует на опасную для жизни ситуацию, зависит от многих факторов, включая собственные инстинкты человека, а также его физические и психологические ресурсы. Брюс Перри и его коллеги (1995) выдвинули теорию о том, что мужчины чаще реагируют на угрозу дракой и бегством, а женщины и дети чаще цепенеют или падают замертво. Их теория вполне допустима, поскольку мужчины благодаря своей конституции часто обладают большими физическими ресурсами – большей силой, скоростью и ловкостью, – чем женщины и дети. Кроме того, это может быть связано с выученным поведением, поскольку мужчины и женщины часто в силу условностей воспитания по-разному реагируют на угрозу. Это еще одна область, требующая исследований. (Чарли упал в обморок, когда на него напали. Является ли обморок формой тонической неподвижности, в настоящее время неизвестно, но это, безусловно, следствие перегрузки ВНС.)

Понимание того, как функционирует ВНС, помогает объяснить уязвимость к стрессу людей с ПТСР. Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется, в частности, хроническим гипервозбуждением – ВНС всегда находится в стрессе. Человек с нормальным балансом ВНС сможет без труда следовать подъемам и падениям возбуждения. Когда возникает какой-то стресс, возбуждение в СНС переходит от незначительного возбуждения или его отсутствия к более высокому уровню, а затем, когда стресс устранен, возвращается к прежнему состоянию. Для людей с ПТСР картина иная: когда возбуждение СНС постоянно высокое, добавление нового стресса повышает его еще больше; любое, самое незначительное стрессогенное событие легко воспринимается как чрезмерное, в результате чего человек чувствует себя подавленными. Эта трудность знакома многим людям с ПТСР, которые задаются вопросом, почему они не в состоянии справляться с обычным повседневным стрессом, как все остальные или как раньше.

Соматическая нервная система (СомНС) отвечает за произвольные движения, выполняемые посредством сокращения скелетных мышц. Понимание функции СомНС необходимо для понимания механизма, с помощью которого травмирующие события могут имплицитно запоминаться через кодирование положения тела и движений.

По сути, единственное, что мышца может делать активно, – это сокращаться. Вот и все. Мышца сокращается, когда она получает импульс через обслуживающий ее нерв.

Импульсы для сокращения висцеральных мышц в основном передаются по нервам вегетативной нервной системы; импульсы для сокращения скелетных мышц передаются по нервам СомНС. Пока мышца получает нервные импульсы, она сокращается. Например, при подъеме тяжелого предмета стимулируется сокращение нескольких мышц, которые будут находиться в сокращенном состоянии до тех пор, пока предмет не опустят. Мышечное напряжение – это активный процесс хронического сокращения мышц. Расслабление, которое зачастую тоже воспринимается нами как активный процесс («Эй, просто расслабься!»), на самом деле является пассивным состоянием. Это отсутствие нервных импульсов, отсутствие мышечного сокращения.

Чтобы двигать любой частью тела разными способами, в выбранном направлении, необходимо сокращать хотя бы одну скелетную мышцу.

Посмотрите на ладонь своей левой руки. Попробуйте отвести свой левый мизинец от других пальцев этой руки, не двигая остальной частью руки или другими пальцами.

Это небольшое движение выполняется нервным импульсом, вызванным словами в предыдущем предложении. Импульс передается от мозга по локтевому нерву и вызывает сокращение мышцы abductor digiti minimi левой руки, заставляя мизинец отодвигаться от других пальцев. Если палец целенаправленно не удерживать в стороне от остальных пальцев, он вернется в прежнее положение. Это будет вызвано отсутствием сокращения (расслаблением) abductor digiti minimi.

Большинство физических движений гораздо более сложны и выполняются за счет многократных, одновременных и/или последовательных сокращений и отсутствия сокращения различных мышц.

Теперь попробуйте медленно коснуться указательным пальцем правой руки своего носа.

Это простое движение на самом деле состоит из нескольких мышечных сокращений – последовательных и одновременных – и «несокращений». Определенные мышцы стимулируются к сокращению так, чтобы вытянуть указательный палец, остальные пальцы сжать в кулак, повернуть руку, согнуть локоть и поднять руку. В то же время есть и другие мышцы, которые должны оставаться не сокращенными (расслабленными), чтобы рука могла сгибаться и позволить отвести локоть от тела. Все эти элементы необходимы для выполнения того, что кажется одним простым движением – прикоснуться указательным пальцем к носу. Именно СомНС управляет движением, а кинестезия обеспечивает его точность.

Именно СомНС позволяет осуществлять различные движения, поведенческие и физические действия. Их восприятие происходит через интероцептивные, проприоцептивные нервы. Для того чтобы движение было закодировано и записано в памяти в виде имплицитного воспоминания, необходимы оба набора нервов. Соматические нервные волокна вызывают движение, интероцептивные нервные волокна позволяют вам его воспринять. Именно интероцептивная система позволяет вам понять, что вы делаете правильное движение, особенно когда вы не следите за своими действиями.

Чтобы новое действие, движение или поведение сохранились в памяти, проприоцептивные нервы от мышц, сухожилий и скелетной соединительной ткани – связок и фасций – передают информацию о положении, позе и действиях через афферентные нервы в мозг. Чтобы прежнее действие, движение или поведение были вызваны к использованию, необходимо, чтобы были активированы те же самые схемы, а затем переданы через эфферентные нервы, через СомНС и проприоцептивную систему в соответствующие мышцы и соединительные ткани. СомНС вызовет сокращение мышц, необходимых для выполнения движения. Проприоцептивные нервы будут давать обратную связь о правильности выполняемого движения.

Когда изучается новая поведенческая последовательность, одновременно с этим в памяти могут сохраняться образы, связанные с данным опытом обучения (как положительные, так и отрицательные). Когда повторяется та же самая поведенческая последовательность, в памяти иногда всплывают и эти образы.

Вы когда-нибудь учили ребенка завязывать шнурки на ботинках? Мне пришлось столкнуться с этим в прошлом году, и я помню, что для меня данный опыт был несколько раздражающим. Поскольку я сама завязываю шнурки на своих ботинках уже много-много лет, я делаю это автоматически. Мне потребовалось несколько минут, чтобы подумать о том, как я это делаю, и еще некоторое время, чтобы рассказать, как это делается, моей юной подруге. Сначала я попыталась просто описать действие, которое для моих пальцев давно уже стало автоматическим. Но затем мне пришлось еще больше замедлить процесс и разбить его на микрошаги, которым мог следовать ребенок. В течение многих лет, не задумываясь об этом, каждая рука «знала», какой шнурок взять, в какую сторону и как перекинуть один поверх другого и т. д. Это было то еще испытание – осознать то, что я делала, и, более того, объяснить это. Иногда я приходила в замешательство, и в разгар всего этого у меня мелькали воспоминания о том, как мой отец точно таким же образом учил меня завязывать шнурки на ботинках.

Были ли эти образы навеяны ситуацией, сходной задачей, повторением тех же движений или сочетанием всех этих элементов? В конце концов, я смогла грамотно объяснить и продемонстрировать всю процедуру в замедленном темпе. Моя юная подруга наблюдала за происходящим с большим интересом и старалась повторить каждое мое движение. Но для нее, конечно, все это было в новинку, она много раз пробовала, – один раз, еще несколько раз, – прежде чем смогла, наконец, выполнить всю последовательность правильно. На каждом микроэтапе ей приходилось сильно концентрироваться на том, что делали ее пальцы. К следующей неделе она уже все хорошо освоила. Этот опыт заставил меня задуматься: интересно, всплывут ли в ее памяти какие-то из эпизодов того, как я учу ее, когда, став взрослой, она сама таким же образом будет учить ребенка завязывать шнурки? Напомнит ли ей воспроизведение этих же движений обо мне?

Травма, защита и соматическая нервная система

Вегетативная нервная система, помимо прочего, на время реакций «бей или беги» и оцепенения направляет ток крови от внутренних органов и кожи к мышцам. Соматическая нервная система настраивает мускулатуру на выполнение этих рефлексов. Без быстрых и мощных движений мышц, контролируемых ею, были бы невозможны ни борьба, ни бегство. Оцепенение – тоническая неподвижность – также было бы невозможно без ее участия.

Защитное поведение может быть инстинктивным или приобретенным в результате обучения или обусловливания. Иногда даже инстинктивным защитным реакциям приходится обучаться. У некоторых недоношенных младенцев, например, может отсутствовать рефлекс падения. Их затем можно научить протягивать руки вперед, чтобы падение смягчить. В таких обстоятельствах приходится вырабатывать специфические нервные импульсы для последующего автоматического реагирования на сигнал о падении.

Некоторые виды обучения могут быть очень важны в подготовке людей к определенным видам стрессовых или травматических обстоятельств, повышая их уверенность в себе. Например, многие женщины и мужчины, подвергшиеся нападению или изнасилованию, получили пользу от уроков самообороны, которые пробуждают нормальные реакции борьбы и обучают дополнительным стратегиям защиты. Навыки самообороны формируются благодаря многократной практике защитных движений, построению соответствующих синаптических паттернов, которые затем автоматически должны проявиться при угрозе.

Безопасность в школах и на рабочем месте также зависит от выработки автоматических реакций и моделей поведения. Отработка точного поведения (куда идти и что делать), а иногда и конкретных движений (спрятаться под стол) и другие виды тренировок позволяют предотвратить панику во время пожара и землетрясений.

Оперантное обусловливание и здесь играет определенную роль. Реакции «бей», «беги» и «замри» – это не простое рефлекторное поведение; на них – положительным или отрицательным образом – влияет то, насколько успешными или неудачными оказались данные стратегии при их реальном использовании. Когда защитное поведение оказывается успешным, оно регистрируется в мозге как эффективное, и вероятность того, что такое поведение будет использовано в будущей угрожающей ситуации, возрастает. Аналогичным образом, когда защитное поведение терпит неудачу, вероятность его повторения в будущем снижается. Например, если мальчика преследовала группа хулиганов и он успешно защитил себя, позже, став взрослым, он с большей вероятностью примет оборонительную позу, когда ему угрожают. Однако если хулиганы одолеют его и он к тому же впадет в тоническую неподвижность, то, во взрослом возрасте столкнувшись с угрозой, он, скорее всего, оцепенеет. Чтобы то или иное поведение было закодировано и сохранено в памяти, не всегда требуется многочисленное повторение. Действия, связанные с травматическими инцидентами, могут быть мгновенно сохранены посредством СомНС. В некоторых случаях достаточно одного травмирующего инцидента, когда защитное поведение было либо невозможным, либо неудачным, чтобы оно было стерто из набора защитных стратегий человека. (См. историю Дэниела на с. 127 как пример применения на сеансе психотерапии техники повторения поведенческого паттерна в качестве ресурса. Также см. вывод по результатам психотерапевтической работы с Чарли на с. 231.)

Травматические воспоминания и соматическая нервная система

Вы были в комнате и вдруг чего-то захотели. Вы идете на кухню и… «Зачем я сюда пришел?» Вы чешете затылок. У вас вырывается крепкое словцо. Вы не можете вспомнить. Ломаете голову – бесполезно. Вы возвращаетесь на то место, где у вас впервые возникло это желание, принимаете ту же сидячую позу, в которой были в тот момент, и – БИНГО! «Я вспомнил!»

Эта стратегия для того, чтобы что-то вспомнить, работает не всегда, но достаточно часто, и потому ее используют многие. Что такого в повторении определенной позы тела, которую вы занимали в момент зарождения мысли, что это помогает вспомнить? Приведенный выше пример является полезным практическим применением концепции воспоминания, обусловленного состоянием. Как упоминалось ранее, теория воспоминания, зависящего от состояния, гласит, что если вы вернетесь в то же состояние, в котором находились в момент кодирования и записи фрагмента информации, вы сможете извлечь из памяти тот же фрагмент информации. Хотя обычно эта тема обсуждается в связи с внутренними состояниями, воспоминания, зависящие от состояния, чрезвычайно применимы и в отношении постуральных состояний.

Иногда, если вы непреднамеренно (или намеренно) принимаете позу, характерную для травмирующей ситуации, СомНС может вызвать воспоминание, обусловленное состоянием. Целенаправленное использование данного феномена может дать возможность восстановить воспоминание и/или определить причину конкретного поведения. Например, если восстановить движения и действия, связанные с падением или автомобильной аварией. Однако, когда воспоминание, обусловленное состоянием, проявляется неожиданно, это может вызвать сумбур и непонимание:

Женщина лет тридцати пяти обратилась к психотерапевту по поводу паники, которую она испытывала во время занятий любовью со своим мужем. Ее рука на кушетке случайно оказалась под ней в неудобном положении, пробудив воспоминания об изнасиловании, которое, как ей казалось, она давно оставила в прошлом. Насильник точно так же зажал под ней эту руку.

Итак, очень часто движения, вызванные СомНС, могут быть использованы преднамеренно, для облегчения доступа к воспоминанию, обусловленному состоянием. Следующий случай иллюстрирует, как фокусирование внимания на, казалось бы, тривиальном движении может послужить катализатором в психотерапии травмы.

Прошло четыре года с тех пор, как умерла трехлетняя дочь Карлы. Карла зациклилась на ужасе пережитого, она была не в состоянии говорить о смерти своего ребенка и осознать значение своей потери. Однажды во время сеанса психотерапии Карла упомянула одну медицинскую консультацию; она помнила, что та была особенно тяжелая, но не могла вспомнить почему. Пока она говорила, я увидела, что голова Карлы слегка подергивается вправо. Я обратила на это ее внимание. Оказывается, она не заметила этого, однако сфокусировалась, когда я упомянула об этом. Я попросила ее дать этому движению проявиться полностью. Постепенно мелкие движения превратились в очевидный поворот головы вправо. Когда ее голова полностью повернулась, Карла заплакала. Теперь Карла вспомнила. На этой консультации она сидела лицом к врачу, но справа от нее был подсвеченный рентгеновский снимок, который был приговором ее дочери; она не могла на него посмотреть. Именно на этой консультации Карла впервые поняла, что ее дочь обречена. Установив эту связь, мы сделали важный шаг к тому, чтобы помочь Карле преодолеть ужас от диагноза, поставленного ее дочери, и пережить горе потери.

У СомНС много ролей в переживании травмы. Во время травматического переживания она реализует защитные реакции борьбы, бегства и оцепенения с помощью простых и сложных комбинаций мышечных сокращений, которые приводят к определенным положениям тела, движениям и поведению. Кроме того, совместно с проприоцепцией СомНС участвует в кодировании и записи травматических переживаний в мозге. Соматическое воспоминание возникает, когда те же самые, записанные в мозге позы, движения и поведение воспроизводятся либо целенаправленно, либо непреднамеренно.