Текст книги "Следующий! Откровения терапевта о больных и не очень пациентах"

Первый день

До сих пор отчетливо помню свою первую рабочую смену в должности врача. Я ждал этого восемь лет – с той самой минуты, когда выбрал предметы для углубленного изучения.

Но вот долгожданный день наконец настал, и я проклинал себя, не понимая, зачем вообще решил связаться с медициной. Большую часть первого дня занял инструктаж, который включал главным образом беседу по пожарной безопасности и рекомендации адвоката о том, как врачу уберечься от судебного иска. Все это не добавляло уверенности в себе.

Когда с вводным инструктажем было покончено, большинство новоиспеченных врачей отправились в паб. Но не я. Меня ожидало первое в жизни ночное дежурство – и это в первый же рабочий день! Кому-то может показаться, что мне не повезло, но я, несмотря на страх, ощущал восторг: мне не терпелось разделаться с первым дежурством. «Этой ночью я стану настоящим врачом», – думал я. Завтра к этому времени я превращусь в опытного профессионала, и в пабе буду потчевать восхищенных коллег героическими рассказами о спасенных мною жизнях. Это в чем-то сродни потере девственности! Моя новенькая рубашка была идеально выглажена, а халат – пусть и на пару размеров больше, чем надо, – был накрахмален и сиял белизной. Я был аккуратно подстрижен, а на моей шее висел стетоскоп. Я смотрел на себя в зеркало и не верил, что действительно стал врачом!

В пять вечера мне выдали пейджер, и я принялся робко его разглядывать. За годы работы в больнице я успею возненавидеть эту черную коробочку. Она станет прерывать мой сон и мешать мне толком поесть. В самые напряженные часы, когда чувствуешь, что еще хоть немного работы – и ты не выдержишь, эта маленькая незаметная коробочка непременно запищит, извещая о том, что появилось еще пять неотложных дел. Разумеется, ни о чем таком я не догадывался в тот первый, беззаботный вечер. Меня переполнял трепет, ведь я стал достаточно важной персоной для того, чтобы получить личный пейджер, который может запищать в любой миг. Я потренировался отвечать на звонки: «Здравствуйте, это доктор Дэниелс из отделения сосудистой хирургии».

Именно так: отныне мне предстояло работать младшим врачом в бригаде сосудистой хирургии. Я плохо знал, что представляет собой сосудистая хирургия, но мне нравилось это словосочетание. Может, имеет смысл вообще представляться хирургом: «Здравствуйте. Доктор Дэниелс, сосудистый хирург»? Определенно, звучит гораздо лучше. Я вообразил, как мои слова заставляют замереть от восторга симпатичную медсестру на другом конце провода.

К моему изумлению, уже в десять минут шестого пейджер запищал. Я сделал глубокий вдох и ответил на звонок:

– Здравствуйте. Доктор Дэниелс, сосудистый хирург.

В трубке хмыкнули. Это был старший врач – мой новый начальник.

– Никакой ты не сосудистый хирург, ты бесполезный мальчик на побегушках. У одного бедняги лопнула аорта, и мы с ординатором будем весь вечер в операционной пытаться его починить. Закажи нам куриное рагу с лапшой, свинину в кисло-сладком соусе и две порции жареного риса с яйцом. Пусть их доставят в регистратуру операционного блока.

После этого трубку повесили. Вот и все. Я столько лет отучился – а первым моим заданием в должности врача стал заказ еды в китайском ресторанчике. Старшие хирурги определенно умеют ставить на место зазнавшихся молодых врачей.

В течение следующего часа пейджер пищал все чаще и чаще, пока не загудел, как мне показалось, постоянно. На задачи, с которыми сегодня мне удалось бы справиться за несколько минут, я тратил по часу, потому что был совсем еще зеленым. Я сообразил, что маска самонадеянного профи мне не идет, и решил опробовать роль ранимого молодого врача. Этот подход оказался эффективным, и вскоре медсестры начали меня жалеть. Они предложили мне чаю, рассказали о секретном шкафчике с печеньем – в общем, помогли чуточку освоиться. Едва я начал обретать уверенность в себе, как мой пейджер зловеще заверещал. Вместо обычных плавных гудков раздался поток коротких отрывистых сигналов со словами «Остановка сердца в послеоперационной палате… Остановка сердца в послеоперационной палате». К своему ужасу, я понял, что за эту палату отвечает мой начальник, а значит, я обязан туда явиться. Я побежал. Адреналин зашкаливал, полы моего белого халата развевались, словно паруса, когда я проносился мимо людей по коридору. Я чувствовал себя таким важным! Осознавать это было приятно. Внезапно, когда я уже приблизился к послеоперационной палате, меня осенила пугающая мысль: «Черт. А что, если я приду туда первым из врачей?! Раньше я реанимировал только резиновый манекен и никогда не делал этого по-настоящему». Слева я увидел дверь в мужской туалет. Сомнения охватили мой разум: «Может, я просто прошмыгну сюда и спрячусь ненадолго? Я могу появиться в палате через несколько минут, после того как прибудет кавалерия». Соблазн был велик, но я отважно продолжил бежать навстречу тому, что уготовила мне судьба.

На кровати лежала хрупкая старушка в разорванной пижаме, обнажавшей торс. Пациентка была вся серая, и я помню, как выпирали ее ребра. Две медсестры бегали вокруг, лихорадочно разыскивая кислородную маску и историю болезни, в то время как третья делала непрямой массаж сердца. К огромному облегчению, у изголовья кровати я обнаружил ординатора, с крайне расслабленным видом раздававшего указания. По волнистым линиям на подключенном кардиомониторе даже мне было понятно, что нужна дефибрилляция. Появилось еще несколько врачей, и все, что мне осталось, – это наблюдать за тем, как они профессионально проводят СЛР (сердечно-легочная реанимация), то и дело применяя электрошок. Зрелище было захватывающим, но пациентка по-прежнему не подавала признаков жизни.

Размышляя над тем, до чего же мне повезло пережить первую остановку сердца в качестве зрителя, я уже хотел улизнуть под шумок, чтобы заняться своими многочисленными и гораздо более обыденными обязанностями. К несчастью, ординатор заметил меня и подозвал к себе.

– Эту пациентку уже не вернуть. Не позволить ли нашему интерну потренироваться с дефибриллятором?

Я совсем недавно изучал СЛР и хорошо все помнил.

Вот он – шанс проявить себя. Почему-то я решил, что мне удастся вернуть женщину к жизни. «Здорово будет потом об этом рассказывать», – думал я, подходя к кровати.

Во время обучения инструктор не раз подчеркивал, насколько важно соблюдать технику безопасности. Перед тем как воспользоваться дефибриллятором, я удостоверился, что врачи, медсестры и кислородные маски не касаются кровати. Я взял в руки электроды дефибриллятора. Я аккуратно разместил их на груди пациентки. Оглянувшись по сторонам, я принялся за дело.

– Кислород убрали, голова – чисто, ноги – чисто, заряжаю на 360, разряд 360.

Ба-бах. Адреналин, конечно, мощная штука, но такого я не ожидал. На ногах я устоял, но меня с силой отбросило назад. С манекенами ничего подобного не бывало. Должно быть, я выглядел озадаченным, что изрядно позабавило ординатора.

– Ты ударил себя током, тупица.

Увы, он был прав. Я тщательно проверил, чтобы никто не касался кровати, прежде чем дать разряд, но совсем забыл, что в спешке засунул стетоскоп в карман своего белого халата, и, когда я склонился над пациенткой, металлические трубки, хорошо проводящие ток, легли прямо на ее левую руку.

Словно этого было мало, мои жалкие попытки реанимировать женщину привели к тому, что на экране кардиомонитора появилась сплошная прямая линия, после чего ординатор сказал, что уже хватит. По правилам он должен был сообщить о моей оплошности и устроить мне проверку, однако вместо этого ординатор просто вышел из палаты, посмеиваясь себе под нос. Я не на шутку его насмешил, и все шесть месяцев, пока я стажировался в той больнице, он называл меня электриком. Я продолжил выполнять скучные задания, а на следующее утро все были в курсе моего провального дежурства. Пожалуй, это был первый звоночек, предупреждавший о том, что спокойный мир общей врачебной практики подходит мне куда больше.

Жаргон

В средней школе меня прозвали Бенни Большой Нос. Не слишком приятное прозвище, однако нельзя не признать, что оно прекрасно сочетало в себе мое имя и самую заметную часть моего лица. Как же мне хочется порой, чтобы и медицина была столь же прямолинейной. Зачем мы используем неудобоваримый медицинский жаргон для описания банальных вещей?

Гнойные выделения из носа – сопли; вирусная инфекция верхних дыхательных путей – простуда; инфекционный гастроэнтерит – понос; резкий мочевой запах – воняет мочой.

Одна из причин, по которым врачи используют медицинский жаргон, заключается в том, чтобы застраховать себя от возможных обид и жалоб со стороны пациентов, прочитавших что-то малоприятное в своей истории болезни. Раньше пациенты вообще не имели права читать медицинскую документацию.

Поначалу, конечно, я обожал медицинский жаргон. Мне казалось, что благодаря ему врачи со стороны выглядят очень важными и умными, и я был в восторге от возможности поболтать с кем-нибудь из коллег в поезде. Тем не менее достаточно встретиться с человеком, использующим непонятный тебе жаргон, чтобы понять, как сильно это раздражает. Письма от менеджера ТПЗ (Траст первичного здравоохранения) производят на меня именно такой эффект. Что вообще значат фразы вроде «целенаправленная стратегия, обусловленная особенностями практической деятельности» или «распределение обязанностей в соответствии с уровнем квалификации»? Они уж точно не имеют ни малейшего отношения к моим рабочим будням, состоящим из выслушивания чужих рассказов о жалобах на здоровье и попыток хотя бы немного помочь больным.

Недавно я просматривал старую карту одного бывшего фермера, и единственной записью за 1973 год было: «Пациент пахнет свиным дерьмом». До чего прекрасно обходиться без жаргона!

Пациенты всегда только рады, когда врач отказывается от жаргона и говорит им все напрямую. Мой опыт свидетельствует, что вместо «нарушение функций почек четвертой стадии» они предпочитают услышать «изнуренные почки», а вместо «новообразование» – «рак». Каждому хочется, чтобы с ним разговаривали на понятном языке, и мне остается лишь мечтать о том, чтобы менеджеры из Национальной службы здравоохранения использовали в письмах понятные мне слова.

Первым, кто назвал меня Бенни Большой Нос, был Даррен Миллз. Насколько я слышал, он отбывает заслуженный срок в английской тюрьме. У него всегда возникали проблемы с учителями из-за его прямоты – что ж, теперь у него появились проблемы и с полицией. Тем не менее, Даррен, если ты вдруг читаешь эти строки, мне хотелось бы поблагодарить тебя за то, что ты научил меня называть вещи своими именами. Это обижает гораздо меньше, чем можно подумать, а большинство людей ценят честность и прямоту.

Горжусь работой в НСЗ[5]5
  Национальная система здравоохранения Великобритании. – Прим. рец.


[Закрыть]

На прошлых выходных я подменял врача в отделении неотложной помощи и встретил там немецкую пару средних лет, попавшую в аварию. Супруги решили провести отпуск, колеся по Великобритании, но им не повезло: их машина упала в канаву.

К счастью, оба практически не пострадали, но «Скорая помощь» примчалась к месту аварии за десять минут, фельдшеры оказали первую помощь, а затем привезли их в больницу.

После этого пациенты попали на прием ко мне, и я отправил их на рентген, чтобы удостовериться, что мужчина не повредил шейный отдел позвоночника, и подтвердить подозрение на вывих пальца у женщины. С шеей оказалось все в порядке, и я, введя местный анестетик, вправил смещенный сустав пальца на место. Одна из медсестер приготовила пациентам чай и по сэндвичу, а другая обработала и забинтовала незначительные ссадины и порезы. Наконец, девушка из регистратуры разрешила им воспользоваться телефоном, чтобы позвонить в страховую компанию и вызвать такси до гостиницы.

Когда я сказал, что они могут идти, немец достал кошелек и попытался всучить мне карточку «Виза». Я объяснил, что ничего платить не нужно, после чего он стал диктовать домашний адрес, чтобы ему могли выслать счет. Я потратил десять минут, прежде чем до него дошло, что оказанные им с женой медицинские услуги были бесплатными.

– Но ведь все были с нами такими милыми, – не сдавался он. – Даже дома, в Германии, мы бы не получили лучшего обслуживания. И почему вы, британцы, так часто жалуетесь на свою систему здравоохранения?

В тот момент меня захлестнула гордость за то, что я часть этой системы. Разумеется, бывают дни, когда я вынужден тратить уйму времени, извиняясь за неадекватность НСЗ, но, в целом, я убежден, что на планете не так много мест, где больному или попавшему в аварию человеку предоставят более качественные медицинские услуги.

Недавно мне довелось пообщаться с несколькими коллегами-терапевтами, и, к моему удивлению, многие из них заявили, что следовало бы брать с людей деньги за посещение терапевта или отделения неотложной помощи. В конечном итоге все пришли к выводу, что пяти фунтов было бы достаточно для того, чтобы отвадить тех, кто любит потратить наше время впустую, и для того, чтобы остальные подумали дважды, прежде чем к нам приходить.

Я с ними в корне не согласен. Понятно, что медицина у нас в стране не бесплатная, потому что мы финансируем ее своими налогами, но пациенту не нужно платить за прием, и это самое главное: именно это позволяет нам сохранять идеалы Ная Бивена[6]6
  Эньюрин Бивен – британский политик, создатель Национальной службы здравоохранения Великобритании. Потомственный шахтер, он на протяжении всей жизни отстаивал права рабочего класса и социальную справедливость. – Прим. рец.


[Закрыть] и других основателей Национальной службы здравоохранения Великобритании. Если сделать наши услуги платными, то бедняки оказались бы в затруднительном положении, а ведь они зачастую больше всего нуждаются в помощи. Кроме того, изменилось бы и умонастроение прочих пациентов, которым пришлось бы платить за медицинские услуги напрямую.

Медицинские представители

Шестнадцать таблеток обычного ибупрофена в супермаркете стоят тридцать пять центов, в то время как шестнадцать таблеток «Нурофена» продаются за два фунта. Странно, ведь по сути это одно и то же лекарство. Фармацевтическая компания, производящая «Нурофен», с помощью грамотного маркетинга и красивой упаковки убеждает нас платить в пять раз больше, чем нужно.

Фармацевтические компании прекрасно справляются с задачей брать за лекарства дополнительную плату. Что же касается лекарств, выдаваемых по рецепту врача, то НСЗ выбрасывает миллионы фунтов, выписывая дорогие препараты, хотя можно было бы обойтись гораздо более дешевыми аналогами.

Как фармацевтическим компаниям удается дурачить нас подобным образом? Все дело опять-таки в грамотном маркетинге. Приходят молодые привлекательные медпредставители[7]7
  Медицинский представитель – сотрудник фармацевтической компании, занимающийся продвижением ее лекарственных препаратов в больницах, медицинских центрах, амбулаториях, аптеках. – Прим. рец.


[Закрыть] и рекламируют свою продукцию, при этом они покупают нам обед или даже приглашают нас на ужин в первоклассный ресторан.

Они скармливают нам необъективную информацию, чтобы убедить, что их дорогие лекарства эффективнее остальных, и дарят ручки или кружки с символикой компании. (По сравнению с былыми временами сегодня действуют более строгие правила относительно суммы, которую медпредставители могут потратить на врачей. Так, преподносимые ими подарки не должны стоить дороже пяти фунтов, а если они ведут нас в ресторан, то у этого мероприятия должна быть «образовательная» составляющая – не просто поглощение вкусных блюд и дорогого вина. Полностью оплаченные фармацевтическими компаниями поездки на «конференции», проходящие на Карибских островах, тоже остались в прошлом.)

К счастью, в нашей стране вышедшие на пенсию звезды спорта в основном увлекаются алкоголизмом и азартными играми, вместо того чтобы втюхивать врачам лекарства с завышенным ценником.

Раньше я тоже ходил на такие ужины и обеды. Принимая подарки и поедая дорогие блюда, я уверял себя, что мы, врачи, слишком искушенные люди и ни при каких условиях не купимся на разноцветные графики и милые улыбки. Руководство фармацевтических компаний, разумеется, знает, что это не так. Пара сотен фунтов, потраченных на то, чтобы сводить нескольких терапевтов на ужин, – гроши по сравнению с прибылью, которую можно получить, если хотя бы один или двое врачей станут выписывать рекламируемые лекарства.

В США фармацевтические компании привлекают к продаже своей продукции бывших звезд американского футбола и девушек-чирлидеров. Врачи клюют на милое личико не хуже любых других людей. Фармацевтические компании засылают привлекательных сотрудниц в те больницы, где начальство преимущественно мужского пола, тогда как симпатичные парни продают лекарства в отделениях акушерства и гинекологии, а также педиатрии, где, как правило, больше женщин.

В Великобритании все иначе. Я и представить себе не могу, чтобы даже самый ярый фанат стал выписывать антидепрессант только из-за того, что его рекламирует Газза[8]8
  Газза – спортивное прозвище британского футболиста Пола Гаскойна. – Прим. рец.


[Закрыть] или Винни Джонс[9]9
  Винсент Питер Джонс – британский футболист и актер. – Прим. пер.


[Закрыть].

Помимо давления со стороны медпредставителей, врачи сталкиваются и с несговорчивостью пациентов при попытке сменить лекарство. Я по возможности стараюсь переводить своих пациентов, принимающих дорогие препараты, на более дешевые аналоги, которые действуют точно так же. К сожалению, такой подход не пользуется особой популярностью.

Зачастую люди привыкают к определенной упаковке и цвету таблеток, и никакие уговоры не убеждают их в необходимости сменить лекарство.

Так, одна пожилая дама влетела в мой кабинет взбешенная тем, что я заменил ей лекарство.

– Вы сказали, что новый препарат такой же, как и тот, что я принимала раньше!

– Да, это так, миссис Гудзон. То же самое лекарство под другим названием.

– Но я-то знаю, что это неправда: когда я пытаюсь смыть новые таблетки в унитазе, они не всплывают, как это было со старыми.

Медпредставители имеют наглость заявлять, будто они помогают нам повышать квалификацию, рассказывая о результатах новейших научных исследований. Это, безусловно, полная чушь: медпредставители заинтересованы лишь в том, чтобы поскорее загнать свои препараты и получить премию за то, что врачи на их участке стали чаще выписывать рекламируемые лекарства. Они без зазрения совести устраивают однобокие презентации, выставляющие их препараты в выгодном свете, и никогда не упоминают результаты исследований, которые свидетельствовали бы о заурядности этих лекарств[10]10
  В России то же самое происходит на курсах повышения квалификации и переподготовки врачей, большую часть лекций по «современным» препаратам и методикам читают фармпредставители, утверждая, что «их аспирин лучше всех остальных аспиринов». – Прим. рец.


[Закрыть].

Когда я наконец осознал, что фармацевтические компании предоставляют только необъективную информацию, то перестал принимать их представителей. Те рыскают возле стойки регистратуры, словно гиены в поисках легкой добычи, однако наш администратор непреклонен.

Поскольку у меня нет ни времени, ни желания собственноручно штудировать все медицинские журналы, я полностью доверяюсь местному фармацевту из НСЗ, который держит меня в курсе новинок на рынке лекарственных препаратов. Эта женщина – настоящий кладезь знаний, она всегда следит за последними научными достижениями и работает не за комиссионные с продаж. Как и я, она руководствуется исключительно интересами пациентов, учитывая при этом бюджет НСЗ. Бесплатного сыра не бывает, так что лучше я буду платить за свой обед из собственного кармана.

Мистер Типтон, педофил

Меня попросили навестить пациента, которого я раньше никогда не видел. Мистеру Типтону было за пятьдесят, и он жаловался на сильную диарею. В то время по округе и впрямь гулял кишечный грипп, но обычно пятидесятилетний мужчина способен справиться с поносом, не приглашая врача на дом.

Когда я просматривал его карту, кое-что бросилось мне в глаза. Среди записей о слегка повышенном кровяном давлении и грудном кашле мелькнула фраза «тюремное заключение за растление малолетних». Мистер Типтон был педофилом. Вопиющие подробности его преступлений отсутствовали, но он провел за решеткой шесть лет и лишь недавно вышел на свободу.

Мистер Типтон жил в «Соммерсби Хауз». Сколь бы громко ни звучало это название, на самом деле «Соммерсби Хауз» – настоящая дыра. Семнадцатиэтажный дом, такой же серый и пугающий внутри, как и снаружи. Пока лифт целую вечность поднимался на семнадцатый этаж, я размышлял о том, доносится ли сильный запах застарелой мочи от кого-то из моих попутчиков, или же это все здание им настолько пропитано.

Я испытывал одновременно раздражение и стыд от осознания того, насколько неприятно мне находиться в этом здании. На первых курсах университета я отчетливо ощущал себя человеком с улицы. Если большинство моих сокурсников окончили частные школы, то я ходил в среднюю школу в бедном районе Лондона. Почему же теперь я остро ощущал свою принадлежность к среднему классу? Университет не только привил мне невосприимчивость к смерти и человеческим страданиям, но и превратил меня в настоящего сноба.

Жильцы поглядывали на меня с подозрением: в начищенных до блеска туфлях и в галстуке, подобранном под цвет рубашки, я не вписывался в здешний антураж. Мысленно я сделал пометку положить в машину спортивный костюм и бейсболку, чтобы перед следующим визитом переодеться для конспирации.

Наконец я добрался до квартиры мистера Типтона. Пришлось несколько минут стучать в дверь и кричать в щель для писем, прежде чем он открыл. Он передвигался, опираясь на ходунки, а из одежды на нем была только замызганная серая жилетка. Следуя за ним, я не мог не заметить его обнаженные ягодицы, измазанные засохшими экскрементами. Ничего похожего на его квартиру я в жизни не видел. В ней сотнями валялись пустые банки из-под пива и сигаретные окурки. Пол был коричневым от грязи и липким, и я отчаянно маневрировал по коридору, чтобы ни до чего не дотронуться.

Однако более всего меня шокировала его спальня. Как выяснилось, последние несколько дней из-за болей в спине мистер Типтон был практически прикован к кровати и поэтому не смог добраться до туалета, когда начался понос. Дерьмо было повсюду! Постелью служили матрас без простыни и пуховое одеяло без пододеяльника. И матрас, и одеяло были покрыты немыслимым количеством экскрементов – застарелых и появившихся совсем недавно. На полу стояли наполненные мочой бутылки из-под сидра и заблеванные бумажные пакеты из-под еды. Это просто кошмар какой-то! Но окончательно мистер Типтон поразил меня, когда – стоило нам зайти в спальню – непринужденно улегся на матрас и натянул на себя обгаженное одеяло. Я надел резиновые перчатки, без энтузиазма потрогал его живот и произнес пару формальных комментариев о том, что нужно позволить болезни идти своим чередом, после чего смылся оттуда.

Я позвонил в местную службу социальной защиты и попросил «в срочном порядке о нем позаботиться». Другими словами: «Приезжайте и уберите все это дерьмо». Я дал понять социальной работнице, что мистер Типтон не нуждается в дальнейшей медицинской помощи, так как я осмотрел его и диагностировал не требующий лечения вирусный гастроэнтерит. Я надеялся, что она не раскусит меня и за сказанной мною чушью не увидит отчаянной попытки поскорее отделаться от мистера Типтона.

По дороге на работу я размышлял: почему мистер Типтон целых три дня мирился с тем, что лежит в собственном дерьме? Может, в каком-то смысле он тем самым наказывал себя за совершенные злодеяния? Или же из-за больной спины не мог добраться до телефона? А может, ему попросту некому было позвонить? Я нередко навещаю одиноких, изолированных от внешнего мира людей, которые только и общаются, что со своим терапевтом. Обычно я отношусь к этим отвергнутым обществом людям с добротой и состраданием. Почему же я не поступил так же с мистером Типтоном? Раздумывая над этим сейчас, я понимаю, что на мое отношение к нему во многом повлияло знание о совершенных им преступлениях. Пусть я и не мог ничего предложить ему как врач, но все-таки я мог отнестись к нему с большей человечностью. В клятве Гиппократа говорится, что не нам судить наших пациентов – с каждым из них мы должны обращаться беспристрастно и с равной долей сострадания. Думаю, в целом я согласен с этим принципом, но не так уж легко сочувствовать измазанному собственным дерьмом педофилу.