Текст книги "Следующий! Откровения терапевта о больных и не очень пациентах"

Десять минут

Я считаю, что пациенты вправе использовать десять минут, которые стандартно отводятся на одну консультацию, по собственному усмотрению. Большинство тратит это время традиционным способом, рассказывая о своих проблемах со здоровьем, которые мы затем пытаемся решить совместными усилиями. Вместе с тем любой терапевт подтвердит, что далеко не каждая консультация проходит подобным образом. Например, одна из моих пациенток использует это время, чтобы пожаловаться на сырость в ее гостиной, а еще одна – чтобы рассказать об интрижке с начальником, о чем больше никто не знает.

Есть у меня пациентка, которая заходит в кабинет, садится и начинает в полной тишине гладить своего плюшевого кролика. Я отчаянно пытался завести с ней диалог, но уже давно сдался, и теперь с каждым ее визитом у меня появляется возможность немного разобрать бумаги, ответить на письма по электронной почте и посмотреть в Интернете результаты матчей по крикету. Когда отведенные ей десять минут истекают, она встает и уходит. Ей даже не надо напоминать, что время истекло, – ну просто идеальный пациент!

Кто-то скажет, что такие пациенты попусту тратят наше время, но я не вижу ни одной причины, для того чтобы осуждать мотивы, побудившие человека обратиться к семейному врачу. Я работаю не в неотложке. Чтобы попасть ко мне на прием, не обязательно быть жертвой аварии или несчастного случая либо нуждаться в срочной медицинской помощи. Я терапевт и, по сути, нахожусь в самом низу иерархии нашей системы здравоохранения. Если пациент придет вовремя и уйдет ровно через десять минут, я позволю ему говорить о чем угодно. На самом деле три упомянутых выше пациентки входят в число моих самых любимых. Та, у которой в гостиной сыро, вот уже несколько месяцев держит меня в курсе развития событий. Опечаленная и взволнованная, она заходит в кабинет и тут же принимается изливать на меня монолог о бедах и несчастьях, которые приносит ей сырость. На протяжении консультации я только и делаю, что притворяюсь, будто мне интересно, и стараюсь ее успокоить, заверив, что все обязательно наладится. Через десять минут я вежливо выпроваживаю ее, иначе она бы запросто осталась до вечера. Каждый раз она рассыпается в благодарностях за то, что я ее выслушал, и настаивает на том, что теперь чувствует себя куда лучше. После этого она, довольная, идет к стойке администратора, чтобы записаться на прием на то же время на следующей неделе. И к слову, теперь я знаю разницу между поднимающейся снизу сыростью, проникающей сыростью, внутренней сыростью и конденсатом!

Что касается пациентки, у которой интрижка с начальником, то я всегда получаю удовольствие от ее рассказов. Ей чуть больше двадцати, она работает секретаршей у адвоката, и уже какое-то время спит с этим самым адвокатом, который намного старше ее.

Каждый раз, приходя на прием, она в подробностях рассказывает о своей личной жизни, и, как это бывает с некоторыми сериалами, я с нетерпением жду «продолжения» на следующей неделе, чтобы узнать, что же было дальше. В прошлый раз она сказала, что беременна. Начальник предложил ей пять тысяч фунтов на аборт, но она по-настоящему его любит и хочет сохранить ребенка. Что же она будет делать? Десять минут подходят к концу – музыка… финальные титры… Ладно, соглашусь: это не самое удачное использование полученного мной дорогостоящего образования и моих широких познаний в медицине, но я люблю интригу.

Я не настаиваю на том, чтобы с каждым пациентом проводить ровно десять минут[14]14
  В России терапевту обычно дают 12–15 минут. – Прим. рец.


[Закрыть]. Для того чтобы разобраться с некоторыми вопросами, требуется больше десяти минут, и, если обнаруживается срочная и серьезная проблема, мне приходится задержаться. На прошлой неделе ко мне обратилась девушка, которой сексуально домогался родной дядя. Ей необходимо было с кем-то поговорить об этом, и по какой-то причине она выбрала меня. Я слушал ее почти час, потому что столько времени ей понадобилось. Остальные пациенты в тот день ворчали из-за задержки, но та девушка была самым важным моим пациентом за всю неделю, так что людям с болью в ушах и насморком пришлось подождать.

Постоянный клиент

Воскресенье, я подменяю врача в отделении неотложной помощи, чтобы подзаработать. Во время стажировки я уже работал в неотложке, и мне нравится периодически туда возвращаться: это помогает не утратить необходимые навыки, а кроме того, это отличный повод порадоваться тому, что я больше не тружусь там на полную ставку. Я беру карточку первого сегодняшнего пациента, отодвигаю шторку и обнаруживаю Альфа, лежащего передо мной на каталке.

– Черт побери, только не это. Опять ты!

Хотя эти слова и произнес Альф, они очень точно отражали мои собственные мысли в тот момент.

Всю неделю я посещал Альфа на дому в роли терапевта, после чего согласился подежурить в отделении неотложной помощи, чтобы взбодриться и отдохнуть от скучной рутины общей практики… и вот передо мной снова лежит Альф.

Альфу под девяносто. Живет он в небольшом обветшалом домике, поддерживать который в порядке у него нет сил. В карточке написано, что за последние пять лет Альф поступал в отделение неотложной помощи двадцать три раза, чем заслужил статус «постоянного клиента», как говорят в неотложке.

К сожалению, столь частое пребывание в больнице наградило Альфа лишь золотистым стафилококком и недовольными стонами со стороны местного персонала при виде его.

Учитывая, как часто Альф попадает в неотложку, можно подумать, что у него куча серьезных проблем со здоровьем, однако физически с ним все более-менее в порядке. Чаще всего ему требуется не медицинская, а скорее «социальная» помощь. То есть Альфа кладут в больницу, на что тратится немало денег и времени, по той простой причине, что он не в состоянии ухаживать за собой. Нехватка коек в больницах, пациенты, лежащие на каталках в коридоре, – все это из-за того, что люди, подобные Альфу, занимают больничные койки, в которых по большому счету не нуждаются.

Если бы за попадание в больницу давали бонусные баллы, у Альфа их накопилось бы столько, что хватило бы на оплату двух недель диализа и операции по увеличению груди.

Вот что приключилось с Альфом на этой неделе. В понедельник мне позвонил его встревоженный сосед, который через стену услышал крики. Я не смог зайти в дом, так что пришлось вызвать полицейских, чтобы они взломали дверь. Оказавшись внутри, мы увидели лежащего на полу Альфа. В целом с ним все было в порядке – просто он упал; с ним такое часто случается. Иногда пожилые люди падают по какой-то конкретной причине – из-за скачков давления или нарушений сердечного ритма. Иногда пожилые люди падают из-за того, что у них мало сил и есть проблемы с удержанием равновесия. Альф же падает из-за того, что отказывается пользоваться ходунками на трех колесиках (так, мол, он чувствует себя стариком), из-за того, что его дом завален хламом, который он не разрешает убрать, ну и, наконец, из-за того, что он не прочь после обеда махнуть щедрую порцию скотча.

В понедельник я осмотрел Альфа и никаких проблем не обнаружил. Он не ударился головой и ничего не сломал. Он вообще настаивал на том, чтобы мы все проваливали и оставили его в покое. Выглядел Альф ужасно: тощий и костлявый, в заношенной одежде и с длинными спутавшимися седыми волосами, он явно нуждался в горячей ванне.

– Как вы тут справляетесь, Альф?

– Нормально, а теперь отвали и оставь меня в покое. Через двадцать минут начинаются гонки.

– Не хотите, чтобы вам помогали по дому? Кто-нибудь будет убираться немного, ну и, может быть, поможет вам вымыться и одеться с утра?

– Я прекрасно ухаживал за собой почти восемьдесят гребаных лет. И не нуждаюсь в том, чтобы за мной присматривали, черт вас побери!

– А как насчет доставки еды на дом, чтобы немного обрасти мясом?

– Я сам прекрасно готовлю, спасибо за беспокойство.

Альфу не раз предлагали помощь по дому, но он всегда отказывался. Он взрослый человек и знает, чего хочет. Порой он может что-то забыть, но у него нет деменции, и он вправе самостоятельно принимать решения, касающиеся его собственного дома, здоровья и вопросов гигиены. Вернувшись в свой кабинет, я позвонил в службу соцзащиты и попросил наведаться в гости к Альфу. Я намеренно поступил наперекор пожеланиям пациента, но все же Альфу необходима помощь, и если какой-нибудь дружелюбный социальный работник поболтает с ним за чашечкой чая, возможно, старика удастся переубедить… Стоит ли упоминать, что на следующий день мне позвонил соцработник и сообщил, что после непродолжительного разговора через щель почтового ящика Альф, как и всем остальным, велел ему проваливать.

Я прекрасно понимаю Альфа. Он прожил длинную и нелегкую жизнь, управлялся со всем самостоятельно, сам принимал решения и делал то, что считал нужным. С какой это стати он вдруг должен позволить незнакомым людям ошиваться у него дома и вмешиваться в его жизнь? Он не причинял никому – разве что себе – вреда, так почему бы нам не оставить его в покое? Могу представить, что больше всего он боится оказаться в доме престарелых и окончательно утратить самостоятельность.

Проблема в том, что я, как терапевт, обязан заботиться о своем пациенте. Ну, и еще в его чертовом соседе, который, едва заслышав через стену, как Альф кричит и ругается, тут же звонит мне. Сейчас хотя бы у меня появилась копия ключа от его дома. В течение недели я трижды приходил к Альфу домой, поднимал его с пола, осматривал и выслушивал все то же выразительное «проваливай» в ответ на предложение о помощи.

В воскресенье терапевт не принимает, так что, когда Альф в очередной раз упал, сосед позвонил в службу спасения. Фельдшеры доставили Альфа в больницу, несмотря на его протесты, и теперь он с недовольным видом лежал передо мной на каталке. Как обычно, я осмотрел его и, поскольку мы в отделении неотложной помощи, получил возможность быстренько сделать ему ЭКГ (электрокардиография – исследование работы сердца с помощью электрокардиографа) и взять анализ мочи. Результаты оказались нормальные, и Альфу, как и следовало ожидать, не терпелось вернуться домой. Да только отвезти его туда в воскресенье было некому. Бригада «Скорой помощи» не имела права это делать, а денег на такси у него не нашлось. Итак, другого выбора у нас не оставалось: Альфа положили в больницу. Устроившись в палате, он должен был пройти обязательный анализ крови и флюорографию грудной клетки. Затем его осмотрят физиотерапевт и эрготерапевт, каждому из которых Альф непременно велит проваливать, после чего его, наконец, отпустят домой, чтобы несколько дней спустя он снова упал – такой вот замкнутый круг.

До нашего мудрого государства все же дошло, что люди вроде Альфа обходятся ему в целое состояние: он относится к тем десяти процентам пациентов, на которых тратится девяносто процентов больничных фондов. Но уменьшить число подобных пациентов очень сложно. Даже старики, которые соглашаются на помощь соцработников, все равно нередко падают или теряют сознание из-за какой-нибудь банальной инфекции. Друзья, соседи и родственники делают все возможное, но у них нет медицинской подготовки, и, увидев пожилого человека лежащим на полу, они часто звонят в «Скорую». По правде, я не знаю, как быть с такими пациентами. Возможно, лучше было бы класть их в дешевую муниципальную больницу или помещать в специально приспособленный дом престарелых, принимающий пожилых людей на ограниченное время. Жаль, что в отделении неотложной помощи, где работает высококвалифицированный персонал, койки заняты преимущественно такими пациентами, как Альф, нуждающимися только в социальной поддержке, а не жертвами несчастных случаев и людьми с серьезными заболеваниями, которым требуется срочная медицинская помощь. А ведь для них-то эти койки и предназначены изначально.

Менингит[15]15
  Речь идет о менингококковой инфекции и таком тяжелом осложнении – менингококцемии. – Прим. рец.


[Закрыть]

Примерно каждые полгода в какой-нибудь газете появляется статья с заголовком вроде «Грубая ошибка терапевта. Наш семейный врач диагностировал у моей дочки простуду, а десять часов спустя ее доставили в отделение неотложной помощи с менингитом». Подобные истории до ужаса пугают всех родителей и всех врачей. А для врачей, у которых есть дети, это двойной кошмар.

Врачи боятся менингита, потому что эта болезнь, как правило, поражает преимущественно детей и молодежь и, если ее вовремя не заметить, пациент может умереть за считаные часы.

Горькая правда, скрывающаяся за броскими заголовками, заключается в том, что любого ребенка, пришедшего на прием к терапевту с первыми симптомами менингита, врач, скорее всего, отправит домой, диагностировав острую вирусную инфекцию и выписав парацетамол.

Ранние признаки менингита – это жар, сонливость и плохое общее самочувствие. Каждую неделю мы принимаем немало детей с подобными жалобами.

Сыпь и ригидность затылочных мышц – симптомы, напрямую указывающие на менингит, – проявляются гораздо позже, когда ребенок уже серьезно болен.

Я знаком с одним превосходным, опытным терапевтом, отправившим домой ребенка, у которого потом развился менингит. Ужасно, когда не удается своевременно поставить правильный диагноз, но это редко можно назвать грубой ошибкой. Единственное, что мы, терапевты, можем сделать для тысяч детей с насморком и жаром, которых принимаем каждый день, – это рассказать родителям, на какие тревожные симптомы следует обратить внимание и в каком случае необходимо повторно прийти на прием.

Сам я сталкивался с менингитом считаное число раз, и, слава богу, никогда в роли терапевта. Первый раз запомнился мне больше всего; я работал тогда в отделении неотложной помощи. Мужчина привез своего четырехлетнего ребенка в приемный покой. Я, мельком взглянув на малыша, сразу же вколол ему пенициллин и незамедлительно позвал педиатра. Хотя раньше мне не доводилось видеть больных менингитом, диагноз был очевиден. Ребенок выглядел чертовски плохо. Он был вялым и совершенно не интересовался происходящим вокруг. Не нужно быть гением, чтобы поставить верный диагноз. Ни один врач на свете не отправил бы этого малыша домой. Однако несколькими часами ранее, когда легкий жар и недомогание не мешали ребенку с удовольствием смотреть мультфильмы и играть с братом, было бы гораздо сложнее поставить правильный диагноз[16]16
  Очень важно для врача иметь «настороженность на опасную болезнь», иногда это называют гиперпрогнозией, если врач безосновательно «на всякий случай» направляет на анализы и исследования, это осуждается администрацией и страховыми компаниями, поэтому важнее всего максимально тщательно проводить первичный осмотр и собирать анамнез. Это позволит не «проворонить» опасную болезнь. – Прим. рец.


[Закрыть]. Если бы ко мне привели ребенка в таком состоянии, я запросто мог бы отправить его домой и стать следующим врачом, которого пресса обвинила бы в «грубой ошибке».

Я люблю принимать детей и всегда стараюсь втиснуть их в свой загруженный график, если родители обеспокоены. Работа с детьми приносит мне особое удовольствие. Главное различие между взрослыми и маленькими пациентами в том, что у последних крайне редко возникают серьезные проблемы со здоровьем. С тех пор как я стал семейным врачом, я принял, пожалуй, более тысячи детей, и ни у одного из них не было чего-то достаточно серьезного, чтобы вызвать у меня беспокойство. Менингит – болезнь пугающая, но очень редкая. Я понимаю, что этот факт не утешает, когда у вашего ребенка жар и отвратительное самочувствие. Именно поэтому я охотно принимаю таких детей и успокаиваю их родителей. Сам будучи отцом, я прекрасно понимаю, как сильно можно переживать за маленького человечка, за которого несешь полную ответственность и которого бесконечно любишь. Мы, врачи, точно так же волнуемся, когда нашим детям нездоровится. Мне рассказывали о терапевте, которая направила своего сына к оториноларингологу, так как была убеждена, что у ребенка опухоль носовой полости. Как же ей было неловко, когда врач достал из ноздри ребенка огромную козявку – впечатляющего размера, но уж точно не представлявшую опасности для здоровья.

Некоторых детей приходится тщательно обследовать, прежде чем я смогу со спокойной совестью отправить их домой. Но в подавляющем большинстве случаев становится понятно, что с малышом все хорошо, едва он переступает порог. Это заявление может показаться самонадеянным, ведь только что я рассказывал о менингите и о том, как легко можно не распознать его ранние симптомы. Вместе с тем детей с пограничными симптомами среди маленьких пациентов меньшинство.

Если ребенок запрыгивает в кабинет, улыбаясь, у него точно нет менингита. Но я не стану утверждать, что в течение следующих двенадцати часов у него не разовьется менингит, – но это относится к каждому ребенку на свете. К сожалению, такова природа этой болезни.

В отделении неотложной помощи мне понадобилось мгновение, чтобы определить, что малыш по-настоящему болен; аналогично мне хватает мгновения, чтобы понять, что с ребенком, которого привели на прием, все хорошо, – и таких девяносто девять процентов.

Когда я говорю, что с большинством моих маленьких пациентов все хорошо, я не хочу сказать, что они полностью здоровы. Я лишь имею в виду, что у них нет менингита или любой другой болезни, способной поставить их жизнь под угрозу. Также они почти наверняка не нуждаются в антибиотиках, поскольку у них неизменно оказывается вирусная инфекция. Главное – не использовать фразу «все хорошо» в разговоре с родителями, которые полночи провели у изголовья кровати плачущего малыша. Ребенок действительно болен, но с этим я никак не могу помочь. Легкие простуды – неотъемлемая часть детства.

Дети заболевают, потому что пока не успели столкнуться со всем многообразием микробов, с которыми на протяжении долгих лет познакомились мы с вами. В первые годы жизни у малышей часто бывает насморк, и большую часть зимы их организм борется то с одной вирусной инфекцией, то с другой. Детям предстоит укрепить свою иммунную систему, а единственный способ это сделать заключается в том, чтобы болеть. Я нередко задумываюсь над тем, что новоиспеченные родители к этому не готовы. У маленьких детей раз за разом развиваются ушные инфекции, кашель, длящийся неделями, ангины и странные сыпи, не похожие ни на одну из тех, что описаны в учебнике по дерматологии. Все это закономерная составляющая детства, а сидеть у детской кровати ночью – неотъемлемая часть родительской доли. Это не слишком весело, но абсолютно нормально. Хотел бы я иметь возможность моментально исцелять своих маленьких пациентов от детских болезней, но это не в моих силах. Моя работа состоит в том, чтобы выслушивать родителей, проводить беглые осмотры, успокаивать родителей и напоминать им, чтобы они непременно привели ребенка на повторный прием, если на то будут основания. Раньше, когда несколько поколений одной семьи жили под одной крышей, взволнованных родителей успокаивали бабушки и тетушки. Однако в наши дни эту роль приходится брать на себя семейным врачам, поскольку молодежь обычно живет отдельно.

Необходимость успокаивать встревоженных родителей определенно одна из самых сложных частей моей работы. Кому-то достаточно разумных доводов и объяснений. Есть и такие, которые уверены, что ребенку нужны антибиотики, и отказываются уходить, пока не получат рецепт. Мы все желаем своим детям только самого лучшего, и нам тяжело смотреть, как они мучаются. Подозреваю, некоторым родителям кажется, что они подведут своего кашляющего ребенка, если не достанут ему антибиотики. Но я стремлюсь быть хорошим врачом и стараюсь переубедить их. Порой это весьма непросто.

Чтобы повысить шансы на победу, я разработал план битвы. Первым делом я стараюсь продемонстрировать сочувствие и говорю, что у ребенка действительно серьезная инфекция – будь то кашель, острый отит, ангина и т. д. Я соглашаюсь с тем, что, когда ребенок ночь напролет плачет и кашляет, всей семье приходится нелегко. Очень важно затем сказать родителям, как хорошо они справляются с помощью обычного парацетамола и теплых объятий. Моя цель – дать им почувствовать, что я на их стороне и понимаю, как вымотаны они из-за недосыпа и беспокойства за своего больного малыша. И только после этого я объясняю, что антибиотики не подходят для борьбы с вирусами, хотя все равно предлагаю их в качестве одного из вариантов лечения. Если я хорошо проделал подготовительную работу, родители отказываются от них, думая при этом, что сами приняли такое решение. Наконец, я говорю им, чтобы они обязательно обратились ко мне, если возникнут новые поводы для беспокойства, и рассказываю о симптомах менингита, на которые следует обратить внимание.

Если мне удается добиться своего, то родители больше не возвращаются, так как обретают уверенность в правильности своих действий, а природа вирусных инфекций такова, что ребенку вскоре становится лучше. В идеале родители набираются достаточно уверенности, чтобы лечить ребенка собственными силами, когда тот заболеет в следующий раз. Когда такие консультации проходят по плану, все заканчивается прекрасно. Когда же взаимопонимания с родителями достичь не получается, то все заканчивается печально: либо ребенка пичкают ненужными ему антибиотиками, либо недовольные родители тащат его в отделение неотложной помощи.