Текст книги "Следующий! Откровения терапевта о больных и не очень пациентах"

Обычный день

Порой мне кажется, что у людей сложилось предвзятое мнение о том, как выглядит типичный рабочий день семейного врача. Перед вами полный список пациентов, которых я принял дождливым ноябрьским утром во вторник в обычном терапевтическом кабинете где-то на юге Англии. Ни одна из этих консультаций не была достаточно нелепой или интересной для того, чтобы удостоиться отдельной главы, но все вместе они служат достоверным отражением среднестатистического утра британского терапевта.

1. Семилетний мальчик с болями в животе. Мама сильно переживала, так как ее племяннику пересадили почку приблизительно в том же возрасте. Живот у ребенка болел только по утрам перед школой. Когда мне, наконец, удалось заставить маму помолчать несколько минут, я задал парнишке пару вопросов, и он признался, что в школе его колотит один мальчик. Мама покинула кабинет и понеслась прямиком в школу.

2. Очень милая женщина за тридцать с шестимесячными близнецами. Она плохо справлялась с нагрузкой и постоянно плакала. У нее действительно наблюдались симптомы послеродовой депрессии, и она переживала, что это навредит ее отношениям с детьми. Мы долго обсуждали пути решения проблемы, в том числе психологические консультации и антидепрессанты. Через пару дней она должна снова прийти на прием, чтобы сообщить о принятом решении, а я смогу оценить ее состояние. Я также написал письмо патронажной сестре, чтобы заручиться ее помощью.

3. Шестидесятилетняя женщина, переживающая из-за желтых припухлостей вокруг глаз. Я сказал, что они похожи на холестериновые отложения. Она ответила, что не будет сдавать анализ крови на содержание холестерина, так как не признает западную медицину и не станет принимать назначенные мной препараты, даже если уровень холестерина окажется повышенным. Она также утверждала, что рацион питания у нее идеальный. Я сообщил ей о риске инсульта или сердечного приступа; однако она имела полное право сделать собственный осознанный выбор и отказаться от анализа. Я тщательно задокументировал этот случай, чтобы пациентка не смогла потом подать на меня в суд.

4. Очень милая женщина за пятьдесят с раком груди. Летом она прошла курс лучевой и химиотерапии, и теперь, к счастью, у нее наблюдалась ремиссия. Она рассказала, что, лежа ночью в кровати, воспринимает любое покалывание в пальцах или боль в ногах как признак того, что страшная болезнь возвращается. Мы поговорили об этом, я объяснил, что подобные страхи совершенно естественны, и порекомендовал группу поддержки онкологических больных.

5. Женщина среднего возраста, у которой два дня побаливало колено, но уже почти прошло. Я осмотрел ее, но не заметил ничего необычного. Не знаю, чего именно она ждала от меня. Кажется, ей было достаточно того, что я ее успокоил.

6. Мужчина восьмидесяти лет, у которого на выходных был понос. На самом деле он хотел поговорить со мной о судебной тяжбе с племянником, который пытается выселить его из дома. Я слушал старика минут пятнадцать, но и без того сильно задерживался, так что пришлось прервать его душевные излияния и перейти к следующему пациенту.

7. Тридцатилетняя женщина с простудой. Она пришла с единственной целью – получить рецепт на антибиотики, и с самого начала это доходчиво объяснила. Я тщательно ее осмотрел, после чего объяснил, что антибиотики не помогут, поскольку у нее вирусная инфекция. Она продолжала настаивать на том, что антибиотики необходимы, так как в пятницу ей предстоит провести важную презентацию на работе! Она осталась очень недовольна моим отказом.

8. Сорокалетний мужчина, на выходных попавший в небольшую автомобильную аварию. У него отмечались незначительные мышечные боли в области шеи, но во врачебном осмотре он не нуждался. Ко мне он пришел для галочки – на случай, если решит потом обратиться в свою страховую компанию. И ради этого он обратился в амбулаторию как пациент, нуждающийся в неотложной помощи! Я даже разозлился: это один из тех редких случаев, после которых у меня возникает желание брать с пациентов плату за прием.

9. Пациент с явным бурситом (воспаление локтевого сустава). Однако он работал частным автомехаником, так что на мой совет дать руке отдохнуть смиренно улыбнулся и сказал: «Я бы рад, приятель, но кто тогда будет заведовать моим гаражом?» Я направил его к физиотерапевту и прописал болеутоляющее.

10. Трехмесячный младенец с простудой. Очень милая малышка. С ней все было хорошо, и она, не переставая, улыбалась во время осмотра. Детские улыбки всегда помогают мне воспрянуть духом, особенно посреди загруженного рабочего дня.

11. Очень встревоженная женщина, убежденная, будто у нее аллергия на последний назначенный ей препарат от гипертонии. У нее уже бывали случаи необычных аллергических реакций на лекарства. Симптомы действительно могли быть следствием аллергии – или проявлением истерии. Я побоялся с ней спорить, поэтому согласился выписать другое лекарство.

12. Женщина под семьдесят с кашлем и сильной одышкой. Она думала, что у нее бронхит, но обследование выявило скопление жидкости в легких из-за проблем с сердцем. Мне пришлось потратить некоторое время, чтобы объяснить наиболее вероятный диагноз. Я прописал ей несколько новых лекарств и направил на анализы.

13. Пациент не явился. Досадно, так как многие пациенты звонили с утра в надежде записаться на прием, но им сказали, что на сегодня не получится. Должен признать, для меня это стало в некотором смысле облегчением. Я уже прилично задерживался, а так мне выпала возможность нагнать немного времени.

14. Очень странный случай. Женщина тридцати восьми лет на седьмой неделе беременности. До этого пациентка несколько лет тщетно пыталась забеременеть: она перенесла два выкидыша и наблюдалась в специализированной клинике по поводу бесплодия. Теперь же она заявила, что хочет сделать аборт, поскольку с тех пор, как забеременела, чувствует себя плохо и не может больше терпеть. Кроме того, по ее словам, сейчас неподходящее время для беременности. На днях она обследовалась в больнице, и УЗИ показало, что беременность протекает нормально. В следующий четверг ей предстояло куда-то улетать, так что она хотела сделать аборт до этого. Я был уверен: она что-то недоговаривает. Подозреваю, беременность стала результатом измены, но это всего лишь догадки. Я направил пациентку в клинику, зная, что, перед тем как провести аборт, там тщательно все проверят.

15. Семнадцатилетняя девушка, пришедшая на прием с мамой. Она уже давно наблюдалась у разных специалистов. Мать убеждена, что ее дочка «постоянно болеет из-за слабого иммунитета», хотя ни один из анализов не выявил отклонений. Девушка находилась на домашнем обучении. Все это выглядело довольно странно, но я не собирался копать глубже, так как обычно пациентка посещает другого врача. Я изучил медицинскую карту и обнаружил, что, несмотря на «постоянные болезни», в прошлом году пациентка умудрилась забеременеть и сделать аборт, а совсем недавно попала в отделение неотложной помощи после пьяной драки возле паба. Хмм. Впрочем, все, что от меня требовалось, – продлить рецепт на лекарство, с чем я без проблем разделался.

16. Восьмидесятилетний мужчина, который опоздал на двадцать минут и не смог вспомнить, зачем пришел. Он жил один, и всюду ездил на машине. Я предложил провести тест для проверки памяти, но он отказался. Тогда я посоветовал не садиться за руль, пока в автоинспекции не подтвердят, что ему можно водить машину. От этого предложения он тоже отмахнулся. Я решил самостоятельно связаться с автоинспекцией. Это нарушение конфиденциальности, и, возможно, ничто не мешало пациенту нормально водить машину, но если он убьет кого-нибудь в автомобильной аварии… в общем, я написал письмо.

Я закончил утренний прием позже запланированного времени, быстро перекусил сэндвичем, после чего навестил парочку пациентов на дому.

Первый вызов на дом.

Мужчина семидесяти восьми лет, у которого накануне вечером случился микроинсульт. У него уже было одиннадцать микроинсультов, и он принимал множество препаратов для снижения давления, снижения уровня холестерина, разжижения крови и т. д[11]11
  Если на фоне приема препаратов происходит повторное нарушение мозгового кровообращения, значит, лечение подобрано неверно, либо пациент нарушает режим и самовольно отменяет прием лекарств. – Прим. рец.


[Закрыть]. Он полностью пришел в себя после вчерашнего, и с медицинской точки зрения не нуждался в моем визите, но его жена сильно переживала, и я двадцать минут успокаивал ее, уверяя, что она все делает правильно, после чего она многократно поблагодарила меня за то, что я к ним приехал.

Второй вызов на дом.

Мужчина пятидесяти семи лет, который утром не смог встать с кровати. До этого с ним все было относительно в порядке. Поначалу я подумал, что он преувеличивает тяжесть состояния, но потом заметил, что белки его глаз слегка пожелтели (желтуха), а осмотр живота выявил увеличенную печень. К сожалению, интуиция подсказывала, что у него, вероятнее всего, рак. Он спросил, что, по-моему, с ним не так. Я сказал, что причин может быть множество и не хотелось бы делать скоропалительные выводы. Вернувшись в кабинет, я направил его на срочное обследование к специалисту по кишечнику и печени. Должен ли я был поделиться с пациентом своими подозрениями? Не хотелось тревожить его без причины: вдруг у него окажутся всего лишь камни в почках или что-нибудь несерьезное.

Вот так и прошло мое утро. Кроме того, были телефонные звонки и выписанные рецепты, о которых я не упомянул. Пару раз медсестра заглянула в мой кабинет, чтобы задать вопрос, а еще я продиктовал несколько писем и подписал кое-какие бумаги. Я быстренько выпил чашку чая и подготовился к приему пациентов, записанных на вторую половину дня.

Итак, перед вами подробное описание дел, которыми я занимался тем утром. Не знаю, насколько оно соответствует вашему представлению о рабочем дне семейного врача, но у большинства из нас именно так все и происходит. Пожалуй, необычным было отсутствие пациентов с наркотической зависимостью или желающих получить больничный, но это, видимо, из-за того, что мой терапевтический кабинет расположен в зажиточном районе. К счастью, утро выдалось хоть и непростым, но интересным, что доставило мне внутреннее удовлетворение. Это было типичное утро, однако совершенно не похожее на вчерашнее или завтрашнее.

Тара, от которой сжимается сердце

_— Доктор, вы опять напортачили с моими лекарствами. Антидепрессанты, что вы дали, на хрен, бесполезны, и мне нужен еще один больничный.

Тара – сложный пациент. Мы называем так пациентов, «от которых сжимается сердце». Когда она заходит в кабинет, мое сердце сжимается, и порой я не могу отделаться от желания, чтобы все это прекратилось раз и навсегда.

Я стараюсь относиться к Таре с состраданием. Она ранимый человек, который вырос в неблагополучной семье и которому необходима поддержка. Проблема в том, что в пятницу вечером, когда я сильно отстаю от графика, раздражение и отчаяние не оставляют места для сочувствия. Стыдно признаться, но, вместо того чтобы уделить Таре время и проявить терпение, в котором она так нуждается, я зачастую мечтаю о том, чтобы оказаться где-нибудь в другом месте.

Я разбираюсь с ее лекарствами и задумываюсь над тем, что бы написать в больничном листе. Таре двадцать пять, и она никогда в жизни не работала. У нее нет инвалидности или четкого диагноза, который можно было бы указать над пунктирной линией. У нее нет депрессии или психоза, хотя она и наблюдается у многочисленных психиатров, психологов и психотерапевтов. Единственный диагноз, который ей когда-либо ставили, – пограничное расстройство личности.

Мне мало известно о личностных расстройствах. Насколько я понимаю, этот диагноз ставят людям, чья личность не в ладах с обществом, из-за чего они плохо справляются с различными аспектами современной жизни. Большинство из нас согласится с тем, что в процессе формирования человеческой личности одинаково важную роль играют природа и воспитание. В случае же с Тарой воспитание – или что-нибудь хотя бы отдаленно напоминающее воспитание – полностью отсутствовало. Люди с пограничными расстройствами личности обычно ведут себя как трудные подростки. Они воспринимают все только в черном или белом цвете и заводятся с пол-оборота. Они слабо представляют свое место в жизни и постоянно вляпываются в бурные отношения, идущие им во вред. Самооценка у них заниженная, и они склонны наносить себе физические повреждения, чтобы выразить недовольство и разочарование в жизни.

Трудные подростки со временем взрослеют, а вот люди с пограничным расстройством личности – нет. Им сложно жить во взрослом мире, и они отчаянно нуждаются в поддержке и понимании со стороны окружающих. Умом я все это осознаю, однако консультации с Тарой меня ужасно раздражают.

Какой-нибудь хитрый психоаналитик непременно сказал бы, что двойственное отношение к Таре является отражением моего недовольства собой из-за того, что я не в состоянии ей помочь. Я уверен, что так и есть, и все же упорно продолжаю мечтать о том, чтобы Тара как можно реже наведывалась на прием.

Иногда на меня и вовсе накатывает «приступ консерватизма», и я начинаю недоумевать, почему физически здоровая двадцатипятилетняя девушка никогда не работала и, скорее всего, никогда не будет работать. Но достаточно провести рядом с Тарой несколько минут, чтобы понять, что ее хаотичная сущность попросту не справится с работой. Когда ей что-то не нравится, она либо режет себя, либо впадает в ярость. У нее полный бардак с эмоциями, и ни один руководитель в здравом уме не наймет ее на работу. Различные государственные службы, действующие из благих побуждений и хорошо финансируемые, не первый год пытаются превратить Тару в достойного члена общества. Но общение с участливым социальным работником, патронажной сестрой, семейным врачом или психиатром, ограниченное пятнадцатью минутами в неделю, не способно нейтрализовать вред, нанесенный за двадцать пять лет жизни в семье, где с девушкой плохо обращались.

Я бы с удовольствием прописал Таре пинок под зад два раза в день. Я не горжусь подобным отношением к постоянной пациентке, но знаю, что и у других врачей она вызывает схожие чувства.

Порой я переживаю из-за того, что врачи слишком быстро ставят крест на пациентах, страдающих расстройством личности. Многие даже утверждают, будто это выдуманный диагноз, который медики ставят тем пациентам с психическими отклонениями, чьи симптомы не соответствуют никакому другому диагнозу. От расстройства личности не существует лекарства, так что на человека вешают ярлык «безнадежный случай», и он окончательно лишается помощи и поддержки. За это нам должно быть стыдно, ведь лечим же мы людей с хроническими заболеваниями. Мы не отказываемся от пациентов с диабетом только из-за того, что они неизлечимы. Вместо этого мы делаем все возможное, чтобы контролировать их состояние и максимально облегчить им жизнь.

Немного поразмыслив, я даю себе обещание быть любезнее с Тарой, когда она придет на прием в следующий раз. Я приложу больше усилий, чтобы выслушать ее, и постараюсь во всем ее поддержать. Я уделю ей больше времени, вместо того чтобы побыстрее выпроводить ее за дверь. Может, она откроется мне чуточку больше? Или же не заметит разницы? Как бы то ни было, я хотя бы на несколько минут почувствую себя добрым доктором.

Секс в кабинете терапевта

Согласно проведенному во Франции исследованию каждый десятый из опрошенных терапевтов-мужчин хотя бы раз вступал в отношения с пациенткой, а каждый двенадцатый признался в активном соблазнении пациенток. Один французский врач так и заявил: «Очевидно, что некоторые пациенты противоположного пола находят нас привлекательными, а мы ведь тоже не каменные».

Должен сказать, что результаты этого исследования меня удивили. Если сравнивать с британским населением в целом, то мои друзья-врачи не могут похвастаться высокоморальным поведением и соблюдением приличий. Однако не думаю, что у кого-либо из них были отношения с пациенткой или хотя бы мысли об этом.

В студенческие годы, да и позднее, уже работая в больнице, мы не отличались особой разборчивостью – и в плане секса, да и не только. Но почему-то секс с пациентками никогда не фигурировал в списке наших «подвигов». Наверное, это одно из негласных табу в нашем кругу. Мы охотно засиживаемся в пабе, состязаясь в том, кто совершил больше врачебных ошибок на заре карьеры, или вспоминая пьяную интрижку с незадачливой медсестрой-студенткой, которая не устояла перед чарами молодого врача. Но о том, что кому-то вдруг понравилась пациентка, ни разу и речи не было.

Когда я только приступил к работе, мои друзья, далекие от мира медицины, воображали, что меня на каждом шагу будут поджидать обворожительные пациентки – прямо как в фильме «Так держать, доктор!». Приходилось их разочаровывать, объясняя, что больничный врач редко сталкивается с пациентами моложе шестидесяти пяти. Дни напролет я рассматривал гнойные некротические язвы на ногах и изучал пробы слюны, а не вытаскивал занозы из спины юной красотки.

Нередко терапевт вообще оказывается единственным человеком, который согласен выслушать пациента, не осуждая и не критикуя, что делает нас весьма привлекательными в глазах пациентов.

Когда же я перешел к общей врачебной практике, у меня действительно появились молодые пациентки. Кроме того, между терапевтом и пациентами складываются довольно близкие отношения. И дело тут не в физической близости при медицинском осмотре, а скорее, в эмоциональном контакте, возникающем во время консультации. Пациент может поделиться с врачом самыми сокровенными, самыми тайными своими чувствами и страхами, зачастую раскрывая секреты, о которых не знают даже ближайшие друзья и родственники. Это одна из привилегий врача; наша работа заключается в том, чтобы выслушивать людей и оказывать им поддержку.

За свою недолгую карьеру врача я могу вспомнить как минимум трех пациенток, которые заигрывали со мной: одинокую молодую мать, одинокую девочку-подростка и одинокую студентку по обмену. Все три регулярно приходили на прием и обрушивали на меня свои страхи и переживания. Из всех людей только я и готов был выслушать их. Я кивал и вставлял обнадеживающие комментарии, я поддерживал их и протягивал им платок, чтобы они могли вытереть слезы. Чувствительные особы вполне могут принять такое поведение за проявление внимания и личной симпатии. Неудивительно, что все три влюбились в меня, ведь, в отличие от настоящих отношений, эмоциональный груз перемещался лишь в одном направлении. Я не делился с ними собственными сожалениями и страхами. Я не имел права показывать ранимую часть своей натуры, которая тоже нуждалась в эмоциональной поддержке. Если бы этим пациенткам пришлось выслушивать мои жалобы, то, уверен: они быстро потеряли бы ко мне интерес.

Я забочусь о своих пациентах и по возможности стараюсь сопереживать им. Тем не менее пациенты не друзья и не родня мне, и, едва они покидают мой кабинет, я тут же переключаюсь на следующего пациента и его проблемы. Подобное отношение может показаться бессердечным, но если бы врачи эмоционально реагировали на несчастья каждого своего пациента, то работа не на шутку изматывала бы нас, постепенно погружая в глубочайшую депрессию. С некоторыми врачами такое действительно случается. Мы говорим о них «выгорел на работе», и это не идет на пользу ни самому врачу, ни его пациентам.

Клятва Гиппократа гласит: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами».

Многие (как минимум каждый десятый французский врач), наверное, считают, что эта формулировка устарела и что нельзя осуждать секс между двумя взрослыми людьми по обоюдному согласию только из-за того, что волею судьбы один из них оказался врачом, а другой – его пациентом. Но должен сказать, что в этом вопросе я согласен с парнем из Древней Греции. Он-то явно осознавал, что отношения, складывающиеся между врачом и пациентом, уникальны и что пациент в таких ситуациях особенно уязвим. Такая любовная связь никогда не будет равноправной, потому что врач всегда сохраняет определенную власть над своим пациентом. Государство со мной солидарно, и если в Великобритании врача уличат в любовной связи с кем-то из пациентов, он – и совершенно заслуженно – окажется по уши в коричневой жиже.

Старшее поколение

Мой первый пациент сегодня утром – мистер А. Ему тридцать пять, и у него болит ухо. Он приходит на прием всего пару раз в год. При осмотре я обнаруживаю в ухе серную пробку. Итак, за десять минут я сообщил мистеру А. поставленный диагноз, немного с ним поболтал, назначил ушные капли и отправил его домой. Лекарство недорогое, улучшение наступает быстро, и мне, как врачу, приятно, оттого что я вылечил пациента. Кроме того, я укладываюсь в график, а значит, еще успею выпить чашечку кофе до того, как администраторы съедят все самое вкусное печенье.

Мой второй пациент сегодня утром – миссис Б. Ей восемьдесят семь, и она жалуется на боли в ноге и спине, а заодно на головокружение и одышку.

Практически половину консультации она потратила на то, чтобы добраться из приемной до моего кабинета и снять с себя четыре кардигана. Она одинока, изолирована от общества и на самом деле ей просто хочется поговорить. Она забывчива и не может в точности описать, что и когда именно ее беспокоит. Раньше я уже навыписывал ей кучу лекарств, которые она частенько забывает принять.

Миссис Б уходит спустя полчаса – после длинной и довольно бессвязной беседы, причем до лечения симптомов дело так и не дошло, и я чувствую себя не очень компетентным врачом. Она вернется на следующей неделе с новым списком проблем. Пациенты, ожидающие приема, злятся, потому что я отстаю от графика, а к тому времени, как я ухожу на перерыв, мне остается лишь парочка раскрошившихся черствых крекеров.

Одно из достоинств моей работы – возможность наладить близкие отношения с пожилыми пациентами, но на общение с ними тратится львиная доля времени и сил. Процесс старения по определению означает, что у человека возникает все больше и больше необратимых проблем со здоровьем, пока он в конечном счете не умрет. С этим бывает непросто смириться и врачу, и пациенту. Конечно, есть исключительно энергичные девяностолетние старики, которые никогда не ходят к врачу, и двадцатилетние нытики, которые проводят жизнь в моей приемной. Но в целом, чем старше человек становится, тем чаще он видится со своим терапевтом.

Прием пожилых пациентов с их многочисленными проблемами медицинского и социального характера – одна из самых сложных задач, с которыми сталкиваются семейные врачи. Мы стремимся поддерживать в стариках чувство собственного достоинства, одновременно успокаивая взволнованных родственников и преодолевая бюрократические проволочки, присущие НСЗ и службам социальной защиты.

Пожилые пациенты обычно не скупятся на благодарности, и работа с ними приносит огромное внутреннее удовлетворение. Но все же это чертовски тяжелая работа!

Как-то мне довелось поработать в новом районе города, где жила практически одна молодежь. Я принимал больше пациентов за меньшее время и почти не выезжал на дом. Я не переживал из-за плановых показателей, потому что мало кто из моих молодых пациентов страдал хроническими болезнями сердечно-сосудистой системы или диабетом. Я проводил обеденный перерыв в современной кофейне, тогда как мои коллеги-терапевты разъезжали по домам престарелых и договаривались об оказании пациентам помощи на дому или об их госпитализации. Да уж, работа в том районе была, определенно, куда менее пыльная, но вместе с тем не такая интересная. К тому же она не доставляла особого внутреннего удовлетворения.

Недавно я прочитал статью о том, что Гарольд Шипман[12]12
  Гарольд Шипман – британский серийный убийца. Работая врачом общей практики, он убивал пациентов во время посещений на дому. Его жертвами были в основном пожилые женщины. – Прим. рец.


[Закрыть] якобы убивал без каких-либо мотивов. Я так не думаю. Наверное, каждый терапевт может припомнить хотя бы нескольких пациентов, которые, на его взгляд, уже отжили свое. Шипман таких пациентов убивал. Возможно, самое трудное в работе терапевта – заботиться о пожилых людях, которых нельзя вылечить. Большинство врачей понимает: лучшее, что мы можем сделать для них, – это выслушать, поддержать и помочь советом, и старики это по-настоящему ценят. Шипман явно воспринимал все иначе: он предпочитал убивать безнадежно больных пациентов. Наверняка он упивался своей властью, но, полагаю, им двигало еще и желание уменьшить объем работы.