Текст книги "Пневмония. Руководство"

ПНЕВМОНИИ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Бактериальные пневмонии

• Пневмококковая.

• Стрептококковая.

• Стафилококковая.

• Грамотрицательные (гемофильная палочка, синегнойная палочка, легионеллы и др.).

Небактериальные пневмонии

• Микоплазменная.

• Хламидийные.

• Пневмоцистоз.

• Гистоплазмоз.

• Криптоспороидоз.

• Цитомегаловирусная.

Пневмококковая пневмония проявляется обычно в двух классических вариантах: крупозная (долевая, плевропневмония) и очаговая (дольковая, бронхопневмония).

Крупозная пневмония характеризуется острым, почти внезапным началом, потрясающим ознобом с быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, резкими болями в грудной клетке (иногда и в области живота), кашлем с коричневатой («ржавой») мокротой. При осмотре можно заметить асимметричный румянец на щеках, отставание одной из половин грудной клетки при дыхании, заметное учащение дыхания. Перкуторный звук притуплён на обширном участке, дыхание чаще всего имеет бронхиальный оттенок. В начале заболевания выслушивается крепитация («crepitatio indux»), реже – шум трения плевры. Через несколько дней дыхание приобретает жесткий характер, появляются влажные звучные разнокалиберные хрипы. Постепенно, по мере разрешения процесса, количество хрипов уменьшается, может также выслушиваться вновь крепитация («crepitatio redux»). Протекает крупозная пневмония, как правило, тяжело, особенно в начальном периоде, однако применение современных антибактериальных средств позволяет существенно сократить продолжительность лихорадки, ускорить разрешение воспалительного процесса. Наибольшую угрозу жизни больного в начале заболевания представляют острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и сердечно-сосудистая недостаточность. Крупозная пневмония чаще, чем очаговая, осложняется гнойно-деструктивными процессами, менингитом, гепатитом, нефритом.

Диагноз крупозной пневмонии, Как правило, не вызывает трудностей. Однако молниеносное начало заболевания, кровохарканье, одышка, резкие боли в грудной клетке обусловливают необходимость дифференцирования крупозной пневмонии с инфарктом легкого (инфаркт-пневмония вследствие тромбоэмболии или тромбоза ветвей легочной артерии). Следует помнить, что при инфаркт-пневмонии обычно отсутствуют лихорадка и признаки интоксикации в начале заболевания, а также имеется основное заболевание, осложняющееся эмболией легочных сосудов (тромбофлебит нижних конечностей, бактериальный эндокардит, пороки сердца, сыпной тиф, болезнь Брилла и др.).

Рентгенологическая картина при инфаркте легкого имеет весьма характерный вид, существенно отличающийся от такового при крупозной пневмонии. Наиболее ценными диагностическими исследованиями являются пульмоангиография и перфузионная сцинтиграфия легких.

Нередко при крупозной пневмонии, локализованной в нижних отделах легкого, в процесс вовлекается диафрагмальная плевра, при этом больные испытывают боли, иррадиирующие в брюшную полость, которые могут симулировать картину острого живота.

На высоте интоксикации при крупозной пневмонии могут возникать нарушения сознания, у алкоголиков – делириозное состояние. Раннее назначение эффективной антибиотикотерапии приводит к значительному улучшению общего состояния через 3 – 5 дней, но у ослабленных, пожилых лиц, алкоголиков выраженная клиническая картина крупозной пневмонии сохраняется дольше. У этих же лиц чаще наблюдаются осложнения (абсцедирование, гнойный плеврит, перикардит). Летальность у вышеуказанного контингента больных гораздо выше, чем средняя летальность при крупозной пневмонии (3 – 5 %).

Вместе с тем следует отметить, что в настоящее время наблюдается уменьшение частоты заболевания крупозными пневмониями и преобладание очаговых форм воспаления легких.

Очаговая (бронхопневмония) возникает обычно на фоне острой респираторно-вирусной инфекции, вызывающей локальный (как правило, в пределах 1 – 2 сегментов) бронхит, сопровождающийся образованием небольших очагов пневмонической, в том числе перибронхиальной, инфильтрации с тенденцией к слиянию между собой. Клиническая картина характеризуется теми же синдромами, но их симптоматика гораздо менее выражена. Температура тела редко достигает 40 °C, лихорадка весьма непродолжительна. Более всего больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость, одышка при умеренных физических нагрузках. Кашель обычно сухой или с небольшим количеством слизистой, слизисто-гнойной мокроты. Боли в грудной клетке встречаются менее чем в половине случаев и ограничиваются небольшим участком в проекции пораженного сегмента. При осмотре отмечается бледность кожных покровов больного. Перкуторный звук над легкими обычно не притуплён из-за малых размеров участка инфильтрации. На фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные звучные мелко– и среднепузырчатые хрипы, гораздо реже – крепитация и шум трения плевры. Могут выслушиваться сухие хрипы над небольшим участком, соответствующим зоне поражения. Протекают очаговые пневмонии, как правило, в легкой или среднетяжелой форме, однако чаще отмечается затяжное течение (сохранение пневмонической инфильтрации более 4 недель). Легочные и внелегочные осложнения при очаговой пневмонии отмечаются реже, чем при крупозной.

Среди инструментальных методов диагностики ведущую роль играют рентгенологические исследования. Использование флюорографии, рентгеноскопии и рентгенографии позволяет объективно верифицировать наличие пневмонической инфильтрации легочной ткани, оценить ее объем и характер, выявить плевральный выпот, полости деструкции, ателектаз и т. д.

Наиболее точным диагностическим методом является компьютерная томография.

При наличии возможности должна выполняться бронхоскопия, особенно в тех случаях, когда необходимо определить причину нарушения проходимости крупных бронхов (опухоль, инородное тело, отек слизистой, обтурация просвета мокротой).

Спирография чаще всего выявляет нарушения по рестриктивному типу (обширная пневмоническая инфильтрация, выпот в плевральной полости, болевой синдром, ограничивающий экскурсии грудной клетки). Иногда отмечаются и обструктивные изменения, свидетельствующие о нарушении бронхиальной проходимости. Проба с бронхолитиками (беротек, атровент) выявляет нередко скрытый бронхоспазм – увеличение скоростных показателей спирограммы более чем на 15 % при нормальных исходных величинах. При электрокардиографии обычно отмечается тахикардия, а при тяжелом течении – и признаки перегрузки малого круга кровообращения. Если пневмония осложняется развитием миокардита, то первые его признаки выявляются при электрокардиографии. В таких случаях необходимо выполнение также ультразвукового исследования сердца (эхокардиографии).

При проведении общего анализа крови обычно отмечается повышение СОЭ (умеренное при очаговых пневмониях и свыше 30 мм/ч – при крупозных). Обнаруживается также нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Острофазовые реакции (С-реактивный белок, сиаловая кислота, фибриноген), как правило, положительные. Увеличивается фракция у-глобулинов, может повышаться активность аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы. Изменения других биохимических показателей, патологические сдвиги данных общего анализа мочи характерны для различных экстрапульмональных осложнений.

Этиологическая диагностика осуществляется посредством оценки нативного мазка мокроты, окрашенного по Граму, бактериологического исследования мокроты или смывов из трахеобронхиального дерева, а также при помощи серологических реакций.

Очаговую пневмококковую пневмонию приходится дифференцировать от острого трахеобронхита, а также от обострения хронического бронхита, бронхоэктатической болезни. При исключении обострения названных хронических заболеваний уточнению диагноза существенно способствуют анамнестические сведения. Гораздо труднее порой отличить очаговую пневмонию от ОРВИ. О развитии пневмонии на фоне обычного простудного заболевания свидетельствуют: затяжное течение болезни, продолжающееся более 7 дней, уменьшение признаков поражения верхних дыхательных путей и одновременное появление слизисто-гнойной мокроты, умеренных болей в грудной клетке, одышки при физических нагрузках, потливости по ночам, резкой астенизации больного. Помимо свойственных очаговой пневмонии физикальных данных, которые нередко могут быть весьма скудными, верифицирующими признаками служат рентгенологические изменения, заключающиеся в наличии очаговой (иногда с тенденцией к слиянию) пневмонической инфильтрации, наблюдающихся чаще в нижнедолевых, среднедолевых и язычковых сегментах.

В настоящее время все чаще встречается затяжное течение пневмоний. У 35 – 45 % больных, особенно у лиц пожилого возраста, ослабленных и с различными вторичными иммунодефицитами, воспалительные инфильтрации легких, обнаруживающиеся рентгенологически, не рассасываются больше 4 недель. Клиническая картина в данном случае характеризуется скудной физикальной симптоматикой, вялой реакцией крови, превалированием симптомов общей астенизации больного. Когда мы имеем дело с затяжной пневмонией у пожилых лиц, следует всегда помнить о том, что под «маской» очаговой пневмонии могут протекать параканкрозные пневмонии. Стойкое затяжное течение, отсутствие эффекта от различных антибиотиков, кровохарканье, повторные пневмонии той же локализации, значительное увеличение СОЭ, анемия – все это является показанием для проведения компьютерной томографии, бронхоскопии с целью исключения опухолевого процесса.

Очаговую пневмонию нужно также дифференцировать от туберкулеза (инфильтративно-пневмонической формы), а крупозную пневмонию верхнедолевой локализации от казеозной пневмонии.

Следует отметить, что назначение антибиотиков пенициллинового ряда при пневмококковых пневмониях обычно позволяет довольно быстро (в течение 3 – 5 дней) улучшить общее состояние, добиться исчезновения лихорадки. Отсутствие эффекта от препаратов пенициллина должно наводить на мысль об иной инфекционной природе пневмонии.

Стрептококковая пневмония в настоящее время встречается редко, возможно, в связи с тем, что гемолитический стрептококк сохраняет высокую чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда. Стрептококковая пневмония может быть первичной и как осложнение другого заболевания (кори, гриппа и др.). Начинается остро, протекает, как правило, тяжело. Вначале поражается один сегмент, чаще в нижней доле легкого, затем процесс быстро распространяется. Характеризуется высокой лихорадкой с большими суточными размахами, повторными ознобами и потами. Появляются колющие боли в боку на стороне поражения, в мокроте могут быть прожилки крови. Типичным является осложнение экссудативным плевритом, который развивается у 50 – 70 % больных. Признаки его выявляются уже на 2 – 3-й день болезни. Типичен также высокий лейкоцитоз – до 20 – 30 х 10⁹/л – с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Основой для дифференциальной диагностики стрептококковой пневмонии являются: относительно тяжелое течение, раннее осложнение экссудативным плевритом, высокий лейкоцитоз, наличие гемолитического стрептококка в мокроте в большом количестве. Иногда удается выделить гемолитический стрептококк из крови (у 10 – 15 % больных).

Стафилококк может обусловить как первичную бронхогенную пневмонию, так и вторичную (осложнение) гематогенную пневмонию при стафилококковом сепсисе. Частота стафилококковых внебольничных и госпитальных пневмоний примерно одинаковая и составляет около 10 % пневмоний тяжелого течения [Белоусов Ю. Б., 1997; Дворецкий Л. И., Яковлев С. В., Каминский В. В., 2001]. Развиваются чаще всего у больных с недостаточностью кровообращения, сахарным диабетом, эпилепсией. Клинически стафилококковые пневмонии, по сравнению с пневмококковыми, отличаются значительно более тяжелым течением, частым (около 40 %) билатеральным поражением, склонностью к гнойным осложнениям (абсцессы, эмпиема, менингит), наличием у больных выраженной одышки, цианоза, гипохромной анемии [Дворецкий Л. И. и др., 2001]. Особенно тяжело протекает стафилококковая пневмония у детей, пожилых и у лиц, ослабленных другими болезнями. Рентгенологически характеризуется частым двусторонним поражением, обширной полисегментарной инфильтрацией легочной ткани, нередко выявляется сопутствующий плеврит. В последующем могут появляться полости с горизонтальным уровнем жидкости. Конфигурация и количество полостей в легком быстро меняются. При гематогенной пневмонии характерно множество небольших очагов пневмонической инфильтрации. Преобладают признаки общего (септического) заболевания.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae), чаще развиваются у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктазами, злокачественными новообразованиями. При внебольничных пневмониях тяжелого течения частота выделения гемофильной палочки достигает 10 % [Авдеев С. Н., Чучалин А. Г., 2001]. Клиническая картина мало отличается от других бактериальных пневмоний, характеризуется очаговыми поражениями преимущественно нижних долей с тенденцией к последующему слиянию в негомогенные затемнения, захватывающие порой всю долю [Сильвестров В. П., Федотов П. И., 1987]. Часто отмечается поражение верхних дыхательных путей, выраженный нейтрофильный лейкоцитоз встречается не более, чем у половины больных.

Эти заболевания отмечаются преимущественно у ослабленных лиц, протекают тяжело, часто отмечается формирование абсцессов, гнойного плеврита. Они плохо поддаются антибиотикотерапии. Клинические проявления их очень сходны и не дают достаточных оснований для проведения дифференциальной диагностики. Диагностика основана на бактериологических исследованиях – выделение возбудителя из мокроты (в большом количестве), из крови, из плеврального экссудата. Серологические исследования малоинформативны и в практике не используются. Указанные пневмонии могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и осложнять другие инфекционные болезни. Более подробно о пневмониях данной этиологии можно узнать в разделе «Госпитальные пневмонии».

Согласно современным представлениям, ряд заболеваний легких (микоплазмоз, хламидиозы и легионеллез) принято относить к так называемым атипичным пневмониям, отличающимся от основной группы грамположительных бактериальных пневмоний по эпидемиологическим характеристикам, своеобразной клинической и морфологической картине и общим подходам к антибактериальной терапии. Несмотря на некоторую условность выделения этой группы чаще всего внебольничных пневмоний с практической точки зрения это имеет существенное значение.

Среди болезней, вызванных легионеллами, чаще всего наблюдается своеобразная пневмония (болезнь легионеров, легионеллапневмония). В США на легионеллез приходится от 0.5 до 1.5 % всех пневмоний. Случаи легионеллезных пневмоний зарегистрированы во многих странах, в том числе и в нашей стране. Заболевание может протекать в виде спорадических случаев и в виде вспышек (эпидемические заболевания принято относить к болезни легионеров, спорадические – к легионеллезу или легионелла-пневмонии). Инкубационный период длится обычно 5 – 7 дней. Болезнь начинается остро с появления высокой лихорадки (39 – 40 °C), выраженных симптомов общей интоксикации. Максимальная выраженность токсикоза наступает в течение первых 2 суток, реже – в течение 3 – 4 дней. Отмечается озноб, нарастают общая слабость, разбитость, мышечные боли. С первых же дней больных беспокоят мучительный кашель, колющие боли в груди, усиливающиеся при кашле и дыхании. Кашель вначале сухой, затем начинает отделяться слизисто-гнойная мокрота. Развивается одышка, частота дыхания достигает 30 – 40 в 1 мин и более. Некоторых больных беспокоят боли в животе, появляются рвота и жидкий стул. На высоте болезни отмечаются признаки поражения ЦНС (головокружение, бред, расстройства сознания). Может развиться геморрагический синдром. В этих случаях возможны легочные кровотечения. Признаков воспаления дыхательных путей нет, артериальное давление снижено. Выявляются физикальные симптомы пневмонии. Рентгенологически выявляется очаговая пневмоническая инфильтрация обычно в пределах одной доли, часто с ограниченным плевральным выпотом. При тяжелом течении болезни быстро нарастает дыхательная недостаточность, может развиться инфекционно-токсический шок. Смерть наступает к концу 1-й недели болезни. Летальность при отсутствии адекватного лечения составляет около 20 %, при лечении макролидами снижается до 5 – 10 %.

О легионеллезе необходимо думать при развитии тяжелой пневмонии в необычный сезон (конец лета) у мужчин среднего или пожилого возраста при наличии предрасполагающих факторов (курение, применение иммунодепрессантов, алкоголизм, сахарный диабет и др.). Из клинических проявлений диагностическое значение имеют высокая лихорадка, отсутствие предшествующего поражения верхних дыхательных путей (ринита, фарингита, ларингита), диарея, нарушение функций центральной нервной системы, печени, гематурия, отрицательные результаты обычных бактериологических исследований мокроты, а также отсутствие заметного терапевтического эффекта от антибиотиков (пенициллина, цефалоспоринов и т.д.), которые обычно назначаются для лечения больных тяжелыми внебольничными пневмониями. Косвенным свидетельством может быть положительный эффект от назначения макролидов. Для подтверждения диагноза чаще всего используют серологические методы (реакция микроагглютинации, метод непрямой иммунофлюоресценции). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом в 10 – 15 дней.

Микоплазменная пневмония вызывается Mycoplasma pneumoniae и составляет от 5 до 15 % всех внебольничных пневмоний. В опытах на добровольцах установлено, что заражение микоплазмой чаще приводит к развитию бессимптомной (инаппарантной) инфекцин или к синдрому острого воспаления верхних дыхательных путей, а микоплазменная пневмония развивается гораздо реже. Болеют чаще молодые люди, среди школьников и военнослужащих могут возникать вспышки. Редкие случаи микоплазменной инфекции у пожилых протекают обычно в форме обострения хронического бронхита.

Пневмония, которая возникает на 4 – 6-й день микоплазменного ОРЗ, является бактериальной за счет наслоившейся вторичной микрофлоры, преимущественно за счет пневмококка. Этот вариант нужно рассматривать как осложнение микоплазменного ОРЗ, аналогично осложнениям при других ОРЗ.

Первичные микоплазменные пневмонии развиваются в первые 3 дня болезни. При этих формах, как и при микоплазменном ОРЗ, также отмечаются воспалительные изменения слизистой оболочки верхних отделов респираторного тракта (ринофарингит, ларингит, трахеобронхит), но процесс одновременно захватывает и легочную ткань. На микоплазменную пневмонию в дальнейшем может наслоиться вторичная бактериальная инфекция, т.е. пневмония становится микоплазменно-бактериальной, но в отличие от первого варианта микоплазмы играют более существенную роль как в начале болезни, так и в дальнейшем ее течении, что должно учитываться при проведении терапии, ибо чувствительность микоплазм и бактерий к антибиотикам существенно различается.

Таким образом, пневмонии при микоплазмозе как осложнение и как первичное заболевание имеют много общего. Физикальные и рентгенологические данные не позволяют в полной мере их дифференцировать между собой и от других пневмоний. Хотя отмечено, что для микоплазменных пневмоний характерно мелкоочаговое, нередко двустороннее, длительно сохраняющееся поражение преимущественно в нижних долях. Могут отмечаться лимфоаденопатия, чаще шейная, а также гепатоспленомегалия. При лабораторном подтверждении микоплазмоза ранние пневмонии можно считать преимущественно микоплазменными, а пневмонии, появившиеся на 5 – 7-й день от начала болезни и позднее, – бактериальными.

Клиническая симптоматика не дает возможности в полной мере провести дифференциальную диагностику этих пневмоний. О возможности микоплазменных пневмоний следует думать во время эпидемической вспышки ОРЗ во вновь сформированном коллективе. Из лабораторных методов наиболее эффективным является обнаружение микоплазм в мокроте с помощью иммунофлюоресцентного метода. Этот метод позволяет установить этиологию с первых дней болезни. Серологическое исследование (РСК с микоплазменным антигеном) пригодно лишь для ретроспективной диагностики. Учитывая большую частоту (до 80 %) противомикоплазменных антител у здоровых лиц, диагностическим следует считать лишь нарастание титров антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток. В настоящее время все большее значение имеют такие методы, как ДНК-РНК-пробы, иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР).