Текст книги "Ошибки мозга. Невролог рассказывает о странных изменениях человеческого сознания"

Ударная амнезия без потери сознания не является чем-то необычным.

В своей статье Фишер перечислил несколько известных случаев из научной литературы. Самый впечатляющий произошел во время футбольного матча между Гарвардом и Йелем в 1941 году. Когда команда Гарварда получила мяч в начале игры, квотербек показал какой-то непонятный вариант розыгрыша мяча. Ошеломленные товарищи по команде, естественно, не смогли его выполнить, и команда проиграла розыгрыш. Во время следующего розыгрыша он повторил тот же набор сигналов с аналогичным результатом. На третьем дауне один из нападающих понял, в чем дело: квотербек показывал его любимый вариант розыгрыша четырехлетней давности, когда они играли в одной школьной команде. Этот старый розыгрыш застрял у него в голове. «Во время игры, – писал Фишер, – квотербек получил удар по голове, который остался незамеченным. К концу игры его память восстановилась, однако никаких воспоминаний об этой игре у него не осталось».

Подобные случаи потери памяти отмечались и у боксеров, которые могли вспомнить лишь несколько раундов матча, в котором дошли до последнего. Очевидно, что при такой амнезии человек способен выполнять сложные действия, но при этом может раз за разом повторять один и тот же розыгрыш или, в том же духе, без конца кружиться по развязке, раз за разом пропуская свой съезд.

На утро следующего дня у Годфри частично восстановилась память, однако она напоминала швейцарский сыр: как в ретроградной, так и в антероградной памяти были значительные дыры. При транзиторной глобальной амнезии так быть не должно. Если же у него действительно не было ТГА, то он серьезно рисковал потерять значительную часть своих прошлых воспоминаний, а также способность формировать новые. Время поджимало. Мне надо было срочно что-то придумать, потому что иначе в полдень пришлось бы его выписывать.

ТГА проявляется очень однотипно, с минимумом различий. Это один из немногих неврологических синдромов с четко очерченными границами.

Потеря памяти у Годфри была слишком беспорядочной – тут помню, тут не помню, – чтобы в эти границы попасть. Кроме того, оставалась проблема с его шаткой походкой. Я начал беспокоиться, что истинная проблема кроется в нарушенном кровоснабжении его височных долей и что инсульт может просто убить часть его мозга.

На двадцать третьем часу наблюдения медсестра позвонила мне и сказала, что речь Годфри стала невнятной. Я сразу же понял, что у него инсульт. Когда я вошел, его речь действительно была невнятной. Мужчина был в здравом уме, но, когда я попросил его встать и пройтись, координация движений была совершенно нарушена. У Годфри была окклюзия, атеросклероз, обычная закупорка артерии холестериновой бляшкой, на которой образовался тромб. Когда тромб увеличился, он вызвал снижение кровотока в височные доли, что привело к прогрессирующему, а не внезапному инсульту. Скорее всего, инсульт начал развиваться еще в Филадельфии, примерно в то время, когда он сел за руль.

У истории Годфри был счастливый конец. Мы дали ему антикоагулянт и препарат для повышения кровяного давления и отправили в отделение интенсивной терапии. Его миновало – нарушения памяти были минимальны. Если бы я не оставил его в больнице для наблюдения, инсульт мог бы стоить ему значительной части долгосрочной памяти.

«Будьте очень внимательны к тому, что вы называете ТГА, – сказал я ординаторам в то утро. – Обращайте внимание на все, что не соответствует фиксированному периоду полной ретроградной амнезии и полной антероградной амнезии». Думаю, что мало кто из них читал статью доктора Фишера. Вот почему я поднял эту тему вместе с историей Годфри.

Если бы Годфри поступил в больницу сегодня, его шаткой походки могло бы хватить, чтобы ему назначили МРТ (которой в его время еще не существовало), и она сразу бы выявила инсульт. Но даже в этом случае неопытный или необученный ординатор или интерн мог бы просто сказать: «МРТ не нужно. Это просто ТГА. Выписываем его».

У Годфри была необычная проблема, замаскированная под обычную. Вот почему в итоге все решают не снимки, а кропотливое обследование.

Что касается колумбийки, то ее несколько часов продержали в приемном покое, однако, не помня, зачем она пришла, и не понимая, что что-то не так, она настояла на том, чтобы уйти. Когда Ханна убедилась, что ее антероградная память вернулась, что это не что иное, как ТГА, она выписала ее. Пробелы в памяти у женщины так и остались, и воспоминания о том сексуальном контакте ушли в небытие. К счастью, на четверг у нее уже было запланировано новое свидание.

5
И в чем тут у нас проблема?
Политически некорректное руководство по симулированию, обману и истерии

Ее зовут Лорен Эйч, двадцать три года, белая брюнетка, рост метр семьдесят, вес пятьдесят восемь килограммов. Родилась в Северной Каролине, приехала учиться в Бостон в девятнадцать лет, в настоящее время работает в сфере связей с общественностью.

– Насколько я понимаю, сегодня днем вы внезапно потеряли дар речи, – спрашиваю я ее скорее риторически.

– Я… я… я… м… м-м… м-м… могу… не могу… г… г… говорить.

– Как так вышло?

Ответа не последовало. Девушка безучастно смотрела перед собой, лишь пару раз моргнув.

Ханна отводит меня в сторону и говорит: «У нее афазия. Должно быть, у нее припадок. Давайте подключим ей провода». Она имеет в виду экспресс-электроэнцефалографию, выполняемую с помощью лишь нескольких электрических проводов, подключенных к аппарату ЭЭГ. Проводится она с целью установить, нет ли у пациента эпилептического статуса, – проще говоря, не происходит ли у нее в настоящий момент неконтролируемый эпилептический припадок. Судя по тому, как она моргает, это вполне вероятно.

– Хорошо, – отвечаю я, – приступай, а я поддержу разговор, пока ты будешь подключать электроды.

Я снова поворачиваюсь к пациентке.

– Есть ли какая-нибудь причина, по которой вы не можете говорить? Случилось ли с вами сегодня что-нибудь необычное или неприятное?

В ее глазах появляются слезы, и она переводит взгляд с меня на окно.

– Вы можете об этом говорить?

– Н… н… н… нет.

– Значит ли это, что ничего необычного не произошло или что вы не хотите об этом говорить?

Она натягивает простыню на нос так, что видны только ее слезящиеся глаза.

– Очень важно, чтобы мы поговорили об этом, потому что некоторые тесты, которые будут сделаны, чтобы выяснить причину вашей нарушенной речи, несут определенный риск, и проводить их без веской на то причины не стоит.

Она всхлипнула и бросила отстраненный взгляд в мою сторону, но ответа не последовало. Проходит еще несколько минут в тишине, пока Ханна подключает аппарат ЭЭГ. Совершенно очевидно, что Лорен меня понимает. Это совершенно не похоже на истинную афазию. Во-первых, мозгу очень сложно даются отдельные членораздельные слоги, которые постепенно, с заминкой, складываются в полное слово. Речевые центры ее мозга, должно быть, задействовали все свои силы, чтобы выдать этот причудливый речевой паттерн. По первым произнесенным ею звукам я сделал вывод, что мы имеем дело с повреждением мозга в результате инсульта, припадка или любой другой острой проблемы.

Я снова спрашиваю:

– С вами сегодня не происходило ничего необычного?

Ее сестра, которая все это время молча сидела на стуле у изножья кровати, теперь заговорила:

– Сегодня утром она рассталась со своим парнем. Расскажи им, Лорен.

– Это травмировало вас, Лорен?

– М… м… м… может… может… б… быть… может… быть, – всхлипнула она.

– Поэтому вы не можете нормально говорить?

– Я не знаю.

– Это очень хорошо. Вы можете говорить четкими предложениями. Не могли бы вы теперь попробовать разговаривать со мной более внятно?

К этому моменту младший ординатор закончил подключать все провода, и аппарат ЭЭГ заработал. Может, это и примитивная процедура, но мозговые волны выглядели вполне нормально.

– Могу я попросить вас сказать «Массачусетс»?

– Масса… масса… масса… масса… массамасса.

– Как насчет «Бостона»?

– Бос… бос… бос… бос… тон… тон… тон.

Ординаторы хотели немедленно отвезти ее вниз для проведения компьютерной томографии и ангиограммы, чтобы выяснить, не было ли у нее инсульта. Я предложил им помедлить и посмотреть, что будет дальше, но они настаивали, что с вопрос с инсультом важно поскорее решить. Я уступил, и ее увезли на облучение. Она проведет там не меньше часа. Я же тем временем иду навестить других пациентов. Позже в тот день я столкнулся с Ханной в коридоре.

– Что случилось с той молодой женщиной, которая не могла говорить?

– Все снимки в норме, включая ее КТ-ангиограмму, – сообщила она мне.

Я удержался от того, чтобы сказать: «Я же говорил!» На следующий день на утреннем обходе я спросил у пациентки:

– Как дела, Лорен?

– Я чувствую себя хорошо. Удивительно, но ко мне вернулся дар речи.

– Да, это и правда удивительно.

* * *

Большинство истерических симптомов, которые не являются следствием болезни и могут быть самовнушением, внешне напоминают настоящие неврологические нарушения.

К таковым относятся паралич, неспособность ходить или разговаривать, слепота, глухота, судороги и слабость. Все это проявления работы органа, который порой создает проблемы. Но это не самое безумное. Люди, не чувствующие одну из сторон своего тела, порой говорят, что на этой стороне у них не работает ухо или глаз, при этом не понимая, что это невозможно с точки зрения анатомии. Нервы расположены так, что такой дефект попросту невозможен. Таким образом, это не болезнь нарушает работу нервной системы, а скорее мозг каким-то образом нарушает собственную работу. У желудка нет собственного разума, чтобы создавать проблемы с желудком, как и у толстой кишки, легких или кожи. Язва, астма, псориаз, экзема когда-то ошибочно считались психосоматическими проблемами, то есть порождением разума, однако было доказано, что все они имеют реальные, осязаемые причины, и их психосоматическая природа была опровергнута.

Лишь у одного органа есть собственный разум, и он постоянно создает себе проблемы.

Эти проблемы, которые раньше назывались истерическими и психосоматическими, теперь называются функциональными или соматоформными. Сами нарушения называют конверсионными расстройствами, что подразумевает преобразование психического стресса в физические симптомы. Это один из последних пережитков наследия Зигмунда Фрейда, который до сих пор находит себе место в современной медицине.

* * *

Грета Б. – женщина, сорок восемь лет, метр шестьдесят пять, хорошо одета, немного полная. Ее направил к нам невролог из-за необъяснимых проблем при ходьбе, и она пришла вместе с мужем, который выглядел более расстроенным, чем она.

– Здравствуйте. Спасибо, что подождали. Я доктор Аллан Роппер. Я к вашим услугам.

– Доктор, вы – наша последняя надежда. Моя жена просто не может так дальше жить. Это кошмар.

– Хорошо. Расскажите мне, как это началось.

– Ох, так продолжается уже давно, и становится только хуже.

– Насколько давно?

– Как ты думаешь, дорогая? Может быть, шесть месяцев?

– О нет, дольше, – отвечает она. – Просто стало намного хуже, и я все время падаю, доктор. Вы должны что-то сделать, чтобы помочь мне.

– Это началось внезапно?

– Ну, как бы и да, и нет, – говорит она, – потому что сначала я зацепилась носком за край ковра, а потом стала замечать, что у меня подгибаются ноги, когда я поднимаюсь по лестнице. В основном с левой стороны, так ведь? А теперь я даже не могу пройтись по улице или самостоятельно сесть в машину, потому что, как только я начинаю двигаться, у меня сразу подгибаются колени.

– Хорошо, а теперь попробуйте встать со стула, не используя руки.

Вытянув руки перед собой, она начала вставать со стула, медленно и с трудом, словно Франкенштейн. На полпути, держа бедра и колени согнутыми, она останавливается, словно собирается прыгнуть в воду с трамплина, и начинает идти гусиным шагом, подобно замминистра из Министерства нелепых походок[23]23
  Отсылка к одноименному скетчу из «Монти Пайтона».


[Закрыть]. Добравшись до дверного проема, она хватается за оба дверных косяка, чтобы выпрямиться, и идет по коридору. Примерно на каждом пятом шаге ее колени внезапно подгибаются, и она едва не падает, подобно спотыкающемуся Чарли Чаплину, но каждый раз удерживается на ногах и продолжает движение. Это напомнило мне, как в детстве нам с двоюродными братьями тяжело давалось выплясывать гопак на свадьбах и бар-мицвах. Чтобы выполнить все проделанные ею движения, нужно не только приложить огромную силу и ловко удерживать равновесие, но и задействовать лобные доли, мозжечок, базальные ганглии и все уровни спинного мозга. Со мной на буксире она, по сути, сама устроила себе неврологический осмотр, который показал, что у нее все более чем в норме.

Пройдя этот путь по коридору и обратно, держа ее за руку и повторяя за ней все наклоны и повороты, я изрядно вымотался. Когда мы вернулись, она плюхнулась на стул, прежде чем я успел сделать это сам.

«Что ж, вы прошли медосмотр и теперь можете ехать на Олимпиаду», – так и подмывало меня ей сказать, но вместо этого я просто подытожил:

– Думаю, с вами все будет в порядке.

* * *

Симптомы – это то, что сообщают пациенты. Признаки – это то, что замечают на осмотре врачи.

Таким образом, симптомы субъективны, а признаки объективны. Когда пациент сообщает о каком-то симптоме, нам приходится верить ему на слово: головная боль, головокружение, онемение, боль в пояснице. Мы никак не можем это проверить и принимаем полученные сведения как данность, пока пациент как-то себя не выдаст.

С другой стороны, если пациент заявляет, что он ослеп, это проверить можно. Люди, как правило, следят за отражением своих глаз в зеркале. Еще можно быстро поднести к их лицу руку, но даже если они и от этого не вздрогнут, то большинство не сможет удержаться, чтобы не посмотреть на стодолларовую купюру, если помахать ей перед ними. Один невролог старой школы решил проверить, насколько этот прием эффективен. Какой номинал вынудит человека с истерической слепотой следить за купюрой? Одного доллара оказалось мало, однако стодолларовая купюра срабатывала почти безотказно. С тех пор он всегда носит такую в бумажнике специально для этой цели.

* * *

Люсинда Н. – латиноамериканка, подросток, короткие волосы торчком. Она полусидит на краю каталки приемного покоя, подперев голову локтями. Зажившие следы от порезов на запястьях выделяются на фоне ее смуглой кожи. Рядом сидит ее мать.

– Доктор, она не видит! О боже, она слепая, она не видит! Dios!

Это первый тревожный сигнал: почему мать говорит за нее и почему девочка так спокойна?

– Когда это началось?

– Когда я пришла сегодня утром, чтобы забрать ребенка. Она сказала мне, что ничего не видит.

– Было бы неплохо услышать, что произошло, от самой Люсинды. Ну что, Люсинда, что именно случилось?

– Я не знаю… Я ослепла. Разве этого недостаточно?

– Я знаю, что это неприятно – по сто раз рассказывать свою историю каждому врачу, но мне важно услышать подробности, чтобы мы могли вернуть тебе зрение.

– Я ничего не вижу. Что бы вы чувствовали, если бы ослепли? Можете мне сказать? Я чувствую себя слепой.

– Оба глаза не видят?

– Это разве не определение слепоты?

– Что ты делала, когда перестала видеть?

– Ничего.

– Ты видишь мою руку перед своим лицом?

– Нет.

– Хорошо, давай я возьму тебя за руку и помогу подняться, чтобы посмотреть, как ты ходишь.

Спустившись с каталки, она ловко встала на пол, после чего повернулась налево и пошла к стене, врезавшись в нее на полном ходу. Только вот перед самым ударом ей удается выпятить вперед живот, в результате чего ни голова, ни колени стены не касаются. Мои догадки подтвердились.

Я помог ей забраться обратно на каталку.

– Позволь мне попробовать еще пару тестов. Следи за моим пальцем.

Я стал водить пальцем из стороны в сторону перед ее глазами, в то время как она безучастно смотрела перед собой. Достав из сумки маленькое зеркало, я принялся двигать им сантиметрах в тридцати перед ее лицом – ее глаза следили за своим отражением. Эта уловка, подобно фокусу со стодолларовой купюрой, работала безотказно. У Элиота был свой, не самый удачный вариант: он брал клейкий листик, писал на нем мелкими буквами «ИДИ НА…», а затем лепил его себе на лоб, после чего как ни в чем не бывало осматривал пациента.

– Знаешь, – говорю я ей, – я думаю, что ты просто чем-то расстроена или озабочена, и твое зрение из-за этого отключается.

– Может, это ты у нас псих?

– Ну, я не говорю, что ты псих, просто что-то беспокоит твой мозг так, что ты никак не можешь это контролировать.

Тут ее мать восклицает:

– И что вы собираетесь с этим делать? Я же не могу забрать ее домой в таком состоянии!

Размахивая руками, родительница начинает вышагивать рядом с носилками, громко взывая к богам и пророкам. Обстановка накаляется. Мне нужно отлучиться на пару минут, чтобы остыть.

На этом мой план заканчивается.

* * *

Терминология: больше никакой истерии, психосоматики и псевдоприпадков.

Неврологи по-прежнему постоянно используют эти слова, но только не перед пациентами и их родными. Также мы стараемся избегать слов «психиатрия» и «психиатр».

Люди слышат слово «псих», и это редко кому нравится.

Мы используем другую терминологию: конверсионное расстройство вместо истерии, функциональный вместо психосоматический (эти два понятия в любом случае не взаимозаменяемые), а также психологический неэпилептический припадок – или P-NES (читается «пи-нес») (кроме шуток) – вместо псевдоприпадка. Например: «У этой дамы P-NES». И это официальный термин. Его придумал человек либо с очень извращенным чувством юмора, либо вообще без чувства юмора.

* * *

Сюзанна Б. – девятнадцатилетняя девушка из набожной семьи пятидесятников, живущей в городе Плейстоу, штат Нью-Гэмпшир. Она только что поступила в медицинское училище. Ее окружают пятеро родственников – все сидят вокруг кровати, включая массивного брата, занявшего единственное мягкое кресло. Он возился с ноутбуком и ни разу не оторвал взгляд от экрана.

Когда я вошел в палату вместе с ординаторами, у Сюзанны дрожали руки и тряслось все тело. Эта прекрасная девушка явно была в беде. Где-то пару раз в секунду у нее дергались веки, глазные яблоки закатывались наверх, а шея дугой выгибалась назад.

– Сюзанна! – обратился я к ней. – Я доктор Роппер. Вы меня слышите?

Ее продолжает неистово трясти, и в итоге ее мать не выдерживает и встает. Наклонившись над кроватью, она вплотную приближает свое лицо к моему и спрашивает:

– Почему вы это не остановите? Мы здесь уже несколько часов, и мы будем жаловаться в администрацию. Это неприемлемо. У нас есть адвокат, к которому мы можем обратиться.

– Вам придется дать мне немного времени, чтобы разобраться в ситуации. Мне бы не помешало осмотреть ее без посторонних людей. Не могли бы вы выйти на пару минут?

– Ни за что! Мы не оставим ее одну. Кто знает, что может случиться? Знаете, она у нас девственница.

Во дает! Обычно для постановки диагноза я об этом не спрашиваю, однако этот комментарий вызвал у меня новое беспокойство. Я хотел, чтобы они ушли, потому что необычные движения пациентки характерны для псевдоприпадка, спровоцированного, вне всякого сомнения, нервирующей семейной обстановкой. Я был убежден, что самый быстрый способ остановить его – это выпроводить всех в коридор. То, как она изгибала шею и спину, например, совершенно не характерно для большинства истинных эпилептических приступов. Люди могут при этом быстро моргать, однако то, как у нее дергались веки, говорило в пользу псевдоприпадка. Когда приступ наконец прекратился и она смогла говорить, оказалось, что она по своей природе спокойная девушка с мягким голосом, да еще и весьма вежливая. Она в курсе про свои припадки, однако не может их контролировать. До поступления в больницу они случались до нескольких раз в час, а в последние дни стали совершенно мешать ей жить.

Из обрывочных сведений, полученных от родных, я узнал, что они возлагают на нее очень большие надежды, что ясно дали мне понять. Про девственность снова упомянули без видимой на то причины, отчего у меня мурашки пробежали по коже. Я никогда не видел такого контроля со стороны семьи.

– Сюзанна, это не эпилептические припадки. Они обычно становятся следствием…

– Что вы говорите, доктор? – снова вмешивается мать. – Мы бы хотели, чтобы кто-то другой немедленно осмотрел ее, а если этого не будет сделано, мы поговорим с людьми, которые это устроят.

– Как я говорил, Сюзанна, для начала важно поставить правильный диагноз. Если бы мы думали, что проблема действительно эпилептического характера, то прибегли бы к агрессивному лечению с помощью специальных препаратов, однако у вас проблема иного рода. Каким-то образом этот паттерн двигательной активности засел у вас в голове и зажил своей собственной жизнью.

Спустя какое-то время эти движения появляются сами по себе, без вашего желания.

Это очень полезно знать, поскольку можно попробовать натренировать свой мозг так, чтобы он забыл эти движения и вы могли от них навсегда избавиться.

Девушка рассказала, что приступы начинаются на ровном месте, без какой-либо четкой причины, продолжаются несколько дней, иногда длятся минуту, иногда до часа, а затем так же внезапно проходят. Что весьма показательно, она от них не просыпалась, что подтвердил портативный монитор, подключенный к ней для непрерывной записи ЭЭГ. Эти приступы изнуряли ее, однако она понятия не имела, как они проявляются. Ее родные вели себя все более агрессивно, и я дважды был на грани того, чтобы предложить перевести ее в другую больницу, особенно когда они заявили, что могут подать на меня судебный иск за халатность. Это был один из немногих случаев, когда я испытывал больше злости, чем сочувствия, к семье пациента. Слова про девственность, которые слишком часто повторялись, я принял одновременно как признание и предупреждение: известно, что детское сексуальное насилие тесно связано с подобными диссоциативными состояниями, а они как бы говорили мне: «Не вздумай туда лезть». Что ж, я и не собирался.

Элиот, добрая душа, зашел, чтобы попробовать с ней упражнения по релаксации, когда семьи не было рядом. Он бы с радостью применил гипноз, однако без подписанной формы информированного согласия ему бы это не сошло с рук. На третий день она уже могла шепотом разговаривать даже во время самых сильных припадков, а в перерывах между ними вела полноценные разговоры, показав себя очень умным и начитанным человеком. По словам Элиота, у нее не было психологической травмы, она не совершала попыток суицида, никогда не демонстрировала эксцентричного или пограничного поведения, а в ее семейном анамнезе отсутствовали психиатрические проблемы – если верить семье. Тем не менее родители явно держали ее под строгим контролем – возможно, слишком строгим.

На четвертый день приступы прекратились, и мы отправили ее домой, несмотря на решительные протесты родных по поводу того, что проблема никак не решилась. Они отказались принимать мой диагноз – конверсионное расстройство. Около пяти месяцев я ничего от них не слышал, пока они не вернулись с той же проблемой, требуя снова положить девочку в больницу на три дня.

* * *

Британцы называют подобные нарушения функциональными неврологическими симптомами, психиатры – конверсионными расстройствами, а все остальные называют это просто истерией. Существуют три общепризнанные, хотя и не прописанные, стратегии борьбы с этими нарушениями. Ирландская стратегия – самая яркая, и ее олицетворением является Мэтт О’Киф, с которым я общался несколько лет назад, когда работал в Ирландии.

– Что ты собираешься делать? – спросил я его насчет молодой женщины с псевдосудорогами.

– Что я собираюсь делать? – ответил он. – Я скажу тебе, что я собираюсь делать. Я соберу ее, и ее семью, и ее мужа, и детей, и даже чертову собаку в одной комнате и скажу им, что они впустую тратят мое время. Я хочу, чтобы они все это услышали, чтобы они испытали гребаный стыд и держались от меня подальше. Может, это и не вылечит ее, ну и что? Лишь бы от них отделаться.

У данного подхода есть свои адепты и по нашу сторону океана. Например, Элиот, однако он никак не может собраться с духом, набраться наглости или подобрать достаточно убедительный акцент, чтобы применить его на практике.

Английская стратегия менее желчная, и лучше всего ее можно резюмировать популярным лозунгом времен Второй мировой войны, который сейчас переживает возрождение: Keep Calm and Carry On[24]24
  «Сохраняйте спокойствие и продолжайте действовать» – агитационный плакат в Великобритании в 1939 году, в начале Второй мировой войны.


[Закрыть]. Он достаточно сухой, без лишних объяснений, не приплетает психологию и не винит во всем пациента. «Да, у вас проблема, – как бы говорит он. – Так сложилось, что у вас [вставить научный термин], но мы не будем тратить на это ни свое время, ни время психиатра. Вам придется разбираться с этим самостоятельно».

Предсказуемо, американская стратегия не возлагает ни на кого ответственности, включает в себя эвфемистическое объяснение, в котором главный упор делается на мозг плюс всякие розовые сопли, и в итоге дает в качестве рекомендации терапевтическую программу, которую пациенты зачастую не соблюдают. Своим отказом от ответственности, мотивированным боязнью судебного иска, этот подход во многом напоминает начало конца обреченных отношений: «Дело не в тебе, дело… нет, погоди. И не во мне дело. Просто так сложилось». Неудивительно, что от половины до двух третей всех пациентов сталкиваются с рецидивами, что делает эту проблему одной из самых распространенных, с которыми снова и снова сталкиваются неврологи.

* * *

Альберт В. – двадцать шесть лет, правша, закончил известный гуманитарный колледж в Новой Англии. Начитанный, в настоящее время работает шеф-поваром в одном модном бостонском ресторане. Худой, бледный, в веснушках, редеющие рыжевато-русые волосы.

– Вы можете что-нибудь сказать об этом треморе, Альберт? – спрашиваю я. Может быть, он мне что-то недоговаривает? Пока что он рассказал мне, что около трех месяцев назад однажды проснулся и все его конечности дрожали. Сначала он подумал, что его, должно быть, просто знобит, и не придал этому значения – даже пошел в тот день на работу. Следующие несколько дней тремор становился все сильнее. Дошло до того, что когда он поднимал руки вверх, то непроизвольно начинал ими размахивать, а когда он лежал, ладони хлопали по кровати. Обе руки и ноги двигались, однако делали это несинхронно. Его осмотрели в нескольких больницах, одна из которых была рядом с его домом в Коннектикуте, где ему сказали, что, вероятно, это болезнь Лайма. Ему назначили антибиотики внутривенно, а из-за тремора он оказался не в состоянии работать. Когда он ходит, конечности немного успокаиваются, и ему даже удается вытянуть руку, чтобы чего-нибудь коснуться.

Говорит он нормально, внятно, что идет вразрез с его атаксией (беспорядочные движения конечностей). Движения глаз также в норме. Он может пройти по прямой линии, как при проверке на трезвость, его рефлексы в норме, да и в остальном он выглядит нормально.

– Ума не приложу, доктор, – отвечает Альберт. – Становится все хуже, но в течение дня бывают моменты, когда мне становится намного лучше. Моя девушка говорит мне, что, когда я сплю, этого не происходит. Может ли это быть что-то психологическое?

– Такой вариант есть всегда, но давайте разберемся.

Когда он держит руки перед собой, его кисти, локти и запястья двигаются вверх-вниз или из стороны в сторону, без какого-либо ритма, но плавно, как у индуистской богини Дэви. Когда я попросил его развести руки в стороны, они задергались так, будто он изображает ветряную мельницу.

Я беру его за левую руку и крепко ее сжимаю. Дрожь в локте внезапно усиливается. Я хватаю его за кисть, запястье и предплечье, чтобы зафиксировать локоть, и плечо начинает сходить с ума. Когда я попросил ординатора зафиксировать и плечо, у Альберта из стороны в сторону задергалась голова. По сути, мы гоняли тремор по его телу. Когда мы отпустили его, он снова начал выделывать безумные пируэты всей рукой.

Затем я попросил его, задействовав только правую руку, коснуться большим пальцем поочередно среднего, мизинца, указательного и безымянного пальцев и повторить в этом же порядке несколько раз. Сначала у него ничего не получалось, однако, когда я взял его за руку, дело пошло. По мере выполнения этих движений тремор в левой руке исчезает.

Он образованный человек, ясно выражающий свои мысли. Неужели он и правда не понимает, что с ним происходит? Неужели он и правда может думать, что я не знаю, что с ним происходит?

Месяц спустя я узнал, что другой невролог сказал Альберту, что у него нет болезни Лайма, и он перестал принимать антибиотики. Родители привезли его в крупный неврологический институт в Нью-Йорке, где им сказали, что это функциональная проблема, которая требует психологического лечения.

* * *

«Я не говорю, что вы псих, просто что-то беспокоит ваш мозг таким образом, что вы не можете это контролировать. – Примерно так говорят пациентам те, кто не использует ирландский подход. – Мозг разучивает этот паттерн, иногда его сложно от него отучить, однако важно знать, что мозг никак не поврежден». Таким образом, мы не обвиняем пациента, не даем ему никакого толкового объяснения, однако даем вариант решения проблемы.

«Мозг можно отучить от этого паттерна. Вы можете это сделать». Это разумный подход. Не обязательно американский, потому что американская чувствительность обязывает нас добавить: «Почему бы нам не присесть и не разобраться, почему вы это делаете».

В любой традиционной книге по психиатрии будет написано, что у этой проблемы имеется психодинамическое объяснение либо существует генетическая предрасположенность, и что если выявить породившую ее проблему с психикой, поговорить о ней, четко ее обозначить и осознать, что она с вами сделала, то тем самым можно избавиться от беспокоящих симптомов. Если психиатры хотят идти по этому пути, скатертью им дорожка, но только без меня.

Большинство пациентов в любом случае предпочтут обратиться к неврологу, а не к психиатру. Они ведь считают себя больными, а не сумасшедшими.

Больше всего людей возмущает идея о том, что они слабохарактерные, что они симулируют болезнь, так как не в состоянии совладать со своей жизнью. Я, конечно, ничего подобного не думаю, но как это им объяснить?

* * *

Джессика М. – девятнадцать лет, правша, скорая забрала ее прямо с работы, паралич левой половины тела. Рост метр шестьдесят два, волосы светлые с темными корнями, в деловом костюме, с качественным макияжем. Правая рука просунута через ручки ее большой плоской сумочки.

– Мне очень жаль, что это случилось с вами, – говорю я. – Вы можете рассказать мне, как все началось?