Текст книги "Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать"

Человеческое мышление великолепно и порой совершенно непостижимо. Один и тот же человек может строить сложнейшие логические конструкции и руководствоваться интуицией.

Изучив перечень потенциальных диагнозов, предложенных программой для этого случая, мы сразу же вычеркнули ряд тяжелых проблем со здоровьем, которые были бы просто немыслимы для стоящего на ногах и разговаривающего, а не распластавшегося на каталке, пациента. В остальном в списке присутствовали болезни, которые мы уже рассмотрели, такие как гипертиреоз и анемия. В нем были приведены несколько вариантов, которые и не пришли нам в голову, такие как острая порфирия или отравление азидом натрия. Мы пришли к выводу, что нейросеть вовсе не была аналогом нашего мыслительного процесса, однако могла быть полезна, чтобы не забывать о более редких проблемах.

Одно из главных критических замечаний к работе этих компьютеризированных диагностических систем заключалось в том, что они склонны рассматривать все возможные варианты – это позволяет разработчикам хвастаться впечатляющей статистикой частоты появления в предложенном перечне правильного диагноза. В реальности же врачам приходится идти на компромиссы, особенно когда дело касается более редких болезней, требующих дорогостоящих диагностических процедур, связанных с высоким риском для пациентов.

Кроме того, обычно мы принимаем во внимание связанные с диагностикой организационные вопросы. Сколько времени займет проведение компьютерной томографии (КТ)? Покрывает ли страховка пациента магнитно-резонансную томографию (МРТ)? Как скоро его сможет принять ревматолог? Сможет ли больной взять отгул на работе, чтобы сделать КТ щитовидной железы? Кроме того, свое влияние на диагностический процесс оказывают и предпочтения нашего подопечного. Насколько агрессивный подход ему по душе? Как сильно ему не хочется рисковать? Какова его финансовая ситуация? Все эти факторы реального мира играют определенную роль в проводимых диагностических обследованиях – автоматизированным алгоритмам до них попросту нет никакого дела.

Наконец, применение таких нейросетей на практике связано с рядом особенностей. Чтобы ими воспользоваться, нужно потратить какое-то время – врач, по сути, будет вынужден остановить осмотр пациента, чтобы ввести необходимые данные в программу. С учетом того, в какой спешке современным медикам приходится проводить прием, все, что сокращает продолжительность (и без того ограниченную) личного контакта между врачом и пациентом, должно представлять реальную ценность.

Нейросети – впечатляющие детища технологического прогресса, которые все еще не нашли свою нишу в медицине. Скорее всего, в итоге они будут применяться для самых запутанных случаев и обучения. Вместе с тем следует помнить, что просто составить перечень возможных проблем со здоровьем – это не то же самое, что поставить диагноз. Компьютеру не надо ничего решать, а вот врачу приходится, равно как и пациенту.

В случае девушки, которым мы занимались тогда в поликлинике, бо́льшая часть проведенных анализов и диагностических процедур дали отрицательные результаты. Рентген грудной клетки и исследование функции легких не выявили каких-либо патологий. Только вот, в отличие от автоматического алгоритма, нам все равно нужно было что-то предпринять, чтобы облегчить ее симптомы. Мы были вынуждены принять решение, пускай у нас и не было никакого конкретного диагноза.

Самым важным диагностическим признаком было улучшение функции легких за пределами новой квартиры. Таким образом, независимо от того, что именно провоцировало респираторные симптомы – плесень или стресс из-за замкнутого пространства, лучшее, что мы могли ей предложить, – помочь перестроить жизнь так, чтобы больше времени находиться вне квартиры. Она стала проводить выходные с тетей, встречаться с друзьями будними вечерами. На следующем приеме она сказала, что ей как будто стало лучше. Пациентка сосредоточила все силы на том, чтобы накопить достаточно денег на собственное жилье.

Автоматические алгоритмы – это один из возможных способов свести диагностические ошибки к минимуму. Но существует ли какой-то способ оптимизировать внутренние алгоритмы, по которым строится мыслительный процесс врача? Усовершенствование диагностического мышления является более глобальным подходом, потенциально способным улучшить ситуацию во всех областях медицины, избежав подводных камней подхода с «болезнью недели», используемым во многих системах здравоохранения для борьбы с врачебными ошибками.

Марк Грабер и Хардип Сингх, исследователи, сосредоточившиеся на повышении точности врачебной диагностики, признают, что целенаправленное мышление – куда более сложный подход, чем стандартные меры по повышению качества, включая борьбу с внутрибольничными инфекциями или скрининг на депрессию. Неужели это невыполнимая задача? «Когда имеешь дело с 10 000 возможных болезней, степень неопределенности слишком высока, – признает Грабер. – Мы справляемся в 90 % случаев, и это весьма впечатляюще!» А затем лукаво добавляет: «Но можем ли мы довести этот показатель до 95 %?»

Повышение уровня точности вместо того, чтобы пытаться устранить все возможные диагностические ошибки, кажется вполне достижимой целью. Вместе с тем каждый врач мыслит по глубоко укоренившимся в его уме шаблонам, изменить которые оказывается не так уж просто. На пути объективности и рационального мышления встают подсознательные предубеждения, не говоря уже о тех подлых эмоциях, в успешном укрощении которых мы так себя убеждаем. Кроме того, шаблоны мышления то и дело бесцеремонно перемешиваются, когда мы торопимся или на что-то отвлекаемся.

Иногда наши размышления достойны Канта, в то же время порой мы руководствуемся интуицией и строим предположения, подобно дешевым уличным гадалкам. Человеческое мышление напичкано шаблонами восприятия, и то, насколько активно мы на них полагаемся, соразмерно лишь степени нашего неведения об их использовании. Столь непредсказуемые модели мышления почти не поддаются таким мерам, как введение чек-листов для повышения безопасности пациентов иди повсеместная стандартизация в духе авиации.

Кроме того, не совсем понятно, как вообще проводить подобные исследования. Как показали Земмельвейс, Найтингейл и Проновост, необходимо найти способ измерить проблему, применить выбранную меру воздействия, а затем отслеживать результаты этого вмешательства на основе фактических результатов. Каким же должен стать первый шаг в отношении диагностического мышления? Не существует никакого «мыслемера», который исследователи могли бы незаметно внедрить в наши мозговые извилины, чтобы измерить мыслительный процесс со всеми его проявлениями гениальности и банальности. Большинство из нас, наверное, не смогли бы даже объяснить словами, как именно мы думаем. Таким образом, хотя интуитивно и кажется, что имеет смысл работать над процессом мышления, исследовать его на деле – занятие не из легких. В результате имеющиеся данные в этой области крайне ограничены.

Постановка диагноза сложна тем, что нужно не просто интуитивно достать из памяти наиболее подходящее случаю заболевание, а вспомнить все варианты и сделать осознанный выбор.

Тем не менее, поскольку мыслительный процесс является главным источником диагностических ошибок, все равно имеет смысл продолжать двигаться в данном направлении. Это может принести особую пользу в первые годы обучения в мединституте и школе медсестер, потому что именно на этом этапе формируются диагностические «привычки». И даже опытным врачам будет хотя бы немного полезно подумать о том, как мы мыслим. Пускай даже с минимальной эффективностью, это, пожалуй, самый верный способ борьбы с диагностическими ошибками.

Существует несколько методик, которые могут быть применены для оптимизации диагностического мышления, и их объединяет идея о необходимости сопротивляться стремлению к поспешным выводам. В их основе лежит афоризм Грабера о «дисциплинирующей дифференциальной диагностике». Каждый раз, принимая пациента и оценивая его состояние, врач должен заставлять себя рассматривать все возможные варианты, прежде чем останавливаться на каком-то одном из них. Сам процесс рассмотрения альтернатив открывает наш разум для этих самых вариантов. Невозможно прийти к какому-либо конкретному диагнозу, если изначально не рассматривать его вероятность.

Но как же реализовать это на практике? Как только будет высказан первый предположительный диагноз, врач (и пациент) должен задаться вопросом: «Может ли дело быть в чем-то другом?» – Грабер и Сингх называют это «универсальным противоядием» от диагностической ошибки, – а затем продолжать его повторять. Так, например, кашель может на первый взгляд показаться симптомом обычной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Но может ли дело быть в чем-то другом? Синусит, бронхит, грипп, пневмония – все эти заболевания тоже сопровождаются кашлем. Кроме того, он может наблюдаться при гастроэзофагеальном рефлюксе, равно как и при астме. Кашель может быть признаком застойной сердечной недостаточности или побочным эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (группы лекарств для нормализации артериального давления). Кашель может указывать на туберкулез, рак легких, эмфизему или коклюш, а может быть вызван бытовыми раздражителями, такими как плесень, либо оказаться следствием вдыхания инородных предметов, которым не место внутри организма.

В чем еще может быть дело? Что ж, существует множество менее распространенных болезней, которые могут проявляться кашлем, такие как саркоидоз[27]27
  Саркоидоз – воспалительное заболевание, поражающее многие органы и системы (системная болезнь). Характерным признаком саркоидоза является образование в любом части организма микроскопических плотных узелков – гранулем.


[Закрыть], интерстициальные заболевания[28]28
  Интерстициальные заболевания легких являются следствием поражения альвеол (альвеолярных мешочков) и ведут к обширному воспалению.


[Закрыть], сосудистые мальформации или тромбоз легких. Есть и совсем редкие патологии, такие как амилоидоз[29]29
  Амилоидоз – системное поражение организма, вызванное отложением в тканях особого вещества амилоида (белково-полисахаридного комплекса). – Прим. ред.


[Закрыть], рецидивирующий полихондрит[30]30
  Рецидивирующий полихондрит – редкое аутоиммунное ревматическое заболевание, для которого характерны эпизоды болезненного, разрушительного воспаления хрящевой ткани и других соединительных тканей многих органов. – Прим. ред.


[Закрыть], гранулематоз с полиангиитом[31]31
  Гранулематоз с полиангиитом – аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов (васкулит), захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды. – Прим. ред.


[Закрыть] и психогенный кашель[32]32
  Психогенный кашель – невротическое нарушение, сопровождающееся приступообразным кашлем без патологий органов дыхательной системы. – Прим. ред.


[Закрыть]. И даже еще более редкие, такие как сингамоз[33]33
  Сингамоз – паразитное заболевание, характеризуется развитием ларингита, трахеобронхита. – Прим. ред.


[Закрыть], легочный гранулематоз из клеток Лангерганса[34]34
  Легочный гранулематоз из клеток Лангерганса – заболевание, характеризующееся образованием в легочной ткани гранулем, состоящих из активированных клеток Лангерганса, лимфоцитов, эозинофилов и макрофагов. – Прим. ред.


[Закрыть] и остеохондропластическая трахеобронхопатия[35]35
  Остеохондропласическая трахеобронхопатия – редко встречающееся хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся разрастанием хрящевой и/или костной ткани в подслизистом слое трахеи и крупных бронхов с разной степенью сужения их просвета. – Прим. ред.


[Закрыть].

Или же кашель попросту может представлять старый добрый постназальный синдром[36]36
  Постназальный синдром, или синдром постназального затекания, – воспалительный процесс в полости носа, носовых пазухах или носоглотке, при котором слизистое отделяемое стекает в нижележащие отделы дыхательных путей. – Прим. ред.


[Закрыть].

Хотя в случае среднестатистического пациента с кашлем и нет необходимости копать столь глубоко, рассматривая вероятность остеохондропластической трахеобронхопатии, суть в том, что чем чаще врач будет задаваться вопросом: «В чем еще может быть дело?» – тем больше идей ему придет в голову. В подавляющем большинстве случаев дифференциальная диагностика кашля закончится на первых нескольких шагах, однако все равно важно мыслить более масштабно. Как без конца твердят больничные врачи студентам во время совместного обхода палат: «Невозможно диагностировать пациенту саркоидоз, не учитывая это заболевание в процессе дифференциальной диагностики». Самое приятное в таком подходе – это простота, а также то, что его логика естественным образом согласуется с самой идеей дифференциальной диагностики.

Кашель в основном проходит сам по себе, независимо от того, что вы примете.

У данного подхода есть несколько разновидностей. Так, еще один способ заставить себя поработать мозгами – это представить последствия невыявленной тяжелой болезни. Да, в условиях первичной медицинской помощи кашель в большинстве случаев действительно попадает в категорию ОРВИ, бронхитов и синуситов и пройдет независимо от того, что вы предпримете. Но что, если кашель – предвестник рака легких? Или легочного тромба? Если упустить такие болезни из виду, это может привести к губительным последствиям и даже смерти – вот почему, пускай они и встречаются намного реже, необходимо рассмотреть вероятность тяжелых диагнозов, а затем собрать необходимые данные, чтобы их исключить.

Рассматривая случай какого-то пациента со студентами или интернами, я подталкиваю их к тому, чтобы они провели полную дифференциальную диагностику, а не просто выбрали самый очевидный вариант. После того как они составят список, я задаю им два главных вопроса: «В чем еще может быть дело?» и «Есть ли какой-то диагноз, который мы не можем позволить себе упустить?»

Самое трудное – не забыть самому это делать. Когда в приемной образуется очередь из пациентов, а от бесконечных мелочей в ЭМК голова идет кругом, от этой дисциплинированности вскоре не остается и следа. Если налицо все признаки ОРВИ, то я поспешу списать кашель именно на эту причину, не задаваясь лишними вопросами. Сколько диагностических ошибок я совершила, поступая подобным образом? К сожалению, узнать это не получится.

Другой когнитивный прием заключается в том, чтобы сосредоточиться на данных, которые не вписываются в предполагаемый диагноз. Если я диагностирую ОРВИ пациенту, у которого, помимо кашля, еще и сыпь, то следует напрячь один-два нейрона в связи с тем фактом, что при острых респираторных вирусных инфекциях кожных высыпаний обычно не бывает. Это должно заставить меня пересмотреть диагноз. Может быть, дело вовсе не в ОРВИ, а, например, в заражении парвовирусом B19 или вирусом Эпштейна – Барр[37]37
  Вирус Эпштейна – Барр – это человеческий герпес-вирус 4-го типа, который считается главной причиной развития инфекционного мононуклеоза и опухолей, в частности лимфомы Беркитта. Это самый распространенный на планете вирус, носительство достигает 95 % среди населения земного шара.


[Закрыть]. Или же у пациента две разные проблемы одновременно. В конце концов, больным ОРВИ ничто не мешает также иметь и экзему. Или же у него может быть аллергическая реакция на лекарства.

Эти вопросы и упражнения, предназначенные для оптимизации диагностического мышления, имеют много общего с – да, да, вы правильно подумали – чек-листами! Марк Грабер вместе с Джоном Эли и Пэтом Кроскерри занялись изучением идеи применения этого метода для постановки диагноза и пришли к выводу, что необходимы два разных типа чек-листов – информационные и процессуальные ³. Первые могут быть представлены упомянутыми ранее компьютеризированными алгоритмами, работающими с конкретными данными пациента, вводимыми врачом, либо же это могут быть просто старые добрые контрольные списки в привычном для всех виде. Эли, семейный врач из Айовы, разработал удобный набор чек-листов для использования при работе с амбулаторными пациентами ⁴. Он классифицировал 46 наиболее часто встречающихся жалоб таких больных (головокружение, боль в животе / области таза / голове, понос, бессонница и т. д.), приведя для каждой десяток-другой самых распространенных причин, несколько трудноуловимых болезней с пометкой «чаще всего не рассматриваются», а также несколько серьезных патологий с пометкой «не упустить». Это очень удобно: врач может быстро пробежаться по списку, чтобы наверняка все учесть.

С другой стороны, процессуальные чек-листы предназначены для пересмотра мыслительного процесса, для вычленения предвзятостей и поспешных выводов, способных подорвать точность диагностики. Грабер и Сингх вместе с коллегами создали такой контрольный список, включающий не только стандартные пункты «В чем еще может быть дело?» и «Чего я не могу позволить себе упустить?», но и более интересные вопросы, способные повлиять на точность диагноза. Не остановился ли я на самом первом варианте, который пришел мне в голову? Не навесил ли уже кто-то другой – пациент, коллега – диагностический ярлык, из-за которого я не рассматриваю другие возможности? Не отвлекся ли на что-то? Не слишком ли я сейчас уставший? Может, пациент мне по какой-то причине не нравится? Или, наоборот, слишком нравится (он мой родственник, друг, коллега) ⁵?

Смысл этих вопросов в том, чтобы остановиться и задуматься. В сложных случаях, когда возникают какие-то нестыковки, всегда можно выделить дополнительное время, чтобы во всем разобраться, как это делается перед началом хирургической операции. Это особенно полезно, когда в поставленном диагнозе что-то не сходится. У меня есть пациентка, в медкарте которой в каждой записи, начиная с палеолита, значился ревматоидный артрит (РА). Когда ее врач уволился и она перешла ко мне, я добросовестно указывала РА в каждой из своих записей. С годами, однако, до меня начало доходить, что на самом деле у нее никогда не наблюдалось никаких характерных симптомов заболевания (симметрично распределенные опухшие, воспаленные суставы вкупе со значительной скованностью по утрам). В один прекрасный день я наконец решила во всем разобраться и покопалась в ее объемной медкарте. После довольно долгих поисков удалось найти данные об обследовании, в ходе которого два традиционных анализа крови на РА дали положительный результат. Из-за этого, вкупе с неспецифическими ноющими и острыми болями, этот диагноз и засел в ее медкарте. Он укоренился в ней, и каждый последующий врач повторял его, словно прописную истину, пока заболевание попросту не стало непреложным фактом в истории болезни. Правда же заключалась в том, что на самом деле у пациентки не было никакого ревматоидного артрита – изначальные анализы крови, скорее всего, дали ложноположительный результат. Диагноз действительно меняется со временем: в данном случае на то, чтобы во всем разобраться, потребовалось больше 10 лет.

Иногда врач может работать на автомате, и, конечно, это повышает вероятность совершения ошибки. Помочь могут обычные вопросы, которые заставят его задуматься, как он сделал тот или иной вывод.

Между тем внедрить чек-листы для диагностики сложнее, чем какие-либо другие медицинские контрольные списки. Предоперационный чек-лист состоит главным образом из четких пунктов. Проверили ли мы, как зовут пациента? Место проведения операции? На ответ уходит одна секунда, после чего можно двигаться дальше по списку. Что ж, а как понять, когда стоит остановиться? Как принять решение, когда закончить размышлять над вопросом: «Может ли быть дело в чем-то еще?» Как понять, что усталость или рассеянность мешают нормально мыслить (с учетом того, что измотаны все и нас постоянно отвлекают)?

Ко всему прочему, большинство предоперационных (и предполетных) чек-листов проговариваются вслух с другими людьми. Когда мы ставим диагноз в закрытом кабинете, ситуация совершенно иная. «Диагностика – как правило, тихая, одинокая работа, – пишут Эли, Грабер и Кроскерри. – Естественной паузы, как перед взлетом или началом операции, не существует в процессе постановки диагноза, который может быть растянут на многие часы, дни и даже месяцы».

Многих врачей отталкивают диагностические чек-листы, поскольку они включают очевидные, порой даже оскорбительные вещи – такие как полное ознакомление с историей болезни, самостоятельное изучение рентгеновского снимка, выделение времени на обдумывание. Вместе с тем их авторы отмечают, что пилоты не чувствуют себя униженными, когда пробегаются по своим контрольным спискам либо когда их опрашивают вторые пилоты. Может, изначально они это и ощущали, однако теперь эти процедуры попросту стали неотъемлемой частью их работы. Что самое главное, они сверяются со списком не только в сложных ситуациях, а всегда, даже перед полетом с самым опытным на свете экипажем в идеально ясный день. Врачи же, как правило, видят в этих чек-листах ценность – если это вообще когда-то бывает – только в самых сложных диагностических случаях.

Откровенно размышляя о собственном стиле врачебной практики, я понимаю – с немалой долей смущения, – что мой подход оказывается поверхностным или интуитивным гораздо чаще, чем я была бы готова это признать. В режиме выживания, в котором сегодня приходится работать большинству врачей и медсестер, запросто можно снова окунуться в пучину поспешных выводов и очевидных диагнозов. Бороться с течением, чтобы замедлить темп и проанализировать собственные мысли – это огромный труд, особенно когда большую часть дней с трудом удается держаться на плаву.

Однажды утром понедельника один пациент вручил мне записку от врача, специализирующегося на лечении боли, к которому он ходит в другую больницу. В результате проведения огромного количества анализов крови выяснилось, что уровень кортизола слегка занижен. На бланке для рецептов этот медик написал мне одну строчку: «Исключите надпочечниковую недостаточность».

Пациент принялся мне рассказывать последние новости по поводу шести других своих хронических заболеваний, в то время как я тайком открыла на экране страницу про надпочечниковую недостаточность. Имейте в виду – не то чтобы я не помнила каждую мельчайшую деталь о капризах надпочечников. Да и к тому же все это пришлось заново выучить для переаттестации двумя годами ранее. Давайте просто скажем, что надпочечниковая недостаточность – это одна из тех проблем со здоровьем, что обитает на какой-то глубоко запрятанной и изменчивой извилине мозга.

Мир современной медицины хаотичен и невероятно быстр – каждая минута дорога. Поэтому порой сложно не сделать поспешный вывод.

Надпочечниковая недостаточность – запутанная тема. Ее симптомы одновременно разнообразны и расплывчаты. Она бывает первичной и вторичной, хронической и острой. Чтобы проверить ее наличие у пациента, нужно ввести ему дозу стимулирующего работу надпочечников гормона, а затем проверить уровень кортизола сразу же, спустя 30 и 60 минут. Существует по меньшей мере десяток способов введения этого гормона и еще больше вариантов интерпретации результатов. Да и как вообще мне было назначить три отдельных забора крови, да еще и с четкими временными промежутками? Не прошло и минуты, а у меня уже голова шла кругом.

Пока пациент рассказывал о болях в спине, диабете и желудочно-кишечных симптомах, я вчитывалась в мелкий шрифт, силясь вспомнить особенности суточных колебаний уровня кортизола: он выше утром и ниже ночью? Или наоборот? Пациент разложил на столе 15 пузырьков с лекарствами – для каждого ему нужен был новый рецепт, чтобы пополнить запасы, и все они могли отразиться на функции надпочечников и/или ее оценке. Я поняла, что попросту не в состоянии разобраться во всем здесь и сейчас.

Мне нужно было время, чтобы подумать.

Я поймала себя на том, что тоскую по тем субботам в медицинской школе, когда часами напролет просиживала в библиотеке, читая и размышляя. Только я, знания и тишина, сошедшиеся в медитативном сосредоточении. Тогда я это до жути не любила, однако теперь была готова отдать свой левый надпочечник, лишь бы на несколько минут снова туда попасть.

Проблема была в том, что моего внимания требовали бесчисленное множество пустых полей ЭМК. Своей очереди ждали еще три новых документа. Нужно было изучить результаты двух МРТ и эндоскопии пациента, а также обсудить с ним один вопрос по поводу обследования простаты.

Моя мозговая недостаточность победила его надпочечниковую. Я могла бы сказать, что изучу его случай позже, а затем с ним свяжусь. Но о каком еще таком «позже» вообще шла речь? С утренними пациентами мне предстояло задержаться на пару-тройку часов – в этом не было совершенно никаких сомнений. Мне предстояло изучить результаты лабораторных анализов с прошлой недели, проверить сделанные студентами записи, перезвонить больным, заполнить рецептурные бланки, а также разобраться со всевозможными документами и бумажками, рассыпавшимися кубистической дистопией[38]38
  Расположение органа, ткани или отдельных клеток в необычном для них месте.


[Закрыть] по всему моему столу. Нет и никогда не будет никакого «позже». («Позже» – это фантазия, придуманная бюрократами, которые никогда не переступали порог своего кабинета). Было только «сейчас».

Но если бы я приняла клиническое решение прямо сейчас, то оно было бы необдуманным и с высокой вероятностью ошибочным. Ничего хорошего из этого бы не вышло. Наконец я сдалась и нацарапала направление к эндокринологу – пускай они там с этим разбираются. Я проводила пациента и пригласила следующего.

Врачам очень пригодилось бы дополнительное официальное время, посвященное размышлению о случаях пациентов. Но в системе здравоохранения, нацеленной на результат, это видимое отсутствие действия кажется немыслимым.

В хаотичном мире современной медицины каждая минута на счету, и у меня попросту нет времени на то, чтобы хорошенько подумать и пробежаться по длинному диагностическому чек-листу, каким бы логичным и важным он ни казался. Порой мне приходится мчаться на всех парах, чтобы хотя бы успеть сделать самый минимум – во всяком случае, такое возникает у меня чувство, – и мозг волей-неволей переключается в упрощенный режим работы, потому что иначе попросту не справиться. Признаюсь, во время приема я страшно боюсь столкнуться с чем-то нетипичным. На меня наводят ужас мысли о симптомах, которые не вписываются в общую картину, противоречивых результатах анализов, пациентах, сумками притаскивающими БАДы, в инструкции к которым написано «проконсультируйтесь с врачом». Если я не успею прийти к какому-нибудь убедительному выводу в течение одной минуты, то пиши пропало. Да поможет мне Бог, если в их истории болезни присутствует синдром Стерджа – Вебера[39]39
  Синдром Стерджа – Вебера – спорадически возникающее заболевание, с возникновением сосудистыми опухолями мягкой мозговой оболочки и кожи лица, как правило в области глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва.


[Закрыть] или узелковый полиартериит[40]40
  Узелковый полиартериит – ведущее к прогрессирующей органной недостаточности воспалительное поражение артериальной стенки сосудов мелкого и среднего калибра с образованием микроаневризм.


[Закрыть]. У меня нет даже времени, чтобы это напечатать (или произнести по буквам!), не говоря уже о том, чтобы освежить память, прочитав о симптомах этих болезней.

Вот почему, думая о предложенном Грабером, Сингхом и другими исследователями взвешенном подходе, мне хочется аплодировать стоя. Я поддерживаю его. Я его жажду. И тем не менее мне трудно представить, как он может вписаться в реалии повседневной работы большинства врачей и медсестер.

Через несколько дней после приема пациента с болями я случайно наткнулась на Core IM – подкаст, посвященный внутренней медицине[41]41
  Внутренняя медицина – область медицины, занимающаяся проблемами этиологии, патогенеза и клинических проявлений заболеваний внутренних органов, их диагностики, нехирургического лечения, профилактики и реабилитации.


[Закрыть], созданный моими коллегами из Нью-Йоркского университета. Один из ведущих упомянул случай, связанный с надпочечниковой недостаточностью. «Это один из тех случаев, – заметил он, – когда просто невозможно разложить все по полочкам».

Получается, я, возможно, не единственный идиот, не способный на ходу разобраться с этим заболеванием. Может, меня и не делало таким уж неудачником то, что я оказалась не в состоянии изучить гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось пациента посреди сумасшедшего приемного дня в поликлинике. Прослушав подкаст, я остановилась подумать. Поскольку у меня на руках был реальный клинический случай, разобраться с физиологией оказалось проще. На следующий день я пораньше пришла на работу, открыла медкарту того пациента и просмотрела данные.

Я все еще считала, что ему нужно сходить к эндокринологу – тем не менее теперь хотя бы исчезло ощущение, словно спихиваю проблему на другого. Я дополнила первоначальную запись более внятным анализом и позвонила пациенту, чтобы объяснить план действий. Закрыв медицинскую карту, я впервые почувствовала, что довольна положением дел с этим больным. Оглядываясь назад, понимаю, что взяла полноценную паузу, чтобы тщательно обдумать диагноз, чего так требовал данный случай. Я испытала настоящий радостный трепет от принятия обдуманного и взвешенного решения и от того, что не стала халтурить, как мы столь часто вынуждены делать.

Конечно, чтобы разобраться с одной проблемой конкретного пациента, потребовалось потратить целый час. Я не могла сделать этого во время приема и не в состоянии была выкроить дополнительный час несуществующего «свободного времени» для каждого пациента. Вместе с тем именно этого требуют диагнозы многих людей – времени, чтобы подумать, поразмышлять, пересмотреть, подвергнуть случай повторному анализу. С точки зрения медицинского страхования это до ужаса неэффективно. «Когнитивного замешательства» нет в перечне диагностических кодов. Нельзя выставить счет за «размышления» – для этого тоже отсутствует специальный код. Однако выделять дополнительное время на раздумья – чтобы с помощью диагностических чек-листов расширить перечень возможных диагнозов, а также проанализировать свой ход мыслей – бывает невероятно эффективно.

В системе здравоохранения, где деньги платят за результат и делается все возможное для повышения ее пропускной способности, идея о том, чтобы выделять дополнительное время на размышления, кажется какой-то причудой. Однако мы бы допускали гораздо меньше диагностических ошибок и уж точно экономили бы деньги, отказавшись от ненужных обследований и перестав гонять пациентов по всевозможным врачам. Кроме того, если бы врачам чаще давали время подумать, подозреваю, это позволило бы нанести существенный удар по деморализации современных медработников, но это уже совсем другая история.

Для уменьшения количества диагностических ошибок в итоге потребуется колоссальный сдвиг во всей системе здравоохранения. Нам необходимо перенаправить свое мышление, а также культуру, которая ему мешает. Согласно Сингху, для этого нужно «признать неопределенность и связанное с ней смирение вместо того, чтобы героически принимать сложные диагностические решения» ⁶. В медицине трудно встретить более редкий диагноз, чем интеллектуальную скромность и аллергию, более распространенную среди врачей, чем аллергия на неопределенность.

«Чрезмерная самоуверенность – это огромная проблема, – заметил Грабер в разговоре со мной, – как индивидуальная, так и на уровне целых учреждений». Мы столь уверены в своих поспешных диагнозах, что редко делаем паузу для обдумывания, в чем еще может быть дело, и уж тем более не сделали ли мы какую-то оплошность в процессе мышления. А если и делаем это, то, как правило, очень поверхностно.

Вместе с тем Грабер также признал, что чрезмерная самоуверенность не просто является следствием того, что врачи считают себя такими умными (хотя эта заносчивость, безусловно, вносит немалый вклад!), но и объясняется отсутствием обратной связи. Не получая никаких известий о пациентах, мы предполагаем, что все в порядке и диагноз, судя по всему, был правильным. Иногда действительно происходит именно так, однако отсутствие каких-либо новостей также может означать и то, что пациенту не стало лучше и мы ошиблись. Больной мог обратиться за помощью в другое место и получить правильный диагноз от второго врача. Или, хуже того, пациента из-за наших ошибок и вовсе могло не стать. Проблема в том, что нам этого никак не узнать.

Когда Грабер высказал идею, что врачам нужен некий аналог рубрики Stump the Chumps («Поставить болвана в тупик») из одного шоу, я поняла, что мы с ним родственные души. Многие годы назад я необъяснимым образом подсела на радиопередачу Car Talk («Разговоры о машинах»), которую вели братья Том и Рэй Маглиоцци со звучным бостонским акцентом и не менее оглушительным хохотом. Программа была посвящена ремонту автомобилей и строилась на зрительских звонках. Чтобы вам было понятно, я житель Манхеттена, у которого нет машины и который надеется, что так и будет, до его последнего вздоха. И тем не менее неделю за неделей я не могла оторваться от обсуждения прокладок головки блока цилиндра и ремней ГРМ. Эти передачи были смешнее большинства телепрограмм, заявленных как комедийные, и на удивление информативными (слушайте, ну такси же тоже порой ломаются, так что даже ньюйоркцам нужно знать разницу между распредвалом и коленвалом).