Текст книги "Ошибки мозга. Невролог рассказывает о странных изменениях человеческого сознания"

Аллан Х. Роппер, Брайан Дэвид Баррелл
Ошибки мозга. Невролог рассказывает о странных изменениях человеческого сознания

Dr. Allan H. Ropper and Brian David Burrell

REACHING DOWN THE RABBIT HOLE

Text Copyright © 2014 by Dr. Allan H. Ropper and Brian David Burrell

Published by arrangement with St. Martin’s Publishing Group. All rights reserved.

© Иван Чорный, перевод на русский язык, 2022

© ООО «Издательство «Эксмо», 2023

Вступление
Царица
Чем занимаются неврологи

– Здравствуйте, я доктор Аллан Роппер. Как поживаете?

– Хороший вопрос. По-разному.

– Вы нормально соображаете?

– Думаю, да. Со мной происходит столько всего непонятного, но… я без проблем взаимодействую с окружающими.

Его зовут доктор Вандермеер. Ему за восемьдесят, и он настоящий бостонский брамин[1]1
  Специфическая социальная прослойка Бостона, восходящая к первым колонистам Новой Англии, для которой характерен замкнутый, квазиаристократический образ жизни. Внешними атрибутами считаются новоанглийский (бостонский) акцент и диплом об окончании Гарвардского университета.


[Закрыть]. Этот тип людей мне хорошо знаком. За последние пятьдесят лет он повсеместно прославился как первоклассный исследователь и заботливый врач, заслужив всеобщее уважение, что совершенно не мешало ему беспечно относиться к собственному организму.

Он человек искусства и науки, но также человек вкусов и привычек, доставшихся ему от отца и деда, – он янки девятнадцатого века, живущий жизнью двадцатого в двадцать первом столетии и лишь смутно осознающий, что больше не в состоянии жить в своем доме на десять комнат, который занимал последние пятьдесят два года. Выйдя на пенсию в семьдесят с небольшим, он привык к распорядку дня, который не учитывал его постепенно угасающих способностей. Он отказывается признавать этот факт, подобно тому как отказывается признавать неухоженность своих бровей или избыток волос в носу и ушах – типичное безразличие для стареющих врачей.

– Вы знаете, где вы находитесь?

– В медцентре Бригама и Женской больницы.

– А какое сегодня число?

– Число? Нет, сегодняшнее число я вам назвать не могу.

– Может, год?

– Опять же, это была настолько запутанная последовательность событий, что она сбила меня с толку, и я ориентируюсь не так хорошо, как следовало бы.

– Ничего страшного. У вас что-нибудь болит?

– Нет.

Доктор Вандермеер был доставлен сюда после того, как его жена обнаружила его сидящим на унитазе часов через семь после того, как он направился в туалет из спальни. Он просидел там всю ночь.

– У вас были галлюцинации?

– Не думаю, но, опять же, обычно у людей их не бывает.

– Туше. Были ли у вас конвульсии?

– Нет.

– А вы знаете, что у вас в правой височной доле менингиома? У вас там менингиома размером с лимон. Вы знали об этом?

– У меня было два проблемных образования, которые имеют отношение к данному вопросу, одно в поджелудочной железе, а другое там.

– Со стороны кажется, что вы немного не в себе в когнитивном плане, и мы пытаемся понять, может ли это быть из-за менингиомы.

– Как говорится, это ваша проблема.

Он прав. Это моя проблема. Я его невролог.

Моя работа – разбирать его запутанные ответы, вписывать их в клиническую картину, определять приоритеты и разрабатывать план лечения.

Таким своеобразным способом он показал, что понимает, где находится, но не ориентируется ни во времени, ни в своей ситуации. Его высокоформализованная речь, полностью характерная для людей его круга, может показаться причудливой, однако вполне вероятно, что тем самым он пытается компенсировать языковой дефицит, который, похоже, осознает, но при этом совершенно из-за него не переживает.

Он в курсе, что у него доброкачественная опухоль в поджелудочной железе, которая представляет меньшую угрозу, чем менингиома в мозге. Опухоль мозга не убьет его в ближайшее время, но она будет продолжать постепенно снижать его мыслительные способности.

– Мы разберемся, что к чему, и сообщим вам, – говорю я. – Приятно познакомиться.

Нам потребуется некоторое время, чтобы во всем разобраться, но для начала уже неплохо. Ханна, мой старший ординатор, кивает мне, давая понять, что пора переходить к следующему пациенту.

– Здравствуйте. Я доктор Роппер, один из неврологов клиники. Вы уже знакомы с Ханной Росс, нашим старшим ординатором. Вы не возражаете, если мы с вами побеседуем?

Его зовут Гэри, и он из разряда ворчливых пациентов. Ему тридцать два года, немалую часть из которых он провел в больницах.

– Как ваши дела? – спрашиваю я.

– Функционирую, – вяло отвечает Гэри, – но не в соответствии с проектными спецификациями.

– Интересная фраза. Откуда вы ее взяли?

– Джин Родденберри[2]2
  Создатель сериала «Звездный путь». – Прим. ред.


[Закрыть].

Все сходится. Гэри – программист, который настолько погрузился в мир «Звездного пути», что знает наизусть спецификации проекта звездолета. У него тело Будды, глаза коалы и совершенно отстраненный вид, который, судя по всему, является для него нормой. Гэри с детства страдает эпилепсией, а в семнадцать лет ему удалили часть мозга. Слева на его коротко остриженной голове виднеется U-образный шрам. Прожив всю жизнь с эпилепсией, он знает, когда именно нужно обращаться в больницу, хотя и предпочел бы этого не делать. Когда он это делает, ему явно не хочется, чтобы его положили в палату, но Ханна все равно это сделала, – а отсюда и враждебный настрой.

– Насколько я понимаю, вчера у вас произошло несколько неприятных эпизодов, – говорит Ханна. – Много ли было приступов?

– Ну, для меня немного. Много – это сколько?

– Все зависит от того, что для вас «много». Насколько я поняла, приступов случилось слишком много… подряд. Это не так?

– Нет. Четыре-пять подряд для меня обычное дело.

– Столько у вас было вчера? Четыре-пять?

– Ну, не из-за этого я обратился в больницу, если вы об этом.

Гэри не в духе, поэтому я с удовольствием позволяю Ханне вести диалог. Это ее отделение, ее пациенты, я – лечащий врач, и если с доктором Вандермеером я общался лично, отдавая должное его положению в медицинском сообществе, то теперь расположился у изножья кровати и просто наблюдаю за процессом.

– Да, я об этом, – нараспев продолжает Ханна, словно пытаясь увлечь любопытного ребенка. – Так что же привело вас сегодня в больницу?

Пауза. Гэри, кажется, беспокоит не столько тон Ханны, сколько ее вопрос.

– Это случилось поздно вечером, – отвечает он нарочито саркастичным тоном. – У меня раскалывалась голова, и я чувствовал себя очень уставшим. Тело не слушалось, я не мог стоять прямо, а руки дрожали.

– И обычно во время приступов такого не бывает?

– Ну, обычно они происходят совсем неожиданно, но иногда я чувствую, что вот-вот начнется припадок, хотя это и не всегда заканчивается приступом. Иногда они наступают один за другим, иногда не случается ни одного.

– Сколько приступов у вас обычно бывает за день?

– Обычно не бывает. Может пройти целых пять дней вообще без приступов.

Ханне, похоже, удалось завладеть его вниманием, перейдя к конкретным вопросам. Он явно не привык, чтобы кто-то проявлял такой интерес к его проблемам.

– И как обычно бывает, когда они все-таки происходят? – спрашивает она.

– Мой рекорд – восемьдесят четыре приступа за день.

– Это типично?

– Тут нет совершенно никакой закономерности. Бывают дни, когда приступов нет, бывают дни, когда их очень много.

– А если взять один месяц?

– Вы все хотите, чтобы я это сделал. Вы хотите, чтобы я описал хоть какую-то закономерность. Поверьте мне, я бы сам хотел, чтобы она была. Хотите посмотреть мой журнал приступов?

– В этом нет необходимости.

Я не вмешиваюсь. Ханна действует решительно, но при этом сдержанна и невозмутима. Гэри на грани раздражения, чуть ли не гнева, но только без той эмоциональной вовлеченности, с которой обычно люди выходят из себя. Он не дает к себе пробиться, но при этом в нем нет той паники, которая питает истинную паранойю. Он словно запрограммировал себя на конфронтацию, однако часть мозга, отвечающая за нее, оказалась настолько повреждена, что эта программа на ней не запускается.

Ханна не отступает:

– Я лишь хочу понять, бывает ли у вас целый месяц без приступов.

– Месяц? Нет. Повезет, если неделя.

– А потом, когда они появляются после перерыва, у вас может быть один, а может быть целая куча?

– Да.

– Может, забываете выпить какие-то лекарства?

– Все хотят обвинить эпилептика. «У тебя не было бы припадков, если бы ты не забывал принимать лекарства». Так, что ли?

Но она не ведется на его провокацию.

– Нет. Скорее всего, припадки были бы все равно.

– Так и есть. Я не забываю принимать лекарства, и приступы все равно происходят.

Теперь у нас есть полная картина. К счастью, у Гэри ее нет. Если бы была, то он бы знал, что Ханна, как и я, подозревает, что некоторые из его припадков ложные. Но нужно продолжать.

– Было очень приятно познакомиться с вами, – говорю я. – Всем бы пациентам ваше отношение.

– То есть чтобы они тоже думали, что вы никак не сможете им помочь?

– Нет, я имею в виду ваш уровень понимания того, что с вами происходит.

Гэри – обладатель типичного для людей с височной эпилепсией типа личности. Он умен, в меру параноидален, за словом в карман не лезет и воспринимает все слишком буквально. Он ошибается насчет того, что мы никак не можем ему помочь.

Обычный упрек в адрес специалистов по неврологии: вы можете сказать, что происходит в мозге у человека, однако не можете ничего с этим поделать.

Я не стану пытаться опровергнуть эту идею, иначе потребуется целая книга. Например, эта книга.

В одном Гэри прав. Его разум не работает по проектным спецификациям, хотя в этом отношении он вряд ли уникален. В отделении сейчас лежат еще двадцать девять человек, про которых можно сказать то же самое.

Это место называют Бригам, сокращенно от Медицинского центра Бригама и Женской больницы – это слияние названий нескольких старых больниц, объединившихся несколько десятилетий назад: больниц имени Питера Бент Бригама и Роберта Брек Бригама, а также Бостонской больницы для женщин. Это место тянется на весь квартал, примыкая к кампусу Гарвардской медицинской школы. Рядом расположены и другие университетские клиники, включая Beth Israel Deaconess, Институт рака Дана-Фарбер, Бостонскую детскую больницу и Центр диабета имени Джослин, где проходят подготовку студенты-медики Гарвардского университета. Это целый город внутри города, ну или, если хотите, город на окраине города: целый район из стеклянных, каменных и стальных башен, занимающий восточный берег ленивого мутного канала, отделяющего Бостон от его пригорода Бруклина. Когда врач в одной из клиник или районных больниц Новой Англии, просматривая карту пациента, вздыхает и говорит: «Отправьте его в Бостон», с огромной долей вероятности пациент попадет именно сюда.

В любой будний день больницу наводняет пугающий поток пациентов, посетителей и родственников.

Многочисленный персонал также находится в этом водовороте, который в конце дня будет унесен отливом, оставляя за собой лишь спокойные редкие лужицы.

Мы находимся в одной из таких лужиц – стационарном неврологическом отделении, занимающем десятый этаж больницы. Построенное в 1980-х, здание больницы в поперечном сечении напоминает четырехлистный клевер, где каждый лист разветвляется на дюжину расположенных веером палат, каждую из которых видно с полукруглого сестринского поста. Здесь находятся пациенты с тяжелыми неврологическими проблемами. Бо́льшую часть утра они проводят в ожидании нашего визита, а остаток дня мечтают оказаться где-нибудь в другом месте, хотя лучшего, чем здесь, для них не сыскать. Именно сюда направляют пациентов с самыми странными и сложными случаями, чтобы мы с ними разобрались, потому что в больницах поменьше для этого попросту не хватает ресурсов.

Я клинический невролог и профессор неврологии. Большинство людей слабо представляют себе, что это значит, а помимо прочего, это значит, что я являюсь авторитетом в области правильной и неправильной работы мозга: речь, ощущения и эмоции; ходьба, падения, слабость, тремор и координация движений; память, умственная отсталость, задержки в развитии; тревога, боль, стресс, даже смерть. В клинической практике мое ремесло выражается в применении систематического, логического, дедуктивного метода, который в прошлом был применим ко всем областям медицины, однако теперь остался главным образом в неврологии. Парадоксальность этого метода, его уникальность заключается в том, что мои основные источники информации – мозги моих пациентов – довольно часто изменяются, иногда весьма причудливым образом, в результате болезни. Как следствие, получается невероятная, зацикленная сама на себе головоломка.

С чего начать изучение больного мозга? Единственный приемлемый вариант – взаимодействовать со спрятанной внутри него человеческой личностью.

– Вот уже месяц, как он не испытывает никаких эмоций.

Так сказала девушка пациента. Ей около тридцати лет, как и ее парню, человеку без эмоций. Достаток у них небольшой, но на жизнь хватает. Она говорит с сильным акцентом жителя Северного побережья[3]3
  Регион штата Массачусетс, часть побережья между Бостоном и Нью-Гэмпширом.


[Закрыть] и, несмотря на дешевую одежду, обладает вербальными навыками выше среднего: она внимательно слушает, быстро обрабатывает информацию и охотно отвечает на вопросы. Они живут вместе уже пять лет. У них есть ребенок. Они смирились со своей судьбой.

– Что вы имеете в виду? – спрашиваю я ее.

– Он не испытывает никакого негатива по поводу происходящего. Никакого гнева. Когда ему впервые поставили диагноз, у него было много проблем с гневом. Но в последнее время он был просто счастливым, не выходил из себя.

– Счастливым или просто безэмоциональным?

– Я бы сказала, довольным, – отвечает она. – Он спокойный. Раньше он смеялся, когда смотрел телевизор. Тогда я видела, что он счастлив. Сейчас нет.

– Когда он выражает эмоции?..

– Он может улыбнуться, больше ничего.

– В разговоре с вами, когда вы общаетесь наедине?

– Нет. За последний месяц он даже не пытался заговорить со мной.

– Это типично для глиобластомы, которая проникла в лобные доли, – говорю я, подразумевая его злокачественную опухоль мозга. – Значит, сейчас он в хорошей форме. Так?

– Да, на стероидах ему стало лучше. Уже давно так хорошо не было.

Я поворачиваюсь к нему:

– Можете рассказать нам анекдот, Деннис?

– К счастью, нет, – отвечает он без особого энтузиазма. Деннис выглядит равнодушным, даже когда улыбается. Его голова обрита, и по темной щетине на черепе прослеживается редеющая линия волос. На левом предплечье у него готическим шрифтом набита татуировка SICK[4]4
  Больной (англ.).


[Закрыть].

– У тебя там столько всего крутится, столько мыслей, и в итоге ты очень неплохо соображаешь.

– Ага.

– Так чего же не хватает? Что не так в твоей голове?

Задумавшись, Деннис делает носом глубокий вдох, затем медленно выпускает воздух, но продолжает молчать.

– Тебе трудно выразить мысли словами или эмоциями?

Он не торопится отвечать.

– Думаю, эмоциями.

Я снова обращаюсь к его девушке:

– Ординаторы сказали, что вы сейчас обсуждаете переезд в хоспис. Как вы к этому пришли? Дома вы с ним не справляетесь?

– Последние недели да.

– И в чем конкретно это проявляется?

– В его поведении. Он просто меня не слушает. Он все время вставал и открывал холодильник, хотел принять лекарства. Потом просто был слегка возбужденным. Но что касается того, чтобы прекратить лечение… вчера мы разговаривали с его онкологом. Химиотерапия сильно по нему ударила. Врач сказал, что не осталось лекарств, которые не превратят его жизнь в полный кошмар. Так что разговор пошел о качестве жизни, ведь его опухоль большая и неоперабельная.

Я поворачиваюсь к Деннису:

– Вы участвуете в этих обсуждениях?

– Не в этом конкретном разговоре, но вчера мы много говорили о лечении с доктором Надгиром.

– Раньше, – говорит она, – он не принимал так много стероидов и соображал совсем туго. Но теперь, на стероидах, он совсем другой.

– Ваши планы остаются прежними? – спрашиваю я ее.

– Я думаю, может, мы привезем его домой и пригласим работников хосписа.

– Ты будешь хорошо себя вести, если поедешь домой? – спрашиваю я Денниса.

Оскалив зубы, он отрицательно качает головой.

– Нет? Значит, дело не только в опухоли, но и в его характере. Ты ведь с характером у нас, Деннис, верно?

Его ухмылка вызвана скорее воспоминаниями, чем чувствами. Он знает, что это всего лишь вопрос нескольких месяцев. Ирония заключается в том, что из-за своего расположения опухоль нейтрализовала часть мозга и теперь это его не заботит. То есть у него был характер, только вот теперь он особо не проявляется.

Больше всего на свете Деннис, его девушка и все остальные пациенты в палате нуждаются в том, чтобы рассказать нам свои истории.

Многие из них проехали час, два, даже три до «центра Вселенной» (как именует сам себя Бостон), и они хотят быть услышанными. Они надеются, ожидают, заслуживают того, чтобы мы нашли время их выслушать, потому что это само по себе оказывает лечебное воздействие. Если мы делаем это правильно, то узнаем подробности, которые помогут нам лучше помочь нашему следующему пациенту. Ординаторы, наверное, этого еще не понимают. Они слишком сосредоточены на диагнозе и лечении, на технологии, на шкалах, титрах, дозировках, соотношениях, повышениях и дефицитах. Все это хорошо и правильно, говорю я им, но нужно не забывать, как важно слушать.

Ханна и остальные врачи сгрудились вокруг монитора компьютера в закутке рядом с сестринским постом на десятом этаже. Они прошли через медицинскую школу и получили степень доктора медицины, выбрали неврологию в качестве специализации и теперь получили должность в первоклассной больнице – это их выпускной класс. Моя роль заключается в том, чтобы присматривать за ними, служить примером для подражания и всячески их донимать (или, говоря педагогическим языком, оспаривать их предположения).

Пока они играют за своим компьютером, в семи метрах от них, за стеклянной дверью и шторами, сидит пациент. Он поступил три часа назад с внезапно возникшими нарушениями речи и полным изменением личности. Врачи еще до него не дошли. Вместо этого они завороженно смотрят на изображение его мозга на экране, подобно пассажирам, которые не могут оторваться от просмотра фильма, в то время как самолет пролетает над Большим каньоном на восходе солнца. Это напоминает мне старый анекдот: «Какая красивая внучка», – говорит подруга, а другая ей отвечает: «Это еще ничего, ты бы видела ее фотографии!»

– Идеи? – спрашиваю я.

– Я не думаю, что это инсульт, – говорит Ханна. – Возможно, в правой лобной доле глиома низкой степени злокачественности, плотность слегка пониженная.

– На что бы ты сейчас поставила? – спрашиваю я ее.

– Опухоль.

– А ты что думаешь? – спрашиваю я Ракеша, ординатора второго года обучения.

– Думаю, что это опухоль плюс последствия эпилептического припадка, – отвечает он. – А вы?

– Я? – говорю я. – Я с удовольствием подержу ваши деньги.

Я хочу, чтобы они отошли от монитора и вошли в палату, сели у кровати, поговорили с пациентом и изучили человека, а не пиксели на экране.

– Вот небольшая побочная ставка, – добавляю я. – Я не думаю, что увеличенный снимок мозга нам поможет. Тут полный набор – снимки и анализы, – и вы все еще не уверены, что происходит с пациентом. Вот почему неврология – царица медицинских специальностей.

– Не царь?

– Нет, это царица, потому что она элегантна, и это последнее место в медицине, где ваши личные натужные интеллектуальные усилия имеют дополнительную ценность, и, несмотря на все эти штуковины, вам не помогут никакие диагностические тесты. Разбираться нужно у постели больного.

Ханна уже слышала эту речь раньше и прекрасно понимает, к чему я клоню. А клоню я к тому, что если пациент приходит и не может внятно говорить, или перестает реагировать, или не испытывает эмоций, то никакие стандартные методы диагностики не помогут выяснить, что с ним не так. Его симптомы следует переосмыслить с точки зрения работы мозга. Единственный способ добиться такого переосмысления – это элегантная хореография неврологического обследования, не с помощью сканирования, а путем кропотливого изучения пациента. Каждый его жест, каждое движение, каждый оборот речи, каждый рефлекс – все это указывает на точное местоположение проблемы в нервной системе и на ее причину. Искусство врача заключается в том, чтобы наложить имеющиеся симптомы и признаки на более широкую картину нервной системы.

Тесты служат лишь для подтверждения – чего угодно, от синдрома запястного канала до смерти мозга.

Пока же ординаторы по-прежнему продолжают изучать человеческий мозг, если не всю нервную систему, непосредственно наблюдая, какие там могут возникать сбои. Со временем они поймут, как взаимодействовать с личностью, скрывающейся за мозгом, и с мозгом, который стоит за личностью. Они научатся общаться с родственниками пациентов: сообщать им хорошие новости, сообщать плохие. Когда-нибудь именно им придется сказать пациенту, что в его жизни уже ничего не будет прежним.

– У вас опухоль мозга.

– У вас боковой амиотрофический склероз.

– У вас болезнь Паркинсона.

– У вас только что был необратимый инсульт.

Каково быть врачом для этих пациентов? Что еще важнее – каково быть пациентом, столкнувшимся с этими катастрофическими проблемами, и как установить связь с врачом, который является воплощением знаний, способных ему помочь?

Эта книга – о процессе и прогрессе моей работы. Каждый случай здесь рассматривается отдельно – собственно, как и в самой клинической неврологии.

Здесь приведены истории реальных пациентов, диалоги пересказаны практически дословно, и, хотя некоторые детали изменены для сохранения тайны личности, трудности и проблемы, с которыми приходится сталкиваться неврологу в университетской больнице, представлены в полном объеме.

С чего все начинается? Все начинается с дезориентированного менеджера боулинг-клуба, с бессвязной речи игрока в софтбол, с внезапного психоза у студентки, с едущего по круговой развязке продавца, который не в состоянии с нее съехать, с футболиста студенческой команды, без конца повторяющего один и тот же вариант розыгрыша мяча, с социального работника психиатрической клиники, заметившего дрожь в мизинце, с бывшего спортсмена, который не может ухватить затяжки на подгузнике своей новорожденной дочери, с ирландца, поскользнувшегося на льду и разбившего голову. Они оказываются здесь, в стационаре или в отделении интенсивной терапии неврологического отделения, проходя парадом, который не перестает меня удивлять, поражать и учить новому.

Где он заканчивается? Нигде.

Доктор Вандермеер, один из последних выживших представителей поколения, которое меня обучало, лежит в западном крыле десятого этажа с опухолью мозга размером с лимон. В восточном крыле программисту Гэри крепят к голове электроды. В северном крыле Деннис, у которого глиобластома, вместе со своей девушкой решили повременить еще пару недель с хосписом, и теперь они готовятся вернуться домой. Экспресс-обход подошел к концу, и я еду в лифте, направляясь в южное крыло десятого этажа, где меня ждет Ханна со списком пациентов в руках. Увидев меня, она хватает пропуск, висящий у нее на шее, проводит им по установленному на стене датчику, и двери в неврологическое отделение, как это делают все двери в больнице, разъезжаются в разные стороны. Мы заходим, она меняет список пациентов на протянутую мной чашку кофе, и я задаю ей вопрос, который уже задавал бесконечное количество раз:

– Ну что там у нас?