Текст книги "Ошибки мозга. Невролог рассказывает о странных изменениях человеческого сознания"

1
Шесть самых невозможных невозможностей до завтрака
Поступления, выписки и задержки в отделении

Третьего июля, на следующий день после плановой колоноскопии, Винсент Тальма играл с коллегами в софтбол. Невысокий напряженный человек с густыми седыми волосами. Вечно хмурый, он, казалось, не особо получал удовольствие от происходящего – если вообще был способен хоть как-то развлекаться. Всякий раз, когда товарищ по команде говорил что-то забавное или отпускал шутку, Винсент смеялся без улыбки, как бы говоря: «смешно, смешно, ха-ха». Когда он не соглашался с решением судьи, он вскидывал руки в недоумении, пинал землю и ругался под нос, не напоказ или в попытке снискать одобрение товарищей по команде, а из настоящего гнева и недовольства. Никто не называл его Винни, мало кто называл его Винсом, и, когда он подавал мяч, никто из товарищей по команде не осмеливался его подбадривать, обращаясь по имени.

Ближе к концу матча поведение Винсента начало меняться, сначала незаметно, потом все более выраженно. Когда мужчину отвезли домой, его жена вздрогнула от неожиданности, увидев у мужа мечтательное выражение лица и невинный взгляд вместо привычного сурового. На ее вопросы он отвечал односложно, избегал прямого зрительного контакта и казался совершенно на себя не похожим. Слишком уж сильно он улыбался.

– Ты в порядке? – спросила она.

– Конечно, в порядке, – ответил он.

– Ты выиграл?

– Нормально, да.

– Что-то случилось?

– Нормально.

Она продолжала его расспрашивать, а он все повторял одно и то же.

– Что-нибудь случилось во время игры?

– Нормально, да, нормально, – пробормотал он с робкой улыбкой.

Женщина позвонила их терапевту, который сказал ей, чтобы она немедленно привезла его в приемный покой.

– Винсент, нам нужно ехать, – сказала она.

– Нормально. Хорошо. – Он не переставал улыбаться.

В больнице «Ист-Шор» МРТ показала расплывчатое пятно в левой лобной доле мозга Винсента, и по предложению одного из его сыновей, педиатра, семья запросила, чтобы его перевели к нам. Он прибыл около десяти утра того же дня, и его положили в стационар.

Неделей ранее Синди Сонг, второкурсница Бостонского колледжа, начала вести себя немного отстраненно. Ее соседка по комнате была обеспокоена настолько, что позвонила сестре Синди. Первый телефонный звонок не вызвал особого беспокойства. «Ничего особенного, – сказала сестра. – У нее такое бывает. Просто дай ей немного времени. С ней все будет в порядке». Следующий звонок был воспринят куда серьезней.

Наутро Синди отказывалась выходить из своей комнаты и не хотела или не могла объяснить соседке почему. То взволнованная, то потерянная, нехарактерно угрюмая и мрачная, она провела весь день в кровати. Вечером она отказалась от еды, и соседка позвонила второй раз – на этот раз маме Синди, иммигрантке из Кореи в первом поколении. Несмотря на некоторый языковой барьер, в голосе соседки отчетливо ощущалось беспокойство. Мать Синди села на ближайшую электричку из Фрамингема, вышла на станции Йоуки, перешла на Зеленую линию и доехала до Честнат-Хилл, пешком поднялась по крутому склону от станции, минуя готический шпиль Гассон-холла, и спустилась по длинной извилистой дороге к общежитию. Когда она добралась до комнаты Синди и села напротив дочери, все, что она получила в ответ, – это пустой взгляд, устремленный на стену позади нее. Глаза девушки были широко открыты, а зрачки расширены. Ее била легкая дрожь, и она вся вспотела. Наконец Синди заговорила:

– Мама, они преследуют меня уже несколько недель, пробираются через шлакоблоки, снимают с меня одежду.

– О чем ты говоришь, дорогая?

– Моя одежда, моя одежда, – отчаянно повторяла она. – Разве ты их не видишь?

Как и во всех университетах, в Бостонском колледже есть медицинский центр, который оказывает минимальные медицинские услуги ночью, в праздники, в выходные и летом, а в случае чего-либо серьезного направляет в местные больницы. Медсестра, привыкшая к подобным эпизодам, предположила, что Синди употребляла наркотики и «просто словила приход». С точки зрения медсестры, в этом не было ничего необычного, но мать Синди была возмущена. В ее культуре и речи не могло идти о наркотиках, так что она не могла этого допустить. Синди была настолько дерганой и мокрой от пота, что в итоге медсестра сдалась и согласилась вызвать скорую, чтобы девушку отвезли в приемный покой Бруклинской больницы. Когда Синди приехала, она была все такой же возбужденной, перестала отвечать на вопросы и начала метаться из стороны в сторону, словно реагируя на галлюцинации. Все это вынудило врачей обзвонить восемь местных психиатрических больниц в поисках свободного места для девушки с острым психозом. Обычно со свободными местами для таких пациентов проблемы, и медикам пришлось изрядно постараться, чтобы его выбить. «Подержите ее пока у себя и дайте галоперидол», – сказали в одной из больниц, пообещав принять ее к полудню следующего дня.

Утром Синди уже находилась на грани безумия. Ее руки пришлось зафиксировать ремнями – казалось, от транквилизаторов не было никакого толку.

Наконец приехала скорая помощь, чтобы доставить девушку в психиатрическую больницу. После короткого периода относительного спокойствия медсестры психиатрии встревожились, когда нервозность Синди переросла в полноценную миоклонию – ее руки и ноги взмывали вверх, а голова резко откидывалась назад. Зрачки были огромными. Они поняли, что, будь дело в передозировке наркотиков, все давно бы уже прошло. Вместо этого галлюцинации продолжались, а Синди была крайне возбужденной и обильно потела. Мне позвонили примерно в половину десятого утра.

– Слюна течет, как при бешенстве? – спросил я у ординатора психиатрии.

– Да, прямо как у собаки, – последовал ответ.

– Лучше бы вам отправить ее к нам.

К тому времени, когда Винсент Тальма и Синди Сонг были размещены в Бригаме, Арвен Клири находилась здесь уже четыре дня. Ее привезли на машине скорой помощи утром первого июля, а вечером того же дня ее положили в палату интенсивной терапии неврологического отделения. Из трех пациентов ее случай был самым непонятным и потенциально опасным. Согласно медицинской карте, проблемы начались два года назад, когда она поступила в одну из центральных больниц Массачусетса с тошнотой, затруднениями при ходьбе и рвотой.

Арвен Клири в подростковом возрасте профессионально занималась фигурным катанием, выступала в ледовом шоу Ice Capades, пока его не закрыли в 1995 году. С тех пор она вырастила троих детей, развелась и переехала с двумя младшими в загородный дом в Леоминстере, дальнем пригороде, где работала неполный день в местном спортивно-оздоровительном клубе. В ее истории болезни не было ничего примечательного: раньше она курила, но десять лет назад бросила, дальше Орландо не бывала и ничего экзотичнее Бермуд не видела. До этого момента в больнице она лежала только в родильном отделении. Если судить только по внешнему виду и жизненным показателям, она была в первоклассной физической форме, и никаких проблем с сердцем и сосудами не наблюдалось. Тем не менее вскоре после посещения мануального терапевта у нее произошло расслоение позвоночной артерии – разновидность инсульта.

Мануальная терапия шейного отдела позвоночника не является распространенной причиной инсульта (возможно, к нему приводит один из двадцати тысяч сеансов), однако если достаточно резко повернуть шею в нужном направлении и с нужной амплитудой, то может произойти отсоединение внутреннего слоя кровеносного сосуда с его последующим разрывом и нарушением кровоснабжения мозга. В местной больнице мисс Клири назначили антикоагулянт, и после длительного пребывания в стационаре и последующей амбулаторной реабилитации она смогла восстановить двигательные навыки и работу вестибулярного аппарата, после чего ее выписали окончательно.

Два года все шло хорошо, пока ее снова не доставили в больницу.

У женщины внезапно опустилась правая половина лица и возникли трудности с подбором слов, что явно указывало на повторный инсульт, но совершенно другого рода.

Часть одного из речевых центров ее мозга оказалась лишена кровоснабжения, в результате чего произошли заметные нарушения речи. Несколько дней спустя пациентке стало лучше, и ее снова выписали, назначив антикоагулянты.

К несчастью, через два с половиной месяца все повторилось, и она вновь очутилась посреди ночи в той же больнице с нарушением речи, только на этот раз более выраженным, которое дополняла слабость в правой руке. Сканирование показало закупорку еще нескольких сосудов, которая привела к серии мелких инсультов. Беспокойство врачей усилилось еще больше. Как такое могло происходить с женщиной, которой не было и сорока? Как бы они ни старались, ни причины, ни источника инсультов им установить не удалось. Врачи провели всевозможные анализы и диагностические процедуры, прошлись по всем потенциальным причинам инсульта, назначили ей кардиограмму и поставили портативный кардиомонитор. Все оказалось в норме. Было решено, что ее предыдущий инсульт, перенесенный после посещения мануального терапевта (расслоение артерии), не связан с нынешней проблемой. В конечном счете врачи пришли к однозначному выводу: «Нужен калибр покрупнее». Так она оказалась у нас.

* * *

У стендап-комиков есть бородатая шутка, которая гласит: «Умирать легко, смешить – трудно». Если бы мы, неврологи, обладали таким же самомнением, то могли бы сказать: «Лечить травмы – легко, неврологические проблемы – трудно». По сути, каждый из наших пациентов провалился в яму, и наша задача – вытащить его оттуда.

В «Приключениях Алисы в Стране чудес» Алиса прыгает в кроличью нору и попадает в причудливое царство, где все не то, чем кажется, где все вокруг имеет мало общего с внешним миром. Это место, где, как говорит Алисе Королева, будет нелишним поверить до завтрака в десяток невозможностей. В отличие от Королевы, мне не нужно заставлять себя поверить в десяток невозможностей до завтрака, потому что я знаю наверняка, что в любой день до обеда я столкнусь как минимум с шестью такими невозможностями: улыбающимся мужчиной, чьи проблемы с речью, казалось, были вызваны колоноскопией, мечущейся из стороны в сторону девушкой, чей психоз возник словно из ниоткуда, фигуристкой с бомбой замедленного действия в теле, которая постепенно отключала ее способности. Первый из этих случаев, должен заметить, был действительно невозможен, и я ни на секунду в это не поверил, но два следующих были вполне реальны, и к концу утра я столкнулся еще как минимум с тремя невозможностями: женщиной, которую могла вылечить только дырка в голове, случаем амнезии, вызванной сексом, и мужчиной, который был непреклонен в своем мнении о том, что я – это два совершенно разных врача.

Мы постоянно лечим людей с, казалось бы, невозможными недугами.

Каждый день они проявляются в предсказуемом параде признаков, симптомов и заболеваний: эмбол, глиома, гидроцефалия; кровотечение, судороги, гемиплегия. Именно так ординаторы описывают пациентов, например: «Пойдем посмотрим базилярный тромбоз в восточном крыле на десятом». Вместе с тем если говорить о самих пациентах, то ни один день не похож на другой. После знакомства с пациентом у тромбоза внезапно появляется имя, глиома обзаводится женой и детьми, а гидроцефалия, как выясняется, ведет колонку в известном деловом журнале. Наша студентка с психозом оказалась кандидатом на стипендию Родса, пациентка со множественными инсультами – очаровательной женщиной, принимавшей участие в юношеской Олимпиаде, а мужчина, для которого улыбка была тревожным признаком, – владельцем своей личной империи из шести магазинов беспроводной связи Verizon.

– Доброе утро, мистер Тальма, – сказала Ханна, – вы меня помните?

– Да, доброе, доброе, нормально, – ответил Винсент. Сидя в кровати, он с умиленно-невинной улыбкой смотрел телевизор. Винсент Тальма был самим воплощением довольного человека. Из окна его палаты на десятом этаже больницы открывался прекрасный вид на парк Форт-Хилл бостонского района Роксбери, но Винсент не обращал на него внимания. Вместе с двадцатью девятью другими нашими пациентами он ожидал, когда во время утреннего экспресс-обхода к нему придет наша команда неврологов.

Ханна была за старшего. Она заступила на эту должность, ставшую кульминацией трех лет работы ординатором-неврологом, за неделю до моего прихода. В ее обязанности входило руководство неврологическим стационаром, прием и выписка пациентов, а еще она руководила группой из трех младших ординаторов, двух студентов-медиков и ассистента врача – группой, которая с трудом могла втиснуться в отгороженную занавеской половину палаты, где лежал Винсент.

У меня и моих коллег были некоторые сомнения относительно Ханны, когда она впервые пришла в программу тремя годами ранее. Самые поверхностные из этих сомнений касались ее стиля одежды. В профессии, где чувство вкуса в одежде является неожиданностью и вызывает некоторые подозрения, сабо, легинсы и накидки Ханны казались чем-то излишне вычурным и сеяли тревогу среди облаченной в однотипные брюки, кроссовки и медицинские костюмы толпы. Пожалуй, еще больше Ханна выделялась тем, что не водила машину и добиралась в Бригам из своей квартиры на северной окраине Бостона на велосипеде, как правило, задолго до рассвета или намного позже заката, в любую погоду, кроме разве что метели. Подобный стоицизм шел вразрез с нездоровым образом жизни большинства ординаторов и преподавателей, которые предпочитают выпечку мюсли, колу воде, а лифт лестнице.

Последнюю неделю Ханна на моих глазах начала превращаться из ординатора в полноценного врача. Я видел это в ее манере себя держать, в ее решительности во время осмотра, в том, как твердо она разговаривала с некоторыми из самых трудных пациентов и какое сдержанное сочувствие проявляла, сообщая плохие новости их родственникам. Она оказалась одним из наших самых сильных врачей.

Хотя Ханна Росс родом со Среднего Запада, в ее облике чувствуется североевропейская, немного голландская жилка: она высокая, подтянутая, носит модные очки в деловом стиле и, кажется, равнодушна к тому, что кто-то может оценить усилия, которые она приложила к выбору своего образа, вероятно, потому, что эти усилия уже стали для нее просто привычкой. Она быстро перемещается из палаты в палату, из одного крыла в другое, от сестринского поста к тележке с ноутбуком, где она может мгновенно найти нужные медицинские записи, вывести на экран МРТ и увеличить изображение опухоли или следов кровоизлияния в мозг.

– Что смотрите? – Ханна спросила Винсента с интонацией, которая, как она позже сообщила мне, была скорее канзасской, чем миссурийской.

– Бункеры.

– Вы имеете в виду «Все в семье»?[5]5
  Бункеры – фамилия главных героев.


[Закрыть]

– Да, да… Бункеры… Да.

У Винсента так называемая афазия Вернике – разновидность нарушения речи, при которой речь кажется бессвязной, но при этом не лишена смысла полностью.

Она может включать почти осмысленные оборванные фразы, эхолалию (повторение только что сказанного другими), персеверацию (один и тот же ответ на разные вопросы) и игровую ассоциацию (шутки). Хотя он знал ответы на многие наши вопросы, большинство его ответов были немного невпопад, чего он, казалось, не осознавал, однако это его совершенно не волновало.

– Как вас зовут? – спросила Ханна.

– Винсент.

– Хорошо. Где мы находимся? Что это за место?

– Винсент… э, да… Винс.

– Какой сегодня день?

– Авинс… Винс.

– Хорошо. Посмотрите на мою руку. Теперь следите за моим большим пальцем.

– С непальцем[6]6
  Неуместная «шутка» в рифму.


[Закрыть].

Гилберт, студент-медик, который проводил первичный осмотр, записал: «Осознает икс один»[7]7
  В русском языке классификация Oriented X 1, Oriented X 2 и т. д., и нотация не используется.


[Закрыть].

– Один – это что? – спросил я у него позже.

– Сам пациент, – ответил он.

– А тебе когда-нибудь попадался пациент, который бы себя не осознавал?

– Вроде нет.

– Конечно, нет. Так не бывает.

Фраза «Б и О икс три» означает «бодрствует, осознает себя, место и время». Некоторые люди добавляют четвертый уровень: «осознает ситуацию». Проблема в том, что все люди «осознают икс один», если, конечно, они не в истерике или не мертвы[8]8
  То есть все люди осознают себя.


[Закрыть].

Винсент знал, кто он такой. Он достаточно хорошо соображал, чтобы считать себя остроумным.

Привела ли к этому проведенная в начале недели колоноскопия или, скорее, анестезия? Как по мне, это было просто совпадение. Большинство склонялось в пользу опухоли, кто-то высказался за инсульт, кто-то – за эпилептический припадок, однако все их догадки были основаны на результатах МРТ. Я эти снимки видел и знал, что ответа на них нет. У жены же Винсента, сидевшей у изножья его кровати, он был.

– У него с самого начала сильно болела голова, – сказала она мне, – и была высокая температура.

Ординаторы не упомянули об этом, хотя это было очень важно.

– Как насчет вируса? – предположил я. – Думаю, что, скорее всего, это инфекция.

Герпетический энцефалит – такова была моя догадка. Он объяснял и головную боль, и небольшой жар, чего нельзя было списать ни на опухоль, ни на инсульт.

– Забудьте пока про снимки, – сказал я Ханне. – Когда на них нет ничего очевидного, они могут только отвлечь. Ориентируйтесь на то, что расскажет пациент и что вы увидите во время осмотра.

Мы назначили ему ацикловир, противовирусное лекарство, и вскоре ему стало лучше. Через пять дней Винса выписали, он снова нормально разговаривал и, к лучшему или нет, снова стал похож на себя прежнего.

– Я только что столкнулся с вашим мистером Тальмой в лифтовом холле. – Элиот, коллега, который, похоже, следит за моими пациентами гораздо тщательнее меня, поймал меня в коридоре. – Когда я его окликнул, – сказал он, – он посмотрел на меня так, словно я попросил его внести залог за террориста. Парень поступил к нам просто лапочкой, а когда вы с ним закончили, стал мистером ворчуном. Больше никаких улыбок, никаких шуток. Что вы с ним сделали?

– Мы его вылечили, – ответил я. – Судя по всему, это для него норма. Я сказал его жене, что, если он снова вздумает с ней любезничать, пусть немедленно привозит его обратно.

* * *

Было около половины десятого, когда из другой больницы в отделение поступил звонок по поводу Синди Сонг.

– Слюна течет, как при бешенстве? – Это был мой первый вопрос, он же оказался последним.

– Да, как у собаки, – последовал ответ.

– Черт побери! – воскликнул я. – Да у нее тератома яичника. Лучше бы вам отправить ее к нам.

Это был быстрый диагноз, возможно ошибочный, но не было никакого вреда в том, чтобы поднять ставку с парой тузов в руках. Я довольно хорошо представлял, какими будут другие карты: провалы в памяти, мурашки по коже, учащенное сердцебиение и отсутствие случаев психоза в семье. Одно только слюнотечение было жирной подсказкой.

Тератома – это необычная опухоль, содержащая клетки мозга, зубов, волос, кожи и костей. Большинство тератом безвредны, но они способны посеять хаос, вызвав энцефалит. Ее ни с чем не спутать: тератома яичника стимулирует выработку антител, вызывающих тот самый ансамбль симптомов, который мне описали по телефону.

Два часа спустя, когда ее привезли на каталке в отделение интенсивной терапии, Синди выглядела ужасно – пульс сто тридцать пять, давление сто шестьдесят на девяносто. Она была мокрой от пота, изо рта текла слюна, а тело дрожало. Ее глаза были широко открыты, но она уже не реагировала на происходящее вокруг. Казалось, ее дрожащие конечности вот-вот забьются в конвульсиях. Жоэль, старший ординатор отделения интенсивной терапии – аналог Ханны на девятом этаже, – сразу же провел интубацию.

Проведенный в другой больнице токсикологический анализ дал отрицательный результат, так что я позвонил в гинекологию, чтобы провести экстренное УЗИ таза Синди. Они решили, что я спятил. Более того, я настоял на том, чтобы они ввели зонд во влагалище, чтобы лучше рассмотреть яичники. Тератома яичника может вызвать потерю памяти, судороги и спутанность сознания – то, что неврологи называют лимбическим энцефалитом или, иногда, синдромом Офелии (не в честь возлюбленной Гамлета, а в честь дочери невролога, описавшего подобное состояние). Психотические симптомы являются следствием действия аутоиммунных антител, которые присоединяются к рецептору в мозге, имитируя действие фенилциклидина (сокращенно PCP, та самая «ангельская пыль»). Когда этот рецептор оказался заблокированным в мозге Синди – когда антитела достигли своей цели, – все ее симптомы дали о себе знать. Она съехала с катушек.

– Удалить яичник? – спросил гинеколог.

– Точно. Вы видите эту кисту на УЗИ? Не особо она доброкачественная.

Мне пришлось настаивать на том, в чем теперь не было никаких сомнений, – на связи яичников с мозгом. Сначала: «Кто бы мог подумать?» Затем: «Вот те раз. И правда». В конечном счете мне удалось убедить и ординатора, и гинеколога, которым было спокойнее от осознания того факта, что Синди сможет иметь детей и с одним оставшимся яичником.

Это редчайший случай. Никто толком в этом не разбирается, но я сразу понимаю, в чем дело, когда вижу такого пациента. Или когда мне описывают его по телефону, потому что я коллекционирую подобные загадочные редкости. Если правильно сформулировать проблему, других вариантов особо не остается. Понадобилось немного уговоров, но в конечном счете ей все-таки удалили яичник. Через несколько часов она перестала потеть, пускать слюни, а ее давление стабилизировалось. Через несколько дней прошел и психоз.

* * *

Тем временем на десятом этаже Арвен Клири, наша фигуристка со множественными инсультами, забралась в кроличью нору глубже, чем все остальные пациенты в отделении, и я не был уверен, сможем ли мы ее оттуда вытащить. Согласно медкарте, женщина перенесла три отдельных инсульта, – не считая расслоения позвоночной артерии после посещения мануального терапевта, – следы которых было отчетливо видно на МРТ-снимках. По ангиограмме был сделан вывод, что у нее васкулит, воспаление кровеносных сосудов. Согласно ее пульмонологу – субплевральное поражение левого легкого. Согласно гематологу – пониженный уровень тромбоцитов. Согласно социальному работнику, «пациентка справлялась со своей ситуацией с помощью юмора». И так далее – тридцать страниц записей от более чем двух десятков врачей, которые осматривали ее в течение последних двух месяцев: слишком много не связанных между собой диагнозов и мнений слишком большого числа специалистов, из которых никак не складывалась полная клиническая картина. Вся информация в медицинской карте была по большей части бесполезной.

Арвен находилась в тяжелом состоянии, практически ничего не видела в правой половине поля зрения, а теперь к списку симптомов еще добавилась и афазия[9]9
  Афазия – речевая дисфункция, которая может включать нарушение понимания или выражения слов. – Прим. ред.


[Закрыть].

Больше всего меня беспокоило то, что никакого когнитивного резерва у нее не осталось и любой микроинсульт мог привести к катастрофе. Я был убежден, что следующий раз станет для нее последним.

– Я не вижу здесь никакого васкулита, – сказал я Ханне. Низкий уровень тромбоцитов, который, как правило, защищает от тромбообразования и инсульта, был очередным отвлекающим фактором. – Я считаю, что нужно начать все с нуля. Мы что-то упустили. У нас новые ординаторы, так что давайте сделаем вид, что мы видим ее впервые и ничего о ней не знаем, чтобы заполнить все пробелы. Я думаю, что у всех этих эмболов один и тот же источник. Все на это указывает. Там явно какая-то проблема выше по течению, из-за которой в сосуды мозга попадает всякий мусор, и мы просто пока еще ее не обнаружили. Если бы мне сказали, что у нее миксома, я бы нисколько не удивился.

Что-то явно выделяло мелкие частицы, которые оседали на стенках сосудов, тем самым сужая их просвет. Именно это и было причиной инсультов, ошибочно принятой за васкулит. Это происходит сейчас и будет происходить в будущем, и наиболее логичным источником этих частиц является тромб (кровяной сгусток), опухоль (миксома или фиброэластома) или бактериальная инфекция, вероятно, в одном из сердечных клапанов или рядом с ним. Тем не менее все мои ординаторы настаивали, что на эхокардиограмме все в порядке. Разобравшись с ее медкартой, мы наконец добрались до самой пациентки.

– Здравствуйте. Мы из отделения неврологии. Как ваши дела?

– Не очень.

В отличие от большинства наших пациентов, Арвен Клири не выглядела больной. Она выглядела не только физически здоровой, но и полной энергии. Она не лежала на больничной койке безвольным мешком, а раскачивалась, словно сжатая пружина, готовая при необходимости в любой момент выпрыгнуть из нее. В то же время она была застенчивой, немного смущенной нахождением здесь. Ее уже больше суток никто не навещал – возможно, женщина не хотела, чтобы дети видели ее в таком состоянии, точнее, чтобы они слышали ее в таком состоянии, потому что, хотя говорить она и могла, делала она это с запинками и выражалась в основном односложными словами. Она изо всех сил пыталась – чаще всего неудачно – подобрать более длинные слова, которые помогли бы ей лучше выразить мысли.

– Я знаю, тяжело, когда не можешь нормально выразить свои мысли.

– О да. Я того… О боже!

– Расслоение позвоночной артерии… Я прочитал в вашей карте, что это произошло после приема у мануального терапевта. Это правда?

– Да. Так.

– Сколько времени прошло между этими двумя событиями?

– Было… всего пару дней.

– Знаете, несмотря на все это, у вас был чудесный настрой. Как вам это удавалось?

– Я… Я…

– Вы сохраняли оптимизм.

– А как еще. – Она говорила неестественным монотонным голосом, подобно глухому человеку, без интонации. Афазия. Ответы на вопросы, кроме самых простых, давались ей с большим трудом, так что приходилось выкручиваться.

– Вы иногда чувствовали себя подавленной? – спросил я.

– Время… нами.

– У вас депрессия?

– Нет, не депрессия… просто устала от этого.

– Упали духом?

– Ага.

– Что ж, спасибо, что позволили нам провести с вами время. Мы ломаем голову, чтобы понять, что с вами происходит.

Инсульт – это самый точный и ограниченный показатель повреждения мозга, который только может дать природа.

Поэтому он позволяет понять работу мозга как никакое другое заболевание. Он очень читабелен, и чтение инсультов открывает огромное количество информации о нервной системе. Один из моих профессоров говорил, что ординаторы изучают неврологию инсульт за инсультом. Делать это, однако, очень непросто.

Каждый день шесть тысяч американцев переносят инсульт. Уму непостижимо. В США есть «полоса инсультов», которая тянется от Северной Каролины до Оклахомы. На это влияют генетические факторы и питание. Меньше всего инсультов у скандинавов, больше всего – у японцев. Существует по крайней мере три широкие категории инсультов: одна связана с закупоркой кровеносных сосудов, другая – с кровоизлиянием в мозг, а третья – с разрывом аневризмы, выпяченной стенки кровеносного сосуда. Хотя все эти заболевания и называются инсультами, они отличаются друг от друга так же, как гепатит от болезни желчного пузыря (оба заболевания вызывают желтуху). И лечат их совершенно по-разному.

Опыт подсказывал мне, что эхокардиограмма Арвен Клири не уловила чего-то важного, причем не один раз, а дважды. Когда мы вышли из палаты, я повернулся к Ханне и задал ей очень важный вопрос:

– Можешь ли ты сказать, что изменилось на этот раз?

Она ответила, что изменилась ангиограмма, которая показала пугающее количество суженных кровеносных сосудов и закупоренных церебральных артерий.

– Нет, – сказал я. – То, что у нее в течение длительного времени произошло много-много микроинсультов. Вот что изменилось. Ты должна подумать, что могло к этому привести. Эти эмболы должны были зародиться где-то в сердце. Сделайте эхокардиограмму заново. Она дала неверную картину. Будь я проклят, если на этот раз не увидите никаких аномалий в одном из клапанов или камер сердца.

В медицинских учебниках подробно описано, какие тесты нужно провести, чтобы поставить диагноз, но не упомянут факт, что интерпретацией результатов занимаются живые люди. Ханна снова назначила эхокардиограмму. Уже третью по счету. Расходы на нее больница брала на себя. Кардиологи сначала возразили, однако, когда мы показали им эхокардиограмму из другой больницы, согласились. Она была неполной. Повторная эхокардиограмма это подтвердила, выявив образование на митральном клапане – папиллярную фиброэластому, вторую по распространенности доброкачественную опухоль митрального клапана, которая, как я и предсказывал, имела форму разветвленного нароста на ножке. Я был прав не до конца. По мнению кардиологов, это вряд ли могла быть миксома предсердия – другой тип опухоли, который я предположил изначально, – но по крайней мере я не был проклят.

С планом лечения мне все было ясно: опухоль нужно как можно быстрее удалить, пока она не спровоцировала новый инсульт, а затем заменить митральный клапан. Хотя это и казалось эффективным решением проблемы, глава кардиоторакальной хирургии, ознакомившись с моим планом, возразил: «Слишком высок риск кровоизлияния в мозг. Придется выждать полтора месяца».

* * *

«Алиса в Стране чудес» – это абсурдистский рассказ. Не просто выдумка или сказка – там все до смешного нелепо. Это лучшая на свете метафора неврологии.

Пациент проваливается в кроличью нору. Нужно что-то предпринять. Нельзя просто сидеть и ждать, потому что так ты будешь проваливаться в эту нору вслед за своим пациентом. Иногда удается сразу что-то придумать: идешь к гинекологу и говоришь, чтобы пациентке удалили яичник, и так ее удается вытащить из норы. Возможно, вытаскивать придется уже из другой норы, но, как в случае Синди Сонг, вытащить удается относительно быстро. Так же было и с Винсентом Тальмой. Мы достали его не совсем как новенького, с небольшим дефектом речи, который большинство людей даже не заметят, но мы его вытащили. С Арвен Клири же нам предстоял долгий путь. Хотя на утреннем обходе об этом сказано не было, ее случай стал отрезвляющим напоминанием о том, что наши знания о болезнях нервной системы человека существенно ограничены. Всех, кто рассчитывал на безупречное решение и быструю развязку, ждало разочарование.

Арвен Клири пролежала у нас в отделении пять недель. У нее все-таки произошло кровоизлияние в мозг, но оно прошло почти без последствий. Фиброэластома, которая так зловеще выглядела на ее ТЭЭ[10]10
  Трансэзофагеальная эхокардиограмма.


[Закрыть], каким-то образом исчезла, или, возможно, это была не фиброэластома. Благодаря антикоагулянтам, которые мы ей давали, инсультов у нее больше не было. В конечном счете ее отправили на реабилитацию, после которой она смогла вернуться домой. Операцию на сердце ей проводить не стали. Антикоагулянты ей придется принимать до конца жизни, и я, возможно, так никогда и не смогу сказать, что именно стало причиной ее проблемы, да и осталась ли проблема в принципе, пока женщина не перенесет обширный инсульт, который ее уничтожит.